ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
Dra. Fabiana Bastos
Departamento de Hemoterapia e Inmunohematología
Hospital de Clínicas “José de San Martín”
DEFINICIONES
ANEMIA:
Disminución de la concentración de hemoglobina o hematocrito por debajo de:Varones: Hb < 14 gr/dl
Hto < 42%Mujeres: Hb < 12 gr/dl
Hto < 37%
DEFINICIONES
HEMOLISIS:
Disminución de la vida media de los glóbulos rojos por debajo de 100-120 días.
DEFINICIONES
ENFERMEDAD HEMOLITICA COMPENSADA:
Aumento compensatorio de la eritropoyesis adecuado para prevenir el desarrollo de anemia
DEFINICIONES
ANEMIA COMPONENTE HEMOLITICO:
Varias anemias crónicas muestran una disminución de la vida media del GR en estudios de sobrevida globular.
DEFINICIONES
ANEMIA COMPONENTE HEMOLITICO:
Asociada a enf. maligna diseminada
Leucemia
Linfoma
Insuficiencia Renal
Enfermedad Hepática
Artritis reumatoidea
Anemia megaloblástica
DEFINICIONES
ANEMIA COMPONENTE HEMOLITICO
MECANISMO DE LA ANEMIA:
Producción medular inadecuada
Disminución leve de la vida media
DEFINICIONES
ANEMIA HEMOLITICA
Anemia producida principalmente por el acortamiento de la vida media.
DEFINICIONES
ANEMIA HEMOLITICA HEREDITARIA
Causadas por anormalidades hereditarias que afectan la estructura de la membrana globular o el contenido eritrocitario.
DEFINICIONES
ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS
Todas aquellas anemias hemolíticas excepto las producidas por defectos hereditarios.
DEFINICIONES
ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS
No todas tienen patogenia INMUNE por lo tanto NO es sinonimo de
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE (AHAI)
DEFINICIONES
ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA
Anemia que existe al momento del nacimiento pero no es causada por un defecto hereditario
ENFERMEDAD HEMOLITICA FETO NEONATAL (EHFN)
CLASIFICACION
ANEMIA HEMOLITICA HEREDITARIA
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis hereditaria
Talasemias
Hemoglobinopatías
Déficit enzimáticos
CLASIFICACION
ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS
ANEMIA HEMOLITICAS INMUNES ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNEANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
AHAI CALIENTEAHAI CALIENTE AHAI FRIAAHAI FRIA AHAI MIXTAAHAI MIXTA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A
FRIGOREFRIGORE
CLASIFICACION
ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS
ANEMIA HEMOLITICAS INMUNES ANEMIAANEMIA HEMOLITICA ALOINMUNEHEMOLITICA ALOINMUNE
ENFERMEDAD HEMOLITICA FETO ENFERMEDAD HEMOLITICA FETO NEONATALNEONATAL
REACCION HEMOLITICA REACCION HEMOLITICA POSTRANSFUSIONALPOSTRANSFUSIONAL
CLASIFICACION
ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS
ANEMIA HEMOLITICAS INMUNESAH INMUNE INDUCIDA POR DROGAS
CLASIFICACION
ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS
AH INDUCIDA POR DROGAS (MECANISMO NO INMUNE):
EFECTO TÓXICO DIRECTOMECANISMO IDIOSCINCRÁTICO
CLASIFICACION
ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS
AH ASOCIADA A TRANSPLANTE
ASOCIADA A DEFECTOS MECANICOS:AH MECANICAAH MICROANGIOPATICA
CLASIFICACION
ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
AGENTES INFECCIOSOSPARASITOS: MALARIABACTERAS: C. PERFRINGENS (WELCHII)
TIPOS DE HEMOLISIS
HEMOLISIS INTRAVASCULAR:
la lisis se produce primariamente en el espacio intravascular, interviene el complemento y produce la liberación de hemoglobina hemoglobinemia
hemoglubinuria
hemosiderinuria
TIPOS DE HEMOLISIS
HEMOLISIS INTRAVASCULAR: AH MECANICAHP NOCTURNAHP A FRIGORE
TIPOS DE HEMOLISIS
HEMOLISIS EXTRAVASCULAR:
la lisis se produce principalmente en el sistema reticulo endotelial hay aumento de la bilirrubina y sus productos de degradación en orina y materia fecal.
