FISIOLOGÍA DE LA
HEMOSTASIA
FISIOLOGIA HUMANA 2012
Bioq. Especialista Claudia Patricia Serrano
• Hemostasia: Concepto.
• Etapas: Hemostasia primaria y secundaria.
• Plaquetas, funciones. Mecanismo de adhesión y agregación plaquetaria.
• Rol del endotelio como órgano vascular. Funciones antitrombóticas y protrombóticas.
• Coagulación: Teoría basada en superficies celulares.
• Rol del Hígado en la hemostasia.
• Teoría de la cascada coagulativa: vía intrínseca y extrínseca. Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo.
• Sistema plasminógeno – plasmina.
• Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos naturales. Moduladores y reguladores de la hemostasia: sistema de la Proteína C activada, TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina
• Pruebas evaluadoras de la hemostasia, interpretación.
Caso Nº1
• Bebe de 1 mes
• Se le realiza estudio de coagulación
• El tiempo de protrombina resulta mas largo
que el limite superior normal.
Caso Nº 2
• Nicolás, de 9 años , presenta epistaxis
espontáneos. Se le realiza un
coagulograma.
• ¿En que puedo pensar si el recuento de
plaquetas es normal?
Caso Nº3
• Marcelo es un niño hemofílico. Jugando
se cayó y se le produjo una
hemartrosis.
• ¿Por qué? ¿Cómo darían los resultados
de coagulograma?
Caso Nº4
• Paciente de 84 años.
Con hepatopatía grave.
• Se realiza un coagulograma.
• El TP y el APTT dan
prolongados
• ¿Por qué?
Caso Nº5
• Andrea esta embarazada y quiere saber si
durante el embarazo se corre riesgo de
sufrir hemorragias por déficit de factores.
• ¿Por qué?
HEMOSTASIA: concepto
Integridad
de los vasos
Factores
procoagulantes
Factores
anticoagulantes
Fluidez de la
sangre
Sistema de defensa del organismo cuya función
es mantener la fluidez de la sangre y la
integridad de los vasos sanguíneos.
HEMOSTASIA
Hemorragia Trombosis
Factores
procoagulantes
Activadores de la
fibrinólisis
Inhibidores de la
coagulación Inhibidores de la
fibrinólisis
• Vasoconstricción local
• Hemostasia Primaria
• Hemostasia Secundaria
• Fibrinólisis
Hemostasia
Este sistema está formado a su vez por tres sub-
sistemas:
• VASCULAR
• PLAQUETARIO
• PLASMÁTICO
Hemostasia
Intervienen varios procesos:
– Espasmo vascular
– Formación del tapón plaquetario
(trombo blanco)
– Coagulación sanguínea
(Trombo rojo)
Fibrinólisis
Vasoconstricción
Tapón plaquetario
Coágulo definitivo
Lisis del coágulo
Etapas: Hemostasia primaria y
secundaria
• HEMOSTASIA PRIMARIA:
ENDOTELIO – PLAQUETAS
• HEMOSTASIA SECUNDARIA:
FORMACIÓN DEL COÁGULO Y
FIBRINÓLISIS
HEMOSTASIA PRIMARIA
• COMPONENTE VASCULAR: ENDOTELIO
• COMPONENTE CELULAR: PLAQUETAS
Endotelio vascular
• Capa de células que tapiza el interior de todos los vasos
sanguíneos.
• Glicosaminoglicanos (HEPARANSULFATO)
• Trombomodulina
• Receptor de Trombina
• Proteína S (en parte por que también es de síntesis Hepática)
• TFPI
• Prostaciclina
Anticoagulantes:
Sustancias sintetizadas por el endotelio
Antifibrinolíticas
• Inhibidor de t-PA: PAI 1 y 2
Profibrinolíticos
• t-PA
• Receptor de Plasminógeno
Procoagulantes
Factor tisular
Factor de Von Willebrand
P-selectina
Proteínas vasoactivas
Prostaciclinas
Oxido Nitrico
Endotelinas
Proteínas de
adhesión
Adhesión leucocitaria:
Selectina (P-E)
ICAM-1
ICAM-2
VCAM-1
Citoquinas:
IL1
IL8
TNFαIL4
Interferon γ
Proteínas de adhesión:
Factor de Von Willebrand
Colágeno tipo IV
Fibronectina
Vitronectina
Trombospondina
Elastina
Molécula de adhesión
Se las puede clasificar en:
Super familia de las inmunoglobulinas
Integrinas
Selectinas
Caderina
Hemostasia
Este sistema está formado a su vez por tres sub-
sistemas:
• VASCULAR.
• PLAQUETARIO.
• PLASMÁTICO.
