Curiculum vitaeCuriculum vitae
Lulus dokter FK ULulus dokter FK UGMGM 20012001
Lulus Spesialis Saraf FK ULulus Spesialis Saraf FK UGMGM 20132013
Lulus S2 Ilmu Kedokteran Klinik FK UGM 2013Lulus S2 Ilmu Kedokteran Klinik FK UGM 2013
Staf Pengajar Neurologi (I.P. Saraf) FK UNTAN Staf Pengajar Neurologi (I.P. Saraf) FK UNTAN
Dokter Sp.S di RS Pendidikan UNTANDokter Sp.S di RS Pendidikan UNTAN
Dokter Sp.S Mitra di RS Promedika dan RS Mitra MedikaDokter Sp.S Mitra di RS Promedika dan RS Mitra Medika
Praktek di Apotik Abadi Jl. Diponegoro no.27 PontianakPraktek di Apotik Abadi Jl. Diponegoro no.27 Pontianak
Dr.Dr. An An, M. Sc., Sp.S An An, M. Sc., Sp.S
NYERI NYERI PADA SISTEMPADA SISTEM
NEURONEUROMUSKULOSKELETALMUSKULOSKELETAL
Dr. Dr. An AnAn An,, M.Sc., M.Sc.,Sp.SSp.S
PENDAHULUANPENDAHULUAN
Nyeri muskuloskeletal banyak dijumpaiNyeri muskuloskeletal banyak dijumpai
Masalah muskuloskeletal perlu anamnesis Masalah muskuloskeletal perlu anamnesis & pemeriksaan yang cermat & pemeriksaan yang cermat
Sebagian dapat ditangani dokter Sebagian dapat ditangani dokter umumumum
Kondisi yang komplek perlu dirujuk atau Kondisi yang komplek perlu dirujuk atau ditangani tim multidisiplinditangani tim multidisiplin
Definisi NyeriDefinisi Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensorik Nyeri adalah pengalaman sensorik
dan emosional yang tidak dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan menyenangkan akibat kerusakan
jaringan, baik aktual maupun jaringan, baik aktual maupun
potensial, atau yang digambarkan potensial, atau yang digambarkan
dalam bentuk kerusakan tersebutdalam bentuk kerusakan tersebut
Meliala, et.al, 2002, Pokdi Nyeri Perdossi
Nyeri Masa LaluNyeri Masa Lalu
Counter stimulation Counter stimulation – jaman – jaman prasejarahprasejarah Usapan halus, pijat, penekanan titik
nyeri, dll Yoga (India) sejak 5000 tahun Akupunktur (China) sejak 4000
tahun Terapi ritual
Nyeri Masa LaluNyeri Masa Lalu
Kekuatan roh jahatKekuatan roh jahat Pengobatan oleh dukunPengobatan oleh dukun
Hukuman atas dosaHukuman atas dosa Pengobatan Nabi/imam Pengobatan Nabi/imam pengampunan dosa pengampunan dosa
Pharaoh (Mesir)Pharaoh (Mesir) Analgetik: opiumAnalgetik: opium
Abad XIXAbad XIX Penemuan Penemuan nitrous oxidenitrous oxide, morfin, aspirin, morfin, aspirin
Tahun 1960anTahun 1960an The gate control theory (Melzack & Wall)The gate control theory (Melzack & Wall)
Descartes’ Pain Concept Descartes’ Pain Concept 16421642
Nyeri Masa KiniNyeri Masa Kini
Patrick D. WallRonald Melzack
““The Gate Control Theory of Pain”The Gate Control Theory of Pain”
PERCEPTION
MODULATION
TRANSMISSION
TRANSDUCTION
PAIN – SERIES OF PAIN – SERIES OF EVENTSEVENTS
PAIN
PERSEPSI PERSEPSI NYERINYERI
SpinothalamicSpinothalamictracttract
PeripheralPeripheralnervenerve
Dorsal HornDorsal Horn
Dorsal root Dorsal root ganglionganglion
PainPain
ModulationModulation
TransductionTransduction
AscendingAscendinginputinput
DescendingDescendingmodulationmodulation
PeripheralPeripheralnociceptorsnociceptors
TraumaTrauma
Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
PerceptionPerception
transmissiontransmission
The Gate Control TheoryThe Gate Control TheoryEvent or Injury
Gate in spinal cord
Pain experienced Depending on
how far the gate is open or closed
Factors that closeThe gate
Factors that openThe gate
StressLow mood
Distraction EnjoymentRelaxation Exercise
T
I
EOn
Off
S = small fiber
S
L
L = large fiber I = inhibitory interneuron
E = excitatory interneuron
