- 1 -

Skin Test for Penicillin and - lactam drugs

ภญ. รั�ศมี� วิมีลสั�นติรั�งษี�งานเภสั�ชสันเทศและบรัการัวิชาการั

กล��มีงานเภสั�ชกรัรัมี รัพ. ล�าพ�นหล�กการั (1-3,5) ในยาบางรายการ การทดสอบทางผิ�วหน�ง (skin

testing) สามารถใช้�ออธิ�บายหร�อพิ�ส�จน� (demonstrate) ปรากฏการณ์� (allergic drug reaction)

ซึ่!"งเก�ดจาก drug specific IgE และสามารถใช้�ท'านาย (predict) ความส�มพิ�นธิ�ของความเส*"ยง

(relatively high risk) จาก

immediate hypersensitivity reactions แต่,ไม,สามารถใช้�ในการท'านายความเส*"ยงซึ่!"งเก�ด

จาก delayed reactions หร�อปฏ�ก�ร�ยาทางผิ�วหน�งอ�"น ( most dermatologic reactions ) ดั�งน� น

หากผิลการทดสอบเป.นบวก (Positive reaction) : จ!งแสดงหร�อท'านายได�ว,า

ผิ��ป/วยม*ความเส*"ยงส�งต่,อการแพิ�ยา / สารซึ่!"งน'ามาทดสอบ

หากผิลการทดสอบเป.นลบ (Negative reaction) : ไม,ได�แสดงว,าจะไม,เก�ดการ

แพิ�ยาเสมอไป เน�"องจากอาจเก�ด false - negative

หร�อสาร / ต่�วยาท*"น'ามาใช้� ทดสอบไม,เฉพิาะเจาะจงต่,อการเก�ดปฏ�ก�ร�ยา และ / หร�อ

การแพิ�ยาน�1นเก�ดจาก ปฏ�ก�ร�ยาอ�"น ซึ่!"งไม,ใช้, drug - specific IgE /

immediate hypersensitivity reactions ด�งน�1น แม�ผิลการทดสอบเป.นลบ (Negative

reaction) ก2ย�งต่�องระม�ดระว�ง และเต่ร*ยมความพิร�อมในการแก�ไข / ร�บม�อก�บปฏ�ก�ร�ยา

ร3นแรงซึ่!"งอาจเก�ดข!1นจาก

- 2 -

การใช้�ยา โดยเฉพิาะอย,างย�"งในผิ��ป/วยท*"แจ�ง และ / หร�อ ม*ประว�ต่�ว,าเคยแพิ�ยา

หมีายเหติ� ผิ��ป/วยท*"ไม,ม*ประว�ต่�แพิ�ยา penicillin ( penicillin allergy )

ไม,ได�หมายความว,าผิ��ป/วยจะปลอดภั�ยจากความเส*"ยงในการเก�ด immediate

reaction เน�"องจากย�งพิบการเก�ดปฏ�ก�ร�ยาท*"ร3นแรงและเป.นอ�นต่รายถ!งช้*ว�ต่ได�จากการใช้� - lactam antibiotics ในผิ��ป/วยซึ่!"งไม,ม*ประว�ต่�แพิ� penicillin ( penicillin allergy ) ( 5 )

ติ�วิอย�างของยาท�$สัามีารัถน�ามีาท�าการัทดัสัอบการัแพ&โดัยทางผิวิหน�ง (Skin Test) ไดั& มี�ดั�งน� คื+อ (1 )

- Penicillin - Chymopapain- Thiopental- Cephalosporins - Local anaesthetics- Foreign anti - toxins- Insulin - Muscle relaxants - Anti

- tuberculous drugs- Anti - convulsants - Cis - platinum- Quinidine- Penicillamine

ย�งไม,ม*ว�ธิ*ปฏ�บ�ต่�ส'าหร�บการทดสอบทางผิ�วหน�ง (skin testing

protocol) หร�อการต่รวจสอบ / การว�เคราะห� (In vitro assay) ท*"เช้�"อถ�อได�ส'าหร�บการ

ท'านาย allergic reaction ซึ่!"งเก�ด จากการใช้�ยาในกล3,ม sulfonamides ( 5 )

Allergic Adverse Drug Reaction จ�ดแบ,งออกได�เป.น 4 แบบต่าม Gells and

Coomb’s classification ต่ามรายละเอ*ยดในภัาคผินวก การทดสอบทางผิ�วหน�งส'าหร�บยาปฏ�ช้*วนะท*"น,าเช้�"อถ�อได�มาก

