Zypern 2-2007 1 Operative und medikamentöse Therapie der Endometriose/Adenomyose Professor Dr. Adolf E. Schindler Institut für Medizinische Forschung und

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 11

Operative und Operative und medikamentöse Therapie medikamentöse Therapie

der der Endometriose/AdenomyoseEndometriose/Adenomyose

Professor Dr. Adolf E. SchindlerProfessor Dr. Adolf E. SchindlerInstitut für Medizinische Forschung und FortbildungInstitut für Medizinische Forschung und Fortbildung

Essen, DeutschlandEssen, Deutschland

Golden Madonna, Münster, Essen


E n d o m e t r i o s i s „I believe that the whole subject is of great importance from an economic,

clinical, pathologic and even physiological point of view“

John Albertson Sampson, 1921


Endometriose-BehandlungsoptionenEndometriose-Behandlungsoptionen

1.1. ChirurgischChirurgischa.a. LaparoskopieLaparoskopieb.b. LaparotomieLaparotomie

Ziel:Ziel: Komplette Entfernung der sichtbaren HerdeKomplette Entfernung der sichtbaren Herde2.2. MedikamenteMedikamente

1. GnRH-Agonisten1. GnRH-Agonisten 2. Gestagene2. Gestagene 3. Östrogen/Gestagen-Kombinationen3. Östrogen/Gestagen-Kombinationen 4. Danazol4. Danazol

Ziel:Ziel: Regression bzw. Vermeidung der Progression Regression bzw. Vermeidung der Progression und Neuauftreten von Endometrioseund Neuauftreten von Endometriose


Therapie der EndometrioseTherapie der Endometriose

1.1. Symptomatisch=Symptombehandlung Symptomatisch=Symptombehandlung z.B. Schmerzenz.B. Schmerzen2.2. Operative TherapieOperative Therapie3.3. Medikamentöse TherapieMedikamentöse Therapie


chirurgisch

ENDOMETRIOSETherapie

medikamentös

▪ Laparoskopie

▪ Laparotomie

▪ Hystero-Ovarektomie

Monotherapie▪ Gestagene ▪ Orale Kontrazeptiva ▪ Danazol▪ nicht-selektive NSAID

Studien▪ GnRH-Antagonisten ▪ Cox2-Inhibitoren ▪ Aromatase-Inhibitoren

Medikamentös-chirurgische Kombinationstherapie▪ Drei-Stufen-GnRHa-Therapie ▪ Add-back-Therapie ▪ Rezidivtherapie▪ individualisierte Therapie

Medikamentöse Kombinations-Therapie (Studien)▪ GnRHa plus COX2-Inhibitoren ▪ GnRHa plus Aromatasehemmer ▪ Rezidivtherapie▪ individualisierte Therapie


Operative oder medikamentöse Operative oder medikamentöse Therapie der EndometrioseTherapie der Endometriose

Es existieren keine Studien, die operative und Es existieren keine Studien, die operative und medikamentöse Therapie vergleichenmedikamentöse Therapie vergleichen

Die Entscheidung muss der behandelnde Die Entscheidung muss der behandelnde Arzt mit der betroffenen Frau treffen. Arzt mit der betroffenen Frau treffen.

Dies hängt von verschiedenen Faktoren ab:Dies hängt von verschiedenen Faktoren ab: Kinderwunsch, Patientenpräferenz, Kinderwunsch, Patientenpräferenz,

Verfügbarkeit laparoskopischer Chirurgie, Verfügbarkeit laparoskopischer Chirurgie, Nachdenken über eine Langzeit-Nachdenken über eine Langzeit-Medikamenten-BehandlungMedikamenten-Behandlung

Farquhar BMJ 334,249,2007Farquhar BMJ 334,249,2007


Operative Therapie der Operative Therapie der Endometriose/AdenomyoseEndometriose/Adenomyose

1.1. Laparoskopie/Endoskopie/HysteroskopieLaparoskopie/Endoskopie/Hysteroskopie2.2. LaparotomieLaparotomie a. Makrochirurgiea. Makrochirurgie b. Mikrochirurgieb. Mikrochirurgie


Operative Therapie der Operative Therapie der EndometrioseEndometriose

1.1. Peritonealendometriose inkl. Peritonealendometriose inkl. OvarendometrioseOvarendometriose

2.2. Tiefinfiltrierende EndometrioseTiefinfiltrierende Endometriose3.3. Ektope EndometrioseEktope Endometriose a. Narben (Bauchwand, Episiotomie)a. Narben (Bauchwand, Episiotomie) b. Nabel, Leistenbeugeb. Nabel, Leistenbeuge c. Lungec. Lunge4. Adenomyose4. Adenomyose


Bei der Operation der Bei der Operation der Endometriose ist zu unterscheidenEndometriose ist zu unterscheiden::

1.1. Peritoneal- bzw. Oberflächen- Endo-Peritoneal- bzw. Oberflächen- Endo-metriosemetriose

2.2. Tiefinfiltriende Endometriose, deren Tiefinfiltriende Endometriose, deren Ausdehnung eigentlich nur Ausdehnung eigentlich nur postoperativ bestimmt werden kann postoperativ bestimmt werden kann (Enzian Score)(Enzian Score)

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 1010

Therapie der peritonealen Therapie der peritonealen EndometrioseEndometriose

Entfernung aller feststellbaren Entfernung aller feststellbaren

EndometrioseherdeEndometrioseherdea.a. Excission/EstirpationExcission/Estirpationb.b. KoagulationKoagulationc.c. LaserLaser

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 1111

Laparoskopische Exzision der Laparoskopische Exzision der EndometrioseEndometriose

Prospektive, randomisierte Studien mit 2 Prospektive, randomisierte Studien mit 2 GruppenGruppen1.Zunächst nur diagnostisch-verzögerte Operation1.Zunächst nur diagnostisch-verzögerte Operation2.Sofortige Operation2.Sofortige OperationBei Gruppe 1 Verbesserung der Symptome in 32%Bei Gruppe 1 Verbesserung der Symptome in 32%Bei Gruppe 2 Verbesserung der Symptome in 80%Bei Gruppe 2 Verbesserung der Symptome in 80%

Abbott et al Fert. Steril. 280, 887, 2004Abbott et al Fert. Steril. 280, 887, 2004

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 1212

Die laparoskopische Exzision der Endometriose ist Die laparoskopische Exzision der Endometriose ist effektiver als Plazebo um Schmerzen zu effektiver als Plazebo um Schmerzen zu

reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern. reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern. Der Plazeboffekt liegt bei 30 % und ist Der Plazeboffekt liegt bei 30 % und ist

Stadium-abhängig.Stadium-abhängig.20% hatten keine Verbesserung durch die 20% hatten keine Verbesserung durch die

OperationOperation

Abbott et al Fert. Steril. 287, 2004Abbott et al Fert. Steril. 287, 2004

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 1313

Chirurgische Therapie der Endometriose-Chirurgische Therapie der Endometriose-bedingten Unterbauchschmerzenbedingten Unterbauchschmerzen

1.1. Präsakrale Nervenresektion (PSN)Präsakrale Nervenresektion (PSN)2.2. Laparoskopische uterine Laparoskopische uterine

Nervenabtragung (Luna)Nervenabtragung (Luna)Vergleich von PSN und LUNA nach 12 Monaten.Vergleich von PSN und LUNA nach 12 Monaten.PSN war effektiver: RR 0,10; 95% KI 0,03-0,32PSN war effektiver: RR 0,10; 95% KI 0,03-0,32Nebenwirkungen waren häufiger bei PSNNebenwirkungen waren häufiger bei PSN

