INTERNATIONAL JOURNAL OF APPLIED AND FUNDAMENTAL RESEARCH №8,2019

76 MEDICAL SCIENCES УДК616.61-002.17:616-053.4

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТАРебрик И.С., Тракс О.В.

Медицинский университет Караганды, Караганда, e-mail: tra189218@gmail.com, ivan.rebrik.kz@gmail.com

Статья посвящена изучениючастоты развития первичныхи обструктивныхпиелонефритов у детейраннеговозраста(дотрехлет).Описываютсяпутипроникновенияинфекцииворганизм,особенностикли-ническихилабораторныхпроявленийинфекциимочевыводящихпутейудетейдотрёхлет.Особоевнима-ниенаправленоначастотувстречаемостиипроблемудиагностикиразличныхврожденныхпороков(ВПР)развитияудетейсострымпиелонефритом.Вкаждомчетвертомслучае(20,4%)симптомыострогопиело-нефритавозникалинафонеВПРоргановмочевыделения.ДиагностикаВПРвподавляющембольшинствеслучаевпроисходилатолькоприпоявленииклиническихпоказателейострогопиелонефрита.Острыйпиело-нефритбезВПРчащедиагностированудевочек,инфекциямочевойсистемынафонеВПР–чащеумальчи-ков.Такжерассматриваетсявлияниеразличныхотягощенныхфакторовнаразвитиеитечениезаболевания.Клиническиепроявленияудетейсвторичнымипиелонефритаминесколькостерты,«бедны»,всравнениисдетьми,укоторыхпиелонефритразвилсябезкакой-либоурологическойпатологии.УбольныхвторичнымпиелонефритомрежевыделяетсяE. coli (р≤0,05),чаще Clebsiella,котораянеопределяласьупациентовбезВПР(р≤0,001).Скоростьклубочковойфильтрации(СКФ)чащесниженаудетейспорокамиразвития,чемудетейбезпороков(р≤0,05).

Ключевые слова: инфекция мочевой системы, пиелонефрит, врожденные пороки развития

ACUTE PYELONEPHRITIS IN CHILDREN OF EARLY AGERebrik I.S., Traks O.V.

Karaganda Medical University, Karaganda, e-mail: tra189218@gmail.com, ivan.rebrik.kz@gmail.comThearticleisdevotedtothestudyofthefrequencyofdevelopmentofprimaryandobstructivepyelonephritis

inchildrenofearlyage(upto3years).Describeshowtoinfectthebody,clinicalandlaboratorymanifestationsofurinarytractinfectioninchildrenunderthreeyears.Specialattentionispaidtothefrequencyofoccurrenceand the problem of diagnosing various congenital malformations (CM) of development in children withacute pyelonephritis. In every fourth case (20.4%), the symptoms of acute pyelonephritis occurred againstthebackgroundofCMof theurinaryorgans. In theoverwhelmingmajorityofcases,diagnosisofcongenitalmalformations occurred only with the appearance of clinical indicators of acute pyelonephritis. AcutepyelonephritiswithoutCMismoreoftendiagnosed ingirls,urinary tract infectionon thebackgroundofCMismoreofteninboys.Theeffectofvariousburdenedfactorsonthedevelopmentandcourseofthediseaseisalsoconsidered.Clinicalmanifestationsinchildrenwithsecondarypyelonephritisaresomewhaterased,«poor»,incomparisonwithchildrenwhohavedevelopedpyelonephritiswithoutanyurologicalpathology. Inpatientswith secondary pyelonephritis, E.coli is less common (p≤0.05), more often Clebsiella, which has not beendeterminedinpatientswithoutCM(p≤0.001).Glomerularfiltrationrate(GFR)isoftenreducedinchildrenwithmalformationsthaninchildrenwithoutmalformations(p≤0.05).

Keywords: urinary tract infection, pyelonephritis, congenital malformations, young children

Инфекция мочевой системы (ИМС) –распространенная бактериальная инфек-ция, объединяющая группу заболеваний,сростоммикроорганизмоввмочевойсисте-ме.Присутствиенеменее50000бактерийиболее25лейкоцитовв1мклмочи,полу-ченной путем спонтанного мочеиспуска-ния, являются положительным диагности-ческимпризнаком[1–3].