ท*"ส3ด ค�อ การต่รวจสอบ ส'าหร�บยา Penicillin โดยปกต่�การทดสอบทางผิ�วหน�ง

ส'าหร�บ Penicillin ควรใช้� antigens 2 ช้น�ดค�อ major (penicilloyl polylysine

- PPL) และ minor determinants

(penicillin G , minor determinants mixture ซึ่!"งประกอบด�วย penicillin G และ

- 3 -

metabolites)

เน�"องจาก การทดสอบโดย major determinants ม�กจะให�ผิลบวกในผิ��ป/วยท*"แพิ� penicillin ท*"

เก�ดจาก IgE antibody ท*"ไม,ใช้,เป.นปฏ�ก�ร�ยา anaphylaxis แต่,เน�"องจาก PPL (Pre - Pen)

ม*จ'าหน,ายในต่,างประเทศเป.นส,วนใหญ่, ส'าหร�บอาการแพิ� penicillin แบบร3นแรง หร�อ anaphylaxis

ซึ่!"งพิบในผิ��ป/วยกล3,มน�อยกว,าน�1น ม�กต่�องใช้�ยาน'1าช้น�ด minor determinant mixture แต่,

เน�"องจากป8จจ3บ�นไม,ม*ผิล�ต่ภั�ณ์ฑ์�ซึ่!"งเป.น ส,วนผิสมด�งกล,าวจ'าหน,าย จ!งใช้� Benzylpenicillin (Penicillin

G) ในความเข�มข�น 10,000 u / ml

ซึ่!"งเต่ร*ยมใช้�ใหม,ๆ แทน ด�งน�1น ในทางปฏ�บ�ต่� หากไม,สามารถหา PPL มาใช้�ในการทดสอบได�

จ!งม*การประย3กต่�ใช้� Penicillin G 10,000 u / ml เป.นต่�วทดสอบควบค�,ก�บน'1ายาท*"ใช้�

เป.น control อย,างเด*ยว แต่,ต่�อง พิ!งระล!กไว�เสมอว,า การทดสอบโดย Penicillin G เป.นการทดสอบ

เพิ�"อพิ�ส�จน� หร�อท'านาย allergic reactions ท*"ทดสอบผิลได�โดย minor

determinants เท,าน�1น อาจไม,ครอบคล3มถ!ง ปฏ�ก�ร�ยาท*"ทดสอบผิลได�โดย major determinants

- 4 -

ข� นติอนการัปฏิบ�ติสั�าหรั�บ Penicillin Skin Testing( Procedure for Performing Penicillin Skin

Testing )

ต่�วยา / สารท*"สามารถใช้�ในการทดสอบ ความเข�มข�น Pre - Pen (penicilloyl - polylysine , PPL)

6 x 10-5 M [ ม*จ'าหน,ายในต่,างประเทศ ] Penicillin G10,000 u / ml - lactam drugs

3 mg / ml สารท*"ใช้�เป.นต่�วควบค3ม (control)

Negative control ใช้� 0.9 % NaCl (Saline control)

การัทดัสัอบทางผิวิหน�ง ( Skin Test ) คืวิรัอย��ภายใติ&การัดั�แลของแพทย/

การัท�า Skin test Positive reaction : แสดงว,าม*ความเส*"ยงส�งต่,อการแพิ� Penicillin / - lactam drugsNegative reaction : ไม,ได�แสดงว,าจะไม,เก�ดการแพิ�ยาเสมอไป

- ให�เร�"มด�วยการใช้� Scratch test ถ�าได�ผิลลบจ!งใช้�ว�ธิ* Intradermal injection ต่,อ

- ใช้�สารละลาย Pencillin G 10,000 u / ml ท*"เต่ร*ยมใหม,ๆ- Control ใช้� 0.9 % Nacl

- 5 -

- ควรหล*กเล*"ยงการทดสอบทางผิ�วหน�ง (skin test) ในผิ��ป/วยท*"ม*ประว�ต่�แพิ�ยา เน�"องจากอาจเก�ดปฏ�ก�ร�ยาท*"ร3นแรงได� แต่,หากม*ความจ'าเป.นต่�องท'า ควรเร�"มด�วย dilution ต่'"าๆ ก,อน เช้,นเจ�อจางต่,อเป.น 1-100 เท,า

Scratch test1. ใช้�เข2มเบอร� 20 (20 - gauge needle) ข*ดข,วน (scratch) ผิ�วหน�ง

บร�เวณ์ท�องแขนด�านใน (inner volar surface of the forearm)

โดยไม,ให�เก�ดเล�อดออกเป.นบร�เวณ์ประมาณ์ 3 - 5 มม.