Latthe et al Acta Obstet. Gynecol. 86, 4, 2007Latthe et al Acta Obstet. Gynecol. 86, 4, 2007

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 1414

Operation der ovariellen Operation der ovariellen EndometrioseEndometriose

1.1. OberflächenendometrioseOberflächenendometriose Abtragung bzw. thermische ZerstörungAbtragung bzw. thermische Zerstörung2.2. EndometriomEndometriom

a.a. Ausschälung/ExtepationAusschälung/Extepationb.b. Entleerung und Eröffnung mit thermischer Entleerung und Eröffnung mit thermischer

Zerstörung der Herde in der Zystenwand Zerstörung der Herde in der Zystenwand (Prosens)(Prosens)

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 1515

Ulrich et a Gyn. prakt. Gynäkologie 12,26,2007

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 1616

Operative Therapie der Operative Therapie der tiefinfiltrierenden Endometriosetiefinfiltrierenden Endometriose

1.1. LaparoskopischLaparoskopisch2.2. LaparotomieLaparotomie

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 1717

Chirurgische Behandlung der Chirurgische Behandlung der tiefinfiltrierenden Endomtetriosetiefinfiltrierenden Endomtetriose

Folgende Voraussetzungen müssen gegeben sein:Folgende Voraussetzungen müssen gegeben sein:1.1. Schmerzverursachende Herde sollten operiert werdenSchmerzverursachende Herde sollten operiert werden2.2. Die Patientinnen müssen umfangreich aufgeklärt Die Patientinnen müssen umfangreich aufgeklärt

werden (Funktionelle Resultate, Komplikationsrisiken, werden (Funktionelle Resultate, Komplikationsrisiken, Rezidivmöglichkeiten usw.)Rezidivmöglichkeiten usw.)

3.3. Gesamtexzisionen der Läsionen; nach Möglichkeit in Gesamtexzisionen der Läsionen; nach Möglichkeit in einem Eingriffeinem Eingriff

4.4. Diagnose und chirurgische Behandlung erfordern eine Diagnose und chirurgische Behandlung erfordern eine multidisziplinäre Zusammenarbeit.multidisziplinäre Zusammenarbeit.

5.5. Die schwierigen Eingriffe sollten in einem Zentrum Die schwierigen Eingriffe sollten in einem Zentrum erfolgenerfolgen

Chapron WES e-Journal 9,3,2007Chapron WES e-Journal 9,3,2007

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 1818

Therapie der tiefinfiltrienden Therapie der tiefinfiltrienden EndometrioseEndometriose

In toto Resektion der HerdeIn toto Resektion der Herdez.B. a. Sakrouterinligamentz.B. a. Sakrouterinligament b. Retrozervikalb. Retrozervikal c. Sigma bzw. Rektum-Resektionc. Sigma bzw. Rektum-Resektion d. Blasenteilresektiond. Blasenteilresektion e. Ureterolyse bzw. Ureterresektione. Ureterolyse bzw. Ureterresektion (Anastomose bzw. Neueinpflanzung(Anastomose bzw. Neueinpflanzung))

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 1919

Chirurgische Behandlung der Chirurgische Behandlung der tiefinfiltrierenden Endometriosetiefinfiltrierenden Endometriose

Der Erfolg der Operation ist von der Der Erfolg der Operation ist von der relativen Qualität des Eingriffs abhängig.relativen Qualität des Eingriffs abhängig.

Komplette chirurgische Behandlung gibt in Komplette chirurgische Behandlung gibt in 85% zufriedenstellende Ergebnisse.85% zufriedenstellende Ergebnisse.

KomplikationenKomplikationen:: a. a. Darmfisteln 3-5%Darmfisteln 3-5% b. b. BlasenentleerungsschwierigkeitenBlasenentleerungsschwierigkeiten


Zypern 2-2007Zypern 2-2007 2020

Operative Therapie der tiefinfiltrierenden Endometriose Operative Therapie der tiefinfiltrierenden Endometriose bei radikaler Operationstechnikbei radikaler Operationstechnik

1.1. Verbesserung der Schmerzsymptomatik Verbesserung der Schmerzsymptomatik in 95 %in 95 %

2.2. Verbesserung der Sexualität in 75 %Verbesserung der Sexualität in 75 %3.3. Schwangerschaftsrate 55 %Schwangerschaftsrate 55 %

Keckstein, 2006Keckstein, 2006

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 2121

Medikamentöse Behandlung der Medikamentöse Behandlung der tiefinfiltrierenden Endometriosetiefinfiltrierenden Endometriose

Die medikamentöse Therapie ist eine mögliche Die medikamentöse Therapie ist eine mögliche Alternative zur OperationAlternative zur Operation

Indikationen für eine medikamentöse Therapie:Indikationen für eine medikamentöse Therapie:1.1. Zweifel bezüglich der DiagnostikZweifel bezüglich der Diagnostik2.2. Patientin lehnt eine Operation abPatientin lehnt eine Operation ab3.3. Rezidiv nach einer primär chirurgischen Rezidiv nach einer primär chirurgischen

BehandlungBehandlung4.4. PostoperativPostoperativChapron WES e-Journal 9,3,2007Chapron WES e-Journal 9,3,2007

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 2222

Tiefinfiltrierende Endometriose und Tiefinfiltrierende Endometriose und KinderwunschKinderwunsch

1.1. Keine Indikation für eine medikamentöse suppressive Keine Indikation für eine medikamentöse suppressive TherapieTherapie

2.2. Operation (Komplettentfernung, Fertilitätserhaltend)Operation (Komplettentfernung, Fertilitätserhaltend)a.a. Patientinnen werden schwangerPatientinnen werden schwangerb.b. Etwa 80-85 % effektive SchmerzbehandlungEtwa 80-85 % effektive SchmerzbehandlungDafür ist die komplette Resektion der Endometriose Dafür ist die komplette Resektion der Endometriose erforderlicherforderlich

3.3. Assistierte Reproduktionsmaßnahmen Risiko der Assistierte Reproduktionsmaßnahmen Risiko der Endometrioseprogression möglichEndometrioseprogression möglich


Zypern 2-2007Zypern 2-2007 2323

Chirurgische Behandlung der Chirurgische Behandlung der EndometrioseEndometriose

Frauen mit Resektion der rekto-vaginalen Frauen mit Resektion der rekto-vaginalen Endometriose haben eine bessere Endometriose haben eine bessere Lebensqualität 12 Monate nach der Lebensqualität 12 Monate nach der Behandlung.Behandlung.

Nach 12 Monaten berichten noch 62 % Nach 12 Monaten berichten noch 62 % über einen guten Verlauf.über einen guten Verlauf.

