Bucco C, Prieto F, Massano FLa susceptibilidad de los mĂșsculos extraoculares a las enfermedades neurolĂłgicas
Acta EstrabolĂłgicaVol. L, Enero-Junio 2021; 1: 2-11
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MonografĂa breveLa suceptibilidad de los mĂșsculos extraoculares a las enfermedades neurolĂłgicasThe susceptibility of the extraocular muscles to neurological diseases
Carla Bucco1, Fernando Prieto DĂaz2, Franca Massano3
ResumenEl objetivo de este trabajo es valorar la susceptibilidad de los mĂșsculos extraoculares a la predis-posicion de determinadas enfermedades neuromusculares. Existen varios factores que los harĂĄn inmunes a dichos procesos y muy predisponentes para otros.Dicha susceptibilidad dependerĂĄ de tres factores importantes:1.â âLaânaturalezaâfisiolĂłgicaâdeâlosâMEO.2. Las caracterĂsticas Ășnicas de Ă©stos, respectos al resto de mĂșsculos de la economĂa del cuerpo.3. Las caracterĂsticas de sus motoneuronas extraoculares.Debidoâaâtodoâloâanteriormenteâmencionado,â losâMEOâseâvenâtempranamenteâafectadosâporâlaâMiastenia Gravis, como tambiĂ©n por la MiopatĂa Mitocondrial.SeâpresentarĂĄnâdosâpacientesâconâMiasteniaâGravisâOcularâyâtresâconâMitocondriopatĂas.
SummaryThe objective of this review is to assess the susceptibility of extraocular muscles to the predispo-sition of certain neuromuscular diseases. There are several factors that will make them inmune to some processes and very predisposing to others.This susceptibility will depend on three important factors:1.â TheâphysiologicalânatureâofâEOM.2. Their unique characteristics, respect to the rest of the skeletal muscles.3. Their extraocular motoneurons characteristics.Inâsummary,âEOMâareâearlyâaffectedâbyâMyastheniaâGravis,âasâwellâas,âMitochondrialâMyopathy.ItâisâexpectedâthatâtwoâpatientsâwithâOcularâMyastheniaâGravisâandâthreeâwithâMitochodriopathiesâwill be presented.
1â OnnisâInstitutoâOftalmolĂłgicoâPrivado,CĂłrdoba,âArgentina.2â InstitutoâOftalmolĂłgicoâPrieto-DĂaz,âLaâPlata,âArgentina.3â HospitalâInfantilâMunicipal,âCĂłrdoba,âArgentina.
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La susceptibilidad de los mĂșsculos extrao-cularesâ(MEO)âdeâserâafectadosâporâlasâdiferen-tes enfermedades neuromusculares depende de varios factores que involucran tanto a las ca-racterĂsticas de la estructura muscular como de las caracterĂsticas de las motoneuronas que los inervan.
Dicha susceptibilidad dependerĂĄ de tres fac-toresâimportantesâ(1):
1.â LaânaturalezaâfisiolĂłgicaâdeâlosâMEO.2. Las caracterĂsticas Ășnicas de Ă©stos, con
todas sus ventajas en relaciĂłn al resto de los mĂșsculos esquelĂ©ticos.
3. Las caracterĂsticas tĂpicas de sus moto-neuronas extraoculares, que son diferentes a las motoneuronas espinales en algunas de sus funcionesâelectrofisiolĂłgicasâyâmetabĂłlicas,â loâque en algunos casos las harĂĄn inmunes a cier-tos procesos neurodegenerativos y muy suscep-tibles a otros.
Enâprimerâlugar,âseâdestacaâsuânaturalezaâfi-siolĂłgica.âLosâMEOâenâlosâĂșltimosâtiemposâhanâsidoâ objetoâ delâ interĂ©sâ deâ losâ neurofisiĂłlogos.âEsto es debido a las caracterĂsticas menciona-das que los hace «Ășnicos». Entre los motivos de interĂ©s se destaca que trabajan con increĂble precisiĂłn. Basta comprender que el mĂĄs mĂni-mo defecto (en personas que han pasado ya el periodoâdeâplasticidadâsensorial)âseâtraducirĂĄâenâ«diplopĂa».âOtrosâmotivosâsonâqueâsusâaccionesâson simples y mensurables, abriendo el campo alâestudioâyâlaâexperimentaciĂłnâcientĂfica.âIma-gĂneseâlaâdificultadâdeâobtenerâresultadosâmen-surables de otro tipo muscular, como por ejem-plo el mĂșsculo deltoides, cuyas acciones estĂĄn contaminadas en parte por diversos agonistas y antagonistas.âEstaâgranâprecisiĂłnâdeâ losâMEOâhace que estĂ©n predispuestos a ciertos tipos de enfermedades, como es la miastenia gravis, en la cual mĂșsculos esquelĂ©ticos mĂĄs rudimenta-rios y de acciones mĂĄs «mancomunadas» con otros mĂșsculos, pueden sortearlas sin producir dĂ©ficitsâclĂnicos.
