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Disciplina de Pneumologia HC-FMUSP
Caso clínico: disfunção diastólicade VE / cateterismo e esforço
Caio Júlio César dos Santos FernandesCaio Júlio César dos Santos FernandesPneumologiaPneumologia
FMUSPFMUSP
Caso Clínico
-Fem, 58 anos, natural e procedente de São Paulo, dona de casa
- Síndrome CREST, acompanhada pela Reumatologia-HCFMUSP
-Encaminhada por dispnéia aos grandes esforços, há 6 meses, sem dor torácica ou sibilância. Algum edema de MMII vespertino. Sem síncope, ortopnéia ou dispnéia paroxística noturna
- Ecocardiograma (fora) – PSAP 45, FE normal- ECG (fora) - Normal
Caso Clínico
-Sem história de exposição à anorexígeno
- Sem história de doença hepática ou de tireóide
- Sem queixa de sonolência
- No momento em uso de pentoxifilina e AAS apenas
- Sem história familiar de hipertensão pulmonar ou cardiopatia, sem outra co-morbidade significativa
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Exame Clínico
- P 96 PA 150X70 IMC 29 Sat O2 91% (de difícil avaliação por conta da esclerodactilia) FR 20
- Ausculta cardíaca normal- Ausculta pulmonar: normal
Exames Gerais
- Hemograma, funções renal, hepática e de tireóide normais- Sorologias de hepatites virais e HIV negativas- Ac Úrico normal- Anti centrômero positivo
Rx Tórax
Prova de função Pulmonar
CVF 2,09 (68%)
VEF 1 1,68 (66%)
Rel VEF 1 / CVF 0,80
CPT 3,73 (82%)
VR 1,64 (125%)
Difusão 62%
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TC Tórax
Sem evidência de Tromboembolismo
Cintilografia
Ecocardiograma
- FE 0,59 - Câmaras cardíacas direita e esquerdas de dimensão normais- Velocidade do jato de regurgitação da tricúspide: 3 (PSAP 40)
Avaliação Funcional
- CF NYHA II- BNP – 120- TC6 min – 396 m
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Cateterismo Cardíaco Direito
Arquivo Grupo Circulação Pulmonar Arquivo Grupo Circulação Pulmonar -- InCorInCor / HCFMUSP/ HCFMUSP
Cateterismo Cardíaco Direito - Repouso
AD 12
PAP (média) 22
POAP 13
DC 2,9
RVP 3,1
GTP 9
Definição de Hipertensão Pulmonar
0 2 4 6 8 10 time (s)
10
30
50
70 Pressure(mmHg)
0 2 4 6 8 10 time (s)
10
30
50
70 Pressure(mmHg)
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HachullaHachulla, 2009, 2009
Cateterismo Direito com Esforço
Arquivo Grupo Circulação Pulmonar Arquivo Grupo Circulação Pulmonar -- InCorInCor / HCFMUSP/ HCFMUSP
Avaliação Diagnóstica – CAT EsforçoFem, 58ª , CREST, Dispnéia CF2
p = 0,18p = 0,18
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Avaliação Diagnóstica – CAT Esforço
68% 68% FC MaxFC Max
73% 73% FC MaxFC Max
65 patients with
hepatosplenic
schistosomiasis
Transthoracic
echocardiogram
53 patients
SPAP < 40mmHg
12 patients (18.4%)
SPAP ≥ 40mmHg
Right heart
catheterization
(11 patients*)
5 patients (7.7%)
PAPm ≥ 25mmHg
6 patients
PAPm < 25 mmHg
2 patients (3.0 %)
PAOP ≥ 15mmHg
3 patients (4.6%)
PAOP < 15mmHg
Lapa, Circulation, 2009
Hipertensão PulmonarEsquistossomoseEsquistossomose
Hipertensão PulmonarAnemia HemolíticaAnemia Hemolítica
80 patients80 patients
SCDSCD
Transthoracic Transthoracic
echocardiogramechocardiogram
48 patients48 patients
PRJV<2.5m/sPRJV<2.5m/s
32 patients32 patients
PRJV≥2.5m/sPRJV≥2.5m/s
RHCRHC
25 patients25 patients
Underwent RHCUnderwent RHC
7 patients*7 patients*
No RHCNo RHC
8 patients8 patients
PAPM≥25 mmHgPAPM≥25 mmHg
17 patients17 patients
PAPM<25 mmHgPAPM<25 mmHg
5 patients5 patients
PAOP ≥15 mmHgPAOP ≥15 mmHg
3 patients3 patients
PAOP <15 mmHgPAOP <15 mmHg
Fonseca, ERJ 2012
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�Aumenta sensibilidade para diagnóstico de disfunção diastólica de VE
� Valor normal da elevação da POAP? – até DC 20 L/min oscilação desprezível
� PAOP confiável é difícil de obter no exercício máximo
Considerações
Cateterismo com exercício
Cateterismo com exercício
Cateterismo com exercício
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Cateterismo com exercício
� Relação pressão/volume normal: 0,5 a 3 mmHg de aumento de pressão por L/min de aumento de DC (até o limite de 10 L/min). Essa relação aumenta com a idade
� Para cada 1 mmHg que sobe a pressão de átrio esquerdo, a PAP média também sobe 1 mHg
Cateterismo com exercício
NaeijeNaeije, AJRCCM, 2013, AJRCCM, 2013
� Valores de PAP média normais ao esforço: até 34, se o DC < 10. DC entre 10 e 20, PAP média , 45. DC entre 20 e 30, PAP média < 52
Cateterismo com exercício
ArgientoArgiento, , ChestChest, 2012, 2012
n=113 n=24
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Relação PAPm x DC HAP – Exercício
