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8/19/2019 Absceso cerebral como complicación de sepsis neonatal

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CEREBRAL ABSCESS

AS

A

COMPLICATION

OF

N ON T L

SEPSIS

BY

N .

R . BUTLER

H .

BARRIE a n d

K . W.

E .

PAINE

From

T h e H o s p i t al f o r S i c k

C h i l d r e n ,

G r e a t

Ormond

S t r e e t ,

L o n d o n

( R E C E I V E D

FOR

PUBLICATION APRIL

1 6 ,

1 9 5 7 )

O u r

r e a s o n

f o r

r e p o r t i n g

two c a s e s o f c e r e b r a l

a b s c e s s

s e c o n d a r y

t o

n e o n a t a l

s e p s i s

i s

t h e

a p p a r e n t

r a r i t y

w i t h w h i c h t h i s

c o m p l i c a t i o n

o c c u r s w h e n

t h e

r e l a t i v e l y h i g h

i n c i d e n c e

o f i n f e c t i o n

i n

t h e

n e w b o r n

p e r i o d

i s

c o n s i d e r e d . C r o s s e a n d

M a c i n t o s h

1 9 5 3 )

f o u n d t h a t

10

o f b a b i e s

d e l i v e r e d

a t

home a n d

14

o f

t h o s e

d e l i v e r e d

i n

h o s p i t a l

d e v e l o p e d

i n f e c -

t i o n s

i n

t h e

f i r s t 1 0

d a y s

o f

l i f e ;

y e t

o n l y

f o u r

e x a m p l e s

o f

t h i s

c o m p l i c a t i o n a p p e a r

t o

h a v e b e e n

d e s c r i b e d

s o

f a r . T h e

o n l y r e p o r t e d

s u r v i v a l

was

d e s c r i b e d

b y F a r l e y 1 9 4 9 )

i n a

b a b y

w h o s e

i l l n e s s

b e g a n

w i t h a

s m a l l b o i l on

t h e f a c e .

T h i s

was

f o l l o w e d

b y

t h r o m b o p h l e b i t i s ,

c a v e r n o u s

s i n u s

t h r o m b o s i s

a n d e v e n t u a l l y

a

v e r y l a r g e

a b s c e s s

i n

t h e l e f t

f r o n t a l

l o b e .

J o h n s o n ,

E l m o r e

a n d

Adams

1 9 5 3 )

r e p o r t e d

t h r e e

c a s e s ,

a l l

o f w h i c h

d i e d a n d

i n

a l l

o f w h i c h a

m a t e r n a l

r e s p i r a t o r y

i n f e c t i o n

w a s

t h o u g h t t o b e

t h e

s o u r c e

o f

i n f e c t i o n .

H o l t

1 8 9 8 ) r e v i e w e d

3 2

c a s e s

o f

c e r e b r a l a b s c e s s

i n

c h i l d r e n ,

f i v e

o f

w h o m

w e r e u n d e r

t h e

a g e

o f

5

m o n t h s ,

b u t

i n

n o n e

o f t h e s e was

t h e

i n f e c t i o n

c o n n e c t e d

w i t h

n e o n a t a l

s e p s i s .

One

o f

S a n df o r d s

t w o

c a s e s 1 9 2 8 ) w a s

p r o b a b l y

a n

e x a m p l e , a l t h o u g h

h e d i d n o t c l a i m i t

a s s u c h . S i n c e

a t t e n t i o n

h a s

f o c u s e d on

n e o n a t a l

s e p s i s o n l y

r e l a t i v e l y

r e c e n t l y ,

i t

m ay

w e l l

b e t h a t i t s

a s s o c i a t i o n

w i t h

t h e

d e v e l o p -

m e n t

o f

s e v e r e i n f e c t i o n s

i n l a t e r

m o n t h s h a s

n o t

b e e n

r e c o g n i z e d

i n

t h e

p a s t .

C a s e

R e p o r t s

C a s e 1 .

J a c q u e l i n e

E . ,

a n

8 - w e e k - o l d

i n f a n t , w a s

a d m i t t e d

i n

A p r i l , 1 9 5 6 ,

w i t h

f a i l u r e

t o

t h r i v e .

S h e

h a d

v o m i t e d

i n t e r m i t t e n t l y

f r o m

b i r t h a n d h e r

w e i g h t g a i n

h a d

a v e r a g e d

l e s s t h a n

2

o z .

p e r w e e k .

B o t h t h e

p r e g n a n c y

a n d

l ab o u r w e r e

n o r m a l a n d

s h e

w a s

b o r n

a t home

w e i g h i n g

7

l b .

1 2

o z .

T h e r e

w a s

d i f f i c u l t y

i n

f e e d i n g

h e r u n t i l t h e t h i r d

d a y , w h e n

s h e

v o m i t e d

s o m e

r e d d i s h - b l a c k

m a t e r i a l .

H o w e v e r ,

m e l a e n a

w a s a b s e n t a n d

b r e a s t

f e e d i n g

w a s

s o o n

s a t i s f a c t o r i l y

e s t a b l i s h e d .

S e p t i c s p o t s

a p p e a r e d

o n

t h e

l e f t

s i d e o f

t h e

f a c e

d u r i n g

t h e

f i r s t f e w

d a y s

a n d

a t

t h e

e n d

o f

t h e

f i r s t

w e e k ;

t h e

l e f t

t h u m b

b e c a m e

r e d a n d

s w o l l e n ;

s h e

b e c a m e

i l l

a n d

l o s t

I l b . i n

w e i g h t .

