ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минзрава РоссииКафедра клинической фармакологии
Клинико-экономическая оценка применения различных карбапенемов в лечении нозокомиальной пневмонии
Л.Л.ШтейнбергЮ.Б.Белоусов
Актуальность проблемы•Нозокомиальная пневмония (НП) является
одной из самых частых нозокомиальных инфекций в стационаре. Смертность от НП составляет 30 – 76%.
•Выбор оптимального режима АБ терапии НП является необходимым условием, приводящим к снижению смертности, сокращению продолжительности стационарного лечения и затрат на лечение.
Актуальность проблемы•Российские и зарубежные руководства
рекомендуют для лечения НП карбапенемы с антисинегнойной активностью (имипенем, меропенем, дорипенем), подразумевая их равную эффективность.
•Данные сравнительных исследований карбапенемов (in vitro, клинических, фармакоэкономических) - противоречивы.
•Таким образом, вопрос о наиболее эффективном, безопасном и фармакоэкономически приемлемом карбапенеме в лечении НП остается открытым.
Цель исследования
Оценка клинической эффективности, безопасности и фармакоэкономической приемлемости применения карбапенемов (имипенем, меропенем, дорипенем) в лечении нозокомиальной пневмонии
Материалы и методы• Дизайн исследования – сравнительное
ретроспективное• Выборка производилась сплошным методом,
путем анализа медицинских карт стационарных больных с диагнозом НП в 5-ти многопрофильных стационарах г.Москвы за период 2008 – 2011 гг.
• Включено 87 больных. • Сформировано 3 группы в соответствии с
проведенной терапией: Имипенем (n=31), Меропенем (n=31), Дорипенем (n=25).
Материалы и методы•Критерии включения: •наличие подтвержденной НП, •терапия одним из карбапенемов (дорипенем,
меропенем, имипенем/циластатин) по поводу НП;
•включались больные, которые получали оригинальные препараты (Дорипрекс, Меронем, Тиенам).
•Критерии исключения: туберкулез легких, онкологические заболевания легких, метастатическое поражение легких.
Характеристика больныхГруппа
МеропенемаГруппа
ИмипенемГруппа
ДорипенемРазличия
(р)
Средний возраст
54,1 ±19,1 лет 54,8±17,8 лет 60,9± 17,6 лет 0,3
Мужчин 21 (68%) 23 (73%) 14 (56%) 0,35
Женщин 10 (32%) 8 (27%) 11(44%) 0,35
Характеристика больныхГруппа
МеропенемаГруппа
ИмипенемаГруппа
ДорипенемаРазличия
(р)Длительность стационарного лечения (дни)
40,5 (±19,7) 36,1(±15,8) 44,3 (±24,6) 0,5
Длительность нахождения в ОРИТ
20,1 (±11,8) 14,8(±12,1) 21,2 (±16,9) 0,3
Медиана длительности ИВЛ 14,9 дня 12,2 дня 16,2 дня 0,5Поздняя НП и/или НПивл 94% 87% 96% 0,6Шкала CPIS 9,1 7,6 8,9 0,1Общая летальность 29% 23% 44% 0,21
Основные заболевания
Хирур
г. па
толо
гия
Трав
ма
Невро
лог.
пато
логи
я
Тера
певт
. пат
олог
ия
Онкол
огич
. заб
олев
ания
0%10%20%30%40%50%
19%
45%
16% 16%
3%
19%
36%
13%26%
3%
28%
16%24%
16% 16%
меропенем имипенем дорипенем
Клиническая картинаГруппа
меропенемаГруппа
имипенемаГруппа
дорипенемаСтат. значимость
различий (р)
Тяжесть по шкале APACHE II
17,1 14,2 17,9 0,1
Сепсис 45% 32% 48% 0,42Бактериемия 26% 16% 20% 0,64Поражение более 1 доли
71% 65% 64% 0,81
ССН 74% 65% 88% 0,12ДНIII 87% 61% 72% 0,06Гипотермия или гипертермия
58% 45% 49% 0,37
Лейкоцитоз более 24 тыс
32% 32% 32% 0,9
Лейкопения 23% 3% 16% 0,053
Выделенная микрофлора
K.pneu
moniae
E.coli
P.aer
ugino
sa
B.cepa
cia
A.baum
anii
MRSA
Мик
ст ф
лора
48%
16%
42%
3%
55%
19%
55%
19%
6%
23%
0%
16%6%
16%20%
12%
44%
16%16%
8%
36%
меропенем имипенем дорипенем
42%
19%28%
группа меропенема
группа имипенема
группа дорипенема
Резистентность к карбапенемам(меропенему, имипенему)
Схемы применения исследуемых препаратовМеропенем 1000 мг х 3 раза
в/в капельно67%
Имипенем 500 мг х 4 раза500 мг х 3 разав/в капельно
62%25,8%
Дорипенем 500 мг х 3 раза 4-часовая инфузия3-часовая инфузия2- часовая инфузия1-часовая инфузия
100%40%20%12%28%
Проведенная терапияГруппа меропенема