HEMOLISIS EXTRAVASCULAR
Forma mas frecuenteInteracción de GR sensibilizados por IgG y receptores Fc macrofágicos para IgG (IgG1y IgG3) y C3bBazo e hígado (hasta 400 ml/día)Una vez unidos los GR pueden ser fagocitados parcial (esferocitos) o completamenteProductos de degradación de hemoglobina en plasma
FACTORES QUE INFLUYEN
Número de sitios antigénicos
Clase y subclase de Ig
Cantidad de anticuerpo que sensibiliza el GR
Constante de equilibrio del anticuerpo
Capacidad del Ac para activar el complemento
Rango térmico
Actividad del sistema reticuloendotelial
HEMOLISIS
DISTINCION:
La distinción entre hemólisis intra y extra vascular no es precisa.HaptoglobinaBilirrubina
HEMOLISIS
DISTINCION:
La hemoglobinemia y hemoglobinuria indican la presencia de hemólisis severa que requiere un diagnóstico urgente para evaluar el inicio del tratamiento.
DIAGNOSTICO
EXAMEN FISICO
HISTORIA CLINICA
LABORATORIOCLINICO INMUNOHEMATOLOGICO
DIAGNOSTICO
Determinar si la anemia es producida por hemólisis.
DIAGNOSTICO
Usar un número limitado de hallazgos clínicos y de laboratorio para realizar un diagnóstico tentativo de la causa de hemólisis.
DIAGNOSTICO
Realizar test confirmatorios para establecer la etiología específica.
DIAGNOSTICO
EXAMEN FISICO
HISTORIA CLINICA
LABORATORIOCLINICO INMUNOHEMATOLOGICO
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
DIAGNOSTICO
EXAMEN FISICOSINTOMAS DE ANEMIA ICTERICIA ACOLURICAHEPTOMEGALIAESPLENOMEGALIA
DIAGNOSTICO
LABORATORIO CLINICO
HEMOGRAMAHematocrito. Hemoglobina. Recuento de GR
RECUENTO DE RETICULOCITOS
FROTIS DE SANGE PERIFERICA
DIAGNOSTICO
LABORATORIO CLINICO
RECUENTO DE RETICULOCITOS:
Se informa como un % del Rto de GR
Valor Normal: 0.5 a 1.5%
DIAGNOSTICO
LABORATORIO CLINICO
RECUENTO DE RETICULOCITOS ABSOLUTO
% RETI x Rto GRCORREGIDO (Hb 15/Hto 45/Rto 5.000.000)
% RETI x Hto45
DIAGNOSTICO
LABORATORIO CLINICO
BILIRRUBINA
HAPTOGLOBINA
ALBUMINA
LDH
DIAGNOSTICO
LABORATORIO INMUNOHEMATOLOGICO
PRUEBA DE ANTIGLOBULINA DIRECTA
CLASIFICACION AHAI
AHAI CALIENTES (70%)IDIOPATICAS
CLASIFICACION AHAI
AHAI CALIENTES (70%)SECUNDARIAS:
LINFOMALLCLESENF. AUTOINMUNESENF. INFLAMATORIA CRONICATUMOR DE OVARIO
CLASIFICACION AHAI
AHAI FRIAS (20%)IDIOPATICAS
CLASIFICACION AHAI
AHAI FRIAS (20%)SECUNDARIAS:AGUDAS:
INFECCIONES MICOPLASMA MNI
CRONICAS:LINFOMA
CLASIFICACION AHAI
AHAI MIXTAS (8%)IDIOPATICAS
CLASIFICACION AHAI
AHAI MIXTAS (8%)
SECUNDARIAS:LINFOMALES
CLASIFICACION AHAI
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE (2%)IDIOPATICAS
CLASIFICACION AHAI
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE (2%)SECUNDARIA A INFECCIONES
VIRALES:SARAMPIONPAROTIDITISSIFILIS
CLASIFICACION AHAI
INDUCIDA POR DROGAS
CLASIFICACION AHAI
INDUCIDA POR DROGASMECANISMOS:
HAPTENO (PENICILINA)INMUNOCOMPLEJOS
(CEFALOSPORINAS 2° Y 3°)INDUCCION DE AUTOINMUNIDAD (-
METILFOPA)ADSORCION NO INMUNOLOGICA DE
PROTEINAS (CAFALOTINA)
AHAI CALIENTE
PCD: IgG 20% IgG+C3 67%C3 15%
ELUIDO:Reactivo anticerupos IgG
TIPO DE IG: IgG (algunas veces IgA o IgM adicional)
AHAI CALIENTE
SUERO: 50 al 90% reactivo en PCI 90% aglutina GR tratados con enzimas13% hemoliza GR tratados con enzimas