Enâ segundoâ lugar,â losâMEOâ tienenâ ciertasâcaracterĂsticas Ășnicas en su constituciĂłn, tanto en el aspecto genĂ©tico como anatĂłmico. Desde elâ puntoâdeâvistaâ genĂ©ticoâ losâMEOâmuestranâgrandes privilegios en relaciĂłn a otros mĂșsculos
esquelĂ©ticos. De acuerdo a su nivel de comple-jidadâ yâ diferenciaciĂłnâ podemosâ clasificarâ tresâcategorĂasâdeâmĂșsculos.âPorâunâladoâexistenâlosâmĂșsculos simples y poco diferenciados como son los de las extremidades. Luego, hay un gru-po intermedio con algĂșn grado de complejidad, como es el caso de los mĂșsculos masticatorios y esta escala termina con la mayor complejidad dadaâ porâ losâMEO,â quienesâ expresanâ 287âge-nes diferentes que el resto de los mĂșsculos de laâeconomĂaâ(2).âEnâcuantoâaâsuâanatomĂa,âlosâMEOâcuentanâ conâ dosâ capasâmuscularesâ bienâdiferenciadasâyâunâtotalâdeâ6âtiposâdeâmiofibri-llasâ(3).âEsâbienâconocidaâlaâdistribuciĂłnâdeâes-tasâmiofibrillasâtantoâenâlaâcapaâorbitalâyâlaâcapaâbulbar,âconâsusâdiferenciasâcontrĂĄctilesâ(4),âme-tabĂłlicas y de nĂșmero de placas neuromuscula-res que poseen.
Finalmente, en tercer lugar, existen diferen-cias entre las motoneuronas que los inervan y las motoneuronasâespinalesâ (5).âTanâesâasĂ,âqueâenâlas enfermedades de motoneuronas espinales ra-ramenteâseâafectanâlosâMEOâ(6).âPorâejemplo,âenâlaâELAâ(esclerosisâlateralâamiotrĂłfica)âsĂłloâloâha-cenâenâlosâestadiosâterminalesâ(oftalmoplejĂas)âyâlas afecciones son siempre supranucleares, nun-ca de las motoneuronas extraoculares. Igualmen-teâseâdebeâaclararâqueânosâestamosârefiriendoâaâlos aspectos clĂnicos fundamentalmente, pues las motoneuronas extraoculares muestran alteracio-nes en sus propiedades elĂ©ctricas si se las somete aâunâestudioârigurosoâenâpacientesâconâELA.âAsi-mismo, por estas diferentes caracterĂsticas, exis-te mucha susceptibilidad a otros trastornos, ya que las motoneuronas extraoculares tienen una alta frecuencia de descarga que pone en riesgo aâ lasâfibrasâmonoinervadasâcuandoâsurgeâalgĂșnâproblemaâ(miasteniaâgravis/âbotulismo).
Entre las diferencias mĂĄs conocidas hasta el momento entre motoneuronas extraoculares y espinales encontramos:
â Presencia de receptores androgĂ©nicos: cuyas alteraciones producen la Enf. de Kenne-dy, que escasean en las motoneuronas extraocu-laresâyâporâelloâsonâindemnesâ(7).
â Genes codificadores de proteĂnas liga-das a los canales de calcio: se hallan en gran cantidad en las motoneuronas extraoculares lo
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que las protege de enfermedades ocasionadas porâmediadoresâdelâcalcioâcomoâlaâELAâ(8).