T h e t h u m b

w a s

i n c i s e d

b y t h e g e n e r a l

p r a c t i t i o n e r a n d

a

c o u r s e

o f

i n t r a m u s c u l a r

p e n i c i l l i n w a s

p r e s c r i b e d . S h e

a p p e a r e d

t o make

a

g o o d r e c o v e r y b u t

a t

t h e

a g e o f

3 w e e k s s h e

a g a i n b e c a m e

a c u t e l y

i l l

w i t h

v o m i t i n g , f e v e r

a n d w e i g h t

l o s s , n e c e s s i t a t i n g

a d m i s s i o n t o

a l o c a l h o s p i t a l .

T h e r e

s h e

w a s f o un d t o

h av e a n

e r y s i p e l o i d

e r u p t i o n o f t h e l e f t

t h i g h

w h i c h r e s p o n d e d

t o

f u r t h e r


p e n i -

c i l l i n .

H o w e v e r , p y r e x i a r e c u r r e d w i t h

l o o s e n e s s o f t h e

s t o o l s , a n d h e r

g e n e r a l

c o n d i t i o n

a g a i n

d e t e r i o r a t e d

a n d

s h e

b e c a m e

d e h y d r a t e d .

I m p r o v e m e n t b e g a n

a f t e r

a

c o u r s e

o f

t e t r a c y c l i n e , b u t t h e b a b y

w a s

t a k e n

home

a g a i n s t m e d i c a l a d v i c e .

H e r

p r o g r e s s a t

home w a s n o t

s a t i s f a c t o r y ;

f e e d i n g w a s

d i f f i c u l t a n d

w e i g h t g a i n

w a s

e x c e e d i n g l y

s l o w .

I n e v i t a b l y ,

e x p e r i m e n t s

w e r e

made

i n

v a r y i n g

t h e

t y p e

a n d

q u a n t i t y

o f

t h e

f e e d s w i t h o u t

b e n e f i t .

S h e w a s

a d m i t t e d

t o T h e

H o s p i t a l

f o r S i c k

C h i l d r e n

( u n d e r t h e

c a r e

o f

D r .

W i l f r i d

S h e l d o n ) , a s

v o m i t i n g

h a d

r e c u r r e d

f o r

t h e

p r e v i o u s

f i v e

d a y s a n d h e r

g e n e r a l

c o n d i t i o n w a s

d e t e r i o r a t i n g .

S h e h a d

h a d

n o f i t s

o r

f o c a l

n e u r o l o g i c a l

s y m p t o m s a t a n y t i m e

b e f o r e

a d m i s s i o n .

T h e

f a t h e r ,

m o t h e r a n d

t h r e e

s i b l i n g s

w e r e

h e a l t h y ,

b u t t h e

m o t h e r

h a d s u f f e r e d f r o m

a f e b r i l e

u p p e r

r e s p i r a t o r y t r a c t i n f e c t i o n a t

t h e

t i m e o f t h e p r e s e n t

i n f a n t s

d e l i v e r y

a n d

a

s i b l i n g d e v e l o p e d a c u t e

t o n s i l l i t i s

a

f e w

d a y s

l a t e r .

On

a d m i s s i o n t h e

c h i l d

l o o k e d

p a l e a n d

i l l ; t h e

t e m p e r a t u r e

w a s 1 0 2 0

F . ,

t h e

p u l s e 1 3 8

p e r

m i n u t e a n d

t h e

r e s p i r a t i o n s

3 0

p e r

m i n u t e . T h e c r y

w a s

v i g o r o u s

a n d n o t

h i g h - p i t c h e d .

T h e

a n t e r i o r

f o n t a n e l l e w a s

t e n s e , t h o u g h n o t

b u l g i n g , a n d t h e

s k u l l

c i r c u m -

f e r e n c e w a s 1 4 j i n .

T h e r e

w a s no

n u c h a l

r i g i d i t y ,

a n d

t h e l i m b s w e r e

h y p o t o n i c .

T h e

r e t i n a l

v e i n s w e r e f u l l

b u t

t h e r e

w e r e

n o r e t i n a l

h ae m o r r h a g e s a n d

p a p i l l o e d e m a

w a s

a b s e n t .

T h e r e

w a s n o

s i g n

o f a n y

p r i m a r y s e p t i c

l e s i o n .

T h e

l i v e r

a n d

s p l e e n

w e r e

n o t

e n l a r g e d

a n d

t h e r e

w e r e

n o

s k i n

h a e m o r r h a g e s .

c a t h e t e r

s p e c i m e n

o f

u r i n e w a s n o r m a l .

T h e

h a e m o g l o b i n

w a s 53

( 7 - 8 4 g . ) p e r

1 0 0 m l . a n d t h e

t o t a l

l e u c o c y t e s

1 6 , 4 0 0 p e r c . m m .

n e u t r o p h i l s

7 3 ; l y m p h o -

c y t e s

2 7 ) . E l e c t r o p h o r e s i s

o f

s e r u m

p r o t e i n s h o w e d

n o d e f i c i e n c y o f

gamma g l o b u l i n .

s u b d u r a l

h a e m a t o m a w a s

s u s p e c t e d

a n d

b i l a t e r a l

s u b d u r a l

t a p s

w e r e

t h e r e f o r e

a t t e m p t e d o n

t h e

d a y

o f

a d m i s s i o n .

W h i l s t n o f l u i d

c o l l e c t i o n

w a s

e n c o u n t e r e d

o n

t h e

r i g h t

s i d e ,

t h e l e f t

s i d e

y i e l d e d 6 0

m l . o f

t h i c k

4 6 1

group.bmj.comon November 13, 2015 - Published by http://adc.bmj.com/ Downloaded from

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OF

DISEASE IN

CHILDHOOD

F I G .

1 . - S k u l l p l a t e o f C a s e

1

s h o w i n g t h e a b s c e s s c a v i t y

o u t l i n e d

by

t h o r o t r a s t

and

a i r .

y e l l o w

p u s f r o m

w h i c h

n o n - h a e m o l y t i c s t r e p t o c o c c i

w e r e

r e a d i l y c u l t u r e d .