Nach Milsom 2005Nach Milsom 2005

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 2424

Chirurgische Therapie der Endometriose-Chirurgische Therapie der Endometriose-bedingten Unterbauchschmerzenbedingten Unterbauchschmerzen

1.1. Präsakrale Nervenresektion (PSN)Präsakrale Nervenresektion (PSN)2.2. Laparoskopische uterine Laparoskopische uterine

Nervenabtragung (Luna)Nervenabtragung (Luna)Vergleich von PSN und LUNA nach 12 Monaten.Vergleich von PSN und LUNA nach 12 Monaten.PSN war effektiver: RR 0,10; 95% KI 0,03-0,32PSN war effektiver: RR 0,10; 95% KI 0,03-0,32Nebenwirkungen waren häufiger bei PSNNebenwirkungen waren häufiger bei PSN

Latthe et al Acta Obstet. Gynecol. 86, 4, 2007Latthe et al Acta Obstet. Gynecol. 86, 4, 2007

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 2525

Rezidivraten bei EndometrioseRezidivraten bei Endometriose

Postoperatives Rezidiv nach 4 JahrenPostoperatives Rezidiv nach 4 Jahren Tiefinfiltrierende Endometriose 30.6 %Tiefinfiltrierende Endometriose 30.6 % Ovarielle Endometriose 24,6 %Ovarielle Endometriose 24,6 % Pelvine Endometriose 17,8 %Pelvine Endometriose 17,8 % Ovarielle und pelvine Endometriose 23,7Ovarielle und pelvine Endometriose 23,7 % % Radikalität der operativen Maßnahmen Radikalität der operativen Maßnahmen

vermindert die Rezidivrate.vermindert die Rezidivrate. Schwangerschaft nach der Diagnose der Endometriose Schwangerschaft nach der Diagnose der Endometriose

vermindert die Rezidivrate.vermindert die Rezidivrate.Busacca et al Am.J. Obstet. Gynecol. 195, 426, 2006

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 2626

Endometriosebehandlung Endometriosebehandlung und Symptomrezidivund Symptomrezidiv

Je höher der posttherapeutische AFS-Score, Je höher der posttherapeutische AFS-Score, desto kürzer ist das Rezidiv-freie Intervall.desto kürzer ist das Rezidiv-freie Intervall.

Schindler Zentralbl. Gynäkol. 121, 325, 1999

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 2727

Medikamentöse Therapie der Medikamentöse Therapie der EndometrioseEndometriose

1.1. Symptomatische BehandlungSymptomatische Behandlung2.2. Indirekte und direkte Einwirkung Indirekte und direkte Einwirkung auf die Endometriose auf die Endometriose

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 2828

Anwendungsweisen Anwendungsweisen der medikamentösen Therapie der medikamentösen Therapie

der Endometrioseder Endometriose

1.1. Primärbehandlung Primärbehandlung (Kurzzeit u. Langzeit)(Kurzzeit u. Langzeit)

2.2. Postoperative Behandlung Postoperative Behandlung (Kurzzeit u. Langzeit)(Kurzzeit u. Langzeit)

3.3. Rezidivbehandlung Rezidivbehandlung (Kurzzeit u. Langzeit)(Kurzzeit u. Langzeit)

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 2929

Medikamentöse Therapie der Medikamentöse Therapie der EndometrioseEndometriose

- symptomatisch -- symptomatisch -

1.1. Nichtsteroidale AntiphlogistikaNichtsteroidale Antiphlogistika1.1. AcetylsalicylsäureAcetylsalicylsäure2.2. IndometacinIndometacin3.3. DiclophenacDiclophenac4.4. IbuprofenIbuprofen

2.2. Hormonale KontrazeptivaHormonale Kontrazeptiva

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 3030

Medikamentöse Therapie der Endometriose Medikamentöse Therapie der Endometriose durch indirekte und direkte Einwirkung durch indirekte und direkte Einwirkung

auf die Endometrioseherdeauf die Endometrioseherde

1.1. Hormonale KontrazeptivaHormonale Kontrazeptiva2.2. GestageneGestagene3.3. DanazolDanazol4.4. GnRH-AgonistenGnRH-Agonisten5.5. GnRH-AntagonistenGnRH-Antagonisten11

6.6. Progesteron-AntagonistenProgesteron-Antagonisten11

7.7. AromatasehemmerAromatasehemmer11

8.8. Östrogenrezeptor-Östrogenrezeptor-ββ-agonisten-agonisten11

9.9. Cox2-Hemmer Cox2-Hemmer 1 = noch in klinischen und experimentellen Studien1 = noch in klinischen und experimentellen Studien

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 3131

Endometriosetherapie Endometriosetherapie mit Östrogen/ Gestagen -Kombinationenmit Östrogen/ Gestagen -Kombinationen

1.1. Zyklisch mit PilleZyklisch mit Pille2.2. Kontinuierlich mit PilleKontinuierlich mit Pille

(Langzyklus mit der Pille)(Langzyklus mit der Pille)

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 3232

Endometriosetherapie mit Endometriosetherapie mit Östrogen/ Gestagen –Kombinationen als Östrogen/ Gestagen –Kombinationen als Pseudogravidität kontinuierlich mit steigenden Pseudogravidität kontinuierlich mit steigenden Dosen um Durchbruchsblutungen zuvermeiden.Dosen um Durchbruchsblutungen zuvermeiden.

Das Endometrium wird dezidualisiert und später Das Endometrium wird dezidualisiert und später folgt Degeneration und Resorption. folgt Degeneration und Resorption. Wegen der häufigen Nebenwirkungen Wegen der häufigen Nebenwirkungen (Ödeme,Durchbruchsblutungen, Gewichts-(Ödeme,Durchbruchsblutungen, Gewichts-zunahme, Brustspannung) ist dies mit einer zunahme, Brustspannung) ist dies mit einer hohen Therapieabbruchsrate verbundenhohen Therapieabbruchsrate verbunden..

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 3333

Kontinuierliche Verwendung einer Kontinuierliche Verwendung einer Östrogen / Gestagen – Kombination für Östrogen / Gestagen – Kombination für die Endometriose-bedingten die Endometriose-bedingten wiederkehrende Dysmenorrhoe bei wiederkehrende Dysmenorrhoe bei fehlendem Effekt der zyklischen fehlendem Effekt der zyklischen Anwendung einer Östrogen / Gestagen – Anwendung einer Östrogen / Gestagen – Kombination. Kombination.

Vercellini et al , Fert. Steril 80, 560, 2003

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 3434

Langzyklus mit Östrogen/ Gestagen-KombinationLangzyklus mit Östrogen/ Gestagen-Kombination

Hormonales Einphasenpräparat Hormonales Einphasenpräparat kontinuierlich für 3 Monate mit einer kontinuierlich für 3 Monate mit einer Woche Pause; dann erneute 3-monatige Woche Pause; dann erneute 3-monatige Behandlung. Dies kann bis zum Zeitpunkt Behandlung. Dies kann bis zum Zeitpunkt des Kinderwunsches oder bis zum Eintritt des Kinderwunsches oder bis zum Eintritt der Menopause fortgesetzt werden.der Menopause fortgesetzt werden.