Brain
T
DORSAL ROOT GANGLIA
Pain
T
The Gate Control Theory The Gate Control Theory of Painof Pain
Dampak Gate Control Dampak Gate Control TheoryTheory
Input from spinal cord
Signal from brain centers
Memories
Emotions
Expectations
Attentions
PAIN
Pain is a complex interaction that Pain is a complex interaction that
involvesinvolves::
1.1. CognitiveCognitive
2.2. EmotionalEmotional
3.3. BehavioralBehavioral
Inadequate pain control due toInadequate pain control due to
Attitude of doctor, nurse, and Attitude of doctor, nurse, and patientpatient
Fear of narcotic usageFear of narcotic usage Knowledge deficitsKnowledge deficits Laws and regulationsLaws and regulations
A law of painA law of pain
Asal-usul semua nyeri adalah inflamasi Asal-usul semua nyeri adalah inflamasi dan respon inflamasidan respon inflamasi
Sel organisme bereaksi terhadap trauma, Sel organisme bereaksi terhadap trauma, infeksi, dan proses aging infeksi, dan proses aging inflamasi inflamasi
Proses inflamasi menghasilkan berbagai Proses inflamasi menghasilkan berbagai mediatormediator SitokinSitokin NeuropeptidaNeuropeptida GFGF neurotransmiterneurotransmiter
Omoigui, 2007
A law of pain …A law of pain …cont’dcont’d
Enzim seluler yang diaktifkan oleh Enzim seluler yang diaktifkan oleh TNF-TNF-αα dan IL-1 adalah gelatinase B dan IL-1 adalah gelatinase B atau Matrix Metaloprotease-9 (MMP 9)atau Matrix Metaloprotease-9 (MMP 9)
Aktivasi MMP-9 menyebabkan migrasi Aktivasi MMP-9 menyebabkan migrasi sel imun melalui vasa menuju daerah sel imun melalui vasa menuju daerah inflamasi dan mampu menyebabkan inflamasi dan mampu menyebabkan degenerasi ekstraseluler artikulasi degenerasi ekstraseluler artikulasi tulang maupun tulang rawan sehingga tulang maupun tulang rawan sehingga menimbulkan inflamasi artikulasi dan menimbulkan inflamasi artikulasi dan erosi tulangerosi tulang
Omoigui, 2007
A law of pain …A law of pain …cont’dcont’d
Substansi tersebut dihasilkan oleh jaringan Substansi tersebut dihasilkan oleh jaringan rusak dari pembuluh darah, serabut saraf rusak dari pembuluh darah, serabut saraf termasuk simpatis dan dari berbagai sel termasuk simpatis dan dari berbagai sel imunimun
Mediator biokimia yang dihasilkan sel imun: Mediator biokimia yang dihasilkan sel imun: PG, NO, TNF-PG, NO, TNF-αα, IL-1-, IL-1-αα, IL-4, IL-8, histamin, , IL-4, IL-8, histamin, serotonin,dll.serotonin,dll.
Mediator biokimia yang dihasilkan serabut Mediator biokimia yang dihasilkan serabut saraf: protein inflamasi, SP, Glu, CGRP, saraf: protein inflamasi, SP, Glu, CGRP, neurokinin A, VIP, dll.neurokinin A, VIP, dll.
Omoigui, 2007
Terlibatnya sel imun dikarenakan Terlibatnya sel imun dikarenakan terjadinya inflamasi pada proses terjadinya inflamasi pada proses degenerasi Walleriandegenerasi Wallerian
Terjadi kerusakan Terjadi kerusakan Blood Nerve BarrierBlood Nerve Barrier dipengaruhi oleh MMP yang dipengaruhi oleh MMP yang memungkinkan sel-sel imun dan memungkinkan sel-sel imun dan produknya terlibat langsung dalam produknya terlibat langsung dalam proses nyeri neuropatik proses nyeri neuropatik
Watkins & Maier, 2002; Scholz & Woolf, 2007
PERIPHERAL ACTIVITY
CENTRAL SENSITIZATION
Decreased threshold to peripheral
stimuli
Increased spontaneous
activityExpansion of
receptive field
HyperalgesiaAllodyniaTissue damage
Nerve damage
Spontaneous pain
VRs ASICs TRPs P2X
capsaicin
H+PGs
EPs
coldwarm ATP
COX1COX2
ATP
heat
sensitize, activate
Na+, K+, Ca2+
channels
mechanical?