T h i s o r g a n i s m w a s

s e n s i t i v e t o a l l

a n t i b i o t i c s .

I n t r a m u s c u l a r

p e n i c i l l i n w a s

g i v e n

i n i t i a l l y

a n d

w a s

f o l l o w e d b y a c o u r s e

o f c h l o r a m p h e n i c o l

f o r t h e

f i r s t

w e e k .

T h e f o l l o w i n g

d a y

a f u r t h e r

6 0 m l . o f

p u s

w e r e

a s p i r a t e d ,

w h i c h a g a i n y i e l d e d

t h e s a m e

o r g a n i s m .

b l o o d t r a n s f u s i o n w a s

g i v e n w h i c h r a i s e d

t h e h a e m o -

g l o b i n l e v e l t o

96 1 4 - 2 1 g . ) p e r

1 0 0 m l .

A s p i r a t i o n o n

t h e

t h i r d d a y y i e l d e d 2 5

m l . o f p u s ,

now

n o t i c e a b l y

t h i n n e r . P l a i n

r a d i o g r ap h s o f

t h e

s k u l l s h o w e d o n l y

s l i g h t

w i d e n i n g

o f

t h e

s u t u r e s . T h e b a b y

w a s

t h e n

t r a n s f e r r e d

t o t h e

N e u r o s u r g i c a l

D e p a r t m e n t

u n d e r

t h e

c a r e

o f

M r . W y l i e

M c K i s s o c k . A f t e r

r a d i o g r a p h s f o l l o w -

i n g

a i r

r e p l ac e m en t o f t h e p u s t h e e x t e n t

o f t h e c a v i t y

s u g g e s t e d t h a t t h e

a b s c e s s l a y i n

t h e

l e f t f r o n t a l

l o b e

r a t h e r t h a n i n

t h e s u b d u r a l s p a c e . T h i s

w a s

c o n f i r m e d

t h e

f o l l o w i n g

d a y b y

o u t l i n i n g

t h e

c a v i t y w i t h

t h o r o t r a s t

a n d

a i r

F i g .

1 .

R e p e a t e d

a s p i r a t i o n

w a s

c a r r i e d o u t

w i t h

i n s t i l l a t i o n

o f

1 0 , 0 0 0 u n i t s o f

c r y s t a l l i n e

p e n c i l l i n a n d 5 0

m g .

s t r e p t o m y c i n .

G r a d u a l l y

t h e

q u a n t i t y

o f

p u s

d i m i n i s h e d

a n d i t

b e c a m e l e s s

v i s c o u s .

A f t e r

1 9

d a y s t r e a t m e n t n o

o r g a n i s m s c o ul d b e s e e n i n

t h e

s t a i n e d

s m e a r

a n d

c u l t u r e

w a s

s t e r i l e .

T h e

r e l a t i v e l y

l o n g t i me n e e d e d

t o a c h i e v e

t h i s

r e s u l t w a s

t h o u g h t

t o

b e

d u e

t o

t h e

f o r m a t i o n o f

l o c u l i i n

t h e a b s c e s s

c a v i t y ,

w h i c h

l e d t o t h e

r e c o v e r y

o f

t h i n

f l u i d o r t h i c k

p u s

d e p e n d i n g

o n w h i c h

p a r t

o f

t h e

c a v i t y w a s

a s p i r a t e d .

T h e

t e m p e r a t u r e

h a d

r e m a i n e d

n o r m a l

s i n c e

t h e

f i f t h d a y a n d p r o g r e s s

w i t h

r e g a r d

t o

f e e d i n g

h a d

b e e n

e q u a l l y s a t i s f a c t o r y ;

t h e

w e i g h t g a i n

e x c e ed ed a n

a v e r a g e

o f

1

o z .

p e r

d a y .

B y

t h e

2 7 t h

d a y

t h e

a b s c e s s

c a v i t y

h a d

s h r u n k

c o n s i d e r a b l y

F i g .

2

b u t

f u r t h e r

a s p i r a t i o n

p r o d u c e d

no

i m p r o v e m e n t .

T h e r e f o r e ,

o n t h e 3 6 t h

d a y ,

a


l o b e c t o m y

w a s

c a r r i e d

o u t

u n d e r

g e n e r a l

a n a e s t h e s i a

b y

o n e

o f

u s

K . W . E . P . ) .

T h e

f r o n t a l l o b e

w a s

f i r m

d u e

t o

g l i o s i s

a n d ,

a f t e r

r e m o v a l ,

s e c t i o n

o f t h e f r o n t a l

l o b e

s h o w e d

t h a t

t h e

s p e c i m e n

c o n s i s t e d o f

a b s c e s s

c a v i t y

s u r r o u n d e d

b y g l i o s e d

b r a i n ,

v e r y

l i t t l e

n o r m a l

b r a i n t i s s u e

h a v i n g

b e e n

r e m o v e d .

T h e i m m e d i a t e

p o s t - o p e r a t i v e

p e r i o d

w a s

c o m p l i c a t e d

b y

a

s e r i e s

o f f o c a l

f i t s

i n v o l v i n g

t h e

r i g h t

h a n d

on

t h e

e v e n i n g

a f t e r

o p e r a t i o n .

