Jurnal BST

A Case of Unrecognized Prehospital Anaphylactic ShockReyki Yudho Husodo

70 2009 020

FK Universitas Muhammadiyah Palembang

PendahuluanAnafilaksis merupakan reaksi alergi yang

mengancam hidupHarus cepat diketahui dan diterapi secara agresif Insiden dan prevalensi sulit diketahui kriteria

diagnosis yang berbeda bedaPenelitian insiden 2000 episode/ 100.000 orang;

prevalensi 2%Studi: Kematian akibat anafilaksis jarang 150 –

200 kematian pertahun; kemungkinan 0,65%- 2% pada penderita anafilaksis.

Beberapa masalah dalam menghadapi anafilaksis Tidak ada standar universal untuk diagnosis

anafilaksis Tidak ada kriteria yang valid secara prospektif Anafilaksis dapat hadir dengan gejala yang variatif

dan atipikal Bisa timbul tanpa paparan (sengatan lebah, obat2an) Pasien tidak tahu penyebab alergi. Tidak ada marker lab atau tes yang bisa digunakan

untuk mendiagnosisCanadian Pediatric Surveillance Program

Anafilaksis: reaksi alergi berat terhadap stimulus, onset cepat dan umumnya bertahan kurang dari 24 jam, menyangkut satu atau lebih sistem dlm tubuh dan menghasilkan satu atau lebih gejala seperti urtikaria, panas, gatal, muntah, diare, atau syok.

The National Institute of Allergy and Infectious Disease/ Food Allergy and Anaphylaxis Network

Anafilaksis kemungkinan besar jika mempunyai 1 dari 3 kriteriaOnset akut (menit hingga jam) dengan tanda

pada kulit, jaringan mukosa, atau keduanya ( urtikaria, pruritus, kemerahan, bibir, lidah, uvula bengkak)Dan paling tidak satu dari

Gangguan respirasi (dispnu, wheezing, stridor, hipoksia)

Tekanan darah turun

Dua atau lebih gejala berikut yang terjadi scr cepat setelah paparan kemungkinan alergen Gangguan pada kulit atau jaringan mukosa Gangguan pernapasan Tekanan darah turun, atau gejala yang berkaitan Gejala persisten GI (kram abdomen, muntah)

Penurunan tekanan darah setelah paparan alergen yang diketahui Bayi dan anak: rendah tekanan sistolik (tergantung usia) atau

lebih besar dari 30% penurunan sistolik Dewasa: tekanan sistolik kurang dari 90 mmHg atau 30% atau

lebih penurunan sistolik.

Anafilaksis jarang terdiagnosis dan tertangani.

Berikut laporan kasus pasien anafilaksis berat dan diskusi hal hal apa saja yang membuat sulitnya diagnosis anafilaksis.

Prehospital Pukul 09.08 penjara menelepon 911 karena ada penghuni

yang sakit Unit Advanced Life Support turun, datang ke penjaran dalam

6 menit, dan datang ke pasien pukul 09.19 37 tahun pria putih duduk di kusi penjara dalam perawatan

perawat penjara. Pasien pucat, diaforetik, dan mengeluh tidak bisa melihat

apa apa. Perawat penjara berkata bahwa dia melihat beberapa

episode unresponsif pada pasien sebelum personel UGD datang, sekitar 40 detik. Dimana napas terlihat pendek dan kesulitan bernafas

Pada pemeriksaan awal, pasien mengeluh nyeri abdomen difus, mual, dan muntah.

Paramedik kesulitan mendapatkan riwayat medis lengkap pasien karena keadaan pasien. Dibantu dengan staf penjara, riwayat medis bahwa pasien minum lisinopril dan hydrochlorthiazide setiap hari untuk darah tingginya.

Pasien dalam keadaan terborgol kaki dan tangan dan mengenakan pakaian penjara.