DRG
C-fibre
Inflammatory mediator profile on Inflammatory mediator profile on pain syndromepain syndrome
Pain syndromePain syndrome Inflammatory profileInflammatory profile
ArthritisArthritis IL-1 IL-1 ββ, IL-6, TNF-, IL-6, TNF-αα
Back / neck painBack / neck pain
(Herniated disk)(Herniated disk)Prostaglandin, Prostaglandin, TNF-TNF-αα, , IL-1 IL-1 ββ
Bursitis/tendonitisBursitis/tendonitis Prostaglandin, IL-1 Prostaglandin, IL-1 ββ
FibromyalgiaFibromyalgia Substance P, IL-1 Substance P, IL-1 ββ, IL-6, IL-6
Neuropathic painNeuropathic pain Substance P, Prostaglandin, IL-Substance P, Prostaglandin, IL-11ββ, IL-6, TNF-, IL-6, TNF-αα, glutamate , glutamate
MigraineMigraine Serotonin, substance PSerotonin, substance P
OsteoporosisOsteoporosis IL-6, TNF-IL-6, TNF-αα
RSD/CRPSRSD/CRPS Substance P, IL-1 Substance P, IL-1 ββ, IL-6, TNF-, IL-6, TNF-αα, glutamate, glutamate
Nyeri InflamasiNyeri Inflamasi
Nyeri akibat kerusakan jaringan Nyeri akibat kerusakan jaringan
atau proses inflamasiatau proses inflamasi
Dapat bersifat spontan atau Dapat bersifat spontan atau
dibangunkandibangunkan
Berguna untuk mempercepat Berguna untuk mempercepat
penyembuhanpenyembuhan
Meliala, 2004
CNS
Spinal Wind Up
Primary Hyperalgesia
Peripheral Sensitization
Central Sensitization
Spinal CordSecondary
Hyperalgesia
Hydogen Ions, histamines, purines, leukotrienes, norepinephrines,bradykinin, cytokines, NGF, Neuropeptide, 5HT, PG
Activation oflocal nociceptors
Peripheralnerve
Spinal cordTissuedamage
Ascendinginput
EXAMPLE OF CHRONIC EXAMPLE OF CHRONIC NOCICEPTIVE PAIN: NOCICEPTIVE PAIN:
OSTEOARTHRITIS OF THE KNEEOSTEOARTHRITIS OF THE KNEE
Perceived pain
Descendingmodulation
K+ K+
Ca2+
Na+
1. Transduction
4. Transmitter Release2. Spike Initiation
3. Propagation
Modified Meliala, 2006
INCREASE of SENSITIVITY of POLYMODAL NOCICEPTOR DUE to PROINFLAMMATORY MEDIATORS
4
2
2
5
5
7Ca2+
3
3
6
BradykininHistaminePlatelet Activiting Factor (PAF)ProstaglandinsProtons H+Oxygen-RadicalsSerotonimCytokinesis (IL-1, IL-6, IL-8)
PAIN MEDIATORS :
1. Axon, C-Fibre ending2. Na+ Channel3. Receptors of Pain Mediators4. Pain Mediators5. Schawn Cells, Covering the Fibre6. Propagation of depolarization7. Receptive Mediators (e.g. . receptors)
Mediators reducing Hyperalgesis:
Opoid peptidesNO (?)Interleukin (?)NO (?)Opoid peptides
Interleukin (?)
Brune & Zeilhofer, 1999
Modifikasi Meliala, 2003
HIST
5HT
TNF
Platelet
BKH+
NGF PG
Lymphocytes
Fibroblasts
SatelliteCells
CNS
DescendingControlfibers
DorsalHomneurons
Glia
E, G
NO
NE
PG
CK
Autonomicneurons
EFFERENT ACTIONS
GDNFBlood
Vessels
CNTFCNTF
SIGNAL TO NOCICEPTORS
PMN leukocytes
PERIPHERAL PAIN MECHANISMS AND NOCICEPTOR PLASTICITY
CELL DAMAGEand
INFLAMMATION
Macrophages
OP
Mast cells
Schaw
nn cells
PeptidesEAA, NT
Byers and Bonica, 2000
Modifikasi Meliala, 2003
KERUSAKAN JARINGAN
INFLAMASI
SSA MI NOS
SENSITISASI
AKTIFASIECT. DISC.
