Zusammenfassung Fallseminar 1+2

Schmerzen und respiratorischeSymptome

Symptomenprävalenz

Methoden der TumorschmerztherapieMethoden der Tumorschmerztherapie

TumororientiertTumororientiert Bestrahlung

perkutanRadioisotope

Chemo- oder Hormontherapielokal, systemisch

Operationoffen, endoskopisch

SymptomorientiertSymptomorientiert primär

enterale Pharmakotherapieoral, per Sonde, rektal

sekundärparenterale Pharmakotherapie

sublingual, transdermalintravenös, subcutan

tertiärrückenmarknahe Applikation

epidural, intrathekalintracerebroventrikuläre Gabeablative Verfahren

perkutan, operativ

Basisprinzipien der SchmerztherapieBasisprinzipien der Schmerztherapie

alle Schmerzmechanismen und -ursachen erfassen

unterschiedliche Schmerzentitäten gesondert behandeln

Patienten kontinuierlich evaluieren, speziell bei unzureichender Linderung, Schmerzskalen verwenden

Basisprinzipien der SchmerztherapieBasisprinzipien der Schmerztherapie

Schauen Sie nach unterschiedlichen Schmerzursachenphysischpsychisch, emotionalsozial, interpersonellspirituell

Behandeln Sie jeden Schmerz gesondertÜberprüfen Sie regelmäßig Ihr Ergebnis

SchmerzmessungSchmerzmessung

Nicht das Instrument ist entscheidend, sondern der Umstand, dass der Patient es ausfüllt bzw. anwendet

VASNAS, NRSmehrdimensional

das Messinstrument ist an den Patienten anzupassen, nicht umgekehrtdie Messung sollte regelmäßig (täglich) erfolgenbesondere Patientengruppen sind zu beachten:

Kinderalte und verwirrte Menschen

SchmerzursachenSchmerzursachen

physische Ursachen (z.B. Entzündung, Infiltration)

psychosoziale Gründe

existentielle, spirituelle Faktoren

tumor-, therapieinduziert, unabhängig von beiden

Regeln der medikamentösen TherapieRegeln der medikamentösen Therapie

Art und Wirkung einer Vormedikation beachten

orale Applikation bevorzugen

parenterale Gabe nur in ausgewählten Fällen:- bei Dysphagie, Stomatitis, Bewußtseinsstörung- bei Erbrechen, gastrointestinaler Obstruktion

bei Dauerschmerz Analgetikagabe nach 24 h - Zeitschema

Regeln der medikamentösen TherapieRegeln der medikamentösen Therapie

bei konstantem Dauerschmerz langwirkende Präparate bevorzugen

zur Behandlung von Schmerzspitzen bzw. Durchbruchschmerzen, zusätzlich schnellverfügbare Opioide bzw. Adjuvantien verordnen

individuelle Dosierung: keine Angst vor hohen Dosenkeine Angst vor hohen Dosen!

Prophylaxe von Nebenwirkungen: Antiemetika, Gastroprotektiva, Laxantien

Regeln der medikamentösen TherapieRegeln der medikamentösen Therapie

Schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige

Regelmäßige genaue Kontrolle der analgetischen Wirkung

Anpassung der Schmerztherapie bei: unzureichender Wirkung nicht beherrschbaren Nebenwirkungen Veränderung der Schmerzsymptomatik.

Auch an andere Therapieverfahren denken!

1.1. Stufe: NichtopioideStufe: Nichtopioide • • A S SA S S • (Coxibe)• (Coxibe)• • Metamizol Metamizol • N S A I D• N S A I D• Paracetamol• Paracetamol

2. Stufe:2. Stufe: mittelstarke Opioidemittelstarke Opioide • • CodeinCodein • Buprenorphin• Buprenorphin• • ((Dihydrocodein) Dihydrocodein)

• • Tilidin (+ Naloxon)Tilidin (+ Naloxon)• Tramadol• Tramadol

3. Stufe:3. Stufe: starke Opioidestarke Opioide • • MorphinMorphin • (Buprenorphin)• (Buprenorphin)• Fentanyl• Fentanyl• • HydromorphonHydromorphon• Levomethadon• Levomethadon• Oxycodon • Oxycodon

(+Naloxon)(+Naloxon)

Medikamente des WHO-StufenplansMedikamente des WHO-Stufenplans

Äquianalgetische Dosierungen Äquianalgetische Dosierungen unterschiedlicher Opioideunterschiedlicher Opioide

Agonisten (mg) Antagonisten (mg)0.15 Fentanyl 0.4 Buprenorphin1.5-2 Hydromorphon

5 L-Methadon (cave!)7.5-10 Oxycodon

10 Morphin10 Methadon (cave!)15 Piritramid60 Dihydrocodein 40 Pentazocin75 Pethidin

80-100 Tramadol~120 Codein

Starke OpioideStarke Opioide

Levo - Methadon initial: 2,5 mg / (6) - 8 h

L-Polamidon ® Hoechst1 ml Lösung = 5mg

cave: sorgfältige Überwachung des Patienten in der Titrationsphase wegen möglicher Kumulation. Sehr variable Halbwertszeiten!

Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (immer Prophylaxe mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell initial Prophylaxe mit Antiemetikum)

Methadon

Vorteile:• keine aktiven Metabolite• Clearance unabhängig von der Nierenfunktion• gute orale Bioverfügbarkeit (41-99%)• geringe Kreuztoleranz mit anderen Opioiden• NMDA Rezeptor Antagonist• geringe Kosten

Methadon

Nachteile:• sehr variable HWZ• QTc Verlängerung

metabolisiert über Cytochrom P450 3A4, 1A2, 2D6Wirkungsverlängerung durch:Amiodaron, Cimetidin, Ciprofloxacin, Erythromycin, Fluconazol, Ketokonazol, VerapamilWirkungsverkürzung durch:Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin, Spironolacton

Faktoren die eine unzureichende Faktoren die eine unzureichende Schmerzlinderung bei Tumorpatienten Schmerzlinderung bei Tumorpatienten

begünstigenbegünstigen

• neuropathischer Schmerz• bewegungsabhängiger Schmerz• kognitive Defizite• psychosoziale Probleme• Alkohol-, Medikamentenabhängigkeit• schnelle Toleranzentwicklung

Bruera und Lawlor 1997

Substanzgruppe Indikation Antidepressiva neuropathischer Schmerz Antikonvulsiva neuropathischer Schmerz Antiemetika Übelkeit, Erbrechen

2-Adrenozeptoren Schmerz Bisphosphonate Knochenschmerz Kortikosteroide Hirndruck, Appetitlosigkeit Laxantien Obstipation NMDA-Antagonisten neuropathischer Schmerz,

Toleranzentwicklung

Indikationen für oft als Adjuvantien eingesetzte Indikationen für oft als Adjuvantien eingesetzte Substanzgruppen in der TumorschmerztherapieSubstanzgruppen in der Tumorschmerztherapie

Systematik invasiver VerfahrenSystematik invasiver Verfahren

periphere Nerven- bzw. Sympathikusblockade mit Lokalanaesthetikaepidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika-Applikationepidurale bzw. intrathekale Opioid-Applikationepidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika- und Opioid-Applikation

als repetitive Bolusgabeals kontinuierliche Infusion

über einen perkutan ausgeleiteten Katheterüber ein implantiertes Portsystemüber ein implantiertes Pumpensystem

Nicht-destruierende MethodenNicht-destruierende Methoden

Systematik invasiver VerfahrenSystematik invasiver Verfahren

chemische Neurolyse unter Verwendung von Alkohol oder Phenol

Neurolyse des Ggl. CoeliacumNeurolyse des Plexus hypogastricus superiorNeurolyse des lumbalen Grenzstrangesintrathekale Neurolyse

einzelner Hinterwurzelnder unteren Sakralnerven

epidurale Neurolyse n. Rasz

Systematik invasiver VerfahrenSystematik invasiver Verfahren

Kryoanalgesieperiphere Nerven (z.B. Nn. intercostales)periphere NeuromeSakralnerven via Hiatus sacralis

Eingriffe am zentralen NervensystemChordotomie

perkutanoffen

DREZ (dorsal root entry zone lesion)Myelotomie

Voraussetzungen für die Indikationsstellung Voraussetzungen für die Indikationsstellung einer chemischen Neurolyseeiner chemischen Neurolyse

fortgeschrittenes Tumorleidenlokal umschriebener Schmerznicht ausreichend wirksame PharmakotherapieLebenserwartung maximal 6-12 Monatekeine erfolgversprechenden Alternativen

Kontraindikationen für neurolytische EingriffeKontraindikationen für neurolytische Eingriffe

diagnostische Blockade unwirksamdiffuse, nicht-segmentale Schmerzlokalisationintraspinalen Raumforderung nachgewiesenVorliegen einer Koagulopathie

Kritische Punkte bei der Anwendung eines Kritische Punkte bei der Anwendung eines rückenmarknahen Verfahrensrückenmarknahen Verfahrens

wann ist der „richtige“ Zeitpunkt für den Einsatz ?sind die weniger invasiven Methoden ausgeschöpft ?welcher Patient ist der „richtige“ Kandidat für ein solches Verfahren ?welches ist die adäquate Applikationsform ?welches Opioid ist indiziert ?welche Äquipotenzrelation sollte verwendet werden?wird zusätzlich ein Adjuvans eingesetzt ?welche Nebenwirkungen, Komplikationen sind zu erwarten ?wie beeinflußt das intraspinale Verfahren die Versorgung des Patienten ?

