zzq fissuren leitl wurzel Layout 1 - karuna-zahnarztpraxis.de · tes empfohlen. Grad der Empfehlung A Statement 10:Eine erste Nachkontrolle der Fissuren-und Grübchenversiegelung

LEITLINIE

T H E M A Fissurenversiegelung

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Update November 2010

zzq_fissuren_leitl_wurzel_Layout 1 26.11.10 11:28 Seite 3

WAS SIND LEITLINIEN?

Leitlinien sind systematisch entwickelte Entschei-dungshilfen für angemessene ärztliche bzw. zahnärzt-liche Vorgehensweisen bei Präventionsmaßnahmenund speziellen gesundheitlichen Problemen. Sie stel-len einen durch definiertes, transparent gemachtesVorgehen erzielten Konsens mehrerer Experten ausverschiedenen Fachbereichen und/oder Arbeitsgrup-pen dar. Sie sind keine fest vorgeschriebene Richtlinie,sondern Orientierungshilfen im Sinne von „Hand-lungs- und Entscheidungskorridoren“, zur Sicherungund Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung,und sie sind Instrumente der Qualitätssicherung unddes Qualitätsmanagements. Sie sollen Behandlungs-risiken minimieren und zu einer wissenschaftlich be-gründeten, ärztlichen Vorgehensweise motivieren undzugleich die Bedürfnisse und Einstellungen der Patien-ten berücksichtigen. Leitlinien orientieren sich amStand des medizinischen Wissens, unabhängig vomaktuellen Leistungsumfang einzelner Versicherungs-systeme.

Die Aufgabe einer Leitlinie ist ferner die Wertung desaktuellen Wissens zu speziellen Gesundheitsproble-men und ärztlichem Handeln. Sie dient zudem derKlärung gegensätzlicher Standpunkte und wägt Nut-zen und Schaden einer bestimmten Vorgehensweiseab. Außerdem sollten die Ziele der Leitlinie, die Be-deutung des Gesundheitsproblems und die jeweiligeZielgruppe benannt werden.

Die systematische Aufarbeitung und Zusammenstel-lung der verfügbaren Literatur für die Erstellung derLeitlinie berücksichtigt die heute publizierten Evidenz-stärken (wissenschaftliche Nachweisstärken).

Letztlich dienen Leitlinien der Beantwortung folgen-der Fragen: Was ist notwendig und sinnvoll? Was istüberflüssig? Was ist obsolet?

EINTEILUNG DER EVIDENZSTÄRKE, MODIFIZIERT NACH AWMF 2001

KRITERIUM EVIDENZ-TYP

I

II

III

IV

Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien

Evidenz aufgrund einer randomisierten, kontrollierten Studie

Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie

ohne Randomisierung

Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, quasi-experimentellen Studie

Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller deskriptiver Studien

(z. B. Querschnittsstudien)

Evidenz aufgrund von Berichten/Meinungen von Expertenkreisen,

Konsensuskonferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten, Fallstudien

Auf der Basis der Evidenzstärke der Aussagen erfolgt im Konsensusverfahren aller Beteiligten eine Einstufung in

Empfehlungsgrade; dabei sind u. a. Patientenpräferenzen, klinische Relevanz oder Umsetzbarkeit in den ärztlichen Alltag

zu berücksichtigen: A Starke Empfehlung B Empfehlung O Empfehlung Offen

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1. BEGRIFFSBESTIMMUNG, ANWENDUNGS-

BEREICH UND ZWECK DER LEITLINIE

„FISSUREN- UND GRÜBCHENVERSIEGELUNG“

Unter einer Versiegelung wird der präventive Ver-schluss der kariesanfälligen Fissuren und Grübchenverstanden, um einer Kariesinitiation vorzubeugenund/oder kariöse Frühstadien zu arretieren (Welbury etal. 2004). Die Fissuren- und Grübchenversiegelung istdamit eine zahnflächenspezifische Präventionsmaß-nahme (Abbildung 1). Zur umfassenden Präventivbe-treuung werden neben der Versiegelung der kariesan-fälligen Fissuren und Grübchen eine indikationsge-rechte Fluoridsupplementierung, adäquate häuslicheMundhygiene, zahngesunde Ernährung und weiterfüh-rende kariesrisikoabhängige Präventionsmaßnahmenempfohlen.