Si-Na+
KORNU DORSALIS
PgB5HTAdenosin
PengalamanKognitifBehaviourPsikologik
Inhibisi desenden
OTAK
PAIN – NO PAIN
R-NE
monocytemonocyte
IL-6
PG
CCL-2
Cyr61
ANXA1
CXCL1 CXCL2
TNF-α
IL-8
IL-1ßPG
EPReceptors
CCR2
IL-6R
CRCX2CRCX
1
neutrophil
PAIN
Up regulationDown regulation
Xiao, 2009
Modifikasi Meliala, 2009
Central Terminal
Glutamate
Sub P
PKC
Activity
PKA
NK1
mGluR
NMDA TyrS/T
S/T
IP3
Ca2+
AMPAAMPA
pERKsrc
Central Sensitization - Acute Central Sensitization - Acute PhasePhase
Na+
Mg2+
Ca2+
COX-2 Insensitive
Modifikasi Meliala, 2005
Dorsal Horn
Primary sensory neuroncentral terminal
PGE2
EP
EP/IP
COX-2
Nociceptive dorsalhorn neuron
Inhibitoryinterneuron
EP
Glycine receptor
++
++
++
––
Central Sensitization Late Phase (Inflammation)Central Sensitization Late Phase (Inflammation)
Meliala, 2005
COX-2 Sensitive
AA
NO
L-GLU
Na+
K+
AMPA
NMDA
MGLU G
PLC
DAG AA CAMPPLA2
AC
KINASES
Ip3
Ca 2+ Ca 2+
SCHEMATIC SHOWING SEVERAL WAYS IN WHICH GLU CaN ACTIVATE SIGNAL TRANSDUCTION MECHANISMS INVOLVE IN LTP.
NOS
Ca 2+Ca 2+Ca 2+
AA
NO
L-GLU
CHRONIC PAINModifikasi Meliala, 2005
PERSEPSI NYERIPERSEPSI NYERI
Sangat dipengaruhi :Sangat dipengaruhi :
1. Faktor psikologis : arti dari nyeri, 1. Faktor psikologis : arti dari nyeri, perhatian, status emosional, dllperhatian, status emosional, dll
2. Faktor somatik : berat ringannya2. Faktor somatik : berat ringannya kerusakan jaringankerusakan jaringan
Depresi
CemasMarah
Takut
Stimuli Noxious
PS
I KO
LO
GI S
SOMATIK
A
B
MELIALA 2004
75% Psycologic25 % Somatic
PERILAKU NYERI(PAIN BEHAVIOUR)
PENDERITAAN(SUFFERING)
NYERI(PAIN)
BIOPSIKOSOSIAL(BIOPSYCHOSOCIAL)
NOSISEPSI(NOCICEPTION)
PENGERTIAN MODEL NYERI
BYERS AND BONICA, 2001MODIFIKASI PENULIS
•Terapi kognitif•Restorasi fungsional
•Opioid•Tramadol
•Oxcarbazepine•Gabapentin
•Eperisone HCL•Paracetamol
•OAINS• Pregabalin
•Antidepresan•Psikotropika•Relaksasi•Spiritual
•Blok Lokal•Diklofenak•Etodolac•Dexketoprofen•coxib•Pembedahan
Unrelieved PainUnrelieved Pain
USA Survey 1999: “40% 0f ChronicUSA Survey 1999: “40% 0f Chronic(moderate to severe) pain pts. reported (moderate to severe) pain pts. reported
that their pain is that their pain is
““Out of Control”Out of Control”and and
““They had not found adequate relief”They had not found adequate relief”
despite advanced in new despite advanced in new pain pain medicationsmedications
Achieve pain controlAchieve pain controlEarlier is betterEarlier is better
Nyeri Nyeri MuskuloskeletalMuskuloskeletal
• Tendinitis• Nyeri miofasial• Jebakan saraf• Nyeri kanker
Artikuler
Inflamasi Non Inflamasi
Monoartritis Poliartritis
Non Artikuler
Osteoartritis• Gout• Trauma
• RA• SLE• AS
MITOS-MITOSMITOS-MITOS Saya kena asam urat, Dok!Saya kena asam urat, Dok!