Weitere Überlegungen vor Anwendung eines Weitere Überlegungen vor Anwendung eines rückenmarknahen Verfahrensrückenmarknahen Verfahrens

alternative Therapieformen und Erwartung des PatientenEffekt einer ProbeinjektionVorliegen eines infektiösen Prozesses

lokal an der Punktionsstellesystemisch

Gerinnungsstörungenpsychosoziale ProblemeLebenserwartungfixe Kosten des ausgewählten Verfahrens (System, Anlage bzw. Implantation, Dauer des Krankenhausaufenthaltes)variable Kosten (Medikamente, Einmalmaterial, Personalkosten)

Nebenwirkungen rückenmarknaher OpioidgabenNebenwirkungen rückenmarknaher Opioidgaben

Übelkeit und ErbrechenObstipationHarnverhaltPruritusBenommenheitToleranzentwicklung(Atemdepression)

frühe (nach 1-2 h)späte (nach 6-12-24 h)

Äquivalenzrelation unterschiedlicher Äquivalenzrelation unterschiedlicher MorphinapplikationenMorphinapplikationen

oral : intrathekal 108.5 : 1 (range 13 : 1 bis 300 : 1)intravenös : intrathekal 53.5 : 1 (range 20.7 : 1 bis 100 : 1)subkutan : epidural 3.5 : 1epidural : intrathekal

minimal 4.7 : 1 (range 0.66 : 1 bis 5.1 : 1)maximal 12.8 : 1 (range 2.6 : 1 bis 13.75 :

1)

Krames et al. 1985, Plummer 1991, Kalso et al. 1996, Gestin et al. 1997

Infektionen unter rückenmarknaher Infektionen unter rückenmarknaher PharmakotherapiePharmakotherapie

Dauer der Therapie (in Tagen) Infektionsort

0-90 91-180 181-270 271-365 366-457 total

Punktionsstelle 10 12 5 3 0 30

subkutaner Tunnel 2 3 1 1 1 8

epidural 6 5 2 1 1 15

Katheter insgesamt 350 126 44 21 6 350

prozentuales Risiko 5.1% 15.9% 18.2% 19.0% 33.3% 15.1%

Du Pen et al. 1990

Rate symptomorientierter Interventionen zur Rate symptomorientierter Interventionen zur erfolgreichen Therapie von Tumorschmerzenerfolgreichen Therapie von Tumorschmerzen

Pharmakotherapie (intravenös, oral, rektal, subkutan, sublingual, transdermal)

95 – 97 %

rückenmarknahe Verfahren (Opioide, Lokal-anaesthetika und/oder andere Adjuvantien)

0 - 3 %

ablative Verfahren 0 - 1 %

Dyspnoe

Definition der American Thoracic Society (1999):

„... A subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity.

The experience derives from interaction among multiple physiological, psychological, social, and environmental factors, and may induce secondary physiologic and behavioral responses. ...“

Dyspnoe

Prävalenz Angaben zwischen 21 und 79% Lungentumoren oder –metastasen als Ursache zumeist Vorliegen von Risikofaktoren:

Raucheranamnese Asthma, COPD Bestrahlung der Lunge Asbest-, Kohlen- bzw. Mehlstaub-Exposition Angstzustände

Dyspnoe

Formen: Ruhedyspnoe Belastungsdyspnoe situative Dyspnoe

Diagnosestellung durch Anamnese und körperliche Untersuchung; Funktionstests, BGA etc. selten erforderlich

Dyspnoe

Mechanismen: erhöhter respiratorischer Bedarf (z.B. Belastung) erhöhte ventilatorische Impedanz (z.B. Asthma, COPD) pathologische Veränderungen an der respiratorischen

Muskulatur („Fatigue“)

LeGrand 2002

Dyspnoe

Auffälligkeiten: erhöhte Atemarbeit (z.B. bei Obstruktion/Restriktion) Recruitment zusätzlicher Muskelfasern, zur

Aufrechterhaltung der normalen Atmung Zunahme der Atemtätigkeit aufgrund von Abweichungen

physiologischer Sollwerte (z.B. Hypoxämie, Hyperkapnie, metabolische Azidose, Anämie)

Dyspnoe

Behandlungsprinzipien: Ursache ermitteln und ggf. beseitigen Atemnot lindern ohne neue belastende Symptome zu

erzeugen Behandlungsoptionen mit Patient und Angehörigen

besprechen Patient sollte Therapie als lohnend ansehen

Dyspnoe

Intensitätsmessung der Dyspnoe: unidimensionale Schätzskalen:

Dyspnoe-VAS verbale Ratingskala (z.B. keine, leichte, mäßige, schwere,

unerträgliche Dyspnoe)

Lebensqualitätsinventarien: QLQ-C30 der EORTC und Ergänzungsmodul für

Patienten mit Lungentumoren QLQ-LC13

Dyspnoe

spezifische Ursachen:

Bronchospasmus Lungenödem Pleuraerguss Atemwegsverlegung Anämie trockene Atemwege Angst

Kausale Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe

Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe I

Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe II

Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 1

Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 2