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FISIOLOGIA E CLÍNICA DO
ENVELHECIMENTO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Curso de Especialização em Saúde do Curso de Especialização em Saúde do IdosoIdoso
Brasília- 2004Brasília- 2004
Profa. Maria Alice V ToledoProfa. Maria Alice V ToledoUnBUnB
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As mudanças ocorridas com o
ENVELHECIMENTO X
DOENÇA CARDÍACA
Aumentam de freqüência e severidade com a idade Indivíduos com ausência de doença cardiovascular demonstrável.
É difícil excluir pacientes sem
doença coronariana oculta
(prevalência de doença documentada
na autópsia > prevalência de doença
clínica) Elveback L, Lie JT, 1984
ESTRUTURA E FUNÇÃO
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Alterações estruturais
Redução no número, força e velocidade
de contração das células miocárdicas;
Diminuição na complacência miocárdica
- das ligações proteicas
- da água corporal total
-fatores ambientais (dieta e
tabagismo)
no metabolismo basal e consumo de
oxigênio
conexões neurais centrais e periféricas
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Ecocardio:
- volume diastólico e sistólicos
finais (manutenção da fração de ejeção)
Fleg J.L; O´Connor F e cols; 1995. Leve hipertrofia do VE
Gerstenblith G, Frederiksen J, Yin FCP e cols; 1977. Cateterismo cardíaco: capacidade de
dilatação coronariana inalterada
Czernin J, Muller P, Chan S e cols; 1993. Vasodilatação dependente do endotélio
Celermajer DS; Sorensen KE, Spiegelhalter, DJ e cols;
1994.
MUDANÇAS DECORRIDAS DO ENVELHECIMENTO
evidências clínicas
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Alterações cardíacasno envelhecimento - I
Alterações estruturais proteínas do miocárdio gordura subepicárdica tecido conjuntivo (endo e epicárdico) nº e tamanho dos miócitos
Hipertrofia miocárdica nº total de células na contratilidade da complacência cardíaca da pós-carga
Complacência ventricular reduzida Mesmo na ausência de hipertrofia Leva menor distensibilidade diastólica da PAD Por: a) deterioração de fibras elásticas
b) formação de colágeno no interstício
c) alterações do metabolismo do cálcio
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Alterações cardíacasno envelhecimento - II
Alterações valvares espessamento e degeneração valvar Freqüentes calcificações e degeneração mucóide
(mitral e aórtica) endocardite infecciosa na ausência de
cardiopatia aparente Geralmente sem manifestações clínicas
Alterações valvares + redução de complacência
atraso no enchimento ventricular
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Automatismo e condutibilidade n° de células do nó sinusal da freqüência cardíaca máxima (alterações de
força e velocidade de contração; do período refratário e redução da resposta beta-adrenérgica
Nó AV: do estímulo cardíaco aumento do intervalo PR
Contratilidade reduzida - degeneração mitocondrial?
- atividade da ATPase?
Excitabilidade Potencial de ação prolongado em animais no
tempo de contração e relaxamento do miócito
Circulação coronariana fluxo coronariano :
- no diâmetro total das coronárias
- da pós-carga
Alterações cardíacasno envelhecimento - III
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Alterações vascularesno envelhecimento I
Células musculares lisas dos vasos Espessamento paredes pequenas artérias e arteríolas
força de contração máxima em reposta a estimulação
adrenérgica
Células endoteliais resposta vasodilatadora ao óxido nítrico
Vasodilatação nitratos preservada
receptores específicos à endotelina redução da
resposta vasoconstrictora
Capilares Sem alterações significativas
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Grandes artérias Endurecimento da parede arterial:
- da pós-carga do VE e VD
- relação oferta / demanda de O2 para o
miocárdio
- PAS
Veias complacência
força e velocidade de contração das células musculares
lisas
resposta venosa a atividade simpática mediada pelos
receptores 2 e 2
Alterações vascularesno envelhecimento II
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Incompetência das válvulas venosas
do retorno venoso da pressão hidrostática
Edema periférico
Alterações vascularesno envelhecimento III
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Alterações do Sistema Nervoso Autônomo no envelhecimento -I
Redução da eficácia da modulação -
adrenérgica sobre o coração e vasos -
nível pós-sináptico Dessensibilização dos receptores -
adrenérgicos miocárdicos
efeito vasodilatador dos agonistas -
adrenérgicos sobre aorta e outros vasos
resposta inotrópica miocárdica às
catecolaminas
capacidade de resposta dos baroreceptores
às mudanças na posição corporal
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Alterações do Sistema Nervoso Autônomo no envelhecimento -II
resposta baroreceptora
autoregulaçãocerebral RV
Hipotensão ortostática
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Função cardíaca em jovens na presença
do bloqueio parece similar à do idoso
um dos principais fatores que contribuem
para as alterações cardíacas parece ser a
resposta simpática
da força de ejeção pelo mecanismo de Frank-Starling
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Efeito do bloqueio beta-adrenérgicoJovens x Idosos
Lakatta EG - Clin Geriatr Med - 2000; 16(3): 419-44
jovem
idoso
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Declínio na taxa de performance
máxima diminuição da performance
cardiovascular ?