Pemeriksaan fisik ditemukan sistolik 80mmHg dengan pulsasi nadi yang lemah. Airway dalam keadaan baik, bunyi nafas bersih kanan dan kiri, bunyi jantung normal, nyeri tekan abdomen (+)

Pasien langsung diberikan oksigen, IV dengan cairan RL. Pasien posisi supine dan dipindahkan ke bed, dimana kru

mengambil darah dan hasil gula darah 137 mg/dL Pasien dipindahkan ke ambulans dan dilakukan ECG hasil

normal.

Pulse oximeter tidak terbaca pada pasien20 menit setelah kejadian, pasien dipindahkan ke

UGDSelama perjalanan, tekanan darah sukar didapatTetapi warna kulit pasien mulai berubah sejak

diberikan oksigen dan cairan IVDiketahui selama perjalanan pasien menglami

shortness of breath dan mengalami satu episode inkontinensi bowel

Di UGD Setelah tiba di UGD pasien didapatkan oleh dokter berupa

dingin, pucat dan diaforetik dengan sianosis sedang pada ekstremitas dan bibir. Nadi pasien tidak teraba

Polisi melepaskan borgol dan diletakkan di bed, baju penjara dilepaskan. Saat melepaskan pakaian, didapatkan urtikaria pada dada, punggung dan kaku. Serta terlihat feses pasien yang lembek dan tidak ada darah pada feses.

Tekanan darah tidak dapat diperiksa, HR 125x/m, RR 24x/m dan saturasi oksigen 95%, pasien afebris.

Berdasarkan gejala seperti urtikaria, tanda hipoperfusi, dan kesluitan mengukur TD, dokter memikirkan syok anafilaktik dan diberi obat epinefrin dan cairan IV

Epinefrin diberikan secara IM 7 dosis (0,3 mg dalam 1:1000 konsntrasi tiap dosis)

IV 125mg metilprednisolon, 50mg IV difenhidramin dan 50 mg IV ranitidin. Dan 5 liter cairan kristaloid

Pemeriksaan darah diketahui pasien mengalami asidosis berat dengan level laktat 7,7 mmol/L dan gagal ginjal akut

Pasien merespon terhadap epinefrin dan cairan IV. Keadaan pasien membaik diikuti berkurangnya shortness of breath dan urtikaria. Keluhan di perut masih dirasakan, lalu di CT Scan dengan kontras IV dan mendapatkan hasil berupa bowel syok berupa edema dinding usus secara difus.

ECG dan biomarker jantung lain dalam batas normal Penghitungan ulang asam laktat didapatkan 3,4 mmol/L

Di Perawatan RS Pasien dimasukkan ke ICU dengan diagnosis syok anafilaktik.

Selama pasien dirawat, didapatkan riwayat medis bahwa pasien meminum ibuprofen pada malam sebelumnya dan tidak meminum obat lisinpropil selama dua hari

Setelah makan pagi esoknya, pasien mengeluh nyeri perut, mual, dan muntah kemudian mengeluh pusing dan mengeluh kebas pada ekstremitas yang kemudian berujung ke telepon 911

Pasien dipulangkan 3 hari setelah perawatan di RS tanpa gejala lagi. Diketahui bahwa syok anafilaksis disebabkan oleh agen yg tidak diketahui.

Pasien disarankan menggunakan ACE inhibitor dan NSAID seumur hidupnya

Pasien diberikan epinefrin auto injektor (epipen) yang harus selalu dibawa bersamanya setiap saat

Diskusi Pada kasus dapat diketahui bahwa anafilaksis dan syok

anafilaktik bisa terlewat. Paramedik tidak mengenali anafilaksis pada kasus ini karena

Gejala yang tidak khas Kurangnya riwayat paparan alergen spesifik dan kesulitan

mendapatkan riwayatnya karena keadaan pasien Kurangnya tanda tanda yang terlihat pada anafilaksis (meski

terdapat tanda hipoperfusi) Gejala pasien menunjukkan hipoperfusi dan gangguan GI.