T h e f i t s

w e r e

e v e n t u a l l y

c o n -

t r o l l e d

b y p h e n o b a r b i t o n e

a n d t h e

o n l y


s e q u e l

w a s a

m i l d

r i g h t

h e m i p a r e s i s , w h i c h

t h r e e

w e e k s

l a t e r w a s

b a r e l y n o t i c e a b l e . P y r e x i a

o f 1 0 0 t o 1 0 1 0

F . ,

a s s o c i a t e d

w i t h

c o l l a p s e

o f

t h e l e f t l o w e r

l o b e o f t h e

l u n g ,

o c c u r r e d

o n

t h e e v e n i ng o f

t h e s e c o n d

p o s t - o p e r a t i v e

d a y a n d

r e s o l v e d o n

t h e

f i f t h

d a y . P r o g r e s s w a s t h e r e -

a f t e r

u n e v e n t f u l ;

t h e

b a b y

r e m a i n e d a f e b r i l e a n d

t o o k

f e e d s

w i t h o u t

v o m i t i n g .

On

d i s c h a r g e , t h r e e

w e e k s a f t e r

o p e r a t i o n ,

h e r

g e n e r a l

c o n d i t i o n

w a s

e x c e l l e n t ,

t h e

f r o n t a l wound w a s

h e a l e d

a n d t h e f o n t a n e l l e

w a s s o f t . m i n i m a l

r i g h t

h e m i p a r e s i s

w a s

s t i l l

p r e s e n t .

S h e

w a s r e - a d m i t t e d

t w o

w e e k s

l a t e r a s

t h e m o t h e r

h a d

n o t i c e d

t h a t

t h e f o n t a n e l l e w a s

b u l g i n g f o r t h e

p r e v i o u s

2 4

h o u r s . R a d i o g r a p h y a f t e r

a s p i r a t i o n o f f l u i d

f r o m

t h e


c a v i t y a n d a i r

r e p l a c e m e n t r e v e a l e d a

s u b -

d u r a l

c o l l e c t i o n o f f l u i d o n t h e

l e f t

s i d e c o v e r i n g

t h e

w h o l e

h e m i s p h e r e a n d

c o m m u n i c a t i n g

w i t h

t h e

v e n t r i c u l a r

s y s t e m

b y

a n

o p e n i n g

i n

t h e

l e f t

f r o n t a l h o r n . On

J u l y

2 5

a l e f t p a r i e t a l

c r a n i o t o m y w a s p e r f o r m e d

w h e n

t h e

f l u i d w a s e v a c u a t e d a n d t h e s u b d u r a l

m e m b r a n e s

r e m o v e d . T h e

s u b d u r a l s p a c e w a s o b l i t e r a t e d

b y

a l l o w i n g

t h e

d u r a

t o

c o l l a p s e

f r o m

t h e

s k u l l

o n

t o

t h e

u n d e r l y i n g

h e m i s p h e r e .

T h e c h i l d s i m m e d i a t e

r e c o v e r y w a s

s a t i s -

f a c t o r y b u t

s h e

d i e d

s u d d e n l y

t h a t

s a m e

e v e n i n g .

n e c r o p s y f a i l e d t o r e v e a l

t h e

i m m e d i a t e

c a u s e o f

d e a t h

n o r

d i d

i t

r e v e a l

a n y o b s t r u c t i o n o f t h e

C . S . F . p a t h w a y s

a s a c a u s e

o f t h e s u b d u r a l c o l l e c t i o n

o f

f l u i d .

C a s e

2 . J o h n L . w a s a d m i t t e d

o n

Ma y 2 1 ,

1 9 5 3 , a t

t h e

a g e

o f

d a y s h a v i n g

h a d

c o n v u l s i o n s f o r t w o

d a y s .

T h e

p r e g n a n c y a n d l a b o u r

w e r e

b o t h

n o r m a l ,

a n d

t h e

b a b y s

b i r t h

w e i g h t

w a s

8

l b . 2 o z .

T h e

c o n d i t i o n

w a s

s a t i s f a c t o r y u n t i l

t h e

f o u r t h

d a y

w h e n

a b o i l

a p p e a r e d

o n t h e

r i g h t

s i d e

o f t h e h e a d .

T h i s w a s i n c i s e d

r e l e a s i n g

p u s a n d

g r a d u a l l y

d i s a p p e a r e d ,

b u t

b y

t h e 1 7 t h

d a y

a

s w e l l i n g

w a s

n o t i c e d o v e r

t h e

s k u l l i n

t h e

r i g h t p o s t e r i o r

p a r i e t a l r e g i o n . T h e

f o l l o w i n g d a y

c o n v u l s i v e

m o v e -

m e n t s b e g a n

i n

t h e

l e f t

l e g

a n d b e c a m e

g e n e r a l i z e d .

Lumbar p u n c t u r e

a t

a

l o c a l

h o s p i t a l y i e l d e d

c l o u d y

c e r e b r o s p i n a l

f l u i d

u n d e r n o r m a l

p r e s s u r e .

T h i s

c o n -

F i G .

2 . - S k u l l

p l a t e

o f

C a s e

1

s h o w i n g

t h e

e x t e n t o f

t h e a b s c e s s

c a v i t y

a f t e r

f o u r

w e e k s

t r e a t m e n t .

4 6 2




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CEREBRAL

ABSCESS AS

A

COMPLICATION

OF NEONATAL

SEPSIS

t a i n e d

1 , 4 0 0 l e u c o c y t e s p e r c . m m .

n e u t r o p h i l s

5 2 ,

m o n o c y t e s

4 8 ) ,

1 8 0 m g .

p r o t e i n

p e r

1 0 0 m l .

a n d

4 5

m g .

s u g ar p e r

1 0 0 m l . w i t h n o

o r g a n i s m s

o n s t a i n e d

f i l m

o r c u l t u r e .

On t r a n s f e r t o t h e

N e u r o s u r g i c a l

D e p a r t m e n t

a t T h e

H o s p i t a l

f o r

S i c k

C h i l d r e n ,

G r e a t Ormond

S t r e e t ,

h i s

R a d i o g r a p h s o f

t h e

s k u l l

s h o w e d

p e r i o s t e a l

e l e v a t i o n

w i t h u nd e r l y i ng o s t e o p o r o s i s a t t h e s i t e o f t h e s w e l l i n g .