Группа имипенема
Группа дорипенема
Стат.значимость (р)
Количество дней терапии исследуемым АБ
10,4±4,4 8,8±3,6 8,96±4,1 0,32
Стартовая терапия иссл. АБ
35% 48% 24% 0,15
Терапия иссл. АБ в кач-ве 2 -ой схемы
39% 48% 32% 0,12
Терапия иссл. АБ в кач-ве 3-5 -ой схемы
26% 3% 36% 0,01
Комбинированная терапия с исследуемым АБ
18 (58%) 13 (42%) 14 (56%) 0,48
Терапия другим карбапенемом до иссл. АБ
1(3%) 1 (3%) 10 (40%) <0,001
Другие схемы стартовой АБТВ комбинации % Абс. число
больныхЦефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон)
- 8% 7
+ метронидазол 2,3% 2
+ амикацин 1,1% 1
+азитромицин 1,1% 1
+ципрофлоксацин 3,4% 3+метронидазол+ами
кацин 2,3% 2
Ампициллин/сульбактам - 5,7% 5Ампициллин/клавуланат - 1,1% 1Цефалоспорины I поколения (цефазолин) - 5,7% 5
Цефалоспорины IV поколения (цефепим)
+амикацин 1,1% 1
+ванкомицин 1,1% 1
Другие схемы стартовой АБТВ комбинации % Абс. число
больныхЦефтазидим +ципрофлоксацин
+оксациллин 1,1% 1
Цефоперазон/сульбактам - 5,7% 5
+ванкомицин 1,1% 1
+ампициллин/сульбактам 2,3% 2
+линезолид 1,1% 1
Ципрофлоксацин - 3,4% 3
+метронидазол 1,1% 1
+амикацин 2,3% 2
Ванкомицин - 1,1% 1
Динамика клинико-лабораторных показателей (дни)
меропенем
имипенем дорипенем р
Нормализация Тº тела 8 (5-15) 7,5 (4-12) 4 (2-6) 0,026
Исчезновение интоксикации
8 (4-12) 7 (4-11) 4 (3-9) 0,25
Исчезновение одышки, нормализация PaO2/FiO2
7 (4-11) 8 (4-11) 5 (4-10) 0,61
Прекращение кашля 15,5 (6,5-32) 11 (7-15) 4 (4-6) 0,053
Исчезновенине влажных хрипов
8 (4-35) 8,5 (2-13) 5 (3-7) 0,21
«+»динамика Р-гр легких 8 (5-11) 9 (5,5-13) 6 (3-12) 0,14
Нормализация лейкоцитов 6,5 (3-9) 7 (3-13) 5,5 (2-11) 0,7
* Медиана (25-75 квартиль)
Исходы терапии
Клиническая эффективность
Отсутствие эффекта Летальность от НП0%
10%20%30%40%50%60%70%80%90%
71%
29%
3%
90%
10%0%
72%
24%
8%
меропенем имипенем дорипенем
Бактериологическая эффективность
Бакте
риол
.эффек
тивн
.
Эрад-ц
ия+су
пери
нф-ия
Супер
инфек
ция
Перси
стир
ован
ие
52%
26%13%
35%
80%
6%13% 10%
72%
8% 4% 8%
меропенем имипенем дорипенем
Фармакоэкономический анализГруппа меропенема
Группа имипенема
Группа дорипенема
Прямые медицинские затратыСтоимость упаковки препарата(реестр предельных отпускных цен)
14102,4 руб (1000 мг, №10)
5924,6 мг (500+500 мг,
№10)
15928,85 руб (500 мг, №10)
Средняя стоимость курса основной АБТ (на 1 больного)
38484,36 руб 9736,7 руб 42817,2 руб
Затраты на дополнительную АБТ(на 1 больного)
932,14 руб. 497,0 руб. 2351, 16 руб.
Прямые немедицинские расходыСредние затраты на госпитализацию(на 1 больного)
20286 руб 15 042 руб 18 786 руб
ИТОГО (прямые затраты, DC) 59702,5 руб 25275,7 руб 63954,36 руб
Количество проведенных лабораторно-инструментальных исследований статистически значимо не различались, поэтому при расчетах затраты на них не учитывались. Непрямые затраты не расчитывались ввиду ретроспективного дизайна исследования
Анализ затраты/эффективность
меропенем дорипенем имипенем
3941647328
102330,71 0,72 0,91
67988 71260
26763
затраты эффективнстьCEA
CEA = DC/Ef
Фармакоэкономический анализ•Применение имипенема по сравнению с
применением меропенема и дорипенема является доминантным, так как сопряжено с меньшими затратами и большей эффективностью.
•Поскольку показатели Ef для дорипенема и меропенема оказались равны, для этих групп был применен анализ минимизации затрат: CMA = DC1 – DC2 = 47328 – 39416 = 4251 руб.
Выводы
Клиническая и бактериологическая эффективность карбапенемов (меропенема, имипенема, дорипенема) в лечении НП была высокой,
различия не были статистически значимыми
Выводы Фармакоэкономически
применение имипенема для лечения НП оказалось выгоднее применения меропенема и имипенема (в основном за счет более низкой стоимости препарата). Применение меропенема по сравнению с дорипенемом экономит 4251 руб. на одного пролеченного пациента