Die Zielgruppe der Leitlinie sind primär die Zahnärzteund weiterführend das zahnärztliche Fachpersonal, die

Patienten, Krankenkassen bzw. Krankenversicherer.Patienten sind vor allem Kinder und Jugendliche, dasie von dieser präventiven Maßnahme unmittelbarnach dem Durchbruch der bleibenden Molaren ammeisten profitieren.

Die vorliegende Leitlinie zielt darauf ab, wissenschaft-lich begründete diagnostische und therapeutische Em-pfehlungen für den Bereich der Fissuren- und Grüb-chenversiegelung zu geben. Bei der Formulierungstand die klinische Anwendung im Vordergrund.

2. LITERATURRECHERCHE

Die Erstellung der vorliegenden Leitlinie „Fissuren-und Grübchenversiegelung“ beruht auf der systemati-schen Sichtung der verfügbaren wissenschaftlichenLiteratur. Dazu wurden die LiteraturdatenbankenMEDLINE, EMBASE und Cochrane Central Register ofControlled Trial (CENTRAL) herangezogen. Als Such-begriffe fanden „fiss*“ und „seal*“ Verwendung. Er-gänzend dazu wurde eine Handrecherche der deutsch-sprachigen Literatur durchgeführt, da diese in eng-lischsprachigen Datenbanken mehrheitlich nicht geli-stet sind. Zu jedem Zeitpunkt erfolgte zuerst die Sich-tung der aufgefunden Literaturstellen anhand der Ab-stracts, um die inhaltliche Relevanz jeder einzelnenPublikation zu erfassen. Nicht relevante Literaturstel-len wurden zu diesem Zeitpunkt identifiziert und aus-geschlossen. Für alle Literaturstellen mit einem (mög-lichen) inhaltlichen Bezug wurde dann die Publikationals Volltext recherchiert bzw. bestellt. Grundsätzlichfanden bei der Erstellung der Leitlinie nur Publikatio-nen Berücksichtigung, die als Volltext vorlagen. Stu-dien von denen nur ein Abstract verfügbar war, wur-den ausgeschlossen.

Im Rahmen der ersten turnusmäßigen Überarbeitungder vorliegenden Leitlinie wurde die Literaturrecher-che entsprechend den o. g. Kriterien für die Jahre 2004bis 2008 wiederholt. Näheres zur Literaturrecherche s. Langfassung.

Fissuren-versiegelung

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3. HÄUFIGKEIT UND QUALITÄT VON FIS-

SUREN- UND GRÜBCHENVERSIEGELUNGEN

IN DER BUNDESREPUBLIK DEUTSCHLAND

Die Versiegelung von Fissuren und Grübchen kann inder Bundesrepublik Deutschland bei allen 6- bis 17-Jährigen als IP5-Position an den bleibenden Molarenseit 1993 als kassenzahnärztliche Leistung abgerech-net werden und steht demzufolge allen Kindern undJugendlichen kostenfrei zur Verfügung. Mit Einfüh-rung dieser Präventionsmaßnahme kam es zu einemsprunghaften Anstieg der Häufigkeitsraten versiegelterMolaren.

Neben der zunehmenden Inanspruchnahme und Ak-zeptanz dieser kariespräventiven Maßnahme zeigtenverschiedene epidemiologische Querschnittsunter-suchungen nicht zu vernachlässigende Qualitätsmän-

gel bei der Fissuren- und Grübchenversiegelung auf.Darüber hinaus liegen Berichte vor, dass Kinder aus so-zial benachteiligten Bevölkerungsgruppen und/odermit einem Migrationshintergrund wesentlich seltenerFissuren- und Grübchenversiegelungen aufweisen.

4. KONSENTIERTE STATEMENTS

Auf Grundlage des als Langfassung erstelltenLeitlinienentwurfs wurden unter Beteiligung betroffe-ner Fachgesellschaften und Berufsverbände (s. unter 7)nachstehende Statements konsentiert, welche denaktuellen wissenschaftlichen Stand der Fissuren- undGrübchenversiegelung zur Prävention der Okklusal-karies beschreiben.