Obat-obat di warung manjur kok.Obat-obat di warung manjur kok.
Obat rematik penyebab keropos.Obat rematik penyebab keropos.
Apa akibat mandi malam, Dok?Apa akibat mandi malam, Dok?
Gelang rematik ada kasiatnya, Dok?Gelang rematik ada kasiatnya, Dok?
ANAMNESISANAMNESIS
NyeriNyeri BengkakBengkak KakuKaku DeformitasDeformitas KelemahanKelemahan InstabilitasInstabilitas
RED FLAG :• Berat badan menurun• Febris• Gangguan neurologi• Kesulitan miksi -defekasi
Pemeriksaan Pemeriksaan NeuromuskuloskeletalNeuromuskuloskeletal
OA, RA, Trigger OA, RA, Trigger fingerfinger
De QuervainDe Quervain
Tennis ElbowTennis Elbow
Frozen shoulderFrozen shoulderSindrom Sindrom servikalservikal
Low back Low back painpain
IschialgiaIschialgia
OA lututOA lututFasciitis Fasciitis plantarisplantaris
TendinitisTendinitis
Langkah-langkah Langkah-langkah
1. Tentukan macam nyerinya1. Tentukan macam nyerinya
2. Sudah berapa lama?2. Sudah berapa lama?
3. Bagaimana intensitas nyerinya?3. Bagaimana intensitas nyerinya?
4. Apa penyebabnya?4. Apa penyebabnya?
5. Edukasi pasien5. Edukasi pasien
Menghadapi NYERI:
N. NOSISEPTIK
N. NOSISEPTIK
1. Macam NYERI1. Macam NYERI1. Macam NYERI1. Macam NYERI
NYERI
NYERI
N. NEUROPATIK
N. NEUROPATIK
N. PSIKOGENIKN. PSIKOGENIKN.Somatik
N.Viseral
Referred Pain
N.Somatik
N.Viseral
Referred Pain Perifer
Sentral
Perifer
Sentral(Nyeri Inflamasi) (Nyeri Fungsional)
PENGERTIAN :PENGERTIAN :
NYERI NOSISEPTIK/ NYERI INFLAMASI: Nyeri yang timbul bila reseptor nyeri (nosiseptor) teraktivasi.
NYERI NEUROPATIK: Nyeri yang timbul akibat lesi atau disfungsi pada susunan saraf
NYERI PSIKOGENIK/ NYERI FUNGSIONAL: Nyeri dengan faktor psikogen tanpa sebab organik.
NYERI NOSISEPTIK/ NYERI INFLAMASI: Nyeri yang timbul bila reseptor nyeri (nosiseptor) teraktivasi.
NYERI NEUROPATIK: Nyeri yang timbul akibat lesi atau disfungsi pada susunan saraf
NYERI PSIKOGENIK/ NYERI FUNGSIONAL: Nyeri dengan faktor psikogen tanpa sebab organik.
2. Nyeri Akut >< Kronik2. Nyeri Akut >< Kronik
Penyebab
Durasi
Biasanya diketahui
Durasi singkat
Seringkali tidak diketahui.
Berlangsung minimal
3-6 bulan
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik
Efek Nyeri Kronik :Efek Nyeri Kronik :
Kemampuan fisik Kemampuan fisik : hambatan ADL: hambatan ADL Psikologik Psikologik : ansietas, depresi: ansietas, depresi SosialSosial : isolasi sosial, : isolasi sosial,
keluarga, teman keluarga, teman Sosioekonomi Sosioekonomi : kehilangan hari : kehilangan hari
kerja kerja
3. Intensitas nyeri3. Intensitas nyeri3. Intensitas nyeri3. Intensitas nyeri
1. Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)
1 – 3 Nyeri ringan
4 – 6 Nyeri sedang7 – 10 Nyeri berat
2. Visual Analog Scale (VAS)
3. Faces Pain Rating Scale (untuk
anak)
1. Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)
1 – 3 Nyeri ringan
4 – 6 Nyeri sedang7 – 10 Nyeri berat
2. Visual Analog Scale (VAS)
3. Faces Pain Rating Scale (untuk
anak)
Pengukuran skala nyeri Pengukuran skala nyeri
SKALA INTENSITAS NYERI
Visual Analogue Scale (VAS)
Numeric Pain Rating Scale (NPRS)
Faces Pain Rating Scale (anak)
4. Apa Penyebabnya?4. Apa Penyebabnya?
Nyeri merupakan gejalaNyeri merupakan gejala
Cari etiologinyaCari etiologinya
(radang, trauma, tumor, dsb)(radang, trauma, tumor, dsb)
5. Edukasi Pasien5. Edukasi Pasien
Berilah keterangan dan peneranganBerilah keterangan dan penerangan
Terapi apa yang dapat diberikan?Terapi apa yang dapat diberikan?