diminuição na capacidade do
aumento do DC durante o exercício
(diminuição da FC max no exercício) Seals DR, Hagberg JM, Hurley BF, 1984.
Fatores não cardíacos, relacionados
à diminuição nos parâmetros
músculo-esqueléticos
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Maior na pós-carga
vasodilatação arterial por alteração
na capacidade de vasodilatação
induzida pelo simpático
Yin FCP, Weisfeldt ML, Milnor WR, 1981
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Aspectos Gerais
Aumento da prevalência Doença vs Envelhecimento FisiológicoApresentação Atípica retardo no
diagnóstico (ex: Infarto do Miocárdio) Presença de co-morbidades
Principais Doenças
DOENÇA ATEROSCLERÓTICA
- CORONARIANA
INFARTO DO MIOCÁRDIOHIPERTENSÃO ARTERIAL ICC
DOENÇAS CARDÍACAS NO IDOSO
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DOENÇA ATEROSCLERÓTICA
Manifesta-se principalmente em artérias de médio calibre:
- coronária, carótida, basilar,
vertebral, renais e femorais
doença coronariana, AVC, IRC
insuficiência periférica
- pode afetar grandes artérias,
como a aorta e as ilíacas dilatação
aneurismática
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DOENÇA CORONARIANA CRÔNICA
Prevalência
- aumento dramático com
a idade: + de 50% das mortes
(>65 anos) doença
coronariana - 75% de mortes por doença isquêmica ocorre acima de 65 anos.
National Institute of Health ,1991
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DOENÇA CORONARIANAAchados Clínicos
dispnéia mais comum que angina confusão mental
Diagnóstico:Exame físico inespecíficoTeste de esforço é útil:
limitações:
-alterações no segmento ST em
repouso
- Uso de digital
- Valor preditivo neg é baixo em
população de alta prevalência Outros: - Cintilografia miocárdica com
talium
- Ecocardiograma
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DOENÇA CORONARIANA Tratamento
Objetivos (semelhantes aos do jovem):
Alívio de sintomas
Proteção do miocárdio isquêmico
Prevenção do Infarto do Miocárdio
Melhora da função do VE
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DOENÇA CORONARIANA Tratamento
Identificação e tratamento de fatores
de risco, com especial atenção:
anemia
distúrbio tireoideano
HAS, ICC
falta de adesão ao tratamento
tabagismo
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DOENÇA CORONARIANATratamento
Angioplastia: taxa de sucesso e complicações em indivíduos com 65-80 anos semelhantes aos pacientes mais jovens.
taxa de sucesso e complicações > em indivíduos acima de 80 anos (comorbidades, complicações cerebrovasculares)
(Thompson & Holmes, 1993; 1994; Laster &
Rutherford, 1996)
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INFARTO DO MIOCÁRDIO
Manejo
tratamento intra-hospitalar:
da mortalidade (1,6% por ano)
re-infarto
complicações (ICC)
Apresentação clínica atípica:
ausência de onda Q
grau aumentado de disfunção VE
Principais causas de morte:
dissociação eletromecânica
fibrilação ventricular
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HIPERTENSÃO ARTERIALNO IDOSO
50% dos idosos apresentam elevação da pressão arterial, especialmente sistólica
Nos idosos a pressão arterial sistólica é o melhor preditor de eventos cardiovasculares que a diastólica
A pressão de pulso elevada também é marcador de risco cardiovascular
A HA primária é a forma mais comum Pseudo-hipertensão Todos os idosos devem ser avaliados
para hipotensão ortostática
29Lakatta EG - Clin Geriatr Med - 01-Aug-2000; 16(3): 419-44
Pressão Arterial Sistólicaem função da idade e ingesta de NaCl
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Principais Estudos em Idosos Hipertensos
Extraído de Wanjgarten, M. & Serro-Azul, J.B. – Hipertensão em Idosos, pg 221 In: Amodeo,C.; Lima, G. E. & Vazquezensão arterial, Sarvier, 1997.