ถ�าม*เล�อดออกให�เปล*"ยนต่'าแหน,ง และควรใช้�แรงกด (scratch

pressure) ให�น�อยลง2. หยดสารละลายท*"ใช้�ทดสอบลงไปเล2กน�อย และเกล*"ยเบาๆ3. ผิลบวก (Positive reaction) ค�อ เก�ดผิ�"น (wheal) ม*ผิ�วหน�งร�อนแดง

, ค�น (erythema , and pruritus)

ถ�าให�ผิลบวกจะเก�ดผิ�"น (pale wheal ; usually with pseudopods)

ขนาดเส�นผิ,าศ�นย�กลาง 5 -15 มม.

หร�อใหญ่,กว,า ภัายใน 15 นาท* [ บางรายงานแนะน'าให�ส�งเกต่ผิลบวกจากการปรากฏผิ�"น (wheal)

อย,างน�อย 2 x 2 มม. ร,วมก�บผิ�วหน�งร�อนแดง (erythema) ] ( 5 )

เม�"อเก�ดผิลบวก หร�อเวลาผิ,านไปแล�ว 15 นาท* ให�ร*บเช้2ดน'1ายาท*"ทดสอบออกจากบร�เวณ์ท*" scratch

4. ผิลลบ (Negative reaction)

ไม,เก�ดผิ�"น (wheal) , ไม,ม*อาการร�อนแดง , ค�น หร�อ เก�ดผิ�"นขนาดเส�นผิ,าศ�นย�กลางน�อยกว,า 5 มม. ร,วมก�บอาการร�อนแดง

ค�นเล2กน�อย หร�อไม,ปรากฏ อาการด�งกล,าวเลย

ถ�าให�ผิลลบ ให�ท'า Intradermal test ต่,อIntradermal test

1. ใช้� Tuberculin syringe ก�บเข2มขนาด 3/8 - 5/8 น�1ว เบอร� 26 - 30

(26 - 30 gauge needle) ฉ*ดสาร / ยาท*"ต่�องการทดสอบ Intradermal โดยใช้�สารละลายของยา / สารท*"ต่�องการทดสอบประมาณ์ 0.01 - 0.02 มล. ฉ*ดให�เก�ดต่3,มเล2ก (small bleb) และฉ*ด control

bleb ด�วย 0.9% NaCl ให�ห,างก�นพิอประมาณ์ อย,างน�อย 1.5 น�1ว ( 4 )

- 6 -

2. Positive reaction : เก�ดผิ�"น (wheal) ม*เส�นผิ,าศ�นย�กลางอย,างน�อย 6

x 6 มม. ร,วมก�บผิ�วหน�งร�อนแดง ( erythema ) และ / หร�อใหญ่,กว,า saline control อย,างน�อย 3 - 5

มม.

( ม�กม*อาการค�นและต่3,มบนผิ�วหน�งม*ขนาดใหญ่,ข!1นช้�ดเจน) โดยเก�ดข!1นภัายใน 15 นาท* )3. Negative reaction : ต่3,มม*ขนาดเท,าเด�มหร�อม*ผิลเหม�อน control

bleb

หากเกดัปฏิกรัยาผิลบวิก คืวิรัให&การัรั�กษีา และหย�ดั / หรั+อหล�กเล�$ยงการัใช&ยาดั�งกล�าวิ

ข&อคืวิรัรัะวิ�ง 1. การทดสอบทางผิ�วหน�งควรอย�,ภัายใต่�การด�แลของแพิทย�2. อาจเก�ดปฏ�ก�ร�ยาท*"ร3นแรงระหว,างการทดสอบ ต่�องระว�งและ

เต่ร*ยมความพิร�อม3. ให�แยกเข2มและ Syringe ส'าหร�บสาร / ยาท*"ต่�องการทดสอบ

แต่,ละช้น�ดและสารควบค3ม

ข&อสั�งเกติ1. ยาในกล3,ม Antihistamines ( Hydroxyzine ,

diphenhydramine ฯลฯ ) , doxepin , Tricyclic

antidepressants และ adrenergic drugs อาจย�บย�1งผิลการทดสอบทางผิ�วหน�ง ( skin test )