Bagaimana harapan kesembuhan?Bagaimana harapan kesembuhan?
Pengertian dan kerja sama pasien Pengertian dan kerja sama pasien
sangat penting sangat penting
Konsep Manajemen Konsep Manajemen NyeriNyeri
Konsep Manajemen Konsep Manajemen NyeriNyeri
1. Macam Nyeri 3. Derajat Nyeri- Ringan
2. Sifat nyeri - Sedang - Akut - Berat - Kronik
4. Penyebab Nyeri - Non Maligna - Maligna - Psikogenik
5. Edukasi Pasien
Prinsip Manajemen Prinsip Manajemen Nyeri :Nyeri :
I.I. Terapi farmakologikTerapi farmakologik
- Analgesik non opioid- Analgesik non opioid
- Analgesik opioid- Analgesik opioid
- Analgesik ajuvan- Analgesik ajuvan
- Analgesik topikal- Analgesik topikal
II. Terapi non farmakologik- Terapi fisik- Terapi spiritual- Terapi enersi
III. Terapi invasif non bedah- Blok saraf- Blok spinal- Neurolitik- Suntikan Botox
IV. Terapi bedah- Thalamotomi- Rhizotomi- Osteotomi
Wirawan, KONAS Nyeri, Manado, 2005
MANAJEMEN OA dan RAMANAJEMEN OA dan RA
FarmakologiAnalgesik
NSAIDDMARD
OperasiOsteotomi
Arthroplasti
NonfarmakologiLatihan
FisioterapiDiet
Terapi farmakologi :Terapi farmakologi :
OAOA AnalgesikAnalgesik NSAIDNSAID Steroid I.ASteroid I.A As. Hyaluronat I.AAs. Hyaluronat I.A
RARA– NSAIDNSAID– DMARDDMARD– Steroid lokal Steroid lokal dosis rendahdosis rendah
ACR Subcommittee on RA Guidelines. Arthritis Rheum. 2002;46:328-46.Creamer P et al. Lancet. 1997;350:503-8.
Hochberg MC et al. Arthritis Rheum. 1995;38:1535-40.ACR Subcommittee on OA Guidelines. Arthritis Rheum. 2000;43:1905-
15.
Terapi Non Farmakologi Terapi Non Farmakologi ::
Edukasi pasienEdukasi pasien Diet (obesitas)Diet (obesitas) Aerobik & latihan ototAerobik & latihan otot Fisioterapi / terapi okupasiFisioterapi / terapi okupasi Alat bantu / pelindung sendiAlat bantu / pelindung sendi
ACR Subcommittee on RA Guidelines. Arthritis Rheum. 2002;46:328-46.ACR Subcommittee on OA Guidelines. Arthritis Rheum. 2000;43:1905-15.