V e n t r i c u l o g r a p h y p e r f o r m e d

o n t h e d a y

o f

a d m i s s i o n

s h o w e d s l i g h t d i s p l a c e m e n t o f

t h e t h i r d v e n t r i c l e

t o t h e

l e f t

a n d d e p r e s s i o n o f t h e r o o f o f

t h e

p o s t e r i o r

p a r t

o f

t h e

r i g h t l a t e r a l

v e n t r i c l e , t h e

a p p e a r a n c e s

b e i n g

c o n -

F I G . 4 . - V e n t r i c u l o g r a m s

o f C a s e 2 s h o w i n g a l a r g e c a v i t y

i n

t h e

r i g h t

p a r i e t a l

r e g i o n ,

d i l a t a t i o n o f

t h e

a n t e r i o r h o r n s

o f

t h e

l a t e r a l

v e n t r i c l e s ,

a n d

t h e

i n t e r c o m m u n i c a t i o n .

l a r g e

a r e a

o f o s t e o m y e l i t i s

o f

t h e s k u l l

c a n a l s o

b e s e e n .

F I G .

3 . - R a d i o g r a p h

o f

t i b i a

o f C a s e

2 ,

s h o w i n g

o s t e o m y e l i t i s .

g e n e r a l

c o n d i t i o n

was

g o o d .

T h e a n t e r i o r f o n t a n e l l e

t e n s i o n

was

n o r m a l a n d t h e r e was

no

h e a d r e t r a c t i o n .

s m a l l

s c a b m a r k e d t h e

s i t e

o f

t h e

h e a l e d p u s t u l e i n t h e

r i g h t p a r i e t a l

r e g i o n

w h e r e

a s o f t

f l u c t u a n t

s w e l l i n g ,

3 cm .

i n

d i a m e t e r , was

p a l p a b l e .

The

o v e r l y i n g s k i n

was

n o r m a l b u t

t h e b o n e a t

t h e p e r i p h e r y

o f

t h e

s w e l l i n g

a p p e a r e d

t o

b e

e l e v a t e d . S p o n t a n e o u s

movements w e r e

d i m i n i s h e d

i n

t h e l e f t arm a n d l e g ,

w h i c h w e r e h y p e r t o n i c

w i t h

i n c r e a s e d t e n d o n

r e f l e x e s .

s i s t e n t

w i t h

a

r i g h t t e m p e r o - p a r i e t a l s p a c e - o c c u p y i n g

l e s i o n . C r a n i o t o m y

w a s

p e r f o r m e d

on

t h e

s a m e

d a y

w h e n

t h i c k

p u s

w a s

r e l e a s e d f r o m

a

s u b - p e r i o s t e a l

a b s c e s s ;

r e m o v a l

o f

t h e i n f e c t e d

p a r t

o f

t h e

c a l v a r i u m

r e v e a l e d

a n

u n d e r l y i n g

e x t r a d u r a l a b s c e s s w i t h

a n

i n t r a c e r e b r a l

e x t e n s i o n .

C a t h e t e r s

w e r e

i n s e r t e d

i n t o t h e

e x t r a d u r a l

s p a c e

a n d

f o u r - h o u r l y

i n s t i l l a t i o n s o f

p e n i c i l l i n

b e g u n .

T h e

o r g a n i s m

i s o l a t e d f r o m

t h e

p u s p r o v e d

t o

b e a

c o a g u l a s e - p o s i t i v e s t a p h y l o c o c c u s ,

s e n s i t i v e t o

p e n i c i l l i n

a n d

s t r e p t o m y c i n

b o t h

o f

w h i c h

w e r e

g i v e n

i n t r a -

m u s c u l a r l y

i n

l a r g e

d o s e s .

T h e

b a b y s

g e n e r a l

c o n d i t i o n

i m p r o v e d

a n d

t h e

f r e q u e n c y

o f

t h e

c o n v u l s i o n s

d i m i n i s h e d .

On t h e

2 8 t h

d a y

o f

l i f e h o w e v e r ,

a n

a r e a

4 6 3




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ARCHIVES OF

DISEASE

IN CHILDHOOD

o f

c e l l u l i t i s

a p p e a r e d

i n t h e l e f t

l e g

w h e r e

i n t r a v e n o u s

f l u i d s

h a d

b e e n

g i v e n ,

a n d a

w e e k

l a t e r

a n a b s c e s s

had

l o c a l i z e d ,

f r o m w h i c h

a

c o a g u l a s e - p o s i t i v e

s t a p h y l o c o c c u s

w

a g a i n

i s o l a t e d .

The

d o s a g e

o f

p e n i c i l l i n

w a s

i n c r e a s e d

t o

1

m i l l i o n u n i t s f o u r - h o u r l y

a n d t h e

s t r e p t o m y c i n

w a s

c h a n g e d

t o

0

2 5

g .

f o u r - h o u r l y

o f

s u l p h a f u r a z o l e

t o

w h i c h

t h e

o r g a n i s m

was

a l s o

s e n s i t i v e i n

v i t r o .

H o w e v e r ,

t h i s

i n f e c t i o n s u b s e q u e n t l y p r o g r e s s e d

t o f r a n k

o s t e o -

m y e l i t i s

o f t h e

t i b i a

F i g .

3 ) .

T h e s c a l p

wound

h e a l e d

s a t i s f a c t o r i l y ,

b u t a

r a d i o g r a p h

o f t h e

s k u l l

t a k e n on

t h e

3 4 t h

d a y

o f l i f e showed

e x t e n s i v e

b o n e

e r o s i o n

c h a r a c t e r i s t i c

o f


s e c o n d

o p e r a t i o n

was

p e r f o r m e d

f i v e

d a y s

l a t e r

w he n t h e a f f e c t e d

b o n e w a s

r o n g e u r e d

a w a y

and

s e q u e s t r a

w ere

r e m o v e d .

