MANEJO DEL
DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO
Andrea López Yáñez
R2 Pediatría HGU de Elche
Tutora: Rosmari Vázquez
Marzo 2017
Índice
• Casos clínicos: parte 1
• Definición
• Epidemiología
• Clasificación
• Abordaje diagnóstico
• Signos de alarma
• Causas: orgánicas / funcionales
• Trastornos funcionales digestivos
• Casos clínicos: parte 2
• Conclusiones
Caso clínico
Escolar de 6 años con dolor abdominal crónico:– A veces le despierta por la noche– Alterna deposiciones blandas con normales– No vómitos– Alimentación variada. Come lento.
AP: RNT / PEG. LM 6 meses. No bronquitis ni alergias. Controladade lactante por peso con estudio completo incluido test delsudor normal. Bajo peso constitucional
AF: Sin interés
EF: Tejido adiposo disminuido. Abdomen normal
Actitud: se solicita analítica, estudio de heces, THE lactosa yfructosa
Caso clínico
Escolar de 12 años con dolor abdominal crónico: – No vómitos no otra sintomatología asociada. No aftas. No se muerde las uñas
– Deposiciones tipo 4 de bristol
– Molestias también en verano. Carácter nervioso.
– Alimentación: variada. No zumos ni bollería.
AP: PN 3050 g. LM 8 meses. No cólico ni RGE. No muchos antibióticos. No alergias. No ingresos.
Valorado en 2013 por DA de características funcionales. Pruebas: analítica con TTGa, THE lactosa y estudio de heces normal. Dado de alta con dx de
DAF
AF: sin interés
EF: Sobrepeso. Abdomen normal
Actitud: Se repite analítica y se solicita THE fructosa
Definición
Al menos, 3 episodios de dolor suficientemente
grave como para afectar la actividad, en un período de no menos de 2 meses
1957Apley y Naish
(Criterios clásicos)
1975Apley y Nais(Exclusión <4 años)
1988CriteriosRoma I
1997CriteriosRoma II
2006CriteriosRoma III
2016CriteriosRoma IV
Capítulode Tx
pediátricos
•Tx para < y > 5 años•Duración de 3 a 2meses•Enfoque psicosocial•Factores relacionados
• Enfoque biopsicosocial(trastornos de lainteracción intestino-cerebro
Duración3 meses
Epidemiología
• De un 10 a un 19% de niños padecen dolor abdominal crónico
• Prevalencia aumenta en niños de 4 a 6 años y en la adolescencia
• El dolor abdominal crónico (DAC) es uno de los motivos de consultamás frecuentes en pediatría
• DAC NO es un diagnóstico
Clasificación
Origen orgánico
• Intolerancia a carbohidratos• Estreñimiento• Parásitos• Enfermedad celiaca• Helicobacter pylori• Infección bacteriana intestinal• Infección urinaria• Enfermedad inflamatoria intestinal• Enfermedad por reflujo gastroesofágico,gastritis, duodenitis• Esofagitis, gastritis y colitis eosinófila• Anomalías anatómicas• Anomalías genitourinarias• Enfermedad hepatobiliar/pancreática• Fiebre mediterránea familiar• Metabólicos
Origen funcional (Criterios Roma III):
• Cólico del lactante
• Disquecia
• Estreñimiento
• Dispepsia funcional
• Dolor abdominal funcional
• Migraña abdominal
• Síndrome de intestino irritable (SII)
Aproximación diagnóstica
• Relación de confianza
• Actitud del niño y los padres, y la relación entre ellos
• Historia psicosocial familiar
• Síntomas, relación horaria y con la ingesta
• Localización del dolor
• Irradiación
ANAMNESIS minuciosa
EXPLORACIÓN FÍSICA detallada
ABDOMEN
I P P A
• ENCUESTA ALIMENTARIA
• CARACTERÍSTICAS DE LAS HECES
Aproximación diagnóstica
Tipo de alimentación
Aproximación diagnóstica
Ante un dolor abdominal DEBEMOS descartar origen
orgánico… sobre todo si existen
SIGNOS DE ALARMA
Signos de alarma
En la historia clínica…
• Dolor que despierta por la noche• Irradiación del dolor a espalda o tórax• Disfagia• Vómitos persistentes y náuseas• Sangrado gastrointestinal• Síndrome miccional• Retraso puberal• Diarrea nocturna• Artritis / artralgias• Historia familiar de enfermedades
digestivas (enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía, úlcera)
• Disminución de la velocidad de crecimiento
• Fiebre no explicada
En la exploración física…
• Dolor abdominal en hemiabdomen derecho
• Alteraciones perianales
• Hepatomegalia y/o esplenomegalia
• Distensión abdominal, palpación de masas abdominales
• Pérdida de peso involuntaria
Aproximación diagnóstica
• Actitud del niño, la de sus padres y la relación entre ambos.