MEGACARIOCITOPOYESIS
Desde el megacarioblasto de 40 um aprox.,
hasta el megacariocito maduro la célula va
ganando lobulaciones en su núcleo poliploide,
y su citoplasma va pasando de basófilo a
acidófilo.
El estímulo inhibitorio más importante esta
dado por el factor de crecimiento
transformante β .
A medida que va madurando va emitiendo
pseudopodios hacia los sinusoides
medulares y se va fragmentando liberando
las plaquetas.
Los estímulos más importantes están dados
por:
· trombopoyetina. (TPO)
· IL3
· CSF- meg
Plaquetas (trombocitos)
• Fragmentos celulares pequeños anucleados
(2-4 m) desprendidos del megacariocito
(célula gigante)
• Función hemostática: trombo plaquetario
• 150.000 – 400.000 /mm3
• 2/3 circulando, 1/3 en bazo
Plaquetas: Estructura · Glucocálix: con cargas negativas dadas por el ácido siálico.
· Membrana: Tiene un conjunto de receptores, los más importantes son:
· I a IIa: une colágeno.
· I b IX V: se une factor de Von Willebrand
· II b III a: muy importante ya que es el receptor de fibrinógeno, factor de Von Willebrand
y ADP.
VI se une al colágeno
· Sistema contráctil: dado por moléculas de trombostenina A (actina símil) y
trombostenina M (miosina símil). Participan en la retracción del coágulo.
· Sistema tubular y canalicular: muy desarrolado, sitio de síntesis de prostaglandinas y
tromboxanos. En este sistema se almacena calcio.
· Organelas: lisosomas, mitocondrias, golgi.
· Gránulos: Las plaquetas poseen dos tipos de gránulos:
alfa y densos:
Plaquetas: Gránulos
•GRÁNULOS ALFA: contienen
•MOLÉCULAS ADHESIVAS
•Fibrinógeno, FVW, Fibronectina, Trombospondina, Vitronectina
• FACTORES DE CRECIMIENTO
•Factor de crecimiento fibroblástico derivado de plaquetas, Factor de
crecimiento transformante β, β tromboglobulina (inhibe secreción de
prostaciclinas).
• FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS
* Inhibidor del activador de la fibrinólisis PAI1), factor V, HMWK, Factor
XI, Proteína S, cofactor V
•GRÁNULOS DENSOS: contienen ATP, ADP, serotonina y Ca++
Espasmo vascular
• Contracción refleja de la pared de los vasos
sanguíneos.
• Facilita la hemostasia, pero no es suficiente.
Tapón plaquetario
• Adhesión:
– las plaquetas se adhieren la superficie dañada
• Activación:
– liberación de sustancias que activan más
plaquetas (realimentación positiva:
amplificación)
• Agregación
Tapón plaquetario
• Adhesión:
– Exposición a colágeno unión GP IaIIa – GP VI
– Receptores GPIb IX V UNION AL FvW Activación:
Cambio de forma y contracción plaquetaria
Liberación y oxidación de ácido araquidónico
Secreción del contenido de sus gránulos
Agregación
Receptores GP IIb IIIa
Trombospondina
Fibrinógeno
Tapón plaquetario
Antiagregantes plaquetarios
• Fisiológicos: Factores endoteliales
– Óxido nítrico
– Prostaciclina (PGI2)
• Farmacológicos: Salicilatos (Aspirina)
– Inhiben la formación de TXA2
Coagulación
Teoría basada en superficies celulares
Teoría de la cascada coagulativa:
vía intrínseca y extrínseca.
Importancia de su uso en el laboratorio para
pruebas ex vivo.
Rol del Hígado en la hemostasia.
Teoría basada en superficies
celulares
Teoría de la cascada
vía intrínseca y extrínseca.
Importancia de su uso en el laboratorio para
pruebas ex vivo.
TIE
MP
O D
E T
RO
MB
OP
LA
ST
INA
PA
RC
IAL
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TIV
AD
A A
PT
T
TIE
MP
O D
E P
RO
TR
OM
BIN
A (T
P) O
QU
ICK
Elementos necesarios para la
coagulación
• Factores de coagulación
(síntesis en hígado)
• Calcio
• Vitamina K
Rol del Hígado en la hemostasia
• Vitamina K reducida - cofactor carboxilación intrahepática de radicales glutámicos de las
proenzimas inactivas de los
Factores II - VII - IX – X – Proteína C y Proteína S
(carboxilación necesaria para captar Ca ++ )
• Los anticoagulantes orales, (cumarinas) bloquea la enzima Vitamina K reductasa, que transforma la
Vitamina K en KH2.