D a i l y

l u m b a r

p u n c t u r e s

w e r e

done

t o

r e d u c e

b r a i n

h e r n i a t i o n ,

a n d , a l t h o u g h

t h e

c e r e b r o s p i n a l

f l u i d was

s t e r i l e ,

i t

s t i l l

c o n t a i n e d

a n

excess

o f

l e u c o c y t e s

and

p r o t e i n .

F o r

t h e n e x t

t h r e e

w e e k s

t h e i n f a n t

v o m i t e d

a t

i n t e r v a l s

a n d

d i d

n o t

g a i n

w e i g h t .

Th e

l e f t

arm and

l e g

r e m a i n e d

s p a s t i c .

On t h e 6 4 t h d a y

o f

l i f e

t h e


b e g a n a g a i n

a n d v e n t r i c u l o g r a p h y

was

r e p e a t e d .

S y m m e t r i c a l

d i l a t a t i o n

o f

t h e

a n t e r i o r

h o r n s

o f

t h e

l a t e r a l

v e n t r i c l e s

was d e m o n s t r a t e d

a n d a i r

was shown

t o

p a s s

i n t o

a

c a v i t y

i n

t h e

r i g h t

p a r i e t a l r e g i o n

w h i c h communicated

f r e e l y

w i t h t h e

r i g h t

l a t e r a l

v e n t r i c l e

F i g . 4 ) .

The

b a b y s

g e n e r a l

c o n d i t i o n

g r a d u a l l y

d e t e r i o r a t e d a f t e r

t h i s ;

s t a p h y l o c o c c i

a p p e a r e d

i n

t h e

v e n t r i c u l a r

f l u i d and

s p i n a l

f l u i d ,

a n d h e d i e d

on

A u g u s t 4 ,

1 9 5 3 ,

a g e d

1 3 w e e k s and

5

d a y s .

D r .

M a r t i n

B o d i a n a t

necropsy

c o n f i r m e d

t h e

p r e s e n c e

o f a l a r g e

c e r e b r a l

a b s c e s s

i n

t h e

r i g h t p a r i e t a l

l o b e w h i c h

h a d r u p t u r e d

i n t o

t h e

v e n t r i c l e .

T h e r e w

a l s o o s t e o -

m y e l i t i s

o f

t h e

s k u l l

a n d

t h e

l e f t

t i b i a .

T o x i c

c h a n g e s

w e r e

p r e s e n t

i n t h e

l i v e r ,

h e a r t

and

k i d n e y s ,

as w a s

a

t e r m i n a l

p u l m o n a r y

o e d e m a .

D i s c u s s i o n

S p r e a d

o f i n f e c t i o n

t o

t h e

b r ai n f o l l o w s

w e l l -

r e c o g n i z e d

r o u t e s .

T h u s

C a s e

2 i s an

e x a m p l e

o f

d i r e c t

s p r e a d

f r o m

l o c a l


From

s e p t i c

l e s i o n s

o f

t h e f a c e t h e i n f e c t i o n

may

r e a c h t h e

b r a i n

v i a

t h e

e m i s s a r y

v e i n s and

t h e

cave r no u s

s i n u s

F a r l e y ,

1 9 4 9 ) .

b l o o d - b o r n e

i n f e c t i o n

may

a l s o

b e

r e s p o n s i b l e ,

r e c o r d e d

p r i m a r y

l e s i o n s

i n c l u d i n g

p a r o n y c h i a ,

p n e u m o n i a

a n d

u m b i l i c a l

s e p s i s . Agam-

m a g l o b u l i n a e m i a

i s

a rare

cause

o f

w i d e s p r e a d

n e o n a t a l

i n f e c t i o n ,

b u t

t h e

gamma

g l o b u l i n

e s t i m a -

t i o n

d o n e

i n

o u r

C a s e

1

was

n o r m a l .

An

i n t e r e s t i n g

a s s o c i a t i o n

i s t h e

occurrence

o f

c e r e b r a l

a b s c e s s

a f t e r

s p l e n e c t o m y

( J o h n s o n

e t

a l . 1 9 5 3 ) .

A l t h o u g h

t h i s

was a s c r i b e d

t o i n f e c t i o n

o f an

i n t r a c e r e b r a l

haematoma

d u e

t o

t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a ,

an

i n c r e a s e d l i a b i l i t y

t o i n f e c t i o n

h a s b e e n

t h o u g h t

t o

f o l l o w

s p l e n e c t o m y G o f s t e i n

and

G e l l i s , 1 9 5 6 ) .

Th e

s u s c e p t i b i l i t y

o f t h e

n e w b o r n i s

s u c h as

t o r e n d e r

t h e m

l i a b l e t o

i n f e c t i o n

b y

o r g a n i s m s

c o m m o n l y

r e g a r d e d

as

n o n - p a t h o g e n i c .

J o h n s o n

e t

a l .

1 9 5 3 ) ,

who s t r e s s e d

t h e

d a n g e r

o f m a t e r n a l

i n f e c t i o n a t t h e

t i m e

o f

b i r t h ,

a d v o c a t e d

i m m e d i a t e p r o p h y l a c t i c

t r e a t m e n t w i t h a n t i b i o t i c s .

A l t h o u g h

t h e m o t h e r

o f C a s e 1 w a s n o t

t r e a t e d w i t h a n

a n t i b i o t i c , t h e

i n f a n t

w a s

g i v e n


p e n i c i l l i n

r e l a t i v e l y

e a r l y

f o r

a

m i n o r

i n f e c t i o n . M o r e o v e r ,

t h e r e s p o n s -

i b l e o r g a n i s m

w a s

a

n o n - h a e m o l y t i c

s t r e p t o c o c c u s

w h i c h ,

e v e n

i f

i t h a d

b e e n

i s o l a t e d

f r o m

t h e

m o t h e r ,

w o u l d

n o t

h a v e

e x c i t e d

a t t e n t i o n .