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HIPERTENSÃO ARTERIALTratamento
Objetivo da terapia anti-hipertensiva
semelhante ao dos jovens (<140/90
mmHg)
na PAS de 15 a 20 mmHg é benéfica
na redução da morbi-mortalidade
cardiovascular (WHO-ISH, 1999)
Modificações do estilo de vida - sal,
redução de peso, atividade física
Considerar os outros fatores de risco
na escolha da terapêutica
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Insuficiência Cardíacano idoso - I
Causa mais freqüente de internação
Mortalidade 50% em 5 anos
Susceptibilidade aumentada por
diminuição da reserva sistólica
(diminuição da contratilidade) e
diastólica (redução da complacência
ventricular)
Principais causas: HA, cardiopatia
isquêmica e valvulopatias
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PREVALÊNCIA DE INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
0
2
4
6
8
10
35 45 55 65 75IDADE
1976-801988-91
National Center for Healths Statistics, 1992
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Insuficiência Cardíacano idoso - II
Situações de risco
ICC no idoso
Infecção
Fibrilação atrial
Hipertireoidismo
Iatrogenia Emboliapulmonar
Anemia
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Insuficiência Cardíacano idoso
Avaliação clínica
A função sistólica normal em cerca de 40% dos
idosos com insuficiência cardíaca Diferenciar
insuficiência sistólica de diastólica
(ecocardiograma).
IC sistólica:
-Causa mais freqüente:doença isquêmica.
- Ecocardiograma: cavidade geralmente
dilatada, paredes finas e FE
IC diastólica:
- Causa mais freqüente: HA.
- Ecocardiograma: cavidade normal,
paredes espessas, FE normal ou alta e do índice
de enchimento diastólico
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Chronic heart failure in the very elderly: clinical status, survival, and prognostic factors in 188 patients more than 70 years old.
Cicoira M - Am Heart J -2001; 142(1): 174-80
Insuficiência Cardíacano idosoEvolução
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Chronic heart failure in the very elderly: clinical status, survival, and prognostic factors in 188 patients more than 70 years old.
Cicoira M - Am Heart J -2001; 142(1): 174-80
Insuficiência Cardíacano idosoEvolução
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Insuficiência Cardíacano idoso
Tratamento
Metas:
- reduzir a ativação do eixo
neuro- hormonal
-melhorar parâmetros
hemodinâmicos
Diuréticos de alça e inibidores de
enzima de conversão primeira
escolha
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Insuficiência Cardíacano idoso
Tratamento
Digitálicos: Melhoram pacientes com disfunção sistólica Janela terapêutica estreita Maior propensão à intoxicação:
-menor resposta inotrópica positiva
- maior sensibilidade do miocárdio
-depleção de K e Mg-comprometimento de função renal ou hepática
Nitratos - angina estável e IC refratária
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BIBLIOGRAFIA
1- Aronow WS. Effects of aging on the Heart.in: Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology ed by Brocklehurst,Tallis, Fillit. Churchhill Livingstone, New York, 1999.2- Celermajer DS, Sorensen KE, Spiegelhalter, DJ e cols: Aging is associated with endothelial dysfunction in healthy men years before the age-related decline in women. J AM Coll Cardiol 24: 471; 1994. 3- Cicoira M. Chronic heart failure in the very elderly: clinical status, survival, and prognostic factors in 188 patients more than 70 years old. Am Heart J; 142(1): 174-80, 2001. 4- Czernin J, Muller P, Chan S e cols: Influence of age and hemodynamics on myocardial blood flow and flow reserve. Circulation 88:62, 1993.5- Fleg JL, O´Connor F, Gerstenblith G, et al: Impact of age on the cardiovascular response to dynamic upright exercise in health men and women. J Appl. Physiol 78: 890, 1995.6- Folkow B, Svanborg A. Physiology of Cardiovascular Aging. Physiological Reviews 73(4):725-764;1993.7- Gerstenblith G, Frederiksen J, Yin FCP e cols: Echocardiographic assessment of a normal adult aging population. Circulation 56: 273; 1977. 8- Lakatta EG, Gerstenblith G, Weisfeldt M L. The Aging Heart: Structure, Function, and Disease. In Braunwald; Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, WB Saunders Company, Philadelphia, 5th ed:1687-1703, 1997. 9- Lakatta EG -Heart Failure in the elderly. Cardiovascular aging in health. Clin Geriatr Med ; 16(3): 419-44, 2000.10-Ostfeld AM, Havlik RJ,Guralnik. Epidemiology and treatment of hypertension in older persons. In Laragh and Brenner; Hypertension, Raven Press, New York: 145- 157, 1995.