ควรหย3ดใช้�ยาอย,างน�อยท*"ส3ด 24 ช้ม. ก,อนการทดสอบทางผิ�วหน�ง ( skin testing ) ( 2,3 )

2. Antihistamine ท*"ม*ค,าคร!"งช้*ว�ต่ยาว (Long - half lives) เช้,น Hydroxyzine , Fexofenadine ฯลฯ

อาจม*ผิลรบกวน (attenuate) ผิลการทดสอบทางผิ�วหน�งได�เป.นเวลาถ!งส�ปดาห� หร�อนานกว,าน�1น

หล�งจากหย3ดใช้�ยา ( 2 )

อ&างอง

1. จร3งจ�ต่ร� งามไพิบ�ลย�. การแพิ�ยา ( Drug Allergy ) ใน : ปก�ต่ ว�ช้ยานนท�. ส3ก�ญ่ญ่า โพิธิ�ก'าจร. เก*ยรต่�

- 7 -

ร�กษ์�ร3 ,งธิรรม. บรรณ์าธิ�การ. ต่'าราโรคภั�ม�แพิ� ( Allergy 2000’ s ). พิ�มพิ�คร�1งท*" 1. กร3งเทพิมหานคร :

ห�างห3�นส,วนจ'าก�ด โรงพิ�มพิ�ช้วนพิ�มพิ� , 2541 : 514 - 515

2. Charles F. Lacy , Lora L. Armstrong , Morton P. Goldman , Leonard L. Lance. Drug Information Handbook. 8th Edition. USA : Lexi - comp Inc., 2000 - 2001 : 1383 –1384

3. DRUGDEX Editorial staff. Penicillin Allergy. Traetment Recommendations (Drug consult) In. : Hutchison TA , Shahan DR & Anderson ML (Eds) : DRUGDEX System. MICROMEDEX , Inc., Greenwood Village , Colorado ( Vol. 98 Exp. 12 / 98 )

4. Gerald K. McEvoy. Editor. AHFS Drug Information. USA : American Society of Health - System Pharmacists , 1998 : 2027

5. Joseph T. DiPiro , Robert L. Talbert , Gary C. Yee , Gary R. Matzke , Barbara G. Wells , L. Michael Posey. Editors. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. 4th Edition. USA : Appleton & Lange , 1999 : 1402

ภาคืผินวิก

Allergic Adverse Drug Reactionการแพิ�ยาช้น�ดน*1 จะพิบได�น�อยกว,า แต่,อาการท*"เก�ดม�กจะร3นแรงกว,า ไม,

สามารถคาดเดาล,วงหน�าได� เพิราะอาการข�างเค*ยงท*"เก�ดข!1นไม,ได�เก�ดจากฤทธิ�>ทางเภัส�ช้ว�ทยาของยา ในการเก�ดปฏ�ก�ร�ยาช้น�ดน*1 จะม*การเปล*"ยนแปลงของระบบภั�ม�ค3�มก�นของร,างกาย จ�ดออกได�เป.น 4 แบบ ต่าม Gells and Coomb’s

classification ค�อ1. Immediate type hypersensitivity reaction2. Cytotoxic type hypersensitivity reaction3. Immune complex type hypersensitivity

reaction4. Delayed type hypersensitivity reaction

1. Immediate type hypersensitivity reactionImmediate type hypersensitivity reaction หร�อ

อาจเร*ยกว,า “ anaphylactic type ” เป.น allergic drug eruption

ท*"พิบได�บ,อยกว,าช้น�ดอ�"นๆ โดยเฉพิาะอย,างย�"งจากยา Penicillin ส,วนมากยา

- 8 -

จะม*ขนาดของโมเลก3ลค,อนข�างเล2กน'1าหน�กโมเลก3ลน�อยกว,า 2000Kd จะไม,สามารถกระต่3�นให�เก�ดการเปล*"ยนแปลงของระบบภั�ม�ค3�มก�นของร,างกายได� ซึ่!"งเร*ยกว,า “ hapten ” จะต่�องผิ,านขบวนการ drug metabolism ให�กลายเป.น reactive metabolite เส*ยก,อน จากน�1นก2จะไปจ�บก�บ macromolecule หร�อ protein โดย covalent bond จ!งจะสามารถท'าให�เก�ดการเปล*"ยนแปลงของระบบภั�ม�ต่�านทานได� เช้,น Penicillin จะถ�ก metabolism กลายเป.น Penicilloyl , Penicillic acid หร�อ Penicillamine ก,อน