У детейИМС является частой пробле-мой со здоровьем, причем заболеваемостьлишь немного ниже по сравнению с бо-лезнями органов дыхания и кишечной ин-фекцией.Постановкадиагноза затруднена,особенноудетейраннеговозраста.Клини-ческая картина данной возрастной группычастоимеетнеспецифическиеклиническиепризнаки, которые также обычно наблю-даются при многих острых вирусных за-болеванияху детей.Получение качествен-ныхпробмочидляанализатакжевызывает

сложность,поэтомуневсегдавозможноод-нозначно подтвердить диагноз. Несмотрянабольшоеколичествоисследований,под-ходы к лечению и диагностике инфекциимочевыхпутейвраннемвозрастеостаютсяпротиворечивыми[1,4,5].

Пиелонефрит – это неспецифическоебактериальное воспаление почечной па-ренхимы и собирательной системы почек,проявляющееся картиной инфекционногозаболевания,особенноудетейраннеговоз-раста, характеризующееся лейкоцитуриейибактериурией,атакженарушениемфунк-циональногосостоянияпочек[1,4,6].Ци-стит – инфекция нижних отделовмочевойсистемысбактериальнымпоражениемсли-зистой мочевого пузыря и подслизистогослоя, сопровождающаяся нарушением егофункции. Бессимптомная бактериурия –бактериурия свыше 105 колоний микро-организмов в 1 мл мочи, полученной при

МЕЖДУНАРОДНЫЙЖУРНАЛПРИКЛАДНЫХ ИФУНДАМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ №8,2019

77 МЕДИЦИНСКИЕНАУКИ свободном мочеиспускании из «средней»струиприотсутствииклиническойкартинызаболевания. Асимптоматическая ИМС –патологическизначимаябактериурияилей-коцитурия без проявления специфическихсимптомовкболезни[3].

Уросепсис – острый процесс, развива-ющийся в результатепопадания типичныхдляИМПбактерийиихпродуктоввкровь.Все формы, кроме сепсиса, могут бытьострыми, хроническими и рецидивирую-щими[1,7,8].

Термин «хронический» можно ис-пользовать только в случае доказаннойперсистенции микробного присутствия.Хроническийпиелонефрит (ПН) – редкоесостояние, возникает в результате перси-стирующей инфекции после острого пие-лонефритаиможетпривестикпионефро-зу, ксаногранулематозному пиелонефриту(КГП)ирубцеваниюпочечнойпаренхимысгипертониейиформированиемпочечнойнедостаточности. КГП является редкимклиническим явлением у детей, поража-ющим <1% случаев пиелонефрита. Каки пионефроз, КГП развивается в услови-ях хронической обструкции и инфекции.Верификация диагноза происходит почтиисключительноупациентовссерьезнымианатомическими аномалиями, чаще всегоу маленьких детей с пузырно-мочеточни-ковымрефлюксом[1,9].

Внормемочаимочевыепутистериль-ны. Инфицирование происходит путемретроградной инвазии бактерий из пе-риуретральной области. Удетей до годапромежность и периуретральная областьобычно колонизированы Escherichia coli,Enterobacteriaceae и Enterococcus. Перио-дически происходит временное проникно-вениебактерийвмочеиспускательныйканали мочевой пузырь. Периуретральная коло-низацияуменьшаетсяпосле1года,иввоз-расте старше 5 лет встречается довольноредко. Пациенты с анатомическими нару-шениямимочевыводящихпутейилиимею-щиефункциональныепроблемысмочевымпузырем,стазмочи,и/илиналичиеспеци- фических бактериальных факторов виру-лентности имеют повышенный риск раз-витиясимптоматическойИМС.Покрайнеймере, 80% впервые приобретенных ИМСвызваныуропатогеннымиE. coli[10–12].

Ранняядиагностикаисвоевременноеле-чениеИМСиграютважнуюрольвпредот-вращении прогрессирующего поврежденияпочеки сниженияпочечнойфункции.Пре-дотвращениедальнейшихрецидивовтребу-етдальнейшегообследованиядлявыявленияурологических и почечных аномалий илидисфункциимочевогопузыря[13–15].

Цель исследования: исследовать часто-ту, особенности первичных и обструктив-ных пиелонефритов среди детей раннеговозраста(до3лет).

Материалы и методы исследованияПод наблюдением находилось 152 детей в воз-

растеот1месяцадо3лет,поступившихвпервыеналечениевотделениенефрологииОбластнойдетскойклиническойбольницыг.Карагандыв2018г.,сдиа-гнозомострыйпиелонефрит(оПН).

Из152больныхдевочекбылозначительноболь-ше–106(69,7%)мальчиков–60(30,3%)(р≤0,05).Из-вестно,чтодевочексредипациентовсИМСбольше,к чему предрасполагают в первую очередь анатомо-физиологическиеособенностиженскогоорганизма.