Adamson Int. J. Fert. 46, 151,2001

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 3535

Endometriosetherapie mit GestagenenEndometriosetherapie mit Gestagenen-Kontinuierliche Gestagenanwendung--Kontinuierliche Gestagenanwendung-

1.1. OralOral2.2. ParenteralParenteral

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 3636

Klassifikation der GestageneKlassifikation der Gestagene

17-OH-progesteronDerivate

19-norprogesteroDerivate

- Hydroxyprogesteron caproate- Hydroxyprogesteron heptanoae- Gestonoron caproat- Chlormadinon Acetat- Medrogeston- Medroxyprogesteron Acetat- Cyproteron Acetat

- Nomegestrol Acetat- Demegeston- Promegeston- Nestoron- Trimegeston

ESTRAN

-Lynestrenol-Levonorgestrel-Norethisteron-Norethisteron Acetat-Ethinodiol Diacetat-Norgestrienon-Dienogest

GONAN

-Norgestrel-Desogestrel-Gestoden-Norgestimat

Drospirenon

PREGNANE NOR-PREGNAN

DydrogesteronProgesteron

19-nortestosteronDerivate

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 3737

CMACMA == ChlormadinonacetatChlormadinonacetatCPACPA == CyproteronacetatCyproteronacetatDNGDNG == DienogestDienogestDRSPDRSP == DrospirenonDrospirenonDSGDSG == DesogestrelDesogestrelGSTGST == GestodeneGestodeneMGAMGA == MegestrolacetatMegestrolacetatLNGLNG == LevonorgestrelLevonorgestrelMPAMPA == MedroxyprogesteronacetatMedroxyprogesteronacetatNETANETA == NorethindronacetatNorethindronacetatTMG = TrimegestonTMG = Trimegeston

CPACPACMACMADNGDNG

Reine Reine AgonistenAgonisten

AntiandrogeneAntiandrogenePartialeffektePartialeffekte

AndrogeneAndrogenePartialeffektePartialeffekte

Antimineralo-Antimineralo-corticoidecorticoide

PartialeffektePartialeffekte

AntiestrogeneAntiestrogenePartialeffektePartialeffekte

EstrogeneEstrogenePartialeffektePartialeffekte

GlucocorticoideGlucocorticoidePartialeffektePartialeffekte

ProgesteronProgesteronTMGTMG

LNGLNGDSGDSGGSTGST

LNGLNG

NETANETA

MPAMPAMGAMGA

DRSPDRSP

Der “Gestagen-Baum”Der “Gestagen-Baum”

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 3838

Aktueller ÜberblickAktueller Überblick - Gestagenmonopräparate zur Behandlung der Endometriose-- Gestagenmonopräparate zur Behandlung der Endometriose-

1.1. ProgesteronProgesteron Utrogest 100 mgUtrogest 100 mg

2.2. RetroprogesteronRetroprogesteron DuphastonDuphaston

3.3. 1717αα Hydroxyprogesteronderivate Hydroxyprogesteronderivate Medroxyprogesteronazetat (MPA) 2.5, 5, 10 mg; Depot 250 mgMedroxyprogesteronazetat (MPA) 2.5, 5, 10 mg; Depot 250 mg Cyproteronazetat 10, 50, 100 mg; Depot 150 mgCyproteronazetat 10, 50, 100 mg; Depot 150 mg Chlormadinonaztetat 2 mgChlormadinonaztetat 2 mg Medrogeston 5 mgMedrogeston 5 mg

4.4. 19 Nor-Testosteronderivate19 Nor-Testosteronderivate Norethisteronazetat 5mgNorethisteronazetat 5mg Norethisteronenantat depot 200 mgNorethisteronenantat depot 200 mg Levonorgestrel (Minipille) 0.03 mgLevonorgestrel (Minipille) 0.03 mg Mirena 0.02 mgMirena 0.02 mg Desogestrel (Minipille) 0.075 mgDesogestrel (Minipille) 0.075 mg

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 3939

Prinzipien bei der Behandlung der Prinzipien bei der Behandlung der Endometriose mit GestagenenEndometriose mit Gestagenen

1.1. Behandlung der SymptomatikBehandlung der Symptomatik2.2. Regression bzw. Status quo (Stabilisierung) der Endometriosesituation Regression bzw. Status quo (Stabilisierung) der Endometriosesituation 3.3. Vermeidung von:Vermeidung von:

a.a. ProgressionProgressionb.b. Neuauftreten von EndometrioseherdenNeuauftreten von Endometrioseherden

4.4. Mitbehandlung anderer klinischer Probleme:Mitbehandlung anderer klinischer Probleme:a.a. Andogenisierungserscheinungen (Akne, Hirsutismus, Alopezie)Andogenisierungserscheinungen (Akne, Hirsutismus, Alopezie)b.b. Myome Myome c.c. Blutungsstörungen (Hypermenorrhoe, Menorrhagie)Blutungsstörungen (Hypermenorrhoe, Menorrhagie)

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 4040

Gestagene für die Behandlung der EndometrioseGestagene für die Behandlung der Endometriose

Dydrogesteron (z.B. DuphastonDydrogesteron (z.B. Duphaston®)®) Medrogeston Medrogeston (z.B. Prothil(z.B. Prothil®)®) Medroxyprogesteronazetat Medroxyprogesteronazetat (z.B. Clinovir(z.B. Clinovir®)®) MegestrolazetatMegestrolazetat Cyproteronazetat Cyproteronazetat (z.B. Androcur(z.B. Androcur®)®) Lynestrenol Lynestrenol (z.B. Orgametril(z.B. Orgametril®)®) Norethisteronazetat Norethisteronazetat (z.B. Promolut Nor(z.B. Promolut Nor®)®) DienogestDienogest

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 4141

Gestagenbehandlung der Gestagenbehandlung der EndometrioseEndometriose

WirkungsweiseWirkungsweise Länge der BehandlungLänge der Behandlung NebenwirkungenNebenwirkungen Art der Art der AnwendungAnwendung

Funktionelle Funktionelle OvaruheOvaruheMilieuver-Milieuver-besserungbesserung

Kontinuierliche Kontinuierliche LangzeitbehandlungLangzeitbehandlung

Gewichtszu-Gewichtszu-nahmenahmeAkneAkneBlutungsproblemeBlutungsprobleme

OralOralparenteralparenteral

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 4242

Gestagene (oral) zur Behandlung Gestagene (oral) zur Behandlung der Endometrioseder Endometriose

GestagenGestagen Dosis mg/ TagDosis mg/ TagMedroxyprogesteron azetatMedroxyprogesteron azetat 30-100 30-100 MegestrolazetatMegestrolazetat 4040MedrogestonMedrogeston 7575DydrogesteronDydrogesteron 10- 6010- 60NorethisteronazetatNorethisteronazetat 1010DienogestDienogest 2- 82- 8

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 4343

Behandlung der EndometrioseBehandlung der EndometrioseOrale 17-Orale 17-αα-Hydroxyprogesteronderivate-Hydroxyprogesteronderivate

PräparatPräparat GestagenGestagen DosierungDosierungClinovirClinovir MPAMPA 10- 100 mg tgl.10- 100 mg tgl.

AndrocurAndrocur CPACPA 10- 100 mg tgl.10- 100 mg tgl.

ProthilProthil MedrogestonMedrogeston 25- 75 mg tgl.25- 75 mg tgl.

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 4444

Effektivität von Gestagenen bei Effektivität von Gestagenen bei Endometriose-bedingten SchmerzenEndometriose-bedingten Schmerzen

GestagenGestagen Art der BehandlungArt der Behandlung SchmerzaufhebungSchmerzaufhebung

n (%)n (%)

CPACPA 10 mg/tägl. x 20 Tage/zykl f. 6 Mon.10 mg/tägl. x 20 Tage/zykl f. 6 Mon.12,5 mg/tägl f. 6 Mo12,5 mg/tägl f. 6 Mo

7/7 (100)7/7 (100)34/45 (75)34/45 (75)

DienogestDienogest 2 mg/tägl für 6 Monate2 mg/tägl für 6 Monate 18/29 (62)18/29 (62)88/101 (87)88/101 (87)88/97 (91)88/97 (91)18/35 (52)18/35 (52)

Vercellini Human Reprod Update 9,387, 2003

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 4545

Behandlung der EndometrioseBehandlung der EndometrioseOrale 19-Orale 19-NortestosteronpräparateNortestosteronpräparate

PräparatPräparat GestagenGestagen DosierungDosierung

NorethisteronazetatNorethisteronazetatJenapharmJenapharm

NETANETA 10 mg tgl.10 mg tgl.