To a d d

t o

t h e o b v i o u s

d i f f i c u l t y

o f n e u r o -

l o g i c a l

l o c a l i z a t i o n a t t h i s a g e ,

t h e c l a s s i c a l s i g n s

o f

r a i s e d

i n t r a c r a n i a l

p r e s s u r e may b e

m i n i m a l o r

a b s e n t .

E v e n i f p r e s e n t ,

t h e c a u s e s

o f

v o m i t i n g

i n

i n f a n c y a r e

p r o t e a n a n d


m ay

b e

t h e n o n - s p e c i f i c

r e s p o n s e

t o f e v e r o f

a n y c a u s e .

I n

n e i t h e r

o f

o u r .

c a s e s w a s

t h e

h e a r t

r a t e

s l o w e d . A l t h o u g h

a n y o f t h e c o m m o n l y

d e s c r i b e d


m a n i f e s t a t i o n s o f

c e r e b r a l

a b s c e s s

c a n

b e

p r e s e n t

t h e

o n l y

d e f i n i t e s i g n t h a t may

b e e n c o u n t e r e d

i n

i n f a n c y

i s a f u l l a n t e r i o r

f o n t a n e l l e .

T h i s

r a i s e s

t h e

q u e s t i o n o f

d i f f e r e n t i a l

d i a g n o s i s

f r o m m e n i n g i t i s

a n d

o t h e r s p a c e - o c c u p y i n g

l e s i o n s , p a r t i c u l a r l y

s u b d u r a l h a e m a t o m a ,

b o t h o f

w h i c h a r e t h e m o r e common

c o n d i t i o n s , a n d

w e

a d m i t

t h a t t h e c l i n i c a l

d i a g n o s i s may b e

e x t r e m e l y

d i f f i c u l t .

S u b d u r a l h a e m a t o m a , w h i c h n o t

i n f r e -

q u e n t l y

p r o d u c e s

a

f e b r i l e

s y s t e m i c

r e s p o n s e , c a n

o n l y

b e

e x l u d e d

b y

a

s u b d u r a l t a p . M e n i n g i t i s

u s u a l l y g i v e s

r i s e

t o

a

m o r e

a c u t e c l i n i c a l p i c t u r e

w i t h

m e n i n g e a l

i r r i t a t i o n , a l t h o u g h

t h e l a t t e r m ay

b e

m i s l e a d i n g l y

a b s e n t .

I n

o u r l i m i t e d

e x p e r i e n c e ,

we f e e l

t h a t c e r e b r a l

a b s c e s s

s h o u l d

b e

c o n s i d e r e d

a

p o s s i b l e

d i a g n o s i s

i n

a n y

i n f a n t

w i t h

a

f u l l

a n t e r i o r

f o n t a n e l l e ,

who

h a s b e c o m e g r a d u a l l y b u t

i n c r e a s -

i n g l y

i l l f o l l o w i n g i n f e c t i o n e l s e w h e r e i n

t h e b o d y .

O n c e a

c e r e b r a l

a b s c e s s

i s s u s p e c t e d ,

l o c a l i z a t i o n

may

b e

p o s s i b l e

o n c a r e f u l

c l i n i c a l

e x a m i n a t i o n ;

t h e

a b s c e s s s h o u l d

t h e n

b e

a s p i r a t e d

a n d

i t s e x t e n t

d e t e r m i n e d r a d i o l o g i c a l l y

a f t e r

r e p l a c e m e n t

w i t h

a i r

o r

r a d i o - o p a q u e

m e d i u m .

F r e q u e n t a s p i r a t i o n a n d

i n s t i l l a t i o n

o f

t h e

a p p r o p r i a t e

a n t i b i o t i c s h o u l d

b e

c o n t i n u e d u n t i l t h e

c a v i t y b e g i n s

t o

o b l i t e r a t e .

I n

t h e

c a s e d e s c r i b e d

b y F a r l e y

1 9 4 9 ) n o

o t h e r

o p e r a t i v e

m e a s u r e w a s

r e q u i r e d

a n d t h e c a v i t y

c l o s e d

s p o n t a n e o u s l y

a f t e r

s i x m o n t h s .

I n

o u r

C a s e

1

t h e

c a v i t y

c o u l d

n o t

b e

r e d u c e d

t o

l e s s

t h a n

2

c m .

i n s i z e

a n d

f o r

t h i s

r e a s o n , e x c i s i o n ,

a m o u n t i n g

t o

a f r o n t a l

l o b e c t o m y ,

w a s

n e c e s s a r y .

When

n o e v i d e n c e

o f


i s f o r t h c o m i n g ,

l i t t l e

f u r t h e r

h e l p

c a n b e

e x p e c t e d

f r o m

p l a i n

r a d i o g r a p h s

o f

t h e

s k u l l

u n l e s s

g a s - f o r m i n g

o r g a n i s m s

a r e

p r e s e n t .

A r t e r i o g r a p h y

i s

t h e

t h e o r e t i c a l

i n v e s t i g a t i o n

o f

c h o i c e

b u t

i s

t e c h n i c a l l y

i m p r a c t i c a b l e

a t

t h i s

a g e .

S i m i l a r l y ,

t h e

l i m i t a t i o n s

o f

e l e c t r o - e n c e p h a l o g r a p h y

i n

i n f a n c y

d e t r a c t

f r o m

i t s

4 6 4




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CEREBRAL

ABSCESS

AS

A COMPLICATION

OF

NEONATAL

SEPSIS

4 6 5

u s e f u l n e s s

i n

t h e


o f a

s u s p e c t e d

a b s c e s s .