â Diferentes factores del desarrollo y mo-lĂ©culas transcriptoras (9):âenâalgunosâensayosâde laboratorio, como en el caso de cultivos de miocitos, se evidenciĂł que si Ă©stos son inerva-dos por motoneuronas espinales sobreviven tres semanas,âperoâsiâ sonâ inervadosâartificialmenteâpor neuronas extraoculares sobreviven nueve.
Considerandoâ loâ mencionado,â seâ compren-derĂĄ mejor el diferente comportamiento de los MEOâcuandoâsurgenâalteracionesâneuromuscu-lares, siendo afectados tempranamente por algu-nosâtrastornosâyâmuyâtardĂamenteâporâotrosâ(5).
MEO-AfectaciĂłn temprana
MEO-AfectaciĂłn tardĂa o nula
Miastenia gravis ELAMiopatĂas mitocondriales Distrofiasâmusculares.
Enf. De Graves. Enf. de KennedyBotulismo Poliomielitis
ESTRABISMO Y MIASTENIA GRAVIS
Generalidades
La miastenia gravis es una enfermedad au-toinmune que genera la disminuciĂłn de recep-tores de acetilcolina de los mĂșsculos esquelĂ©ti-cos, que conlleva a una falla en la transmisiĂłn neuromuscularâ(10).âEsâllamadaâ«laâgranâsimu-ladora», debido a la gran variabilidad de pre-sentacionesâclĂnicasâqueâmanifiesta.
La uniĂłn neuromuscular es el sitio de uniĂłn quĂmicaâentreâlaâfibrillaâyâelâmĂșsculo,âdondeâelâimpulso del nervio motor es transmitido a la cĂ©lula muscular. Un potencial de acciĂłn inicia la transmisiĂłn neuromuscular liberando molĂ©-culasâdeâAcetilcolinaâ (ACh)âaâ lasâuniones,â lasâcuales difunden a travĂ©s de las sinapsis, se unen a receptores en el musculo estriado y despola-rizan la membrana post sinĂĄptica, resultando todo ello en la «contracciĂłn muscular».
Los anticuerpos receptores antiacetilcolina (AChR-Abs)âhanâsidoâdemostradosâenâelâ99%âde pacientes con miastenia sistĂ©mica y entre un 40-77%âdeâlosâpacientesâconâmiasteniaâocular.
La afectaciĂłn ocular, puede manifestarse desde el comienzo de la enfermedad sistĂ©mica, en forma tardĂa o afectar solamente a los ojos.
Esta enfermedad no muestra un patrĂłn deter-minado en cuanto a edad ni afectaciĂłn geogrĂĄ-fica.âSiâsabemos,âqueâlaâapariciĂłnâdeâsĂntomasâantesâdeâlosâ10âañosâoâdespuĂ©sâdeâlosâ70âesâsu-mamente inusual.
La prevalencia se estipula entre 0,5-12,5/100000/ año.
Tiene predominancia por el sexo femenino 3:2, aunque la forma puramente ocular es ma-yor en hombres por encima de los 40 años, si bien el comienzo de los sĂntomas es mĂĄs tem-pranoâenâmujeresâ(promedioâ28âaños).
MIASTENIA GRAVIS OCULAR
LosâMEOâsonâcomĂșnmenteâafectadosâdebidoâaâqueâsonâfibrasâdeâcontracciĂłnâqueâdesarrollanâuna tensiĂłn rĂĄpida y reciben una alta frecuencia de descarga, lo cual, los hace mĂĄs susceptibles a laâfatiga.âMĂĄsâaĂșn,âlasâfibrasâmuscularesâtĂłnicasâson necesarias para el mantenimiento de la mi-radaâenâalgunaâdirecciĂłnâyâesteâtipoâdeâfibrasâtie-nenâmenosâreceptoresâdeâACh,âloâcualâlosâhaceâmĂĄs susceptibles a daño o pĂ©rdida de los mis-mosâ(11).âExistenâdiferenciasâenâlosâreceptoresâde acetilcolina entre mĂșsculos extraoculares vs. mĂșsculosâ esquelĂ©ticosâ tĂpicosâ queâ influyenâ enâlaâcapacidadâdeâdesarrollarâlaâenfermedad.âAde-mĂĄs,âlosâMEOârepresentanâunâalotipoâmuscularâdistinto, con expresiĂłn diferente en el nĂșmero de genes, incluyendo aquellas asociaciones de respuesta inmune.