CerazetteCerazette DesogestrelDesogestrel 0,075- 0,150 mg tgl.0,075- 0,150 mg tgl.

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 4646

Effektivität von Gestagenen bei der Behandlung Effektivität von Gestagenen bei der Behandlung der Endometriose-bedingten Beschwerdender Endometriose-bedingten Beschwerden

GestagenGestagen Art der BehandlungArt der Behandlung SchmerzaufhebungSchmerzaufhebung n (%)n (%)

LevonorgestrelLevonorgestrel 20 ug/tägl. für 12 Monate20 ug/tägl. für 12 Monate 12/20 (60)12/20 (60)11/11 (100)11/11 (100)

LynestrenolLynestrenol 10 mg/ tägl. für 6 Monate10 mg/ tägl. für 6 Monate 11/22 (50)11/22 (50)

MPAMPA 50 mg/täg. für 3 Monate50 mg/täg. für 3 Monate150 mg/ 3 Monate i.m 12 150 mg/ 3 Monate i.m 12 MonateMonate

35/40 (87)35/40 (87)36/40 (90)36/40 (90)

NETANETA 5-20 mg/tgl für 6 Monate5-20 mg/tgl für 6 Monate10 mg/tgl für 6 Monate10 mg/tgl für 6 Monate

48/52 (92)48/52 (92)46/48 (96)46/48 (96)

Vercellini et al Human Reprod Update 9,387,2003

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 4747

Behandlung der EndometrioseBehandlung der EndometrioseParenterale GestagenParenterale Gestagenpräparatepräparate

PräparatPräparat GestagenGestagen DosierungDosierung

Depot-ClinovirDepot-Clinovir MPAMPA 150 mg i.m. alle 12 Wochen150 mg i.m. alle 12 Wochen

Androcur-DepotAndrocur-Depot CPACPA 300 mg i.m. alle 4 Wochen300 mg i.m. alle 4 Wochen

ImplanonImplanon EtonogestrelEtonogestrel 68 mg s.c. Implantat bis zu 3 Jahren68 mg s.c. Implantat bis zu 3 Jahren

MirenaMirena LevonorgestrelLevonorgestrel 20 20 µg/ Tag intrauterinµg/ Tag intrauterin

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 4848

GrundsätzlichesGrundsätzliches Frühe Diagnose und Therapie sind die Ansätze, die Frühe Diagnose und Therapie sind die Ansätze, die

negative Auswirkungen der Endometriose in Grenzen negative Auswirkungen der Endometriose in Grenzen halten bzw. Progression der Endometriose vermeiden:halten bzw. Progression der Endometriose vermeiden:

1.1. Schmerzen und damit LebensqualitätSchmerzen und damit Lebensqualität2.2. Beeinträchtigung von Organen und Organfunktionen Beeinträchtigung von Organen und Organfunktionen

(z.B. Adhäsionen, Ureter-Einengung, Blasen- und (z.B. Adhäsionen, Ureter-Einengung, Blasen- und Darmbeeinträchtigung)Darmbeeinträchtigung)

3.3. Störung der FertilitätStörung der Fertilität

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 4949

Endoscopic results on 6- month treatment of endometriosis with a daily dose of 2 mg dienogest (study B)

Moore et al Drugs of Today 35, Suppl.C, 41 1999

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 5050

Gestagenmonotherapie (6 Monate) Gestagenmonotherapie (6 Monate) bei endoskopisch diagnostizierter und kontrollierter bei endoskopisch diagnostizierter und kontrollierter

EndometrioseEndometriose

PräparatPräparatGestagenGestagen

Zahl der PatientenZahl der Patientennn

Alter der PatientenAlter der PatientenJahreJahre

Dienogest (DNG)Dienogest (DNG) 223223 27,027,0

Norethisteronazetat (NETA)Norethisteronazetat (NETA) 4848 28,028,0

Medroxyprogesteronazetat (MPA)Medroxyprogesteronazetat (MPA) 6161 26,726,7

Köhler Zbl. Gynäkol. 117, 6 1995

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 5151

Endometrioserezidiv und GestagendosisEndometrioserezidiv und Gestagendosis

Die Rate an Wiederauftreten von Symptomen steht Die Rate an Wiederauftreten von Symptomen steht in Beziehung zur verwendeten Gestagendosis.in Beziehung zur verwendeten Gestagendosis.

Wiederkehr von Symptomen nach 4 JahrenWiederkehr von Symptomen nach 4 Jahren 25 mg Medrogeston (Prothil 25 mg Medrogeston (Prothil ®) 60 %®) 60 % 75 mg Medrogeston (75 mg Medrogeston (Prothil Prothil ®) 40 %®) 40 %

Hippach et al 2003

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 5252

Prospektive, doppelblinde Placebo-kontrollierte Studie Prospektive, doppelblinde Placebo-kontrollierte Studie mit 100 mg MPA, 600 mg Danazol und Plazebomit 100 mg MPA, 600 mg Danazol und Plazebo

Völlige oder partielle Reduktion der EndometrioseherdeVöllige oder partielle Reduktion der EndometrioseherdeMPAMPA 63 %63 %DanazolDanazol 60 %60 %PlazeboPlazebo 18 %18 %

MPA und Danazol wirken signifikant auf die Schmerzen verglichen mit Plazebo

Telimaa et al Gynecol. Endocrinol. 1, 13, 1987

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 5353

MPA und Danazol MPA und Danazol zur Behandlung von Endometriose- zur Behandlung von Endometriose-

assoziierten Schmerzenassoziierten Schmerzen

MPA war effektiver,MPA war effektiver, sowohl sowohl bei der Reduzierung der Schmerzen am Ende der Behandlung, bei der Reduzierung der Schmerzen am Ende der Behandlung, als auch nach einer Follow-up Periode als auch nach einer Follow-up Periode von 6 Monaten.von 6 Monaten.


Zypern 2-2007Zypern 2-2007 5454

Vergleichsstudie zur Behandlung von Vergleichsstudie zur Behandlung von Unterbauchschmerzen für 1 JahrUnterbauchschmerzen für 1 Jahr

MedikamentMedikament MPA- DepotMPA- Depot150 mg/ 3 Monate150 mg/ 3 Monate

0,02 mg EE/ 0,15 mg Desogestrel 0,02 mg EE/ 0,15 mg Desogestrel und 50 mg Danazol oral tgl.und 50 mg Danazol oral tgl.