Диагноз «острый пиелонефрит» диагностированвсемдетямвпервые.Ноприобследованииэтибольныеразделенына2группы.Впервуюгруппуопределеныпациентыспиелонефритом,укоторыхбылаисключе-навторичностьИМС,тоестьуэтихдетейприобсле-дованиинебыловыявленокаких-либоурологическиханомалий/пороков со стороны органов мочевыделе-ния,всегоэтихдетей–121.Вовторуюгруппувошлипациенты (31 человек), у которых при обследованиивыявиливрожденныепорокиразвития(ВПР),иуэтойгруппыпациентовдиагноз«острыйпиелонефрит»за-менен на диагноз хронический (или обструктивный)пиелонефрит, согласно международным критериямпостановкидиагнозадляпациентовсИМС[3,4,13].

Результаты исследования  и их обсуждение

Чаще всего фебрильная ИМС (острыйпиелонефрит) возникает в возрасте до1 годакакудетей собструкцией (45,3%),такибезнее(49,5%).

Среди пациентов первой группы отя-гощающие факторы для развития ИМСотмечены у 39 (32,2%), во второй груп-пе–у7 (22,5%).Отягощающимифактора-ми были болезни мочевыводящей системыуматерей:добеременности–у4женщин,вовремябеременности–у5женщин,у4–маловодиевпериодбеременности,у14жен-щин – угроза прерывания беременности,у3–длительныйбезводныйпериод,у8жен-щин – беременность протекала с отеками и/илисартериальнойгипертензией,у8жен-щин отмечалась анемия различной степенитяжестивпериодбеременности.

Клинические проявления острого пи-елонефрита (фебрильной ИМС) в первойгруппе проявлялись в виде температурнойреакции у 117 (96,7%) детей, общеинтокси-кационногосиндрома–у106(87,6%),дизу-рических явлений – у 40 (33,1%), болевогосиндромаилиегоэквивалента–у25(20,7%)детей. Клинические проявления пиелонеф-ритавовторойгруппеввидетемпературнойреакции у 19 (61,5%), симптомов интокси-кации–у16 (76,2%),болевогосиндрома–у5(16,1%),дизурий–у4(12,9%).Можно

INTERNATIONAL JOURNAL OF APPLIED AND FUNDAMENTAL RESEARCH №8,2019

78 MEDICAL SCIENCES отметить,чтоклиническиепроявленияуде-тейсвторичнымипиелонефритаминесколь-ко стерты, «бедны», в сравнении с детьми,укоторыхпиелонефритразвилсябезучастияврожденногопорока.Такжеопределено,чтоу 12 (9,9%) детей первой группы темпера-турная реакция держалась на фоне патоге-нетическойантибактериальнойтемпературыболее5дней,втовремякакподобногосим-птомасредипациентоввторойгруппынамиотмеченонебыло.Приэтомфебрильныесу-дорогиотмечалисьу7(5,8%)детей(рис.1).

Как правило, в обеих группах заболе-вание возникало нафоне полного здоровья(124случая–81,6%),реже–послеперене-сеннойОРВИ(15–12,4%),пневмонии(2–1,6%),переохлаждения(3–2,5%),гнойнойангины и парапроктита (по 1 случаю – по0,8%),послевакцинацииАКДС(2–1,6%).14детей(11,6%)былипереведеныизинфек-

ционной больницы, куда поступили с кли-ническими проявлениями острой кишеч-ной инфекции, но при обследовании у нихвыявлен характерный мочевой синдром,свидетельствующий о наличии активноговоспалительного процесса в органах моче-выделения.

Лейкоцитурия была у 99 (81,8%) де-тей первой группы. Протеинурия от 0,03до 2,72 г/л определялась у подавляющегобольшинствабольных–у98(80,9%)боль-ных первой группы и в меньшей степе-ни – у 18 (58%) второй группы (р≤0,05).Гематурия, достаточно редкий симптомоПН, наблюдался у 5 (4,1%) пациентовпервойгруппыиу1 (3,2%)пациентавто-рой группы. Бактериурия определяласьу114(94,2%)впервойгруппе,ноу6–бак-териологические посевы мочи оказалисьотрицательными(рис.2).