ESPECIFICIDAD:Usualmente dentro del sistema RhOtras: LW, U, K, Kpb, K13, Ge, Jka, Ena y
Wrb
AHAI FRIA (SAF)
PCD: C3
ELUIDO:NO REACTIVO
TIPO DE IG: IgM
AHAI FRIA (SAF)
SUERO: Anticuerpos IgM con actividad aglutinante
hasta 30°C en albúminaAlto título a 4°C habitualmente > 512En enfermedades crónicas anticuerpos
monoclonales
ESPECIFICIDAD:Habitualmente Anti-I, otras i, Pr
HP FRIGORE
PCD: C3
ELUIDO:NO REACTIVO
TIPO DE IG: IgG
HP FRIGORE
SUERO: Hemolisina bifásica de Donath-Landsteiner
sensibiliza GR en frío y hemoliza a 37°C
ESPECIFICIDAD:Habitualmente Anti-P (reacciona con todos
los GR normales excepto p o pk
ESPECIFICIDAD RELATIVA
Fenotipo de GR
2 4 8 16 32 64 128 256
rr 4+ 3+ 3+ 2+ 2+ 1+ 0 0
R1 R1 4+ 3+ 3+ 2+ 2+ 1+ 0 0
R2 R2 3+ 2+ 1+ 0 0 0 0 0
ESPECIFICIDADES
Anti-nl
normal
Anti-pdl parcialmente delecionados
Anti-dl delecionados
“Ag”
Fenotipo normal
+ + +nl,pdl,
dl
-D-/-D- cD-/cD-
- + + pdl,dl
---/--- (Rh null) - - + dl
PROBLEMAS SEROLOGICOS CON LAS AHAI Y SU RESOLUCION
PROBLEMAS SEROLOGICOS
Errores tipificación ABO y Rh por Ac fríos
Aglutinación espontánea de GR por Ac fríos y calientes
Dificultad para la interpretación de los resultados de la DAI
RESOLUCION
DIRECTA ABOMantener las muestras a 37°CLavar GR con solución salina a 37-45°C (control paralelo con albumina al 6%)Tratar los GR con reactivos sulfidrilos2-ME (2-mercaptoetanol)DTT (Ditiotreitol)ZZAP
RESOLUCION ABO
DIRECTA ABO
Incubación 10 min. a 45°C y luego lavar a la misma temperatura
INVERSA ABO
Suero precalentado y GR a 37°C
RESOLUCION Rh
Aglutinación espontánea de GR recubiertos por IgG con reactivos de alta concentración proteicaUso de reactivos de baja concentración
proteica (mezcla mono/policlonales)Disociación de IgG con Difosfato de
Cloroquina o glicina ácida/EDTAGR con IgM: uso de DTT o 2-ME
DETECCION ALOAC EN PRESENCIA DE AUTOACOBJETIVO Remover el autoanticuerpo y dejar
si esta presente, el aloanticuerpo en el sobrenadante de la adsorción
METODOAUTOADSORCION
DETECCION ALO CON AUTO FRIOS
Autoadsorción a 4°C con GR tratados previamente con ZZAP o enzimas.
Pruebas estrictamente a 37°CSuero y GR preincubados Incubación 1-2hsCentrifugación a 37°CUso de SAGH anti-IgG
DETECCION ALO CON AUTO CALIENTES
Sin transfusión reciente
ADSORCIÓN AUTOLOGA previo tratamiento de los GR con ZZAP
DETECCION ALO CON AUTO CALIENTES
Con transfusión reciente
ADSORCIÓN ALOGENICA
ANTICUERPOS MIMETICOS
Tomar muestra
Control RhAlbumina 20-30%
Positivo Negativo
Control con Albúmina 6-8%
Positivo Negativo
NegativoNegativo
Negativo
Positivo
Usar reactivos
salinos y/o monoclonales
Feno-tipificación
Rh
Calor, 2-ME, pH
Tipificación ABO y PAD
Albúmina 1%
Calor, 2-ME, pH,
cloroquina
INVESTIGACION PAD
Sin transfusión
reciente
Adsorciónautóloga
Panel Selector
Identificador
Adsorción Homóloga
Transfusión Últimos 3 meses
Elución
Prueba de Antiglobulina Directa Positiva
C3 IgG+C3 IgG
Anticuerpo reactivo a TA
NegativoPositivo
Estudiar crio
aglutininas
Prueba de D-L
Eluido
PositivoNegativo
Investigar AHID
Determinar si
Autoanticuerpo
Aloanticuerpo
Reacción Hemolítica/ serológica PT?