Gejala ini mungkin berlawanan dengan teori anafilaksis yang biasa diketahui dimana biasanya terdapat satu atau lebih tanda: urtikaria, pruritus, angioderma, dan wheezing

Studi tahun 2004 1149 pasien dengan gejala GI merupakan penanda beratnya penyakit

Secara spesifik ditemukan inkontinensia, serta penurunan kesadaran dan pingsan secara kuat diasosiasikan dengan hipotensi dan hipoksia. Temuan ini digunakak untuk menentukan pasien dengan reaksi alergi berat

Mual, muntah, nyeri abdomen, wheezing, presyncope, sesak pada dada/tenggorokan dan stridor digunakan untuk menandakan gejala sedang

Penting untuk dicatat 25%-40% pasien anafilaksis ditemukan gejala GI

Pada kasus ini, pasien menunjukkan semua tanda gejala berat dan paling tidak 3 temuan yang berhubunfan dengan reaksi sedang yang dirancang Brown. Dispnu, wheezing, dan angioderma saluran napas atas dapat tidak ditemukan pada 45% pasien sehingga menyulitkan diagnosis.

Brown juga menyatakan kurangnya tanda temuan kuteneous sebagai penanda beratnya gejala. Hanya 73% pasien yang mengalami urtikaria, angiodema dan atau gatal2.

Studi yang sama menunjukkan 20% pasien mengalami anafilaksis bisa tidak mempunyai temuan kutaneus. Hal ini berlawanan dengan pandangan tradisional anafilaksis dan memungkinkan diagnosis yang berbeda dengan penatalaksanaannya.

Pada pasien tidak mempunyai trigger yang jelas untuk anafilaksis. Staf penjara mengatakan pasien meminum lisinopril dan HCTZ yang ternyata pasien membantahnya dengan sudah tidak meminum obat itu selama 2 hari. Hal ini bisa membingungkan paramedik.

Paparan penyebab yang lebih detil tidak bisa didapatkan hingga pasien diresusitasi dan di wawancarai oleh dokter yang mengetahui bahwa pasien menggunakan ibuprofen.

Dokter UGD juga dapat mengumpulkan informasi riwayat medis berdasarkan timing kejadian yang terjadi sesaat setalaj makan pagi.

Sayangnya banyak pasien tidak mengetahui agen penyebab reaksi anafilaktiknya.

Paramedis biasanya dipanggil oleh pasien yang sakit berat dan biasanya sulit untuk mendapatkan riwayat medis karena kondisi saat itu akibat gejala yang dideritanya saat itu.

Tanpa diketahui penyebabnya, dokter jadi ragu untuk memberikan terapi anafilaksis jika tidak yakin dengan diagnosisnya.

Studi brown, 25% pasien anafilaksis tidak tahu penyebab reaksinya. Hal lain yaitu pasien yang menderita anafilaksis juga melaporkan angka tinggi idiopatik anafilaksis.

Kemp et al menyatakan 266 kasus anafilaksis dan menemukan 37% tidak tahu apa penyebabnya. Sedangkan Webb dan Lieberman dari 601 kasus didapatkan 59%.

Kru tidak menegetahui terdapat tanda anafilaksis pada pasien terutama lesi urtikaria. Karena pasien dalam keadaan terborgol dan mengenakan baju penjara yang membuat sulit untuk dibuka

Seharusnya dilakukan pembukaan baju sejak awal untuk lebih mendapatkan gejala lebih awal. Sehingga dapat menuntun diagnosis yang lebih tepat.

Hal ini merupakan pelajaran pentingnya memeriksa tanda tanda paparan pada pasien yang sakit, terutama jika tidak ada tanda jelas paparan yang menyebabkan kesakitannya.

Tidak adanya urtikaria tidak bisa digunakan untuk mendiagnosis anafilaksis.

Manajemen segera pada anafilaksis sepertiresusitasi dimulai dari mengatasi airway, breathing dan sirkulasi. Manuver simpler yang dimiliki klinisi termasuk BLS provider, dapat menempatkan pasien ke keadaan yang lebih baik. Begitu juga pemberian oksigen.