La observaciĂłn de defectos genĂ©ticos en la neurotransmisiĂłn conducen a un «estrabismo ocular» en pacientes con MG, sugiriendo que laâ caracterĂsticaâ fisiolĂłgicaâ Ășnicaâ delâ sistemaâmotorâocularâ (comoâseâdetallĂłâanteriormente)âdebe ser de extrema importancia en la focali-zaciĂłn de las anormalidades de la transmisiĂłn neuronal de los mismos. La alta frecuencia de descarga de las neuronas oculomotoras con-tribuye a la fatiga de la neurotransmisiĂłn, por ello, todo los «desĂłrdenes neuromusculares» comparten con la MG la caracterĂstica de com-
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prometer el «FACTOR DE SEGURIDAD DE LA NEUROTRASMISIĂN»â (5). Porâfactor de seguridad, se entiende, al fenĂłmeno por el cual el potencial de placa terminal es tres veces mayor que el necesario para producir y trasmitir el impulso, generando en condiciones normalesâhastaâ100âdescargasâporâsegundo.âAâpartir de ese nĂșmero de descargas la acetil co-lina comienza a agotarse gradualmente.
AsĂ,âlaâestimulaciĂłnâreiteradaâllevaâaâunaâre-ducciĂłn de la liberaciĂłn de acetilcolina desde las terminales nerviosas, que en una uniĂłn nor-mal, no generarĂa trastornos ya que los valores de dicho factor son altos, pero en el caso de las uniones miastĂ©nicas estos valores se encuentran muy disminuĂdos.
DespuĂ©sâ deâ todasâ estasâ afirmacionesâ laâ pre-guntaâqueâdeberĂamosâ respondernosâ es:â ÂżCĂłmoâunionesâdeâMEOânormalesâ seâ adaptanâparaâ so-portar niveles tan altos de estimulaciĂłn neuronal?
LosâMEOâpresentanâfibrasâinervadasâindivi-dualmente que poseen caracterĂsticas anatĂłmi-cas que las hacen mĂĄs sensibles al bloqueo de la transmisiĂłnâneuronal,âyaâqueâestasâfibras,âtienenâmenosâ plieguesâ sinĂĄpticosâ prominentesâ (11),âpor lo que se podrĂa predecir menor cantidad de receptores de acetilcolina, como tambiĂ©n ca-nales de sodio en la membrana postsinĂĄptica. Dicha disminuciĂłn de receptores acetilcolina y canales de sodio provocarĂĄ la disminuciĂłn del factor de seguridad predisponiendo a la falla de la neurotransmisiĂłn. Sin embargo, se ha de-mostrado que las amplitudes de potencial en la placaâterminalâpequeñaâdeâlosâMEOâsonâpareci-dos a los de las uniones del resto de mĂșsculos esquelĂ©ticos del organismo, lo cual indicarĂa, que la densidad de receptores es similar a di-chas sinapsis.
Porâ otroâ lado,â lasâ fibrasâ multi-inervadasâdeâ losâMEOâsonâ similaresâ aâ lasâfibrasâ inter-medias del resto de la economĂa del cuerpo, que tienen caracterĂsticas contrĂĄctiles, con la consecuencia funcional de que la fuerza ge-nerada es directamente proporcional a la des-polarizaciĂłn de la membrana causada por el potencialâdeâlaâplacaâterminal.âPorâloâtanto,âelâfactorâdeâseguridadânoâexisteâparaâfibrasâtĂłni-cas y cualquier reducciĂłn de potencial en la
placa terminal por perdida de receptores de AChâ disminuirĂaâ laâ fuerzaâ contrĂĄctilâ deâ di-chasâ fibrasâ (5).âAdemĂĄs,â estasâ unionesâ neu-romusculares tienen desde una escasez hasta la ausencia completa de pliegues de uniĂłn. Estaâ estructuraâ enâ lasâ fibrasâ inervadasâ indi-vidualmenteâsirveâaâ losâfinesâdeâ incrementarâlaâconcentraciĂłnâdeâreceptoresâdeâAChâyâcon-densarlos en las profundidades de los plie-gues donde los canales de sodio se hallan en cantidades abundantes.