Рис. 1. Клинические проявления пиелонефрита у детей

Рис. 2. Показатели мочевого синдрома у обследуемых детей

МЕЖДУНАРОДНЫЙЖУРНАЛПРИКЛАДНЫХ ИФУНДАМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ №8,2019

79 МЕДИЦИНСКИЕНАУКИ

Примечательно,чтоутехбольныхбак-териурия могла не сопровождаться лейко-цитурией, но проявлялась клинико-лабо-раторным комплексом, характерным дляострого пиелонефрита. Вбольшинствеслучаев бактериурия была диагностиче-скизначимойичащевсеговпервойгруппеопределялась E. coli у 32 (26,4%), микро-организмыродаStreptococcus–32(26,4%),Staphylococcus – 24 (19,8%), Enterococ-cus – 23(19,0%),Citrobacter–2(1,6%),Ps.Aeroginosa–2(1,6%),у12(9,9%)–отмеча-ласьmixt-инфекция.Во2-йгруппеопреде-лялисьClebsiella у10(32,2%),Staphylococ-cus–8 (25,8%),Streptococcus–4 (12,9%),E .coli – 4(12,9%),Enterococcus – 2(6,4%),Ps. Aeroginosa–2(6,4%)иуодного(3,2%)больногомочабыластерильной(рис.3).

Активность воспалительного процессаоценивали по количеству лейкоцитов, ней-трофильных гранулоцитов и скорости осе-данияэритроцитоввпериферическойкрови.Таку113(93,4%)детейпервойгруппыот-мечалосьускоренноеСОЭот17до68мм/чи/или лейкоцитоз от 13*109 до 35*109 сосдвигом лейкоцитарной формулы – у 95(78,5%).Убольных2-йгруппыускоренноеСОЭопределялосьсравнительнореже–у15(41,9%)(р≤0,01),нейтрофильныйлейкоци-тоз–у13(41,9%)(р≤0,05).Анемиялегкойстепенитяжестиопределяласьудетейпер-вой группы – у 38 (31,4%), средней сте-пени тяжести – у 18 (14,9%), тяжелая сте-пень – у одной (0,8%) девочки. Во второйгруппеанемиялегкойстепенитяжестибылау 10 (32,3%), средней степени тяжести –у 5 (16,2%). Скорость клубочковой филь-трации (СКФ) была снижена у 81 (66,9%)

ребенкапервойгруппыиу27(87,1%)детейвторойгруппы(р≤0,05).

Всем больным с целью диагностикианатомическиханомалийпроведеноультра-звуковое исследование органов мочевыде-ления и в случае подозрения врожденногопорока развития были проведены соответ-ствующие рентгенурологические исследо-вания(экскреторнаяурографияимикцион-ная цистография)[6,14]. Результаты этихисследованийибылиоснованиемдляраз-делениядетейпогруппам.Впервойгруппе,какужеговорилось,данныхзаврожденныйпорок развития со стороны органов моче-вой системы не было. Во второй группебыливыявленыследующиесостояния:пу-зырно-мочеточниковыйрефлюкс I–III ст. –у 8 (25,9%) пациентов, пузырно-мочеточ-никовый рефлюкс IV–V ст. – у 5 (16,1%),уретерогидронефроз – у 6 (19,3%), гидро-нефротическая трансформация почки –у 3 (9,7%), удвоение почки – у 3 (9,7%),мочекаменнаяболезнь–у2 (6,4%),агене-зияпочки–у2(6,4%)ипоодному(3,2%)случаюмультикистознойпочкииобструк-тивногомегауретера.

ЗаключениеТакимобразом,удетейраннеговозрас-

таострыйпиелонефритвкаждомчетвертомслучае (у 20,4%) возникает на фоне ВПРорганов мочевыделения. Конечно, с воз-растомчастотапороковразвитиякобщемучислу пациентов с пиелонефритом будетзначительноменьшеи больные сВПРор-ганов мочевыделения диагностируются неиначе как хронический и/или обструктив-ный пиелонефрит. Почти половина случа-

Рис. 3. Распределение результатов выявленных в моче возбудителей

INTERNATIONAL JOURNAL OF APPLIED AND FUNDAMENTAL RESEARCH №8,2019

80 MEDICAL SCIENCES ев врожденных пороков диагностируютсяв возрасте до года. Диагностика ВПР состороны органов мочевыделения в пода-вляющембольшинствеслучаевпроисходиттолькопринаслоенииклиническихпоказа-телейострогопиелонефрита.Острыйпие-лонефрит без ВПР чаще диагностируетсяу девочек, врожденные пороки развития –чащеумальчиков,чтосогласуетсяслитера-турными данными [3, 4, 12].Клиническиепроявления у детей с вторичными пиело-нефритами несколько стерты, «бедны»,всравнениисдетьми,укоторыхпиелонеф-рит развился без ВПР. Клинические про-явления вторичного пиелонефрита особонеотличаютсяотклиническихпроявленийпиелонефритабезВПРоргановмочевыде-ления.Убольныхвторичнымпиелонефри-томрежевыделяетсяE. coli(р≤0,05),чащеClebsiella, которая не определялась у па-циентовбезВПР(р≤0,001),чтотакжесо-гласуетсясданнымилитературы[9,12,15].СКФчащесниженаудетейспорокамираз-вития,чемудетейбезпороков(р≤0,05).