I. I. ANALGEANALGESIKSIK NON NON OPIOID (NSAID)OPIOID (NSAID)
Indikasi :Indikasi : Nyeri ringan dan sedangNyeri ringan dan sedang
Kontraindikasi :Kontraindikasi : Ulkus peptikum aktifUlkus peptikum aktif Penyakit ginjalPenyakit ginjal Penyakit jantung (PCI)Penyakit jantung (PCI)
Rekomendasi :Rekomendasi : Dosis terendahDosis terendah Durasi terpendekDurasi terpendek Gastroprotektif (Geriatri)Gastroprotektif (Geriatri)
ARACHIDONIC ACID
COX-2COX-2INHIBITOR INHIBITOR SPESIFIKSPESIFIK
COX-2COX-2COX-1
• Lambung• Ginjal• Platelet
• Tempat inflamasi• Macrofag• Sel Endotel
COX-2COX-2INHIBITOR INHIBITOR SPESIFIKSPESIFIK
COX-2COX-2INHIBITOR INHIBITOR SELEKTIFSELEKTIF
MEKANISME NSAID MEKANISME NSAID
DOSIS LAZIM DOSIS MAKSIMAL
ASPIRIN 500 mg / 4-6 jam 4000 mg
CELECOXIB 100-200 mg/2x/hari 400 mg
DICLOFENAC 50-75 mg/8-12 jam 150 mg
IBUPROFEN 400-800 mg/6-8 jam 3200 mg
KETOROLAC 30 – 60 mg / hari < 65 th : 120 mg> 65 th : 60 mg
MELOXICAM 7,5 mg – 15 mg 15 mg
PARACETAMOL 500-1000 mg / 6 jam 4000 mg
ULTRACET(Paracetamol 325 mg +
Tramadol 37,5 mg)
3 x 1 tab 4 x 2 tab
ANALGESIK NON OPIOID
NSAID
Langkah Langkah 1 VAS 1-1 VAS 1-33 Codein
Langkah Langkah 2 VAS 4- 2 VAS 4- 66
Morfin
Langkah Langkah 3 VAS 7 - 3 VAS 7 - 1010
II. Analgesik OpioidII. Analgesik Opioid3 step analgesic ladder WHO :
ANALGESIK OPIOIDANALGESIK OPIOID
MORFIN 5 mg / 3-6 jam
CODEIN 30 – 90 mg / 4-6 jam
TRAMADOL 50-100 mg ; max. 400 mg
OXYCODONE CR 10 mg b.i.d
III. Analgesik AjuvanIII. Analgesik Ajuvan
• AntikonvulsanAntikonvulsan
• AntidepresanAntidepresan
• Relaksan ototRelaksan otot
• KortikosteroidKortikosteroid
• Anestesi lokal (anti-Anestesi lokal (anti-
aritmia)aritmia)
Golongan AntikonvulsanGolongan Antikonvulsan
100 - 1000 Pusing, neutropeni•Carbamazepin
Dosis (mg/hr)
Efek samping
100 - 300 Ataxia, hipertrofi gusi
•Fenitoin
300 - 1500 Somnolen, ataxia•Gabapentin
150 - 500 Diplopia, mengantuk
•Lamotrigin
900 - 1800 Lelah, ngantuk•Oxcarbazepin
25 - 200 Lelah, anorexia•Topiramat
150 - 1000 Tremor, mual•Valproat
•Pregabalin 150 – 600 Somnolen, pusing
Nociceptive afferent fiber
MEKANISME NYERI MEKANISME NYERI NORMALNORMAL
Noxiousstimuli
Descendingmodulation
Ascendinginput
Spinal cord
Perceived pain
AKTIVITAS EKTOPIKAKTIVITAS EKTOPIK (Ectopic Discharges)(Ectopic Discharges)
Nerve lesion induces hyperactivity due to changes in ion channel function
Ectopic dischargesEctopic discharges
Nerve lesion
Spinal cord
Nociceptive afferent fiber
Descendingmodulation
Ascendinginput
Perceived pain
Na+ ion channels
*Does not affect Ca++ influx in normal neurons
Dasar Mekanisme Anti-Konvulsan Dasar Mekanisme Anti-Konvulsan (Pregabalin)(Pregabalin)
Golongan AntidepresanGolongan AntidepresanDosis
(mg/hr)Anti
kolinergik Hipotensi Sedasi
Duloxetin 60-120 (nausea)
•Paroxetin 20 - 40 + - +
•Maproptilin 25 - 150 + + +++
•Amitriptilin 10 - 150 +++ ++ +++
•Sertralin 50 + - +
•Fluoxetin 20 - 40 - - +
•Imipramin 25 - 75 ++ +++ ++
Venlafaxin 150 (gastrointestinal)
DISINHIBISIDISINHIBISI(Loss of inhibitory controls)(Loss of inhibitory controls)
Loss of descending modulation causes exaggerated pain due to an imbalance between ascending and descending signals
Nociceptive afferent fiber
Noxiousstimuli
Ascendinginput
Spinal cord
Loss ofdescendingmodulation
Exaggerated painperception
Neurotransmiter Serotonin & Norepinefrin
Terapi non FarmakologikTerapi non Farmakologik