La combinaciĂłn de enfermedad autoinmune leveâyâsusceptibilidadâfisiolĂłgicaâserĂaâlaâexpli-caciĂłnâparaâlaâexistenciaâdeâunaâMIASTENIAâPURAMENTEâOCULAR.
CaracterĂsticas clĂnicas
La miastenia ocular se caracteriza por la de-bilidadâclĂnicaâdeâlosâMEOâaislados,âdelâeleva-dor del parpado y del orbicular. Es esperable, que debido a la gran variabilidad de afectaciĂłn de los distintos mĂșsculos extraoculares, los pa-trones de motilidad no son caracterĂsticos de le-siones de uno o mĂĄs nervios.
La ptosis y diplopĂa son los signos iniciales deâlaâenfermedadâenâcasiâelâ50%âdeâlosâpacien-tes,âdeâquienesâelâ50-80%âdesarrollarĂĄnâenfer-medad sistĂ©mica.
Laâ Miasteniaâ Gravisâ Ocularâ puedeâ imitarâuna parĂĄlisis de nervios craneales, parĂĄlisis de la mirada, blefaroespasmo, oftalmoplejĂa inter-nuclear, etc.
Manifestaciones palpebrales
â Ptosis uni o bilateral: por afectaciĂłn del complejo elevador del parpado superior, es la manifestaciĂłn mĂĄs frecuente en los primeros estadĂos de la enfermedad.
â RetracciĂłn palpebral unilateral: eva-luarlo como» Ley de Hering», debido al au-mento de inervaciĂłn para el pĂĄrpado ptĂłsico o como un signo de enfermedad tiroidea co-existente.
â Debilidad del orbicular.
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AfectaciĂłn de mĂșsculos extraoculares
El mĂșsculo mĂĄs frecuentemente afectado es el Recto Medio, seguido del Recto Superior, que pueden imitar tanto un estrabismo comitan-te como un incomitante, pasando por paresias musculares, parĂĄlisis de la mirada, oftalmople-jias internucleares uni o bilaterales, hasta una completa oftalmoplejia.
ClĂnicamenteâseâdescribeâqueâcualquierâestra-bismo variable incomitante debe ser sospechado de MG Ocular tenga o no ptosis asociada.
DiagnĂłstico
Ver tabla 1.
Estudio por imĂĄgenes
Elâ70%âdeâlosâpacientesâpresentaâhiperplasiaâdelâtimoâyâunâ10-15%âtimoma,âesâporâelloâqueâlaâTCâtorĂĄcicaâdebeâpedirse,âsinâexcepciĂłn,âenâunâpaciente que se sospecha MG.
Tabla 1. DiagnĂłsticoTest en consultorio Test FarmacolĂłgicos Test InmunolĂłgico Test ElectrofisiolĂłgicos
Test del hielo Test del edrofonio Ac.âReceptorâanticolinesterasa EstimulaciĂłn reiterada del nervioTest del sueño Test de la neostigmina ElectromiografĂaâdeâfibraâĂșnica
Pte.âdeâ15âaños,âqueâcomenzĂłâconâX(T)âdeâ15âââ,deâ3âmesesâdeâevoluciĂłn.âComoâantecedenteâdeâimportancia,âlosâpadresânoârefirieronâlaâptosisâ(loâtomaronâcomoâsignoâdeâcansancio).âDuranteâelâexamenâyâfatigandoâalâpaciente,âlaâptosisâseâhacĂaâmĂĄsâmarcadaâenâOI.âElâRestoâdelâexamenâoftalmolĂłgicoâeraâsinâparticularidades,âtampocoâexistĂanâafectacionesâsistĂ©micas.âSeâderivĂłâaâespecialistaâenâneurologĂaâquiĂ©nâdiagnosticĂłâsegĂșnâestudioâ(electromiografĂaâdeâfibraâĂșnica):âMG ocular.âTto:âMestinon.âAâlaâfechaâelâpacienteâseâencuentraâasintomĂĄtico,âsoloâconâlaâXâ(T).
SĂNDROME MIASTĂNICO DE LAMBERT-EATON
Este sĂndrome es un desorden pre- sinĂĄp-tico, que se produce por la formaciĂłn de an-ticuerpos directamente contra los canales de calcio en las terminales nerviosas conducien-do al compromiso en la liberaciĂłn de las vesĂ-culas sinĂĄpticas.