A. Orales
Epoxidasa O2
Carboxylasa CO2
Acido Glutámico
(Glu)
CH HN CO
CH2
CH2
COOH
HN CH CO
CH2
CH
COOH HOOC
Vitamina K Reducida Vitamina K Oxidada
OH
CH3
R
OH
O
CH3
O
R
O
K Epoxi KH2
Acido-Carboxyglutamico (Gla)
Precursor de Protrombina Protrombina
g
Reductasa
Mecanismo de Carboxilación Hepática
FACTORES K DEPENDIENTES
• II , VII , IX, X
• PC
• PS
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) / TIEMPO DE QUICK -
EVALÚA LA VÍA EXTRÍNSECA
• Sistema plasminógeno – plasmina.
• Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos
naturales. Moduladores y reguladores de la
hemostasia: sistema de la Proteína C activada,
TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina
Sistema plasminógeno – plasmina
FIBRINA
PROCUCTOS DE
DEGRADACIÓN
DE LA FIBRINA
(PDF)
PLASMINA PLASMINÓGENO
tPA tPA-sc
XIIa
Antiplasmina
Alfa 1 antitripsina
TAFI
PAI 1 Y 2
Moduladores y reguladores de la
hemostasia:
Sistema de la Proteína C activada
TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina
ANTICOAGULANTES NATURALES: ANTITROMBINA
(Xa, IIa) cofactor de heparina (IIa), Heparansulfato
Sistema de la Proteína C activada
CÉLULAS ENDOTELIALES
TMB IIa RPCA
PCA PS
COFACTOR V
COFACTOR VIII IX a VIII Xa
Xa V IIa
FIBRINÓGENO FIBRINA
La hemostasia primaria depende de la respuesta de la pared vascular y
de las plaquetas
Las alteraciones en la hemostasia primaria se traducen
clínicamente por sangrado de las mucosas
EVALUACION DE LA HEMOSTASIA
PRIMARIA
PRUEBAS:
1)Recuento de plaquetas. En cámara – CONTADORES HEMATOLÓGICOS
2)Tiempo de sangría. Método de Ivy – MÉTODO DE Dukes
3)Morfología y agregación plaquetaria sobre frotis. Coloración de MGG
4)Prueba de fragilidad vascular. Prueba del lazo
5)Adhesividad plaquetaria in vivo
6)Agregación plaquetaria frente a distintos estímulos
7)Estudio de glicoproteínas de membrana. RIA, ELISA
8)Dosaje de Factor de von Willebrand
9)Anticuerpos antiplaquetas
10)Estudio de factor V plaquetario, β tromboglobulina. RIA, ELISA
Factor Tisular
FVII
FX
FV
FXI
FVIII
FX
FXII
Superficie con cargas (-)
FXI
FV
FII
FI
FXIII
Fosfol pq
TIEMPO DE TROMBINA
Lesión
TIEMPO DE
TOMBOPLASTINA
PARCIAL
ACTIVADA
(APTT)
TIEMPO DE
PROTROMBINA
(TP,QUICK)
VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA
VIA COMUN
EVALUACION DE LA HEMOSTASIA
SECUNDARIA
Coagulograma BÁSICO
• Recuento de plaquetas
VR: 150.000 – 400.000/mm3
• Tiempo de sangría Ivy VR: hasta 7 -8 minutos
• APTT ………….. VR: 32 – 38 seg
• TP ………….. VR: 70 – 100 %
VARIACIONES FISIOLOGICAS
Valores de referencia en niños durante los primeros seis meses de vida
APTT
TT
TP
V VIII
II, VII, X
IX, XI, XII
EMBARAZO
• SINTESIS DE PAI 2
• AUMENTA LA SINTESIS DE FACTOR VIII
• AUMENTA LA SINTESIS DE VII, IX, X, II
• ESTADO PROCOAGULANTE
BIBLIOGRAFIA
• Cingolani, H. E.; Houssay, A. B. y Col: Fisiología Humana de Houssay. 7ª Edición. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. 2006.
• Dvorkin, M. A.; Cardinali, D. P.; Iermoli, R. H.: Best & Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica. 14ª Edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 2010.
• Guyton, A. C.: Tratado de Fisiología Médica. 11ª Edición. Editorial Elsevier. Madrid. 2006.
• Silverthorn, D. U.: Fisiología Humana. Un Enfoque Integrado; 4ª Edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 2007.Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 11° Edición. Editorial médica Panamericana. 1986.
• Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 13° Edición. Editorial médica Panamericana. 2006.
• Sitges, Marta; Bosch, Xavier y Sanz, Ginés: “Eficacia de los bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa en los síndromes coronarios agudos”. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 422 – 439, en www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/card
• Chinski, Hernán: “Hemostasia”, en www.monografias.com/trabajos906/hemostasia-hemorragia-trombosis/hemostasia-hemorragia-trombosis.shtml
• “Fisiologia de la hemostasia”. www.uninet.edu/tratado/c060502.html
Muchas gracias