Выражаем благодарность профессору д.м.н. Б.А. Абеуовой за подготовку и по-мощь над нашей работой.

Список литературы

1.Детская нефрология. Практическое руководство /Подред.:Э.Лойманна,А.Н.Цыгина,А.А.Саркисяна.М.:Литтерра,2010.400с.

2.ПапаянА.В.,СавенковаН.Д.Клиническаянефроло-гиядетскоговозраста.Руководстводляврачей.СПб.:Лев-ша,2008.600с.

3.NICEclinicalguideline.Urinarytractinfectioninchil-dren.Diagnosis, treatmentandlong-termmanagement.Issued:August2007.[Electronicresource].URL:guidance.nice.org.uk/cg54(dateofaccess:27.06.2019).

4.NICEclinicalguideline.Urinarytractinfectioninchil-dren: algorithm. 22August 2007.[Electronic resource]. URL:guidance.nice.org.uk/cg5(dateofaccess:27.06.2019).

5.Grabe M. et. al. Guidelines on urological infections.2012.[Electronic resource]. URL: http://www.uroweb.org/gls/pdf/UrologicalInfections2012.pdf(dateofaccess:27.06.2019).

6.СафинаА.И.Пиелонефритудетейраннеговозраста:современныеподходыкдиагностикеилечению.Нефроло-гия,ПМПедиатрия//Практическаямедицина. 2012.№ 7. С.50–56.

7.BloomfieldP.,HodsonE.M.,CraigJ.C.Antibioticsforacutepyelonephritisinchildren.CochraneDatabaseSyst.Rev.2005.(1):CD003772.

8.DaiB.,LiuY.,JiaJ.,MeiC.Long-termantibioticsforthe prevention of recurrent urinary tract infection in children:a systematic review andmeta-analysis.ArchDisChild. 2010.№95.Р.499–508.DOI:10.1136/adc.2009.173112.

9.ThomasB.Newman.TheNewAmericanAcademyofPediatricsUrinaryTract InfectionGuideline. Pediatrics. 2011.Vol.128.P.572.DOI:10.1542/peds.2011-1818.

10.Pediatricnephrologyandurology:therequisitesinpe-diatrics.Eds:B.S.Kaplan,K.E.C.Meyers.ElsevierHealthSci-ences.2004.385p.

11.WilliamsG.,CraigJ.C.,WeiL.,LeeA.Long-terman-tibioticsforpreventingrecurrenturinarytractinfectioninchil-dren.CochraneDatabaseofSystematicReviews.2011.Vol.3.DOI:10.1002/14651858.CD001534.pub2.

12.ShaikhN.,HobermanA.Acutemanagement,imaging,andprognosisofurinarytractinfectionsinchildren.Retrieved.2010.[Electronic resource]. URL: www.uptodate.com/online/content/topic.do(dateofaccess:27.06.2019).

13.KishorePhadke,PaulGoodyer,MartinBitzan.Manualof Pediatric Nephrology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg2014.641р.DOI:10.1007/978-3-642-12483-9.

14.Панкратова И.Б., Аверченко М.В., Хрущева Н.А.Зонырискавозникновенияихронизациизаболеванийорга-новмочевойсистемыудетей-инвалидов//Актуальныепро-блемыдетскойнефрологии:тезисыдокладовнаучно-практич.конференц.(Оренбург,21–23мая2010г.).2010.С.319–320.

15.АверченкоМ.В.,КовтунО.П.,КомароваС.ю.,Ос-новинП.Л.,СысоевС.Г.Сравнительнаяоценкарезультатовклинико-анамнестических исследований детей с хрониче-скимизаболеваниямипочек//xРоссийскийконгресс«Ин-новационныетехнологиивпедиатрииидетскойхирургии»:тезисы докладов (г. Москва, 18–20 октября 2011г.). 2011.С.185–186.