• Historia psicosocial: trastornos funcionales digestivos en los
padres, trastornos psiquiátricos familiares
• Factores o acontecimientos estresantes de la vida
• Síntomas emocionales-conductuales
• Funcionamiento familiar
ORIGEN FUNCIONAL
Aproximación diagnóstica
Causas comunes Datos clínicos Localización típica
Trastornos ácidos (esofagitis, gastritis,
úlceras, Infección por H. Pylori)
Dolor matutino, despierta por la noche, saciedad rápida, náuseas, mal aliento,
eruptos; sangre oculta en heces
Epigástrico, abdomen superior
Malabsorción de carbohidratos
Retortijón, diarrea (voluminosa, líquida, espumosa), hinchazón, y/o gas
relacionado con la ingesta de productos lácteos,
Periumbilical, abdomen inferior
Enfermedad celiaca
Retortijón, dolor inespecífico, diarrea, anorexia, distensión abdominal, pérdida
de peso, malnutrición, esteatorrea, flatulencia, anemia ferropénica,
amenorrea 2ª
No suele ser epigástrico
ORIGEN ORGÁNICO
Causas comunes Datos clínicos Localización típica
Estreñimiento
Deposiciones infrecuentes, evacuación incompleta,
incontinencia, deposiciones voluminosas, distensión abdominal,
fecalomas
Hemiabdomen izquierdo
DismenorreaDolor cíclico relaciona con la
menstruaciónHipogastrio
Reflujo gastroesofágicoSíntomas respiratorios, como tos
crónica, laringitis, sibilanciasEpigástrico, abdomen superior
Dolor musculoesqueléticoDolor con actividad física específica,
sensibilidad muscular, signo de Carnett +
Pared abdominal
Parasitosis (Giardia, Cryptosporidium)
Diarrea, retortijones, hinchazón;exposición
Difuso
Aproximación diagnóstica
ORIGEN ORGÁNICO
Aproximación diagnóstica
Menos comunes Datos clínicos Localización típica
Enfermedad inflamatoriaintestinal
Talla baja, pubertad retrasada, úlceras orales, fisuras y fístulas perianales,
diarrea, grasa y sangre oculta en heces, uveitis, artritis, ↑ PCR o VSG
Abdomen inferior
Infección del tractourinario
Fiebre, síntomas urinarios (disuria,urgencia, frecuencia, incontinencia, hematuria macroscópica), dolor en
flancos
Abdomen inferior, flancos
Embarazo Amenorrea, náuseas, agrandamiento mamario, frecuencia urinaria, fatiga
Abdomen inferior
Hepatitis crónica Hepatomegalia dolorosa Abdomen inferior, flancos
ORIGEN ORGÁNICO
Aproximación diagnóstica
HEMOG RAMA
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
SEDIMENTO DE ORINA
PARÁSITOS en heces
- FUNCIÓN RENAL: Urea, Creatinina, iones- FUNCIÓN HEPÁTICA: GOT, GPT, albúmina- Reactantes de fase aguda: PCR, VSG- PERFIL FÉRRICO: hierro, ferritina, transferrina- CELIAQUÍA: ATGA, IgA total- FUNCIÓN TIROIDEA: TSH- Amilasa pancreática
Giardia, Cryptosporidium, Clostridium
Urocultivo
Si dolor epigástrico o antecedentes familiares de úlceras
Ag Helicobacter Pylori en heces
Aproximación diagnóstica
•THE lactosa / fructosa•Ecografía abdominal y pelviana•Radiografía abdominal (excepcional)
•Endoscopia Biopsia
•pH-metría de 24 h
•Test de urea marcada con C13 en aire espirado para Helicobacterpylori
• IgE específica a alimentos
•Tránsito intestinal superior
•Enema opaco
•Manometría anorrectal
• Colonoscopia
•Tomografía axial computarizada
29%
42%
10%
13%
2% 2% 2%
Causas de DA
IL
IF
Estreñimiento
DAF
celiaquía
IPLV
Patología biliar
Causas orgánicas más frecuentes
35 niños con dolor abdominal crónico remitidos desde atención primaria
Área HGUEDe 01 -10/15
Diagnóstico final de dolor abdominal remitido desde atención primaria a consulta de digestivo infantil. C Zapata, RM Vázquez. HGUE. XXI Congreso de la Sociedad Valenciana de Pediatría. 2015.
