CESÁREA “A PEDIDO”:
Administrar conflitos à luz
das evidências científicas
Renato Passini Jr - Departamento de Tocoginecologia
FCM/UNICAMP –março de 2013
22ª JORNADA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
MATERNIDADE SINHÁ JUNQUEIRA
DISCUSSÃO SOBRE “CESÁREA A
PEDIDO”
Evidência científica
Cultural, econômica e social
Sistema de Saúde e trabalho do médico
Legalidade e Direito
Ética, bioética e moral
Comportamento e emoções
2012 ACOG SURVEY ON PROFESSIONAL
LIABILITY RESULTS(amostra de 9.006 GOs)
GOs continuam mudando sua prática devidoaos valores de seguro de responsabilidade ereceio de demandas judiciais
15,1% aumentaram indicação de cesárea
13,5% não fazem parto vaginal após cesárea
18,1% reduziram atendimento a gestação de alto risco
8,4% reduziram número total de partos
5,0% pararam de exercer obstetrícia
Processos 77,3% com pelo menos um processo (média de 2,64)
42% com processos relacionados ao período deresidência médica
Principais demandas judiciais Dano neurológico infantil (28,8%)
Natimorto/morte neonatal (14,4%)
Demora/erro no diagnóstico (11,1%)
VIA DE PARTO
TAXA DE SUCESSO
RELATIVAMENTE
ALTA
RISCO DE
COMPLICAÇÕES
EFETIVAMENTE BAIXO
EXIGÊNCIAS
Uma experiência negativa num parto pode afetar a saúde da mulher e sua saúde reprodutiva
CESÁREA E O REFERENCIAL
DE 15% DA OMS• Proposta feita há quase 30 anos!
• Mudança nas indicações de cesárea:
Vigilância constante da vitalidade fetal
Maior diagnóstico e intervenção em doenças materno-fetais
Iteratividade
Parto pélvico
Infecções de transmissão vertical pelo canal de parto
Fetos malformados
Gestação múltipla
Primiparidade tardia
NIH STATE-OF-THE-SCIENCE CONFERENCE:
CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA
(Março, 27-29, 2006)
• Alguns autores propõem uma “taxa ideal” de cesárea (~15%).
• Não há consistência nessa “taxa ideal” e declarações artificiais
desta taxa ideal não devem ser feitas.
• Objetivos para atingir uma “taxa ótima” de cesárea devem ser
baseados na maximização dos melhores resultados possíveis
maternos e fetais, levando em conta os recursos médicos e de
saúde disponíveis, além das preferências maternas.
• Portanto, taxas ótimas de cesárea devem variar com o tempo e
entre diferentes populações, segundo circunstâncias sociais e
individuais.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1990 2010
http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/oecdhealthdata2012-frequentlyrequesteddata.htm. Acesso: 28/08/12
TAXAS DE CESÁREA (%) EM
DIFERENTES PAÍSES (MÉDIA 2010 = 26,1%)%
PROPORÇÃO DE CESÁREAS NO SETOR
SUPLEMENTAR, SUS E MÉDIA BRASILEIRA
64,3
79,2 77,582
26,8 27,5 28,6
3740 41,8 43,3
52
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2003 2004 2005 2010
Suplementar SUS Brasil
Edital MCT/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/DECIT Nº 057/2009
Conceito: aquela que não contém indicações
médicas que a justifiquem e que tenha sido
agendada com anterioridade à data do nascimento
da criança
CESÁREA DESNECESSÁRIA
CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA NÃO
PODE SER UMA INDICAÇÃO MÉDICA?
Medo do trabalho de parto
Temor de risco para o RN
Preocupação com disfunção
sexual e urinária
Gravidez após reprodução
assistida
Primiparidade tardia
• Violência pessoal
• Parto traumático
• Morte de um filho
• Ansiedade
• Depressão
• Controle do processo do
parto
O QUE INDICAM OS ESTUDOS
SOBRE CESÁREA “A PEDIDO”?
GESTANTE
CESÁREA ANTEPARTO
TENTATIVA DE PARTO VAGINAL
PARTO VAGINAL
PARTO OPERATÓRIO
CESÁREACESÁREA
CESÁREA POR RAZÕES NÃO MÉDICAS NO
TERMO
Nenhum estudo foi selecionado.