VerbesserungVerbesserung 72,5 %72,5 % 57,5 %57,5 %

Vercellini et al Am.J. Obstet. Gynecol. 175, 396, 1996

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 5555REGIDOR PA, 2001

Verbesserung der Verbesserung der SymptomatikSymptomatik

EnantoneEnantone®®-Gyn-Gyn(%)(%)

OrgametrilOrgametril®®

(%)(%)

DysmenorrhoeDysmenorrhoe 85,285,2 51,8551,85

Chronische BeckenschmerzenChronische Beckenschmerzen 64,364,3 59,359,3DyspareunieDyspareunie 53,653,6 25,925,9

ENDOMETRIOSE

Vergleichsstudie Enantone®-Gyn vs. Orgametril®

Regidor et al Gyn. Endocrinol. 15, 202, 2001

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 5656

Depot MPA (DMPA-SC104) versus LeuprorelinazetatDepot MPA (DMPA-SC104) versus Leuprorelinazetat zur Behandlung der Endometriose– assoziierten Unterbauchschmerzenzur Behandlung der Endometriose– assoziierten Unterbauchschmerzen

DMPA-SC104 und Leuprorelinazetat DMPA-SC104 und Leuprorelinazetat reduzieren signifikant die Beschwerden (preduzieren signifikant die Beschwerden (p<0.001) <0.001)

und verbessern die Lebensqualität.und verbessern die Lebensqualität.

Crosignani et al Human Reprod. 21, 248, 2006

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 5757

Postoperative Hormonbehandlung bei Postoperative Hormonbehandlung bei Endometriose mit MPA für 6 MonateEndometriose mit MPA für 6 Monate

Nachbehandlung mit MPA 100 mg täglich über 6 Nachbehandlung mit MPA 100 mg täglich über 6 Monate ergab nach operativer Monate ergab nach operativer Endometriosetherapie bessere Schmerzfreiheit Endometriosetherapie bessere Schmerzfreiheit und eine eindeutige Reduzierung der und eine eindeutige Reduzierung der Endometrioseherde bei laparoskopischer Endometrioseherde bei laparoskopischer Nachkontrolle 6 Monate nach medikamentöser Nachkontrolle 6 Monate nach medikamentöser Therapie verglichen mit der Plazebo-Gruppe.Therapie verglichen mit der Plazebo-Gruppe.


Zypern 2-2007Zypern 2-2007 5858

Postoperative Hormonbehandlung Postoperative Hormonbehandlung bei Frauen mit Endometriosebei Frauen mit Endometriose

Prospektiv, randomisierte StudieProspektiv, randomisierte Studie Vergleich von Dienogest 2 mg / Decapeptyl 3,75 mgVergleich von Dienogest 2 mg / Decapeptyl 3,75 mg

Bewertung nach r-ASF laparoskopisch 6- 7 Wochen nach Dienogest und Bewertung nach r-ASF laparoskopisch 6- 7 Wochen nach Dienogest und 12- 13 Wochen nach Decapeptyl ergab 12- 13 Wochen nach Decapeptyl ergab gleiche gleiche Ergebisse.Ergebisse.

Nebenwirkungen in 87,7 % mit Dienogest und in 85,1 % mit Decapeptyl.Nebenwirkungen in 87,7 % mit Dienogest und in 85,1 % mit Decapeptyl.

Corson et al Fert. Steril. 77, 684, 2002

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 5959

Prospektive, randomisierte Studie zur Prospektive, randomisierte Studie zur postoperativen Behandlung von postoperativen Behandlung von

EndometriosepatientinnenEndometriosepatientinnen

Desogestrel 75 Desogestrel 75 µgµgn= 20n= 20

EE 20 EE 20 µg/ Desogestrel 150 µgµg/ Desogestrel 150 µgn= 20n= 20

Unterbauchschmerzen Unterbauchschmerzen VerbesserungVerbesserung

pp< 0.001< 0.001 pp< 0.001< 0.001

Wesentliche Wesentliche NebenwirkungenNebenwirkungen

BlutungsstörungenBlutungsstörungen Gewichtszunahme unter EEGewichtszunahme unter EE

Razzi et al Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2007 (in Druck)

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 6060

Postoperative Nachbehandlung Postoperative Nachbehandlung bei Endometriosebei Endometriose

Vergleich einer Östrogen/ Gestagen –Kombination mit niedrig dosiertem Vergleich einer Östrogen/ Gestagen –Kombination mit niedrig dosiertem Gestagen kontinuierlich bei Frauen mit persistierenden Schmerzen nach Gestagen kontinuierlich bei Frauen mit persistierenden Schmerzen nach Operation einer rektovaginalen Endometriose.Operation einer rektovaginalen Endometriose.

Therapie Therapie 0,01 µg EE / 3 mg CPA0,01 µg EE / 3 mg CPA 2,5 mg NETA2,5 mg NETA

Behandlungsdauer 12 MonateBehandlungsdauer 12 Monate Nach 12 Monaten ergab sich für Dysmenorrhoe, nicht zyklusabhängige Nach 12 Monaten ergab sich für Dysmenorrhoe, nicht zyklusabhängige

Schmerzen im kleinen Becken und Dysschezie folgender Effekt:Schmerzen im kleinen Becken und Dysschezie folgender Effekt: Östrogen / Gestagen- Behandlung62 %Östrogen / Gestagen- Behandlung62 % Gestagen-Behandlung 72 %Gestagen-Behandlung 72 % Schlussfolgerung der Autoren: Gestagene kontinuierlich sollten als effektive Schlussfolgerung der Autoren: Gestagene kontinuierlich sollten als effektive

kostengünstige Therapie der ersten Wahl und Alternative zu einer wiederholten kostengünstige Therapie der ersten Wahl und Alternative zu einer wiederholten Operation in Betracht gezogen werden, wenn kein Kinderwunsch besteht. Operation in Betracht gezogen werden, wenn kein Kinderwunsch besteht.

Vercellini et al Fert. Sterill. 84, 1375, 2005

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 6161

MirenaMirena® und die Behandlung der ® und die Behandlung der rektovaginalen Endometrioserektovaginalen Endometriose

MirenaMirena® ® behebt die Schmerzenbehebt die Schmerzen reduziert die Größe des Endometrioseherd im Septum reduziert die Größe des Endometrioseherd im Septum rectovaginale.rectovaginale.

Federle et al Fert. Steril. 75, 485, 2001

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 6262

Behandlung der Endometriose mit MirenaBehandlung der Endometriose mit Mirena®®

1.1. Verbesserung des r-AFS-Score um 30,8 % (pVerbesserung des r-AFS-Score um 30,8 % (p<0.05)<0.05)2.2. Verbesserung der Symptome in 62 %Verbesserung der Symptome in 62 %

Lockhat et al Human Reprod. 19, 179, 2004

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 6363

MirenaMirena® und die postoperative Behandlung ® und die postoperative Behandlung Endometriose-bedingter SchmerzenEndometriose-bedingter Schmerzen

Durch MirenaDurch Mirena® Anwendung nach ® Anwendung nach laparoskopischer Therapie der laparoskopischer Therapie der symptomatischen Endometriose wird das symptomatischen Endometriose wird das Rezidivrisiko von mäßiger und starker Rezidivrisiko von mäßiger und starker Dysmenorrhoe signifikant reduziert.Dysmenorrhoe signifikant reduziert.

Vercellini et al Fert. Steril. 80, 305, 2003

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 6464

Gestagene für die Behandlung von Gestagene für die Behandlung von Endometriose- assoziierten Endometriose- assoziierten

BeschwerdenBeschwerden Die vorhandenen Daten sprechen dafür, dass Die vorhandenen Daten sprechen dafür, dass

eine kontinuierliche Gestagenbehandlung eine eine kontinuierliche Gestagenbehandlung eine effektive Therapie der Endometriose- effektive Therapie der Endometriose- assoziierten Schmerzsymptomatik ist.assoziierten Schmerzsymptomatik ist.

Gestagene in der zweiten Zyklushälfte sind nicht Gestagene in der zweiten Zyklushälfte sind nicht wirksam.wirksam.