RVPt Pico / Basal
HAP (1) = 1,25 ± 0,07 (n = 4)
HAP (2) = 0,98 ± 0,04 (n = 9)
HAP (3) = 0,76 ± 0,10 (n = 17)
Controles = 0,89 ± 0,21 (n = 7)
Dias BADias BA, Tese 2011, Tese 2011
Hipertensão Pulmonar - Patologia
Pulmão Normal
ICC – Grupo 2HAP – Grupo I
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
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secure.health.utas.edu.au
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
- Prevalência de HP: 60% em disfunção ventricular esquerda grave (FE < 40%)
- ICC Sistólica – Isquêmica (3000-4500 casos/milhão)- Cardiomiopatia Dilatada (360)
- HAP – 25 (Registro Nacional Francês)
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
- Prevalência de HP: 70 – 83% em disfunção diastólica esquerda isolada (HAS, DM e Doença Coronariana)
- Disfunção Ventricular Esquerda – Até 25% da população idosa
-Prognóstico: ICC clínica– 43% sobrevida em 5 a com disfunção ao ECO vs 46% sem disfunção
- Dça Valvar: 100% dos pac com Mitral Sintomática- 65% em Estenose Aórtica Sintomática
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
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Bursi, J Am Col Cardiol, 2012
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
Tratamento da HP em Grupo 2
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
- Recomendação I: Tratar a causa de base da disfunção ventricular esquerda e/ou a disfunção em si
- Nenhum dos agentes recomendados para ICC são contra-indicados na presença de HP
- Estima-se a magnitude da HP pelo ECO
- Confirma-se a magnitude da HP pelo Cate D (erro de 10 mmHg)
Tratamento da HP em Grupo 2
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
- Epoprostenol (estudo FIRST): 471 pacientes FE<40%- Melhorou a Hemodinâmica- Piorou a mortalidade, término precoce
-Bosentan (estudo REACH-1): 250 mg 2x/dia – Término Precoce por elevação de enzimas hepáticas
- Estudos ENABLE I/III- dose convencional – sem diferença quanto à gravidade ou mortalidade
-Darusentan: Melhora Hemodinâmica (HEAT), mas sem benefício em sintomas, remodelamento ventricular ou mortalidade (EARTH).
Terapêutica Específica de HP
Callif, Am Heart J, 1997
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Tratamento da HP em Grupo 2
- SildenafilTerapêutica Específica de HP
Lewis, Circulation, 2007
Tratamento da HP em Grupo 2
- SildenafilTerapêutica Específica de HP
Lewis, Circulation, 2007
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil – n= 34, FE <40 % e HP, 12 sem
-Melhoraram: -Hemodinâmica-Capacidade de Exercício (VO2 max)- Qualidade de Vida- Eficiência Respiratória- Função Endotelial
Terapêutica Específica de HP
Lewis, Circulation, 2007
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Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil em Pré Tx CardíacoTerapêutica Específica de HP
Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil em Pré Tx CardíacoTerapêutica Específica de HP
Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil em Pré Tx CardíacoTerapêutica Específica de HP
Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012
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Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil – RELAX
-216 pacientes com HP por disfunção diastólica (ECO)- Sildenafil (60mg/dia por 12 semanas + 180 mg/dia por mais 12 semanas) vs. Placebo por 24 semanas
- Sem diferença TC6min ou VO2 máx- Sem diferença em mortalidade/ tempo de piora clínica
-Disfunção Sistólica – em andamentos os ensaios LEPHT, CAESAR e SiHIF
Terapêutica Específica de HP
Redfield, JAMA, 2013
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil – Riscos Potenciais
-Risco de Edema Agudo pela perda do Mecanismo de Vasoconstrição Reflexa- Aumento da incidência de arritmias e mortalidade quando em altas doses (população pediátrica)
- Inibidores da Fosfodiesterase 3 (Milrinone): Aumentaram a mortalidade em ICC (mecanismo de ação semelhante ao do Sildenafil)
Terapêutica Específica de HP
Packer, N Eng J Med, 2007
� Cateterismo Cardíaco Direito com exercício pode ser uma
ferramenta para potencializar o diagnóstico de HP p or disfunção
diastólica esquerda
� A entidade HP ao exercício carece de maior definiçã o da
literatura quanto à valores para diagnóstico (slope >3?, PAPmédia
> 30?), e a sua real relevância clínica
� Não há evidência de benefício com o tratamento espe cífico de
HP em casos de disfunção diastólica esquerda
Conclusões
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