Terapi fisikTerapi fisik : terapi termal, masase, : terapi termal, masase,
traksi, UKG, ultra sound, TENStraksi, UKG, ultra sound, TENS
Terapi spiritualTerapi spiritual : Biofeedback, terapi : Biofeedback, terapi
perilaku kognitif (CBT), terapi relaksasi, perilaku kognitif (CBT), terapi relaksasi,
terapi musikterapi musik
Terapi enersiTerapi enersi : Akupungtur, akupresor, : Akupungtur, akupresor,
refleksologi, prana, reiki, yoga, shiatsurefleksologi, prana, reiki, yoga, shiatsu
Terapi Fisik
Terapi Spiritual
Terapi Enersi
GUIDELINE NYERI AKUTGUIDELINE NYERI AKUT
Nyeri ringanNyeri ringan : PARACETAMOL: PARACETAMOL
Nyeri sedangNyeri sedang : NSAID: NSAID, COXIB, , COXIB,
ULTRACETULTRACET
Nyeri beratNyeri berat : OPIOID: OPIOID
GUIDELINE NYERI KRONIKGUIDELINE NYERI KRONIK
I. Terapi FarmakologikI. Terapi Farmakologik Analgesik Non Opioid Analgesik Non Opioid Analgesik OpioidAnalgesik Opioid Blok Saraf, NeurostimulasiBlok Saraf, Neurostimulasi
II. Nyeri NeuropatikII. Nyeri Neuropatik Analgesik AjuvanAnalgesik Ajuvan Analgesik TopikalAnalgesik Topikal
III. Terapi Non FarmakologikIII. Terapi Non Farmakologik Rehabilitasi fisikRehabilitasi fisik PsikoterapiPsikoterapi
1.1. Nyeri Neuropatik PeriferNyeri Neuropatik Perifer Gabapentin/PregabalinGabapentin/Pregabalin Antidepresan trisiklikAntidepresan trisiklik Opioid, DuloxetinOpioid, Duloxetin
2.2. Neuralgia TrigeminalNeuralgia Trigeminal KarbamazepinKarbamazepin OperasiOperasi
3.3. Nyeri Sentral (StrokeNyeri Sentral (Stroke/Spinal cord /Spinal cord injury)injury)
Antidepresan trisiklik/LamotriginAntidepresan trisiklik/Lamotrigin Gabapentin/ PregabalinGabapentin/ Pregabalin
EFNS: European Federation of Neurological Societies
GUIDELINE TERAPI NYERI NEUROPATIK NYERI NEUROPATIK
(EFNS 2006)
Terapi Lini I Antidepresan trisiklik, Duloxetin, Gabapentin, Pregabalin, Lidokain topikal
Terapi Lini II Analgesik opioid, Tramadol
Terapi Lini III Antikonvulsan (tertentu), Antidepresan (tertentu), Mexiletine,
Antagonis Reseptor NMDA
Kapsaisin topikal
Rekomendasi IASP (2008)
IASP: International Association for the Study of PainInternational Association for the Study of Pain
EFEKTIF (EFEKTIF (EfficacyEfficacy))
AMAN (AMAN (SafetySafety))
RASIONAL (RASIONAL (Evidence BasedEvidence Based))
ACR 2006 Updated Guideline for OA Management
Physical measures – patient educationPhysical measures – patient education
MedicationMedication
Intra - articularIntra - articularAnalgesicsAnalgesicsAnti- inflammatoryAnti- inflammatory
NSAIDs plus PGE2/PPI, COX-2 Non-acetylated
salicylate
NSAIDs plus PGE2/PPI, COX-2 Non-acetylated
salicylate Tramadol Capsaicin Opioids
Tramadol Capsaicin Opioids
ParacetamolParacetamolDepot steroidsHyaluronate
Depot steroidsHyaluronate
Antispasmodics / Antidepressants / Sugars / Anthraquinone / Lipids Antispasmodics / Antidepressants / Sugars / Anthraquinone / Lipids
SurgerySurgery
Clinical Rheumatol (2006) 25 (Suppl 1): S22-S29
Paracetamol up to 4g/day
Gastrolintestinalrisk
Renal risk
Cardiovascularrisk
Avoid NSAIDs/COX-2 inhibitors
Long termFlares
• Paracetamol / tramadol weak opioid compinations*
• Tramadol• Strong opioid
Moderate
Severe
COX-2 inhibitor
NSAIDs+PPI
Paracetamal /Tramadol
•Tramadol•Strong opioids
* 2nd choice
Clinical Rheumatol (2006) 25 (Suppl 1): S22-S29
WGPM ( The Working Group on Pain Management ) Recommendation at the 2nd meeting in EULAR 2005
Guideline in OA patients