Prentice et al Cochrane Database Vol.3, 2005

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 6565

Der optimale Gestageneffekt bei der Der optimale Gestageneffekt bei der Behandlung der Endometriose wird Behandlung der Endometriose wird erreicht, wenn eine anhaltende erreicht, wenn eine anhaltende Amenorrhoe erzielt wird.Amenorrhoe erzielt wird.

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 6666

Empfehlung für die Behandlung Empfehlung für die Behandlung von Endometriose- assoziierten Schmerzen von Endometriose- assoziierten Schmerzen

unter Berücksichtigung der Gestageneunter Berücksichtigung der Gestagene

Beginn der Gestagenbehandlung mit einer Beginn der Gestagenbehandlung mit einer oralen Dosis, um bei Verträglichkeit diese oralen Dosis, um bei Verträglichkeit diese fortzusetzen oder auf ein Depotpräparat fortzusetzen oder auf ein Depotpräparat umzustellen bzw. je nach Situation eine umzustellen bzw. je nach Situation eine Mirena zu legen.Mirena zu legen.

Mahutte, Arici Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. 30, 133, 2003

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 6767

SchlussfolgerungSchlussfolgerung1.1. Gestagene sind eine therapeutische Möglichkeit Gestagene sind eine therapeutische Möglichkeit

der Langzeitbehandlung der Endometriose und der Langzeitbehandlung der Endometriose und der damit verbundenen Beschwerden.der damit verbundenen Beschwerden.

2.2. Zielsetzung:Zielsetzung:1.1. Kontrolle der vorhandenen EndomtrioseherdeKontrolle der vorhandenen Endomtrioseherde2.2. Vermeidung neuer EndomertioseherdeVermeidung neuer Endomertioseherde3.3. Behebung der SymptomatikBehebung der Symptomatik4.4. Kontrazeptive WirkungKontrazeptive Wirkung5.5. Je nach Gestagen z.B. Zusatzwirkungen, wie antiandrogene EffekteJe nach Gestagen z.B. Zusatzwirkungen, wie antiandrogene Effekte

3.3. Kostengünstige BehandlungsformKostengünstige Behandlungsform

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 6868

GnRH-AgonistGnRH-Agonist Position 6Position 6 Position 10Position 10Art der Art der

ApplikationApplikation DosisDosis

Natürliches GnRHNatürliches GnRH GlyGly Gly-NH2Gly-NH2 i.v.;i.v.; sc.sc.

Variabel entsprechend der Variabel entsprechend der IndikationIndikation

Leuprorelin azetat Leuprorelin azetat (Enantone) (Enantone)

D-LeuD-Leu NH-EthylamideNH-Ethylamide sc;sc;i.m.i.m.

1mg/ tgl.1mg/ tgl.3,75 mg/ Monat3,75 mg/ Monat

11,25 mg /3 Monate11,25 mg /3 Monate

GoserelinGoserelin(Zoladex)(Zoladex)

D-SerD-Ser Aza-GlyAza-Gly sc (Implantat)sc (Implantat) 3,6 mg/ Monat3,6 mg/ Monat

TryptorelinTryptorelin(Dekapeptyl)(Dekapeptyl)

D-TrpD-Trp -- sc; i.m.sc; i.m. 3,75mg/ Monat3,75mg/ Monat

BuserelinBuserelin(Suprecur)(Suprecur)

D-SerD-Ser NH-EthylamideNH-Ethylamide intranasal; scintranasal; sc 900 mg/tgl.900 mg/tgl.

NavarelinNavarelin(Synarella)(Synarella)

D-NaphthylalamineD-Naphthylalamine -- intranasalintranasal 400- 800 mg/tgl.400- 800 mg/tgl.

GnRH-Agonisten für die Therapie der Endometriose

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 6969

EndometriosebehandlungEndometriosebehandlung mit mit

Enantone Gyn DepotEnantone Gyn Depot

Bei geringer bis mäßig ausgeprägter Bei geringer bis mäßig ausgeprägter Endometriose (r-AFS I + II) ist der Endometriose (r-AFS I + II) ist der therapeutische Effekt größer (Atrophieverhalten, therapeutische Effekt größer (Atrophieverhalten, Drüsenflächen, Cytoplasmaflächen, Drüsenflächen, Cytoplasmaflächen, Stromaausdehnung usw.) als bei schweren Stromaausdehnung usw.) als bei schweren Endometrioseformen (r-AFS III + IV)Endometrioseformen (r-AFS III + IV)

Schindler, Zentralbl. Gynäk. 121, 325, 1999

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 7070

Endometriose und GnRH-Agonisten TherapieEndometriose und GnRH-Agonisten Therapie

Eine 6-monatige GnRH-Agonisten-Behandlung Eine 6-monatige GnRH-Agonisten-Behandlung nach einer Operation der Endometriose und vor nach einer Operation der Endometriose und vor Massnahmen der assistierten Reproduktion Massnahmen der assistierten Reproduktion (IVF, ICSI) erhöht die klinische Schwanger-(IVF, ICSI) erhöht die klinische Schwanger-schaftsrate.schaftsrate.Surrey et al Fert. Steril.78, 699, 2002

Ricken et al Fert. Steril.78, 757, 2002

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 7171

Endometriose und FertilitätEndometriose und Fertilität

Längere GnRH-Agonisten Vorbehandlung (2-7 Monate) Längere GnRH-Agonisten Vorbehandlung (2-7 Monate) führte zu wesentlich besseren Schwangerschaftsraten führte zu wesentlich besseren Schwangerschaftsraten bei IVF-ET.bei IVF-ET.

Studie I 42,8 versus 17,7 %Studie I 42,8 versus 17,7 % Studie II 67,0 versus 27,0 %Studie II 67,0 versus 27,0 %

Nakamura et al J. Assist. Reprod. Gen. 9, 113, 1992

Markus & Edwards Am.J. Obstet. Gynecol. 171, 812, 1994

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 7272


Mit mäßiger und schwerer Endometriose Mit mäßiger und schwerer Endometriose assoziieter Fertilitätsstörungen ist die assoziieter Fertilitätsstörungen ist die Kombination von operativer Laparoskopie Kombination von operativer Laparoskopie zusammen mit einer GnRH-Agonisten-zusammen mit einer GnRH-Agonisten-Behandlung die Therapie der Wahl.Behandlung die Therapie der Wahl.

Donnez et al Human Reprod. Update 8, 89, 2002

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 7373


Vor Maßnahmen der assistierten Vor Maßnahmen der assistierten Reproduktion bei Frauen mit Reproduktion bei Frauen mit Endometriose ist eine Behandlung mit Endometriose ist eine Behandlung mit GnRH-Agonistenüber 3-6 Monate zu GnRH-Agonistenüber 3-6 Monate zu empfehlen.empfehlen.