Conclusões dos autores: não há evidência de ECA
para fundamentar qualquer recomendação prática
referente a cesáreas programadas por razões não
médicas. Na falta de ensaios clínicos, há
necessidade urgente de revisão sistemática de
estudos observacionais e uma síntese de dados
qualitativos para melhor avaliar efeitos a curto e
longo prazo da cesárea e do parto vaginal.
Lavender Tina, Hofmeyr G Justus, Neilson James P, Kingdon Carol, Gyte Gillian ML. Caesarean section for non-
medical reasons at term. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 12, 2012
BENEFÍCIOS E RISCOS DA CESÁREA POR SOLICITAÇÃO
MATERNA EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE PARTO
VAGINAL
• Cesárea eletiva: 39-40 semanas
• Tentativa de parto vaginal: parto
espontâneo, assistido, cesárea por
indicação
• Efeitos a curto prazo (até 1 ano) e a
longo prazo [cesárea eletiva x
tentativa vaginal]
NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request
March 27-29, 2006
BENEFÍCIOS E RISCOS MATERNOS DA CESÁREA POR
SOLICITAÇÃO EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE PARTO
VAGINAL
Evidência moderada:
hemorragia pós-parto
permanência hospitalar (muitas variáveis
confundidoras)
NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request
March 27-29, 2006
BENEFÍCIOS E RISCOS MATERNOS DA CESÁREA POR
SOLICITAÇÃO EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE PARTO
VAGINAL
• infecção
• complicações
anestésicas (resultados
controversos – uso de an.
geral em muitos casos)
• placenta prévia
NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request. March 27-29, 2006
Evidência fraca
• IUE: duração do efeito pouco
clara. Efeito pode ser reduzido
pelo envelhecimento e
obesidade
• complicações cirúrgicas e
traumáticas imediatas
• prejuízo da função ano-retal
(lesão esfíncter)
RELAÇÃO ENTRE CESÁREA POR SOLICITAÇÃO
MATERNA E COMPLICAÇÕES MATERNAS
Evidência insuficiente:
Função sexual: cesárea eletiva “protege” nos primeiros 6
meses
Prolapso de órgãos pélvicos: risco aumenta com a paridade
Fístula
Depressão pós-parto
Mortalidade materna***
MORTALIDADE INFANTIL E
NEONATAL
0
2
4
6
8
10
12
14
34 35 36 37 38 39 40 41
Infantil Neonatal
Nancy Chescheir, M. Kathryn Menard. Scheduled Deliveries: Avoiding Iatrogenic Prematurity. Amer J Perinatol 2012; 29(01): 27-34
Pré-termo tardio Termo precoce
BENEFÍCIOS E RISCOS NEONATAIS DA CESÁREA POR
SOLICITAÇÃO MATERNA EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE
PARTO VAGINAL
NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request. March 27-29, 2006
Evidência de baixa qualidade:
• prematuridade iatrogênica, com morbidade neonatal
• permanência hospitalar do RN
• mortalidade fetal (redução de pós-termo)
• hemorragia intracraniana, asfixia neonatal e encefalopatia
• tocotraumatismo fetal (lesão de plexo braquial, lacerações)
• infecção neonatal
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH
STATE-of-the-SCIENCE CONFERENCE STATEMENT
Cesarean Delivery on Maternal Request (27-29/03/2006)
Conclusões:
Há evidência insuficiente para avaliar completamente
os riscos e benefícios deste procedimento,
comparado com a tentativa do parto vaginal;
Qualquer decisão sobre fazer a CSM deve ser
cuidadosamente individualizada e consistente com
princípios éticos
Obstet Gynecol 2006; 107:1386-97
CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA
ACOG Committee Opinion, 394, 2007
Benefício: ↓ risco de hemorragia materna (primeira cesárea x parto vaginal)
Riscos: maior permanência hospitalar, problemas respiratórios noRN, complicações em futuras gestações (ruptura uterina, anormalidadesde implantação placentária)
Recomendações:Só deve ser realizada a partir de 39 semanasNão deve ser feita por indisponibilidade de analgesiaNão deve ser feita quando a mulher deseja muitos filhos
A DISCUSSÃO SOBRE CESÁREA
“A PEDIDO”
Não estamos lidando com um raciocínio cartesiano
Radicalismos de opinião podem nos cegar
Exageros podem prejudicar nossa atuação
Lidar com cada paciente como ser único que é
Compreender opiniões diferentes, entendendo que
todos temos virtudes, receios e limites