“Doctor, quiero dejar de fumar”
Iris Gómez - Marta Pastor 29 septiembre 2015
Aproximación al problema Enfermedad crónica adictiva que
evoluciona con recidivas NICOTINA
Conducta compulsiva y repetitiva Efectos psicoactivos▪ Tolerancia▪ Síndrome de abstinencia
Alteración vida diaria y social
ICD-10 (Clasificación Internacional de enfermedades de la OMS)DSM-IV-TR (Asociación Americana de Psiquiatría)
Atención clínica al tabaquismo Produce enfermedad crónica,
discapacidad y muerte. Su abandono se relaciona con reducción
sustancial de morbi-mortalidad. Tratamientos efectivos. Actividad COSTO-EFECTIVA:
Primera causa de muerte prematura y evitable en países desarrollados.
Incremento de desigualdades sociales y de género en salud
Un 16% de las muertes en mayores de 30 años en la UE es atribuíble al tabaco.
España posee una de las mayores tasas de prevalencia de tabaquismo en la UE. En torno al 26,2% en mayores de 16 años frente al 28,6% global.
Un 60% quiere dejar de fumar y un 30% ha hecho algún intento.
Ley 42/2010
• Reducción global de la prevalencia de fumadores actuales de 3%.
• En hombres, la reducción ha sido mayor proporcionalmente.
• El grupo de 15-24 años de edad uno de los que presenta una mayor reducción en el consumo.
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Estrategias y evidencia: 1. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES FUMADORES75% de la población acude al
menos una vez al año. (+ fumadores)
Cartera de servicios de AP de salud. PAPPS recomienda:
Preguntar en >10 años cada 2 años; registro. No necesario en >25 años no fumadores.
Estrategias y evidencia:2. INTERVENCIÓN BREVE: ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Indicaciones: Fumador en la práctica diaria: menos de 4 sesiones de 5-10 min.
Objetivo: Asegurar tratamiento a todo fumador.
Logros: 2,5% más de abandonos frente a no hacer nada.
▪ Consejo sencillo▪ Valoración del grado de motivación▪ Oferta de tratamientos. Material de autoayuda y
derivación a grupos.
Estrategias y evidencia:2. INTERVENCIÓN BREVE: ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Expresar empatía Crear discrepancia Evitar la discusión Dar un giro a la
resistencia Fomentar autoeficacia
Guía Americana de la US Public Health Services:• Relevancia• Riesgos• Recompensas• Reconsiderar dificultades• Repetición
Estrategias y evidencia: 3. INTERVENCIÓN INTENSIVA
Indicaciones: Persona concienciada con dejar de fumar.
Fuerte relación intensidad-resultados obtenidos. Debe incluir:
Estrategias conductuales y cognitivas Tratamiento farmacológico Asegurar apoyo social adecuado
1. Averiguar
Situación del paciente-tabaco
Índice paquetes-año Nº cigarrillos al día x nº años
fumando /20
Grado de dependencia física: Test Fagerström
2. Aconsejar
Consejo firme, claro, personalizado Inconvenientes y ventajas de fumar
3. Apreciar
Valorar y reforzar la disposición para el cambio.
Escalas de motivación: Test Richmond
4. Ayudar Fecha concreta en los próximos 15 días Registro de consumo. Desautomatización del consumo Informar a entorno Presentación de fármacos/material/recursos de información
existentes Síndrome de abstinencia
5. Acordar
Seguimiento programado Refuerzo positivo Cumplimentación tto-efectos secundarios Anamnesis/exploración:
▪ Toma de constantes. ▪ Síndrome de abstinencia
Tratamiento farmacológico Fumar: adicción física y psicológica,
conducta aprendida y dependencia social.
Dejar de fumar supone:• superar la adicción a la nicotina (soporte
psicológico + fármacos) • desaprender una conducta (estrategias
conductuales)• modificar influencia del entorno
Tratamiento farmacológico
Tratamiento multicomponente. Ofrecer a todo paciente fumador
motivado. No : contraindicaciones ,
embarazadas, tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes
15-30% pacientes abstinentes año, x3 eficacia frente a abandono espontáneo.
Tto de primera línea: Sustitutivos de nicotina (TSN) Hidrocloruro de bupropion Vareniclina
Sustitutivos de nicotina (TSN)
Objetivo Probabilidades x2. Formas de liberación lenta (parche)+ formas
de liberación rápida (chicles o comprimidos) Dependencia (liberación rápida). Efectos adversos :• Parches: nauseas, insomnio o pesadillas,
reacciones cutáneas locales • Formas orales : ardor, pirosis, dolor abdominal,
hipo y dolor de mandíbula. Infrautilización de las dosis fracaso
•Contraindicaciones comunes: • Enfermedad cardiovascular: IAM, angina inestable, arritmias cardíaca, IC avanzada, ACV reciente.• Niños y adolescentes: puede ser utilizado de 12 a 17 años bajo control médico.• Embarazo y lactancia: recomendar siempre sin TSN. Valorar relación riesgo-beneficio.• Hipersensibilidad a nicotina o componente
Contraindicaciones específicas: • Parche: enfermedad dermatológica• Chicles: trastornos de la ATM
Parches de Nicotina
•Parches de 15 o 21 mg: 1 mg x cigarrillos/día•8 semanas➤ Si parches de 21mg/24 h.:
4 semanas 21 mg2 semanas 14 mg2 semanas 7 mg
➤ Si parches de 15mg/16h.:4 semanas 15 mg2 semanas 10 mg2 semanas 5 mg
Chicles de Nicotina
Instruir al paciente : masticado intermitente. Al notar sabor picante dejar el chicle en la encía o debajo de la lengua. Volver a masticar.