Hornung et al Geburtsh. Frauenheilk. 64, 584, 2003

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 7474

Langzeit-Hypophysen-Downregulation Langzeit-Hypophysen-Downregulation vor IVF bei Frauen mit Endometriosevor IVF bei Frauen mit Endometriose

Die Rate der Lebendgeburten pro Frau war signifikant höher bei den Die Rate der Lebendgeburten pro Frau war signifikant höher bei den Frauen, die mit GnRH-Agonisten behandelt wurden, verglichen mit Frauen, die mit GnRH-Agonisten behandelt wurden, verglichen mit Kontrollen Kontrollen

(RR 9.19; 95 % KI, 1,8-78,2)(RR 9.19; 95 % KI, 1,8-78,2) Die klinische Schwangerschaftsrate pro Frau war ebenfalls Die klinische Schwangerschaftsrate pro Frau war ebenfalls

signifikant höher signifikant höher (RR 4.28; 95 % KI, 2,00-9,15)(RR 4.28; 95 % KI, 2,00-9,15)Schlussfolgerung:Schlussfolgerung: Anwendung von GnRH-Agonisten von 3-6 Monaten vor IVF und Anwendung von GnRH-Agonisten von 3-6 Monaten vor IVF und

ICSI bei Frauen mit Endometriosis erhöht die Wahrscheinlichkeit ICSI bei Frauen mit Endometriosis erhöht die Wahrscheinlichkeit einer klinischen Schwangerschaft einer klinischen Schwangerschaft um das 4-facheum das 4-fache..

Sallam et al Cochrane Review 2006 Ausgabe 1

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 7575

GnRH-Agonisten assozierte GnRH-Agonisten assozierte NebenwirkungenNebenwirkungen

Hypoestrogene SymptomeHypoestrogene SymptomeHitzewallungen, Schweißausbrüche, Schlaf-Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Schlaf-losigkeit, Scheidentrockenheit, emotionale losigkeit, Scheidentrockenheit, emotionale Instabilität, KnochndichteverlustInstabilität, Knochndichteverlust

Add-back-BehandlungAdd-back-Behandlunga.a. GestageneGestageneb.b. Gestagene mit BiphosphonatenGestagene mit Biphosphonatenc.c. Östrogene/GestageneÖstrogene/Gestagene

Nach Milsom 2005Nach Milsom 2005

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 7676

▪ Gleiche Wirksamkeit

▪ Mehr Flexibilität

▪ Zeitersparnis

▪ Kostenersparnis

Trenantone- Gyn® versus Enantone®-Gyn

ENDOMETRIOSE

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 7777

Zusammenfassung der Erfahrungen mit GnRH-Agonisten Zusammenfassung der Erfahrungen mit GnRH-Agonisten

bei der Endometriosebehandlungbei der Endometriosebehandlung 1.1. Frühe Endometriosestadien sind immunologisch und Frühe Endometriosestadien sind immunologisch und

metabolisch aktiver als die Spätstadien. metabolisch aktiver als die Spätstadien. 2.2. Die frühen Stadien reagieren besser auf eine Hormontherapie Die frühen Stadien reagieren besser auf eine Hormontherapie

(z.B. mit GnRH-Agonisten) als die fortgeschrittenen.(z.B. mit GnRH-Agonisten) als die fortgeschrittenen.3.3. Die absolute Rezidivrate und die Rezidivfreie Zeit sind für die Die absolute Rezidivrate und die Rezidivfreie Zeit sind für die

Frühstadien deutlich niedriger, bzw. länger als für die Frühstadien deutlich niedriger, bzw. länger als für die Spätstadien.Spätstadien.

4.4. Die konsequente Behandlung minimaler und leichter Die konsequente Behandlung minimaler und leichter Endometriose fördert die Fertilität als spontane Konzeption Endometriose fördert die Fertilität als spontane Konzeption oder nach Stimulation.oder nach Stimulation.

5.5. Das aktive frühe Angehen der Frühstadien ist als beste Das aktive frühe Angehen der Frühstadien ist als beste Prävention der Endometriose- bedingten Sterilität anzusehen. Prävention der Endometriose- bedingten Sterilität anzusehen. Die optimale Langzeitstrategie zum Management der Patientin Die optimale Langzeitstrategie zum Management der Patientin mit Rezidiv ist die Optimierung der Primärtherapie!mit Rezidiv ist die Optimierung der Primärtherapie!

6.6. Symtomfreiheit, verzögertes Rezidiv und Erfüllung des Symtomfreiheit, verzögertes Rezidiv und Erfüllung des Kinderwunsches führen zur Steigerung der Lebensqualität.Kinderwunsches führen zur Steigerung der Lebensqualität.

Schindler, Zentralbl. Gynäk. 121, 325, 1999

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 7878

Schlussfolgerung ISchlussfolgerung I GnRH-Agonistenbehandlung ist zurzeit die effetivste GnRH-Agonistenbehandlung ist zurzeit die effetivste

medikamentöse Therapieform, um Endometriose-medikamentöse Therapieform, um Endometriose-assoziierte Schmerzen zu behandeln.assoziierte Schmerzen zu behandeln.

Niedrig-dosierte Add-back-Therapie minimiert die Niedrig-dosierte Add-back-Therapie minimiert die Nebenwirkungen der Langzeit-GnRH-Behandlung ohne Nebenwirkungen der Langzeit-GnRH-Behandlung ohne den therapeutischen Effekt zu gefährden.den therapeutischen Effekt zu gefährden.

Insgesamt scheint die GnRH-Agonisten die Insgesamt scheint die GnRH-Agonisten die Fertilitätschancen zu verbessern, besonders bei den Fertilitätschancen zu verbessern, besonders bei den schweren Formen der Endometriose in Verbindung mit schweren Formen der Endometriose in Verbindung mit modernen Methoden der Reproduktionsmedizin.modernen Methoden der Reproduktionsmedizin.

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 7979

Schlussfolgerung IISchlussfolgerung II Die medikamentöse Therapie der Endometriose Die medikamentöse Therapie der Endometriose

hat eine Schlüsselstellung bei der Behandlung hat eine Schlüsselstellung bei der Behandlung Endometriose-assoziierter Beschwerden, der Endometriose-assoziierter Beschwerden, der Krankheitsprogression und der Rezidivrate.Krankheitsprogression und der Rezidivrate.

Medikamentöse Therapien können effektiv die Medikamentöse Therapien können effektiv die Endometriose-assoziierte Schmerzproblematik Endometriose-assoziierte Schmerzproblematik beeinflussen bzw. beheben.beeinflussen bzw. beheben.

Medikamentöse Therapie kann zur Erhaltung Medikamentöse Therapie kann zur Erhaltung und Wiederherstellung der Fertilität beitragen.und Wiederherstellung der Fertilität beitragen.

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 8080

Auf Endometriose bezogene InternetadressenAuf Endometriose bezogene Internetadressen

www.endometriose.dewww.endometriose.de www.endometriose-sef.dewww.endometriose-sef.de www.cme-bits.dewww.cme-bits.de

http://www.endometriose.de/

http://www.endometriose-sef.de/

http://www.cme-bits.de/

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 8181

Zypern 2-2007Zypern 2-2007 8282

Zukünftige MedikamenteZukünftige Medikamente 1.1. Selektive Östrogenrezeptor-ModulatorenSelektive Östrogenrezeptor-Modulatoren z.B. Raloxifenz.B. Raloxifen2.2. AromatasehemmerAromatasehemmer z.B. Aromasin, Arimidexz.B. Aromasin, Arimidex3. Progesteronrezeptorantagonisten3. Progesteronrezeptorantagonisten z.B.Onapristonz.B.Onapriston4. Progesteronrezeptormodulatoren4. Progesteronrezeptormodulatoren RU486RU4865. Cox2-Hemmer5. Cox2-Hemmer

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Zypern 2-2007 1 Operative und medikamentöse Therapie der Endometriose/Adenomyose Professor Dr. Adolf E. Schindler Institut für Medizinische Forschung und