Abbildung 1: Erster bleibender Molar vor und nach der Applikation einer Fissuren- und Grübchenversiegelung

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Statement 1: Bei der Fissuren- und Grübchenversiege-lung handelt es sich um eine wirksame, zahnflächen-spezifische Präventionsmaßnahme bei bleibendenZähnen, die ihren größten Nutzen im Kindes- undJugendalter aufweist. Ziel ist die Umgestaltung einesplaqueretentiven Fissurenreliefs in eine prophylaxefä-hige Zahnfläche. Grad der Empfehlung A

Statement 2: Die Indikation zur Fissuren- und Grüb-chenversiegelung sollte nach einer kariesdiagnosti-schen Untersuchung gestellt werden. Für gesunde, pla-queretentive, kariesgefährdete bzw. von nicht kavitier-ten kariösen Läsionen betroffene Fissuren undGrübchen ist die Indikation zur Fissuren- und Grüb-chenversiegelung gegeben.Grad der Empfehlung: B

Okklusale Dentinläsionen sollen exkaviert und imSinne der minimal invasiven Füllungstherapie restau-riert werden.Grad der Empfehlung: A

Statement 3: Bei Patienten mit einem hohen Karies-risiko1 soll der frühzeitigen Versiegelung Priorität ein-geräumt werden.Grad der Empfehlung: A

Statement 4: Kontraindikationen zur Fissuren- undGrübchenversiegelung sind ausgedehnte okklusaleDentinläsionen und Milchmolaren, deren physiologi-scher Zahnwechsel unmittelbar bevorsteht.Grad der Empfehlung: A

Statement 5: Für den klinischen Einsatz werden nied-rigvisköse methacrylatbasierte Versiegelungsmateria-lien, wie z. B. Auto- und (fluoridfreisetzende) Licht-Polymerisate empfohlen, da sie eine hohe Effektstärkeund gegenüber Glas-Ionomer-Zement ein längeresÜberleben aufweisen. Da (fluoridfreisetzende) Licht-Polymerisate als Einkomponenten-Materialien im Ver-gleich zu Auto-Polymerisaten zeitsparender und weni-ger verarbeitungssensitiv zu applizieren sind, sollte

diesen im klinischen Alltag der Vorzug eingeräumtwerden. Glas-Ionomer-Zemente und Kompomere sindaufgrund hoher Retentionsverluste zur Versiegelungwenig geeignet.Grad der Empfehlung: A

Statement 6: Vergleichende klinische Untersuchungenzwischen absoluter Trockenlegung mit Kofferdam undrelativer mit Watterollen zeigten tendenziell günstige-re Retentionsraten für unter Kofferdam applizierteVersiegelungen. Die Mehrzahl aller Vergleichsunter-suchungen konnte aber keine signifikanten Unter-schiede nachweisen. Daher wird die relative Trocken-legung als ausreichend angesehen. Bei Behandlungunter relativer Trockenlegung sollte vierhändig gear-beitet werden.Grad der Empfehlung B

Statement 7: Als erster klinischer Arbeitsschritt beider Fissuren- und Grübchenversiegelung wird die Fis-surenreinigung mit einem rotierenden Bürstchen oderPulverstrahlgerät empfohlen. Anschließend soll eine

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1 Ein hohes Kariesrisiko für Kinder und Jugendliche wird angelehnt an

die Definition der American Dental Association (1995) eingeschätzt

bei:

Karieserfahrungl ≥ 2 kariöse Läsionen im vergangenen Jahr (gefüllt oder mit

Schmelzläsionen: white spot/brown spot)l Frühere Glattflächenkaries

sowie zusätzlich bei:

l Tiefe Grübchen und Fissuren

l keine/kaum systemische und lokale Fluoridanwendung

l Schlechte Mundhygiene

l Häufiger Süßigkeitenverzehr

l Unregelmäßiger Zahnarztbesuch

l Zu geringer Speichelfluss

l Zu lange Babyflaschen-Ernährung oder Stillen (Kleinkinder)

Quelle:

Caries Diagnosis and Risk Assessment. A Review of Preventive Strate-

gies and Management. JADA, Vol. 126, June 1995, 7-S


5. EMPFEHLUNGEN ZUR AKTUALISIERUNG

Die Leitlinie wird 2014 aktualisiert.