Trastornos funcionales digestivos
Asociación de síntomas gastrointestinales crónicos o
recurrentes no explicados por alteraciones estructurales, bioquímicas o metabólicas
Factores psicológicos
Factores fisiológicos
Factores culturales
Después de una adecuada evaluación, lossíntomas no puedes ser explicados porotras causas
Epidemiología
Fisiopatología
Fisiología:•Motilidad•Sensibilidad•Inflamación•Alt. flora bacteriana
Consecuencias:•Medicamentos•Visitas médicas•Calidad de vida
Genética ambiente Factores psicosociales:
•Estrés•Tolerancia al dolor•Estado piscológico
Cerebro SNC
IntestinoSNE
•Síntomas digestivos•Dolor •Comportamiento
Trastornos funcionales en mayores de 4 años (Criterios Roma III)
• Es importante diferenciar entre los diferentes tipos de DAF:– Dispepsia funcional (DF)
– Síndrome de intestino irritable (SII)
– Migraña abdominal (MA)
– DAF no especificado de otra manera (DAF-NEOM)
• Puede haber solapamiento
• Relevancia de los datos de alarma potencial
• Objetivo principal terapéutico: recuperación de la actividad habitualnormal del niño, más que la desaparición del dolor
• La aceptación del papel predominante de los componentesbiopsicosociales
Trastornos funcionales en mayores de 4 años(Criterios Roma III)
DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
TODOS los siguientes por semana DOS MESES antes del
diagnóstico:– Dolor abdominal contínuo o episódico
– Criterios insuficientes para otros trastornos funcionales
– Ausencia de procesos neoplásicos, metabólicos o inflamatorios
*Síndrome de DAF cuando además presenta el 25% del tiempo, uno o más de los siguientes:
– Alteración de las actividades diarias.
– Síntomas somáticos adicionales como cefalea, alteración del sueño o dolor de extremidades
TRATAMIENTO
• Dieta nutricionalmente correcta y sana , sin exceso de grasas, azúcares simples o
productos manufacturados
• Probióticos (lactobacillus GG)
• Terapias conductuales
• Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), si trastorno psicológico concomitante
Trastornos funcionales en mayores de 4 años(Criterios Roma III)
SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE
TODOS los siguientes por semana DOS MESES antes del
diagnóstico:
Molestia abdominal o dolor asociado a dos de los siguientes por lo menos
25% del tiempo:
– Alivia con deposición
– Inicio asociado a cambio en la frecuencia de las deposiciones
– Inicio asociado a cambio en la forma de las deposiciones
TRATAMIENTO
• Recomendaciones dietéticas
• Predominio de diarrea:– PROBIÓTICOS (lactobacillus GG + cepas VSL-3)– Loperamida (↓ frecuencia y volumen de deposiciones)– Quelantes de ácidos biliares (colestiramina)
• Predominio de estreñimiento:– POLIETILENGLICOL ( elección)
• Predominio de dolor abdominal:– Similar al tratamiento del DAF– Espasmolíticos (bromuro de otilonio o hiosciamina)
• Si sobrecrecimiento: Metronidazol 20 mg/kg/día 10 días
BENIGNO
Dietas bajas en FODMAPs
TODOS los siguientes al menos una vez por semana, mínimo DOS MESES antes del diagnóstico:
• Dolor o molestia epigástrica persistente o recurrente
• No alivia con la deposición ni se asocia a cambio en la frecuencia o al aspecto de las deposiciones
• Ausencia de procesos neoplásicos, metabólicos o inflamatorios que expliquen los síntomas
Trastornos funcionales en mayores de 4 años (Criterios Roma III)
Dispepsia funcional 5-16% de los niños
Antes …ENDOSCOPIA para confirmación
AHORA…Si…
Disfagia, pérdidas hemáticas en tracto digestivo o con síntomas recurrentes tras retirar medicación, búsqueda
de HP…