Bagaimanapun penatalaksanaan anafilaksis ialah epinefrin. Berdasarkan studi, Lebih optimal disuntikkan secara IM.

Studi membandingkan pemberian epinefrin pada subkutan dan IM pada pasien anafilaksis

Diperiksa level plasma epinefrin Konsentrasi tertinggi dan onset tercepat terjadi pada

pemberian epinefrin IM di lateral thigh. Dosis epinefrin 0,3-0,5mg dengan 1:1000 konsentrasi dan

0,01 mg.kg pada dosis anak. Dosis diberikan dan dapat diulang tiap 5-20 menit tergantung

respon pasian. Epinefrin IV bisa diberikan pada syok profound jika terapi IM

gagal. IV diberikan dengan konsentrasi 1:10.000 dengan dosis 1-10 mikrogram/menit di titrasi untuk melambatkan pemberian 0,1-0,5 (0.01 pada anak) didalam 1:10.000 solusi.

Paramedik perlu edukasi tambahan pemberian epinefrin IV tentang indikasi dan kontraindikasi serta pemberian pada konsentrasi yang berbeda.

Terapi lini kedua anafilaksis (setelah pemberian epinefrin) termasuk pemberian kristaloid IV dalam volume yang besar, H1 H2 reseptor antagonis, yang bisa diberikan secara bersamaan untuk mengurangi urtikaria pada reaksi alergi akut.

Kortikosteroid metilprednisolon pada dosis 125mg IV atau 60mg prednison oral dapat menvegah reaksi jangka lama atau kejadian ulang pasca periode resusitasi.

Steroid sangat penting dalam mencegah klasik bifasik reanafilaksis yang terjadi setelah terapi utama, biasanya 24 jam sesudahnya.

Glukagon juga diketahui dapat berguna berupa pemberian IV pada dosis 5015 mikrogram/menit atau 1-2 mg bolus pelan pada pasien dengan refraktori anafilaksis terutama pada pasien yang mendapat terapi beta bloker dan atau ace inhibitor.

Glukagon memiliki efek inotropik dan kronotropik yang memiliki beta reseptor sendiri serta merangsang pelepasan katekolamin endogen

Pada akhirnya pasien pada kasus ini mendapatkan dosis multipel epinefirn IM beserta IV steroid, H1 dan H2 reseptor antagonis dan kristaloid volume besar saat tiba di UGD

Tanpa temuan klasik berupa urtikaria sesaat setelah pasien dibuka baju diagnosis dan tatalaksana tidak akan secepat ini.

Kesimpulan Kasus ini menunjukkan banyak tantagan dalam mendiagnosis

anafilaksis yang atipikal. Terdapat sedikit dilema dalam mendiagnosis pasien setelah

terpapar paparan yang pasti terhadap alergen yang kemudian menimbulkan urtikaria, angioderma, pruritus, tenggorokan terasa sempit dan wheezing.

Tantangan utamanya ialah identifikasi cepat dan inisiasi terapi agresif pada pasien anafilaksis atipikal. Meskipun atipikal, tetap saja mengancam jiwa.

Pada kasus ini juga memberitahu pentingnya menilai level edukasi pekerja kesehatan sehingga dapat mengatasi gap dalam hal pengetahuan pengenalan anafilaksis terutama yang atipikal. Misalnya para pekerja kesehatan tidak sadar bahwa gejala GI berhubungan dengan reaksi anafilaktik berat

Fakta bahwa pasien tidak mempunyai tanda kutaneus yang tampak akibat reaksi alergi selama pemeriksaan oleh tenaga kesehatan, tidak tahunya penyebab alergi, gejala GI menyebabkan kesulitan diagnosis pada kejadian prehospital.

Pasien yang menderita anafilaksis mungkin tidak ditemukan yang sebagian besar provider percaya berupa temuan umum.

Dokter harus selalu mempertimbangkan anafilaksis dalam DD pada pasien yang datang dengan onset mendadak gejala GI yang disertai syok yang tidak dapat dijelaskan dengan atau tanpa temuan kutaneus yang jelas

Terima Kasih