6. AUTOREN

PD Dr. Jan Kühnisch Prof. Dr. Franz Xaver ReichlProf. Dr. Reinhard Hickel (Gesamtleitung)Ludwig-Maximilians-Universität MünchenPoliklinik für Zahnerhaltung und ParodontologieGoethestraße 70, 80336 München

Prof. Dr. Roswitha Heinrich-WeltzienFriedrich-Schiller-Universität JenaZentrum für Zahn-, Mund- und KieferheilkundePoliklinik für Präventive ZahnheilkundeBachstraße 18, 07740 Jena

Konditionierung der unpräparierten Schmelzoberflä-che mit etwa 35%ger Phosphorsäure für etwa 60 Se-kunden am bleibenden Zahn (am Milchzahn für etwa120 Sekunden) erfolgen. Nach gründlichem Absprayendes Ätzmittels für mindestens 10 Sekunden und for-cierter Trocknung soll eine kreidig weiße Schmelz-oberfläche sichtbar sein.Grad der Empfehlung: A

Statement 8: Die Applikation des Versiegelungsmate-rials soll anschließend grazil im Fissurenrelief erfol-gen. Materialüberschüsse, die zu okklusalen Vorkon-takten und einem partiellen oder vollständigen Reten-tionsverlust führen können, sind zu vermeiden. ZurLichtpolymerisation sollen Polymerisationslampenmit ausreichender Intensität genutzt werden. DiePolymerisationszeit ist abhängig von der Lichtintensi-tät und dem Versiegelungsmaterial und soll 20 bis 40Sekunden betragen. Nach der Versiegelerapplikationist eine Okklusionskontrolle erforderlich; interferie-rende Überschüsse müssen korrigiert werden.Grad der Empfehlung A

Statement 9: Zur Entfernung der oberflächlichenSauerstoffinhibitionsschicht sollte eine Politur der Fis-suren- und Grübchenversiegelung erfolgen. Zur Remi-neralisation geätzter, aber nicht versiegelter Schmelz-areale wird die Lokalapplikation eines Fluoridpräpara-tes empfohlen.Grad der Empfehlung A

Statement 10: Eine erste Nachkontrolle der Fissuren-und Grübchenversiegelung sollte innerhalb von 6Monaten erfolgen. Alle weiteren Kontrollen solltensich an den in Abhängigkeit vom Kariesrisiko festge-legten Recall-Intervallen orientieren.Grad der Empfehlung B

Statement 11: Im Fall eines Retentionsverlustes ist dieNachversiegelung indiziert.Grad der Empfehlung A

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7. AM KONSENSUSVERFAHREN

BETEILIGTE FACHGESELLSCHAFTEN UND

VERBÄNDE

Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund undKieferheilkunde (DGZMK)Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ)Deutsche Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde(DGK)Bundeszahnärztekammer (BZÄK)Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV)Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahn-pflegee.V. (DAJ)Bundesverband der Zahnärzte des ÖffentlichenGesundheitsdienstes e.V. (BZÖG)Deutsche Akademie für Kinderheilkunde undJugendmedizin e.V. (DAKJ)Vertreter Hamburger Qualitätszirkel, die die Leitlinieunter Alltagsbedingungen erprobt haben.

8. LITERATUR

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizi-nischen Fachgesellschaften (AWMF): Das Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ. Z Ärztliche FortbildungQualitätssicherung 95 Suppl. (2001) 1-84.

Welbury R, Raadal M, Lygidakis NA: EAPD guidelinesfor the use of pit and fissure sealants. Eur J PaediatrDent 5(2004)179-184.

9. WO FINDEN SIE WEITERE

INFORMATIONEN?

Die auf der Basis einer systematischen Auswertung derFachliteratur und formaler Konsensusverfahren ent-standene vollständige Leitlinie und Literaturliste zurFissurenversiegelung finden Sie auf der Homepage derZahnärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung:

www.zzq-koeln.de/leit.htm

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in Trägerschaft von:BUNDESZAHNÄRZTEKAMMERArbeitsgemeinschaft der DeutschenZahnärztekammern e.V.KASSENZAHNÄRZTLICHE BUNDESVEREINIGUNGKörperschaft des öffentlichen Rechts

Universitätsstraße 7350931 KölnTelefon: 02 21-40 01-207 Fax: 02 21-40 01-214E-Mail: [email protected]

ISBN 978-3-00-031772-9


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