Pruebas globulares con
patrón de campo mixto
Separar GR propios de
transfundidos
ELUIDO
Todos los hematíes
NEGATIVOS
Todos los hematíes
POSITIVOS
Algunos hematíes
POSITIVOS
Aloanticuerpo?
Aloanticuerpo hacia antígeno
de alta incidencia
Autoanticuerpo
Investigar AHID
Positivo Negativo
Prueba de Antiglobulina Indirecta
Transfusión reciente últimos 3
meses
Alo anticuerpo
Auto anticuerpo
No hay anticuerpos detectables
Todos los Ac adsorbidos a
los GR incompatibles
Ver PAD
Especificidad y significado
clínico
Sobrenadante de adsorción autóloga
Todos los hematíes
NEGATIVOS
Todos los hematíes
POSITIVOS
Algunos hematíes
POSITIVOS
No hay aloanticuerp
os
Adsorción incompleta
Aloanticuerpo hacia
antígenos de alta
incidencia
Aloanticuerpo ?
Hacer adsorción homóloga
Sobrenadante de adsorción homóloga
Algunos hematíes
POSITIVOS
Todos los hematíes
NEGATIVOS
Todos los hematíes
POSITIVOS
Aloanticuerpo ?
Autoanticuerpo
Aloanticuerpo hacia
antígenos de alta
incidencia
Adsorción incompleta
PAD Negativa con Clínica de Hemólisis
Transfusión reciente
No hay Anticuerpos
Diferencias cuali-cuantitativas con PAD convencional
Todos los GR incompatibles hemolizados
Error ABO
Estudiar el suero y eluído No Inmune
Anticuerpos de baja afinidad
Pocos anticuerpos en los GR
PAD con anti-IgA y anti-IgM
•Lavar con SF fría
•Test en Gel
Métodos mas
sensibles en
suero/GR
Test en Gel P. Consumo Citometría RIA, ELISA, Bioensayos
Eluído concentrado LIM-
P, LIM-P-SAG autoenzimas
auto-PEG Acidifiar suero
TRATAMIENTO AHAI CALIENTE
TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE BASECORTICOIDESINMUNOSUPRESORESTRANSFUSION
TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE
INDICACIONSELECCIÓN DE SANGREVOLUMEN OPTIMO A SER TRANSFUNDIDO
TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE
INDICACIONEVALUAR RIESGO-BENEFICIODIFICULTAD EXCLUIR ALOAcDISMINUCION DE LA VIDA MEDIA POSTRANSFUSIONAL100 DIVIDIDO POR EL % DE
RETICULOCITOS = 5 SOBREVIDA DE 20 DIAS
TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE
INDICACIONSINTOMAS DE ANEMIA SEVERA (generalmente Hb < 5gr/dl)ANGOR DESCOMPENSACION CARDIACADESCOMPENSACION NEUROLOGICA
SINTOMAS LEVES (Hb 5 a 8 gr/dl)REPOSO
TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE
SELECCIÓN DE SANGRE COMPATIBLE60 al 80 % de los pacientes con AHAI presentan autoanticuerpos sericos reactivos con todos los GRTransfusión de sangre incompatible solo por el autoanticuerpo no produce RHPT
TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE
SELECCIÓN DE SANGRE COMPATIBLEEl autoanticuerpo puede enmascarar aloanticuerposAspecto crítico de la selección de sangre es la elección del procedimiento que detecte aloanticuerpos capaces de producir RHPT en presencia de autoanticuerpos
TRANSFUSION DE GR EN AHAI ANTICUERPOS CALIENTES
PACIENTE NO TRANSFUNDIDOABORhOTRO Ag ERITROCITARIOSAUTOCONTROL Y REACTIVOS DE BAJA CONCENTRACION PROTEICA O SALINOS
TRANSFUSION DE GR EN AHAI ANTICUERPOS CALIENTES
PACIENTE TRANSFUNDIDOTIPIFICACION DE NEOCITOSABORhOTRO Ag ERITROCITARIOSAUTOCONTROL Y REACTIVOS DE BAJA CONCENTRACION PROTEICA O SALINOS
MUCHAS GRACIAS