Acceso vascular difícil en Emergencia Pediátrica
César Amanzo LópezInstructor de la Escuela Nacional de Emergencias y Desastres (ENED) – EsSalud
Médico Asistente del Servicio de PediatríaHospital de Emergencias III Grau – EsSalud
Curso Nacional de ActualizaciónEmergencias y Urgencias en Pediatría
Cuerpo Médico HNERM
La necesidad de un acceso vascular directo…
• En situaciones de emergencia uno de los problemas que suele tener el pediatra es la obtención de una vía venosa segura.
• Que permita la administración de una manera rápida y segura de:– Fármacos
– Fluidos
– Sangre y derivados
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La necesidad de un acceso vascular directo…
• Conforme la condición del paciente se hace más crítica, las posibilidades de obtener un acceso vascular disminuyen, de manera inversa a la urgencia de establecer una vía.
• Se ensombrece la evolución inmediata por la demora en el tratamiento apropiado.
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Paro cardio-rrespiratorio
Durante el paro cardiorrespiratorio
• La biodisponibilidad de los fármacos está
alterada.
• Con la vía endovenosa (EV) se logra el
máximo de entrega del fármaco.
• Ante un acceso vascular difícil se debe
considerar la vía intraósea (IO).
• Se moviliza el fármaco administrando un
bolo de NaCl 0.9 % (5ml).
• Dosis ET:
– Diluída con NaCl 0.9 % (3 - 5 ml).
– Instilada a travéz de una sonda de
aspiración (extremo distal del TET).
– Seguida de varias ventilaciones a
presión positiva.
• Se prefiere la vía EV o IO a la ET.
Cese de la función
cardiaca y respiratoria que
si no es revertida
ocasiona la muerte.
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Los objetivos de la administración de medicamentos durante el paro cardiaco son:
1. Incrementar la presión de perfusión coronaria y cerebral y por lo tanto el flujo sanguíneo.
2. Estimulación espontánea o una mayor contractilidad miocárdica.
3. Incrementar la frecuencia cardiaca.
4. Corregir la acidosis metabólica.
5. Suprimir o tratar arritmias cardiacas.
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Acceso vascular directo en…
• Estabilización hemodinámica
• Monitoreo hemodinámico
• Administración de sustancias hiperosmolares o irritantes
• Paro cardiorrespiratorio
• Síndrome de Dificultad Respiratoria
• Shock que no responde a tratamiento inicial
• Alimentación parenteral total con altas concentraciones de dextrosa
• Reposición de grandes volúmenes (shock, quemados, etc)
• Insuficiencia renal aguda más shock
• Disfunción Múltiple de órganos
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El tiempo es importante:
• La cateterización endovenosaperiférica no siempre es obtenida.
• Ocurre una redistribución preferente del flujo sanguíneo hacia órganos vitales:
– Cerebro
– Corazón
– Pulmón
mediante una vasoconstricciónperiférica y esplácnica.
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En la atención de un niño críticamente enfermo:
estado de shock,injuriado,
y durante el soporte cardiaco avanzado de vida pediátrico
se requiere de un acceso vascular directo.
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Acceso vascular directo: se alcanza la circulación sanguínea y se puede administrar un fármaco o un fluido.
Acceso vascular directo:
Cuando se logra ingresar a un vaso sanguíneo.
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Tipos de Acceso vascularAcceso vascular directo
1. Punción de un vaso sanguíneo:- Venoso central (“Standard de oro”).- Venoso periférico.- Arterial.
2. Punción Intraósea.3. Punción cardiaca.
Acceso vascular indirecto1. Endotraqueal.2. Sublingual.3. Rectal.
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Acceso venoso central
Es el standard de oro con el cual otros métodos de administración de fármacos de resucitación se comparan.
Acceso yugular externoAcceso yugular internoAcceso subclavio
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Acceso venoso central
Debido a los riesgos inherentes de éste procedimiento, la cateterización de las venas yugular interna y subclavia
deben ser evitados en lactantes y niños pequeños.
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El tiempo es importante…
• La cateterización venosa
central femoral es de mayor
dificultad pero es más
segura.
• La flebotomía de ser
necesario, debe ser
realizada por un cirujano
pediatra experimentado.
• Tiempo promedio: 8 a 24
minutos.
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Decisión de
una punción
intraósea…
• Se decide realizar una punción intraósea en emergencias pediátricas dentro de un tiempo “razonable”, que dependerá de las condiciones del paciente.
• 90 segundos en niños en paro y un tiempo mayor si el paciente está estable.
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Punción intraoseaEquivale al acceso venoso central
Se pueden administrar:
Soluciones:
Nacl 9%0
Lactato ringer
Albumina al 5%
Sangre
Fármacos:
Adrenalina
Atropina
Lidocaina
Calcio
Bicarbonato de sodio
Glucosa
Midazolam
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Punción intraosea
Equivale a la vía central en:– Inicio de la acción del fármaco.
– Tiempo de acción del fármaco.
– Tiempo de efecto pico del fármaco.
– Magnitud del efecto del fármaco.
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La médula ósea es un plexo venoso constante y no colapsable.
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• Cortical
• Medular:– Médula ósea roja
– Médula ósea amarilla
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Punción intraosea
Una vez logrado el acceso intra-óseo se puede aspirar la médula ósea para obtener muestra para:– Examenes de química sanguínea
– pH
– PaCO2, PaO2
– Cultivos
– Tipo sanguíneo y reacción cruzada
– Dosaje de sustancias.
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Punción intraóseaequipo:
AGUJA DE PUNCION INTRA-OSEA
AGUJA HIPODERMICA N 16 ó N 18
AGUJA DE PUNCION LUMBAR CON ESTILETE
AGUJA DE PUNCION DE MEDULA OSEA
ANTEOJOS
PROTECTORES, GUANTES, MASCARILLAS
GASAS, SOLUCIONES
ANTISEPTICAS, ESPARADRAPO
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Lugares de punción intraósea:
1. Femoral distal
Tercio distal del fémur
Línea media
2 – 4 cm por encima del cóndilo externo
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Lugares de puncion intraósea:
2. Tibial proximal
Tuberosidad anterior de la tibia
Borde medial tibial
Punto medio
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LUGARES DE PUNCION INTRAOSEA:
3. Tibial distal
Superficie interna de la tibia
Detrás del recorrido de la vena safena
Por encima del maleólo interno
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Evitar el cartílago
de crecimiento
Tibia y peroné derechos
Vista anterior
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PUNCION INTRAOSEA: PROCEDIMIENTOacceso tibial proximal
1. Semiflexión, región poplítea sobre una almohadilla.
2. Dirigir la aguja ligeramente inclinada, alejándose del cartílago de crecimiento
3. Evitar daño del cartílago de crecimiento.
4. Aplicar movimientos de rotación mientras se avanza
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PROFUNDIDAD DE INSERCION
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Se puede realizar en niños > 6 años
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Punción intraósea
Indicaciones:• Niño > 6 años
• En paro
cardiorrespiratorio
después de búsqueda de
una vía endovenosa
periférica:
• Tres (03) intentos
fallidos
• Noventa (90) segundos
• En estado crítico con
acceso vascular difícil
Contraindicaciones:• Osteogénesis imperfecta
• Osteoporosis
• Fractura
• Infección en la zona de
inserción
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RCP Pediátrica Escuela Nacional de Emergencias y Desastres – EsSalud
Diciembre 2004
Acceso vascular difícil - Amanzo