Chicles de 2mg o 4 mg•1 chicle 2mg/ hora mámixo 25 chicles/día. •Cada chicle 30 minutos•Si alta dependencia o fracaso 2 mg 4 mg• 3 meses, reducir progresivamente la dosis.•15 minutos antes no comer ni beber
Comprimidos para chupar de Nicotina
Comprimidos de 1 mg o 2mg Instruir al paciente sobre su uso: chupar
de forma intermitente•1 cp cada 1 o 2 horas•Dosis habitual: 8-12/día•3 meses con reducción progresiva.•Igual uso que chicles•Especialmente indicado alteraciones ATM o dentales
Bupropion
Éxito x 2. Simula efectos nicotina Eficacia =TSN <vareniclina. Bupropion +parches nicotina + largo plazo Fracaso con TSN, depresión o alcoholismo
➤ 150 mg cada mañana durante 6 días; después 150 mg/ 2 veces al día 8 horas después➤ Empezar 1 - 2 semanas antes de dejar de fumar➤ 7 a 9 semanas desde el día que deja de fumarEn mayores de 65 años, I. Hepatica, I. Renal o efectos adversos dosis de 150mg/24h
Efectos adversos : insomnio, cefalea, sequedad boca, sabor metálico y sensación inestabilidad.•Contraindicaciones:•Antecedentes de epilepsia o disminución del umbral convulsivógeno.•Menores de 18 años•Embarazo y lactancia•Pacientes con trastornos bipolares, anorexia nerviosa o bulimia•Drogas IMAO •No en: insuficiencia hepática, cirrosis o en proceso de retirada de benzodiacepinas
Efectos adversos más frecuentes: insomnio, cefalea, sequedad de boca, sabor metálico y sensación de inestabilidad
Vareniclina Efecto agonista (- ansia por fumar y -abstinencia) + Efecto antagonista (-
satisfacción) Éxito x3. Eficacia >bupropion > TSN. Monitorizar cambios humor y
comportamiento. ➤ Del 1º al 3º día: 0,5 mg/ 24h ➤ Del 4º al 7º día: 0,5 mg/12h
➤ Del 8º día hasta 12 semanas de tto: 1 mg /12hIniciar tto 1 – 2 semanas antes de dejar de fumarSi efectos adversos mal tolerados 0,5 mg/12h.
Efectos adversos muy frecuentes: náuseas , sueños anormales, insomnio y cefalea. •Contraidicaciones:
•Hipersensibilidad principio activo o excipientes. •Precaución en pacientes con insuficiencia renal grave.•Embarazo y lactancia : no se dispone de datos. No debe utilizarse durante el embarazo .•Precaución a la hora de conducir o manejar maquinaria.
•Efectos adversos muy frecuentes: náuseas , sueños anormales, insomnio y cefalea.
Combinaciones de Fármacos
Algunas combinaciones + eficaces que aislados
Altos niveles de síntomas de abstinencia o intento previo con 1 solo fármaco
Parches nicotina + otras formas de TSN (chicles)
Parches de nicotina + bupropión
Fármacos de segunda línea
Nortriptilina eficaz a largo plazo. Efecto independiente de efecto antidepresivo. Eficacia =bupropion =TSN.
Pacientes con fracaso o contraindicación de tto de primera elección.
75 mg o 100 mg por día durante 6 a 13 semanas.
Clonidina efectiva ,limitado uso por sus efectos secundarios .
Pacientes con fracaso o contraindicación de tto de primera elección.
+ tasas de abandono por efectos secundarios.
Otros recursos
No existen pruebas consistentes de que la acupuntura, la acupresión, el tratamiento con láser o la electroestimulación sean efectivos.
La hipnoterapia no ha demostrado tener un efecto mayor que ningún tratamiento a los seis meses.
Prevención de recaídas
Estados emocionales negativos , conflictos y presión o contagio social.
Baja adherencia al tto. + eficiente apoyar los esfuerzos
iniciales para intentar la abstinencia que los esfuerzos adicionales para prevenir la reincidencia.
Centrar la intervención en entrevista motivacional
Individualizar estrategias
Tabaquismo pasivo
Exposición ambiental al humo del tabaco en el domicilio, coche y ambientes de ocio.
Adultos no fumadores expuestos al humo del tabaco 20% + riesgo de carcinoma broncogénico y un 25% +riesgo IAM.
+ nocivos para feto (bajo peso al nacer , prematuridad) niños y adolescentes.
Fumadoras con expectativas de embarazo : Ayudar y/o derivar a consulta especializada de tabaquismo.
Asesoramiento en pediatría ha sido eficaz para incrementar las tasas de abandono en los padres que fuman