En contraste con la MG, la ptosis aquĂ, suele ser de leve a moderada como tambiĂ©n la altera-ciĂłn en los movimientos oculares.
Dada la patogenia del trastorno, uno podrĂa esperarâqueâlaâfunciĂłnâdeâlosâMEOâseâveaâse-riamente comprometida ya que las neuronas motoras oculares, debido a sus altas frecuen-cias de descargas, no tuvieran reservas sig-nificativasâ deâ vesĂculasâ sinĂĄpticasâ fĂĄcilmenteâliberables. La frecuencia de descarga terminal esâmayorâenâ lasâunionesâdeâ losâMEO,â loâqueâindicaâunaâmayorâafluenciaâdeâcalcioâalânervioâterminal y esta propiedad puede ser relativa-mente protectora del defecto producido por esteâsĂndromeâ(12).
Caso clĂnico de paciente n.Âș 1 con MG ocular
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MIOPATĂAS MITOCONDRIALES
Las mitocondriopatĂas constituyen un grupo heterogĂ©neo de trastornos que pueden afectar diferentes sistemas corporales y obedecen a fa-llas genĂ©ticas, bioquĂmicas o estructurales de estas organelas. La falla fundamental ocurre en la fosforilaciĂłn oxidativa que allĂ es llevada a cabo como resultado de alteraciones en la se-cuenciaâdeâADNâmitocondrial.
Existen varias diferencias entre el ADN nu-clear y el mitocondrialâ(13):
a)â Herenciaâmaterna,âelâADNâmitocondrialâse hereda exclusivamente de la madre.
b)â Poliplasmia:âenâcadaâcĂ©lulaâhayâcientosâoâmilesâdeâmolĂ©culasâdeâADNâmitocondrial.
c)â SegregaciĂłnâ mitĂłtica:â enâ unaâ divisiĂłnâcelularâelâADNâmitocondrialâseâreparteâalâazarâentre las cĂ©lulas hijas.
d)â AltaâvelocidadâdeâmutaciĂłn,âconâunaâca-pacidadâ10âvecesâmayorâqueâelâADNânuclear.
LaâmolĂ©culaâdeâADNâmitocondrialâtieneâinfor-maciĂłnâparaâ36âgenes,âdeâlosâcualesâ(14).â2âgenesâcodificanâ13âproteĂnasâestructuralesâdeâlosâcuatroâcomplejosâdeâlaâfosforilaciĂłnâoxidativaâ(13).
Dentro del espectro amplio de enfermeda-des mitocondriales existe predilecciĂłn por la afectaciĂłn de mĂșsculos, corazĂłn y cerebro. Las miopatĂas mitocondriales a veces afectan exclu-sivamente a los mĂșsculos extraoculares y a su parienteâcercano,âelâelevadorâdelâpĂĄrpado.âPeroâal igual que sucede con la miastenia ocular solo
Caso clĂnico de paciente n.Âș 2 con MG ocular
Pte.âdeâ62âañosâdeâedad,âqueâredujoâ95âkg.âsuâpesoâcorporalâluegoâdeâunaâcirugĂaâdeâmangaâgĂĄstrica.âAâlosâ10âdĂas,âco-mienzaâcon:âDIPLOPIAâYâPTOSISâIZQUIERDA.âClĂnicamenteâseâcomportabaâcomoâunaâparesiaâdeâIVânervioâizquier-do con exciclotorsiĂłn y Bielschowsky positivo. Se deriva a interconsulta con neurologĂa, quienes despuĂ©s de examinar-laâyârealizarle:âelectromiografĂaâdeâfibraâĂșnica,âdiagnostican: MG Ocular sin afectaciĂłn sistĂ©mica, por lo cual, se inicia tratamiento.âLuegoâdeâ4âmesesâdesapareceâdiplopĂa.âYâaâlosâ9âañosâdeâseguimientoâlaâpacienteâpermaneceâasintomĂĄtica.