เม�"อยารวมก�บ protein จะกลายเป.น drug - protein

conjugate ซึ่!"งเป.น complete antigen จะไปกระต่3�นให� plasma cell

สร�าง IgE ซึ่!"งจ'าเพิาะก�บยาน�1นเพิ�"มมากข!1น IgE จะไปเกาะท*"ผิ�วหน�งของ mast cell หร�อ basophil ต่,อมาหากผิ��ป/วยได�ร�บยาเด�มอ*ก ก2จะไปจ�บก�บ IgE 2 molecule ท*"จ'าเพิาะก�บยาน�1นท*"อย�,บนผิ�วของ mast cell หร�อ basophil เข�าด�วยก�น ท'าให�ม*การเพิ�"ม permeability ของผิน�งเซึ่ลล� ม*การปล,อยสารหลายช้น�ดจากภัายในเซึ่ลล� โดยสาร histamine เป.นสารท*"ม*ความส'าค�ญ่มากท*"ส3ด จะท'าให�เก�ดอาการ ค�อ

Immediate reaction เก�ดอาการในเวลาไม,ก*"นาท*ภัายหล�งได�ร�บยา อาการค,อนข�างร3นแรง ประกอบด�วย อาการค�น ผิ�"น ลมพิ�ษ์ , bronchospasm , laryngeal edema , wheeze , rhonchi , hypotension จนเก�ด anaphylactic shock ได�

Accelerated reaction จะเก�ดอาการภัายในระยะเวลา 1 - 72 ช้�"วโมง ภัายหล�งได�ร�บยา จะม*ผิ�"น ลมพิ�ษ์ , laryngeal

edema ได� Late reaction จะใช้�เวลานานกว,า 72 ช้�"วโมงจ!งจะเก�ด

อาการโดยจะม*เฉพิาะ ผิ�"นลมพิ�ษ์ อย,างเด*ยว

2. Cytotoxic type hypersensitivity reactionCytotoxic type hypersensitivity reaction น*1

antibody จะม*บทบาทท*"ส'าค�ญ่ ท'าให�เก�ดการท'าลายของอว�ยวะต่,างๆ เช้,น ไต่ ต่�บ ระบบโลห�ต่ เส�นประสาท กล�ามเน�1อ แต่,ย�งไม,พิบก�บระบบผิ�วหน�ง โดยสามารถเก�ดข!1นได� 3 ว�ธิ* ค�อ

1) ยาจะไปม*ผิลเปล*"ยนแปลงท*" tissue ท'าให�เก�ดม*ส,วนท*"เป.น hapten ข!1นท*"ผิ�วของเซึ่ลล� ซึ่!"งเป.นต่'าแหน,งท*"ท'าให� antibody สามารถท'าลายได� เช้,น

- 9 -

Penicillin - induced hemolytic anemia

Quinine - induced thrombocytopenia2) ยาจะไปรวมก�บ antibody เก�ดเป.น drug -

antibody complex และไปจ�บท*"ผิ�วของเซึ่ลล� เช้,น platelete , WBC

แล�วม*การท'าลายเซึ่ลล�ด�งกล,าว3) ยาช้�กน'าให�เก�ด antibody ท*"จ'าเพิาะต่,อ tissue -

specific antigen เช้,น Methydopa ท'าให�เก�ด antibody ต่,อ red

blood cell ท'าให�เก�ด hemolysis

3. Immune complex type hypersensitivity reaction

Immune complex type hypersensitivity reaction อาจเร*ยกว,า “ Serum sickness type ” หร�อ “ Arthus

reaction ” ก2ได� การท*"จะเก�ด immune complex ระหว,างยาก�บ antibody ได�น�1นยาจะต่�องคงอย�,ในกระแสโลห�ต่เป.นเวลาท*"นานพิอส'าหร�บการสร�าง antibody ได�ท�น ส,วนมากจะใช้�เวลาประมาณ์ 5 - 7 ว�น antibody