TODOS dos o más veces en los últimos 12 meses:
• Episodios de DA paroxístico agudo intenso periumbilical mayor de 1 hora
• Intervalos entre episodios asintomáticos por semanas o meses
• Interfiere en las actividades cotidianas
• Dos o más de los siguientes: anorexia, náuseas, vómitos, cefalea, fotofobia, palidez
Trastornos funcionales en mayores de 4 años (Criterios Roma III)
Migraña abdominal
La migraña abdominal, el síndrome de vómitos cíclicos y la migraña neurológica comparten mecanismos fisiopatológicos comunes:
•Episodios autolimitados y estereotipados
•Intervalos asintomáticos entre ellos
•Desencadenantes (estrés, fatiga, viajes) y síntomas asociados (anorexia, náuseas,vómitos)
La presencia de pródromos y la mejoría con terapéutica antimigrañosaapoya el diagnóstico
Prevención: pizotifeno, ciproheptadina, amitriptilina y propranolol
Trastornos funcionales en mayores de 4 años (Criterios Roma III)
ESTREÑIMIENTO
PREVENCIÓN
• Beber abundante agua (4 vasos al día).• Dieta rica en fibra: frutas y verduras. Sobre todo acelgas, legumbres y kiwi. Los lácteos en exceso estriñen.Se puede dar fibra.• Crear un hábito intestinal regular. Postura adecuada.
TRATAMIENTO
•1º FASE: DESIMPACTACIÓN:
- Polietilenglicol (PEG: movicol, casenlax 4 y 10 gr)- Aceite mineral (1ml/kg)- Fisioenema (4 ml/kg)- Paidolax rectal (glicerol)- Supositorio de glicerina
•2ª FASE: MANTENIMIENTO:Recomendaciones preventivas + PEG (1-2 sobres/día) 4 meses luego a días alternos (2 -4 semanas) y
suspender.
Caso clínico
Escolar de 6 años con dolor abdominal crónico:
• Analítica sanguínea normal, incluido TTGa
• Estudio de heces: negativo
• THE lactosa negativo
• THE fructosa negativo
• Exploración abdominal normal
JDX: DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
No siempre un signo de alarma es sinónimo de
organicidad
Caso clínico
Escolar de 12 años con dolor abdominal crónico:
• Analítica normal, salvo eosinófilos altos
• THE fructosa patológico (93 ppm)
La ausencia de signos de alarma no siempre descarta
organicidad
Conclusiones
• El DAC es aquél que se prolonga al menos 2 meses, de origen funcional uorgánico
• Es una causa muy frecuente de consulta en pediatría
• Generan gran ansiedad familliar
• Es importante valorar el tipo de deposiciones para descartar estreñimientocomo causa de dolor y realizar una encuesta dietética
• Debemos analizar la presencia de signos de alarma, aunque no siempreindican organicidad obligan a descartarla
• Trastornos funcionales son una causa frecuente de DAC. Criterios Roma:diseñados para un diagnóstico sin exploraciones complementarias, enausencia de datos de alarma. Enfoque biopsicosocial.
Bibliografía
• Trastornos funcionales digestivos en el niño mayor. R. Vázquez, M. Rubio, J.Valverde. Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutriciónpediátrica. 4ª edición. SEGHNP. 2016.
• Dolor abdominal crónico y dolor abdominal recurrente. O. Berbel, J.Ortuño, A. Pereda. An Pediatr Contin. 2006;4(4):205-12.
• Chronic abdominal pain in children and adolescents: Approach to theevaluation. MB Fishman, MD Aronson, MR Chacko. Uptodate. Feb 2017.
• Diagnóstico final de dolor abdominal remitido desde atención primaria aconsulta de digestivo infantil. C Zapata, RM Vázquez. HGUE. XXI Congresode la Sociedad Valenciana de Pediatría. 2015.
• Chronic abdominal pain in children and adolescents: approach to theevaluation. MB Fishman, MD Aronson, MR Chacko. UpToDate. Jun 2016.
• Functional abdominal pain in children and adolescents: Management inprimary care. MR Chacko, E Chiou. UpToDate. Oct 2016.