Abordaje de la tos persistente
Sesión clínica de R1-MFyC. Berta Bázquez y Fe Barcones. CS Torre Ramona13 de mayo de 2014.
Contexto
Definición: mecanismo defensa Clasificación sintomática: aguda,
subaguda, crónica Prevalencia1:
30% tos nocturna 10% tos productiva 10% tos no productiva Mayor fumadores (dosis dependiente) Mujeres
1 Morice AH et al; ERS Task Force. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J. 2004;24:481-92
Etiología
Etiología
Etiología
Síndrome VAS o Goteo Postnasal: inflamación-purulencia esputo
Asma: 2ª causa adultos, 1ª niños Ausencia sibilantes y normalidad pruebas fx Nocturna, irritantes (alergenos, frío, ejercicio )2
RGE: irritación + aspiración 3
2Evaluation of subacute and chronic cough. En: Goroll AH, Mulley AG, eds. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 6.a ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 351-6 3Silvestri RC, Weinberger SE. Evaluation of subacute and chronic cough in adults [sede Web]. Up to Date; 2010 [actualizada 18 Sep 2010]
Etiología
Bronquitis eosinofílicaBronquiectasias: hemoptisis,
neumoníasCarcinoma pulmón:
Cambio patrón tos Inicialmente Hemoptisis 5-10% Posteriormente Sdr.constitucional
Etiología
IECA 4: 10-15% Tos seca, irritativa Persiste fármacos mismo grupo Mujeres 50% retirada interferencia QoL
4 Evaluation of subacute and chronic cough. En: Goroll AH, Mulley AG, eds. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 6.a ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 351-6
Etiología
Enf.Intersticial: fibrosis, edema pulmón: Tos no productiva nocturna aumento
retorno venosoCompresión extraluminal
bronquios: Adenopatías hiliares Neoplasias Aneurismas
Cerumen impactado, otitis externa….
Tos psicógena: no productiva, no nocturna
Diagnóstico Diferencial y Actitud Diagnóstica
Bibliografía etiología y d.d extensa y variable Holmes 5: MAP resuelve 90% casos tos crónica Hª Clínica VPP 70%, Expl.física 49%, Pruebas
complementarias 22% 6
Pratter 7: causas rinosinusales, asma, bronquitis eosinofílica y RGE
5 Holmes RL et al. Evaluation of the patient with chronic cough.Am Fam Physician. 2004;69:2159-666 McGarvey LP. Cough. 6: Which investigations are most useful in the diagnosis of chronic cough? Thorax. 2004;59:342-6 7 Pratter MR. Overview of common causes of chronic cough: ACCP eviden- ce-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):59S-62S
Hª Clínica: fumar, exposición ambiental y ocupacional, IECAS, alergias, infección reciente…
Características tos (escaso VP 8) + hªclª + agravantes + alivian +síntomas asociados
Empeoramiento decúbito: SGP, RGE, bronquiectasias, bronquitis, IC
Esputo: claro: hipersensibilidad Purulento: sinusitis, TBC, bronquiectasias Hemoptoico: Ca pulmón, TBC, bronquiectasias8 Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, ti- ming, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med. 1996;156:997-1003
Diagnóstico Diferencial y Actitud Diagnóstica: Hª Clínica
Disnea: neumonía-asma DPN: Insuficiencia cardíaca (criterio mayor
Framingan) 9
Bronquitis crónica: Tos crónica productiva >3 m/año, > 2 años
consec Mejora abandono tbc o irritantes
SGP: carraspera y goteo postnasal
9 Jimeno Sainz A, Gil V, Merino J, García M, Jordán A, Guerrero L. Vali- dez de los criterios clínicos de Framingham para el diagnóstico de insu- ficiencia cardíaca sistólica. Rev Clin Esp. 2006;206:495-8
Diagnóstico Diferencial y Actitud Diagnóstica: Hª Clínica
Métodos cuantificar repercusión tosDiarios tos, VAS, QoL: Cough Specific
Quality of Life Questionnaire, el Leicester Cough Questionnaire y el Chronic Cough Impact Questionnaire (no validados español)
7% interferencias vida diaria 10
10 Morice AH, McGarvey L, Pavord I; British Thoracic Society Cough Guideline Group. Thorax. 2006;61 Suppl 1:i1-24
Diagnóstico Diferencial y Actitud Diagnóstica: Hª Clínica
Coloración piel, palpación cervical, rinoscopia anterior, faringoscopia simple, auscultación cardiopulmonar