Lumbar

p u n c t u r e

i s

o f t e n

p e r f o r m e d

t o

e x c l u d e

m e n i n g i t i s

b u t i s n o t w i t h o u t d a ng e r

f r o m p r o l a p s e

o f

t h e c e r e b e l l u m

i n t o t h e f o r a m e n magnum

a l t h o u g h

t h e f l e x i b i l i t y

o f t h e s u t u r e s

w i l l

p r e c l u d e

c o n i n g

o f t h e s u p r a t e n t o r i a l

s t r u c t u r e s .

V e n t r i c u l o -

g r a p h y

c a r r i e s t h e r i s k

o f i n t r a v e n t r i c u l a r

r u p t u r e o f

t h e

a b s c e s s , b u t t h i s

i n v e s t i g a t i o n , p r e c e d e d

b y

e x p l o r a t i o n

o f t h e s u b d u r a l s p a c e , may

b e e s s e n t i a l

f o r

l o c a l i z a t i o n .

T h e

a b s c e s s s h o u l d

t h e n

b e

a s p i r a t e d

i m m e d i a t e l y

a f t e r

v e n t r i c u l o g r a p h y .

W i t h r e g a r d

t o

t h e p r o g n o s i s ,

F a r l e y s

p a t i e n t

i s

t h e

o n l y o n e

among

t h o s e

we h a v e

r e v i e w e d

t o

h a v e

s u r v i v e d ,

a n d w a s w e l l w h e n

d e m o n s t r a t e d

a t

t h e

R o y a l S o c i e t y

o f

M e d i c i n e

a t

t h e a g e o f

6

y e a r s .

C o n v u l s i o n s

o c c ur r ed d u r i ng t h e

f i r s t

y e a r

a n d

s p e e c h

w a s

r e t a r d e d

u n t i l

t h e

a g e

o f

4 ,

b u t t h e

e v e n t u a l m e n t a l d e v e l o p m e n t

w a s

n o r m a l

F a r l e y ,

1 9 5 2 ) .

S u b s e q u e n t l y ,

t h i s

c h i l d s

f i t s

r e c u r r e d a n d

a

s l i g h t

h e m i p a r e s i s

b e c a m e

d e t e c t a b l e

F a r l e y , 1 9 5 7 ) .

O u r

f i r s t

p a t i e n t ,

who

h a d made

a

g o o d

r e c o v e r y

a f t e r

a f r o n t a l

l o b e c t o m y ,

d i e d

s u d d e n l y

a f t e r

a

s e c o n d o p e r a t i o n

f o r a n a c c u m u l a t i o n o f

s u b d u r a l

f l u i d . T h i s

u n us u a l c o m p l i c at i o n

s h o u l d

n o t b e

a

c o n t r a - i n d i c a t i o n

t o e x c i s i o n

o f a

r e s i d u a l

a b s c e s s

a s

t h e f i n a l s t a g e

o f

t r e a t m e n t

i n s i m i l a r

c a s e s .

Summary

Tw o

c a s e s

o f

c e r e b r a l

a b s c e s s

c o m p l i c a t i n g

n e o -

n a t a l

s e p s i s

a r e

d e s c r i b e d .

I n

o n e

o f

t h e s e ,

a

m a t e r n a l i n f e c t i o n

w a s

p r e s e n t

a t

t h e t i m e o f

b i r t h .

T h e d i a g n o s i s

a n d t r e a t m e n t

o f t h e

c o n d i t i o n

i s

d i s c u s s e d

a n d t h e

l i t e r a t u r e o f c e r e b r a l

a b s c e s s

i n

t h e n e o n a t a l

p e r i o d

i s

b r i e f l y

r e v i e w e d .

We a r e i n d e b t e d

t o

D r .

W i l f r e d

S h e l d o n

a n d M r .

W y l i e

M c K i s s o c k f o r

p e r m i s s i o n

t o

p u b l i s h

t h e s e

c a s e s ,

t o

D r .

M a r t i n

B o d i a n

f o r t h e

p o s t - m o r t e m

f i n d i n g s

i n

C a s e

2

a n d t o

M r .

D e r e k M a r t i n

f o r t h e

i l l u s t r a t i o n s .

R E F E R E N C E S

C r o s s e , V . M. a n d

M a c k i n t o s h ,

J .

H . 1 9 5 3 ) .

B r i t .

m e d .

J . ,

1 , 1 3 7 4 .

F a r l e y , D .

L . B . 1 9 4 9 ) .

L a n c e t , 1 ,

2 6 4 .

1 9 5 2 ) .

P r o c . r o y .

S o c . M e d . , 4 5 ,

4 0 0 .

1 9 5 7 ) .

P e r s o n a l

c o m m u n i c a t i o n .

G o f s t e i n ,

R .

a n d

G e l l i s ,

S . S .

1 9 5 6 ) .

A . M . A .

J .

D i s .

C h i l d . ,

9 1 ,

5 6 6 .

H o l t ,

L .

E . 1 8 9 8 ) .

A r c h . P e d i a t . ,

1 5 ,

8 1 .

J o h n s o n ,

G .

D . , E l m o r e ,

S .

E . a n d

Adams

F . F .

1 9 5 3 ) .

J . S . C . m e d .

A s s . ,

4 9 , 2 8 1 .

S a n f o r d ,

H . N .

1 9 2 8 ) .

A m e r .

J . D i s .

C h i l d . ,

3 5 ,

2 5 6 .




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Complication of Neonatal SepsisCerebral Abscess as a

N. R. Butler, H. Barrie and K. W. E. Paine

doi: 10.1136/adc.32.165.461

1957 32: 461-465Arch Dis Child

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