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desde el punto de vista clĂnico (no desde el pun-to de vista histopatolĂłgico porque el resto de losâmĂșsculosâmuestraâalteracionesâsubclĂnicas).âEn este punto volvemos al tema de la sucepti-bilidadâdeâlosâMEOâaâciertosâtiposâdeâtrastornosâyâaâotrosâno.âÂżAcasoâlaâaltaâfrecuenciaâdeâdes-cargaâaâlaâqueâsonâsometidasâlasâmiofibrillasâdeâlosâMEOâlasâhaceâmenosâresistentesâaâlasâalte-raciones de la fosforilaciĂłn oxidativa? ÂżTal vez porqueâlosâMEOâestĂĄnâcondicionadosâgenĂ©tica-mente a utilizar otras formas de metabolismo energĂ©tico, ante la evidencia de la poca canti-dad de glucĂłgeno que almacenan comparados con los demĂĄs mĂșsculos?
AlâanalizarâlaârelaciĂłnâexistenteâentreâenfer-medadesâmitocondrialesâyâMEOâyâanteâlaâdis-persiĂłn de trastornos que afectan a varios sis-temas podemos sĂ establecer un primer orden y encontramos dos grupos bien diferenciados de afeccionesâ(14):
1) Aquellas que afectan clĂnicamente solo a los MEO
Este grupo es de mayor interĂ©s en Estrabis-mo, destacĂĄndose lo que antiguamente se deno-minĂł:âOftalmoplejĂaâExternaâProgresivaâ(OEP)â(Chronicâ Progressiveâ Externalâ Ophthalmople-gia-CPEO).
2) Aquellas que afectan a los MEO pero que forman parte de una sĂndrome mĂĄs general
AlgunasâdeâellasâgeneranâestrabismoâporâOEPâyâseâlasâdenominaâ«CEOPâPlus»;âotrasâgeneranâestrabismo porque neurolĂłgicamente producen oftalmoplejĂas. Entre ellas se destacan:
â MELAS (mitochondrial encepahlopaty, lacticâacidosisâandâstroke-likeâepisodes).
â MERFF (Myoclonic epilepsy with ra-gged-redâfibers).
â PEOâ(Progressiveâexternalâophthalmople-gia).
â LHON (Leber hereditary optic neuro-pathy).
â EncefalopatĂa Necrosante Paraventri-cular de Leigh.
â SĂndrome de DepleciĂłn Mitocondrial.Aproximadamenteâ elâ 90%â deâ lasâ personasâ
con miopatĂa mitocondrial tienen afectados sus ojos o su sistema oculomotor y dentro de Ă©stos elâ66%âpresentanâOEPâ(13).âLosâpacientesâconâOEPâ puedenâmostrarâ debilidadâmuscularâ aso-ciada o no. En nuestra serie de pacientes esta debilidad muscular no estuvo clĂnicamente pre-sente en ninguno.
EnâlaâOEPâestĂĄnâafectadosâlosâmĂșsculosâex-traoculares, el elevador del pĂĄrpado y a veces tambiĂ©n el orbicular. Diferenciamos dos formas de presentaciĂłn, una en donde los mĂșsculos ex-traoculares estĂĄn afectados en igual magnitud y otra, en nuestra experiencia de mayor frecuen-cia de presentaciĂłn, en donde la afectaciĂłn es asimĂ©trica.
En las formas simĂ©tricas ocurre una limita-ciĂłn progresiva de los movimientos oculares y el paciente no percibe diplopĂa hasta en etapas muy avanzadas. En las formas asimĂ©tricas la diplopĂa es un signo temprano. Los sĂntomas suelenâ comenzarâ haciaâ elâ finalâ deâ laâ segundaâdĂ©cada de vida, comĂșnmente con ptosis bilate-ral.âAâvecesâestaâptosisâestĂĄâpresenteâporâañosâantes que comiencen los problemas oculomoto-res. Los movimientos sacĂĄdicos se afectan tem-pranamente, a diferencia de la miastenia. Las facies tĂpicas de estos pacientes es un rostro con ptosisâbilateral,âexotropĂaâyâchinâupâ(fig.â1).
Se afectan en mayor medida los movimien-tos horizontales y la elevaciĂłn, estando siempre mĂĄs conservada la infraducciĂłn. Esto permite la infraversiĂłn y el consecuente chin up para contrarrestarâlaâptosisâ(fig.â2).
EstasâformasâsuelenâmostrarâenâlaâRNMâafi-namiento de todos los mĂșsculos extraoculares y la biopsia del mĂșsculo deltoides muestra la pre-senciaâdeâlasâfibrasârasgadasârojasâ(RedâRaggedâFibers-RRF),âqueâsonâmiofibrillasâqueâtiñenâconâel MĂ©todo TricrĂłmico de Gomori,con rayas ro-jas producto de las alteraciones mitocondriales enâsuâcitoplasmaâ(fig.â3).