Adenopatías laterocervicales o supraclaviculares, ingurgitación yugular, descarga nasal posterior, edema mucosa, hipertrofia amigdalar, pólipos nasales, secreción u obstrucción nasal, dolor presión senos, cerumen impactado u otitis, sibilancias, crepitaciones, signos de consolidación o derrame
Diagnóstico Diferencial y Actitud Diagnóstica: Exploración Física
Necesarias pequeño número pacientes
Rx tórax: carcinoma, neumonitis, TBC, insuficiencia cardíaca, bronquiectasias
Rx senos Espirometría Esputo:
3 días consecutivos Gram, cultivo, citología
No rutina: TC, pH metría, fibrobroncoscopia…
Diagnóstico Diferencial y Actitud Diagnóstica: Pruebas Complementarias
Sociedad Española Neumología y Cirugía Torácica 11,12
Fase I: C Atención Primaria Diagnóstico causas frecuentes, pruebas frecuentes Centros Atención Primaria
Fase II: CME y Hospital Diagnóstico causas frecuentes, pruebas especiales
Fase III: CME y Hospital Diagnóstico causas infrecuentes, pruebas especiales
11 De Diego Damiá A, Plaza Moral V, Garrigues Gil V, Izquierdo Alonso JL, López Viña A, Mullol Miret J, et al. Tos crónica. Arch Bronconeu- mol. 2002;38:236-45 12 Plaza V, Miguel E, Bellido-Casado J, Lozano MP, Ríos L, Bolíbar I. Eficacia de la normativa SEPAR en la identificación de las causas de tos crónica. Arch Bronconeumol. 2006;42:68-73
Diagnóstico Diferencial y Actitud Diagnóstica: Algoritmo diagnóstico
Tos idiopática
Tos idiopática
Tos idiopática
Tos idiopática
Tratamiento
Comenzar una sóla línea, actuar progresivamente
Tos desaparecido, suspenderemos forma progresiva
Algunas veces la tos no va a desaparecer, sí controlar.
Para conocer eficacia de tratamientos y respuesta clínica conseguida:
Cuestionarios de calidad de vida
Escalas analógicas y diarios de síntomas
Otros: registro de la tos de 24 h por métodos computarizados y los test de provocación de tos con capsaicina o ácido cítrico
Tratamiento específico
Síndrome vía aérea superior
Glucocorticoides intranasales de 2 semanas a 3 meses tanto en rinitis alérgica como en la no alérgica.
Rinitis alérgica también: antihistamínicos vía oral o nasal, vascoconstrictores y antagonistas de leucotrienos vía oral
Sospecha de origen no alérgico, usar vía intranasal : azelastina, glucocorticoides y bromuro de ipratropio.
Tratamiento específico
Tos asociada a asma Poco frecuente en adultos
Se evidencia la obstrucción reversible al flujo aéreo, hiperreactividad bronquial tras administración de metacolina o histamina
Tratamiento: esteroides inhalados asociados a agonistas B2 a demanda
Beneficio máximo a las 6-8 semanas de iniciado el tratamiento
Ante tos incapacitante, puede añadirse prednisona 30mg/día (7-14 días)
Tratamiento específico
Bronquitis eosinofílica: Glucocorticoides inhalados, la dosis óptima y duración se
hallan sin determinar
Reflujo gastroesofágico: Cambios en estilo de vida Fármacos antisecretores Cirugía antirreflujo
Tos psicógena: Sugestión y tratamiento psiquiátrico
Tratamiento específico
Posinfecciosa Suelen ser casos autolimitados con resolución espontánea en
semanas Ante sintomatología típica de hiperreactividad bronquial
deberemos usar broncodilatadores o esteroides (similar a la asociada al asma)
Ante tos postviral usar Bromuro de ipratropio inhalado. Infecciones por Mycoplasma pneumonia, Bordetella pertussis o
Clamydia pneumonia, la primera elección es un macrólido.
Tos asociada a enz inhibidora de angiotensina Suspender el fármaco y desaparición de la tos en
aproximadamente 4 semanas (puede durar hasta 3 meses)
Tratamiento inespecífico
Casos causa no conocida o tos no desaparece con tratamiento específico
Objetivo dirigido prevención complicaciones golpes de tos tos prolongada (insomnio, dolor musculo-esquelético, fracturas costales, agotamiento, neumotórax...)
Codeína, antitusígeno opioide de acción central , se considera fármaco de elección
Expectorantes , muy consumidos, pos sí mismos no ningún efecto demostrado y gasto innecesario
Educación para el paciente
Eliminar o reducir irritantes
Mantener humedad ambiental adecuada (humidificadores)
Hidratación adecuada (1,5 l agua al día)
Pacientes EPOC, el esputo expectorado técnicas de drenaje postural antes comidas y acostarse.
Muchas gracias………