ส,วนมาก ค�อ IgG บางรายอาจเป.น IgM ก2จะไปรวมต่�วก�บยาน�1น immune

complex ท*"เก�ดข!1นจะไปจ�บท*"ผิน�งของเส�นเล�อดแล�วจะกระต่3�น complement อ�นเป.นจ3ดเร�"มต่�นของ inflammation ท'าให�ม*การท'าลาย เส�นเล�อดน�1น (vasculitis) โดยจะปรากฏอาการก�บอว�ยวะท*"ม*เส�นเล�อดถ�กท'าลาย ผิ��ป/วยจะม*ไข� ปวดข�อ ไต่อ�กเสบ เส�นประสาทอ�กเสบ ต่�บอ�กเสบ ระบบผิ�วหน�งจะปรากฏเป.น ผิ�"นลมพิ�ษ์ , vasculitis , maculo - papular rash

หร�อ erythema multiforme

4. Delayed type hypersensitivity reactionDelayed type hypersensitivity reaction ม*สาเหต่3

จากยา ส,วนมากจะท'าให�เก�ดอาการก�บระบบผิ�วหน�ง ต่�วอย,างของปฏ�ก�ร�ยาท*"ค3�นเคยก�นด*ค�อ allergic contact dermatitis ท*"เก�ดจากการแพิ�ยาโดยการทาท*"ผิ�วหน�ง ล�กษ์ณ์ะของผิ�"นท*"เก�ดข!1นจะเป.น eczema แต่,ยาท*"ได�ร�บเข�าส�,ร ,างกายโดยก�นหร�อฉ*ด ก2สามารถท'าให�เก�ดได�เช้,นก�น ผิ�"นท*"พิบนอกจากจะเป.น eczema แล�ว อาจพิบได�เป.น maculo - papular rash , fixed drug eruption , erythema nodosum , lichenoid eruption

เม�"อยาท*"เป.น antigen (hapten) เข�าส�,ร ,างกาย (ส,วนมากโดยการซึ่!มผิ,านทางผิ�วหน�ง) จะถ�ก Langerhans cell ซึ่!"งม*หน�าท*"ในการน'า antigen ไปส,งให� lymphocyte ในบร�เวณ์ใกล�เค*ยง พิาไปส,งท*"

- 10 -

lymphocyte แล�วต่,อไปท*" lymph node ท*"บร�เวณ์ lymph node จะม*การแบ,งต่�วของ lymphocyte ท'าให�ม* sensitized - T cell เพิ�"มจ'านวนมากข!1น แล�วส,งกล�บไปท*"บร�เวณ์ผิ�วหน�งท*"ยาผิ,านเข�าส�,ร ,างกาย และบร�เวณ์อ�"นๆด�วย ระยะน*1จะเร*ยกว,า “ sensitization phase ” ซึ่!"งจะใช้�เวลาประมาณ์ 14 ว�น

ต่,อมาถ�าผิ��ป/วยได�ร�บยาต่�วเด�มอ*ก ยาจะถ�ก sensitized

lymphocyte ท*"อย�,บร�เวณ์น�1นเข�าจ�บ จะเก�ดการเปล*"ยนแปลงภัายในเซึ่ลล�ของ lymphocyte โดยจะม*การปล,อยสารช้�"อ lymphokines ออกมาหลายช้น�ด ซึ่!"งท'าให�เก�ดการอ�กเสบ (inflammation) เก�ดเป.นผิ�"นด�งท*"กล,าวมาแล�ว

จาก ค�,ม�อการต่�ดต่ามอาการอ�นไม,พิ!งประสงค� ความผิ�ดปกต่�ทางระบบผิ�วหน�ง (Skin Disorders)

จ�ดท'าโดย ศ�นย�ต่�ดต่ามอาการอ�นไม,พิ!งประสงค� จากการใช้�ผิล�ต่ภั�ณ์ฑ์�ส3ขภัาพิ (APR Center)

กองว�ช้าการ ส'าน�กงานคณ์ะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธิารณ์ส3ข

พิ�มพิ�คร�1งท*" 2 : เมษ์ายน พิ.ศ. 2542 : หน�า 7 - 9

Skin Test for Penicillin and - lactam drugs

- 11 -

รัวิบรัวิมีเรั�ยบเรั�ยงโดัยงานเภสั�ชสันเทศและบรัการัวิชาการั

กล��มีงานเภสั�ชกรัรัมี รัพ. ล�าพ�น17 มีกรัาคืมี 2545