Laâ afectaciĂłnâ asimĂ©tricaâ deâ losâMEOâha-cen que estos pacientes requieran cirugĂas recurrentes para mantener cierto grado de
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alineamiento. La diplopĂa es mĂĄs molesta en las primeras etapas pero luego la ptosis suele mitigarâ esteâ problema.â Laâ pacienteâ deâ laâ fi-gura 4 es seguida en consultorio desde hace muchos años, se presentĂł por primera vez conâgranâexotropĂaâ1âyâptosisâbilateral.âNĂłteseâque el pĂĄrpado superior izquierdo mitigaba su
diplopĂa. TenĂa biopsia positiva de mĂșsculos deltoidesâ (FRR)â yâ unaâ electromiografĂaâ deâmiembros inferiores en donde se observaban potenciales de actividad decreciente compa-tible con alteraciĂłn postsinĂĄptica de la placa neuromuscular. El electrocardiograma y el ecocardiogramaâeranânormales.âClĂnicamenteânoâtenĂaâningunaâdificultadâenâelârestoâdeâlosâmĂșsculos del cuerpo.
ComoâenâalgunosâcasosâestĂĄâcomprometidoâel mĂșsculo orbicular la cirugĂa de ptosis es peli-grosa por la exposiciĂłn que puede sufrir la cĂłr-nea. Esto puede ocurrir cuando se realiza este procedimiento en estadĂos tempranos, donde
Figura 4. ExotropĂa caracterĂstica con oclusiĂłn de un ojo por el pĂĄrpado superior evitando la diplopĂa.
Figura 1.âFaciesâcaracterĂsticaâdeâlaâEOPâasimĂ©trica.
Figura 2. La infraducciĂłn estĂĄ siempre mĂĄs conservada.
Figura 3.âHistopatologĂaâqueâmuestraâunaâRRFâ(15).
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los movimientos oculares no estĂĄn aĂșn afecta-dos y se desconoce la naturaleza del trastorno. Hemos tenido la oportunidad de observar este problema en una paciente con una cirugĂa de ptosis en su ojo izquierdo y dos de estrabismo sobre mĂșsculos horizontales, que desarrollĂł queratopatĂa por exposiciĂłn con un leucoma in-feriorâ(fig.â5).
Paraâ concluir,â creemosâ queâ esâ interesanteâcomprender que el argumento histĂłrico de queâ losâ MOEâ representanâ unaâ claseâ funda-mentalmente diferente de mĂșsculo esquelĂ©ti-co es real. Los hallazgos de expresiĂłn gĂ©nica confirmanâ yâ amplĂanâ enâ granâ medidaâ elâ co-nocimiento de la profundidad y amplitud de las diferencias de expresiĂłn genĂ©tica entre la MOEâyâlosâmĂșsculosâesquelĂ©ticosâmĂĄsâtradi-cionalesâ(14).
Figura 5.â Pacienteâ conâ queratopatĂaâ porâ exposiciĂłnâ enâojo izquierdo. HabĂa sido sometida a cirugĂa de ptosis bilateral antes del diagnĂłstico de miopatĂa mitocondrial. Posteriormenteâfueâoperadaâdeâestrabismoâhorizontalâenâdos oportunidades.
LosâMEOâutilizanâtodaâlaâlatitudâdeâlosâras-gos estructurales y funcionales del mĂșsculo es-triado,âyâvanâmĂĄsâallĂĄ.âAdemĂĄs,âexisteâevidenciaâconvincenteâdeâqueâelâfenotipoâdeâlosâMOEâestĂĄâdeterminado y exquisitamente adaptado a las demandas de un sistema de control del movi-miento ocular diverso y complejo.
En un esfuerzo por entender completamente la biologĂa de los movimientos oculares, es ne-cesaria una comprensiĂłn integral de los compo-nentes del sistema oculomotor desde la corteza cerebralâ hastaâ losâMOEâ enâ todosâ losâ niveles,âdesde el molecular hasta el conductual y asĂ po-der determinar las patologĂas neurolĂłgicas que los afectarĂĄn.
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