Dr. Yıldız Yükselen Güney
23/05/2015, İstanbul
Akciğer Kanserlerinde
SBRT
Akciğer kanserleri için
SBRT iyi bir haber!
SBRT
•Önemli çalışma değişkenleri
•Doz
•Reçetelenen doz
•Hasta seçimi (operabl)
•Patolojik dökümentasyon
•Tümör yerleşimi (periferik vs santral)
•Tümör boyutu ( IA vs IB)
•Konturlama ve marjin
•Hesaplama algoritmi
SBRT
1. Medikal inopere evre I KHDAK (<5 cm). Güncel textbook, NCCN kılavuzu ve ACR kılavuz önerisi
2. Akciğer parankiminde izole rekürrens KHDAK (<5 cm)
3. Akciğer metastazları
Uygun hasta seçimi ve görüntü kılavuzluğunda yüksek konformal SBRT şart!
SBRT Endikasyonları
Planlama BT özellikleri:
•Uygun immobilizasyon
•Hastanın alerji gibi özel bir durumu yoksa IV kontrast
kullanılmalı
•1-1,5 mm aralıklı kesitler
Simülasyon
• RTOG lung SABR protocols (rtog.org)
• NCCN NSCLC 2015 Guidelines (nccn.org)
Faydalı referanslar
Bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri hastanın PET görüntüleri ile birleştirilerek tümör ve kritik organ
konturları çizilir.
Konturlama
GTV Konturlama
Mediasten Penceresi
GTV Konturlama
Parankim Penceresi
GTV Konturlama
Parankim Penceresi
GTV Konturlama
Mediasten Penceresi
GTV Konturlama
Spiküler uzanımları GTV içine almalı mıyız?
SBRT için HAYIR!
Kritik Organ Konturlaması
Proksimal Bronş Ağacı
Konturlaması
Proksimal Bronşiyal Zon
RTOG tarafından belirlenen santral yerleşim tanımlaması
Proksimal Bronşiyal Zon
PTV: GTV’ ye tüm kesitlerde 5 mm
sınır eklenerek oluşturulur.
Hedef hacim;
CyberKnife® (Sunnyvale Accuray) cihazı bilgisayar kontrollü
robotik kola bağlı doğrusal hızlandırıcı kullanarak normal dokuyu
en iyi koruyacak şekilde farklı doğrultulardan ışın vererek tümör
tedavisi yapabilen bir stereotaktik radyocerrahi cihazıdır.
• CyberKnife® cihazında akciğer tümörlerinin tedavisinde
- X-Sight Lung,
- Fiducial,
- Synchrony ve
- X-Sight Spine tümör takip yöntemleri kullanılmaktadır.
CyberKnife Takip Yöntemleri
Hasta hizalanmasını gerçekleştirmek için X-
sight spine ve tedavi sırasında tümörün hasta
solunum biçimlerine bağlı hareketlerin
izlenmesinde synchrony takip tekniği ile birlikte
kullanılır.
X-Sight Lung
X-Sight Lung
•Dens tm çapı ≥ 1,5 cm
•Periferik yerleşimli tümör
•Vertebralar tarafından gölgelenmemeli
•Her iki kameradan tümör izlenebilmeli
BT Çekimi;
• İyi bir tedavinin ilk aşamasının doğru bir bilgisayarlı tomografi (BT) çekimi olduğundan kliniğimizde X-Sight Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün bulunduğu yere göre farklı kol pozisyonları uygulanır ve immobilizasyon aletleri kullanılır.
• Tercihen tüm vücut için sabitleyici yatak yapılarak bilgisayarlı tomografi (BT) çekim parametreleri ile uygun görüntüler alınır.Mümkünse hastaya BT çekimi boyunca nefes verdikten sonra nefesini tutması söylenir.
Set-up aşamasında bilgisayarlı tomografi çekim pozisyonunun aynısı
oluşturulur. Cihazın solunum takibi yapabilmesi için senkron yeleğine
ledler yerleştirilir.
Set-up
• Doğru konuma gelindikten sonra solunum takibi için
görüntü eşliğinde senkroni model oluşturulur. Uygun
senkron modeli oluşturulduktan sonra tedaviye başlanır.
• Tedavi boyunca senkron modelinin sürekliliği sağlanır ve
belirli aralıklarla alınan görüntülerle konumun doğruluğu
kontrol edilir.
Tedavi
Fiducial yerleştirme
Fiducial yerleştirme • Mutlak kontraendikasyonlar;
-kanama diatezi
-antikoagülan tedavi alınması
-koopere olamayan hasta
• Torakal fiducial yerleştirilmesinde
kontraendikasyonlar
- Ciddi KOAH varlığı
- Büllöz amfizem
- Pulmoner hipertansiyon
- Kontralateral pnömonektomi varlığı
Fiducial yerleştirme
Fiducial migrasyonuna bağlı problemin
azaltılmasına yönelik;
• Planlama BT çekimi için fiducial yerleştirilmesinden
sonra en az 7 gün beklenmesi
• Planlama CT çekiminden sonra ise tedaviye en kısa
sürede başlanması önerilmektedir.
Doz ve Planlama
SBRT klinik uygulanımda hızla
kabul edildi
* Faz II
* n=70
* T1-2N0M0, KHDAC
* Tm<7 cm
* 20-22 Gy x3F
* BED10=180-211 Gy
* BED3=460-550 Gy
* Medyan takip 17.5 ay
* 2y GS %54.7
* Medyan sağkalım 32.6 ay
>G3 Toksisite
n=14
Timmerman et al. 2006
Karar
Bu SBRT rejimi ile Evre I KHDAC olgularında yüksek lokal kontrol oranlarına
ulaşıldı. Geç dönemde toksisite nedeniyle bu rejim
santral tümörli olgularda kullanılmamalıdır.
Gr 3+ toksisite ( 60-66 Gy / 3 frk )
• Santral lezyonlarda %27
• Periferal lezyonlarda %10
• Muhtemel tedavi ilişkili 5 ölüm ( n=70)
SBRT Toksisite
• Kriterler • T1-2, (<5 cm) NSCLC • Periferik (Bronş ağacında >2 cm uzaklıkta ) • Medikal inoperabl
• Göğüs cerrahisi tarafından değerlendirilmiş • Pulmoner fonksiyonları zayıf ( FEV-1, Dlco <%40) • Ko-morbid hastalığı bulunan
• SBRT : 2000 cGy X 3 frk (1,5-2 hafta)
RTOG 0236 (Faz II)
• Sonuçlar • 3 yıllık primer tümör kontrolü %97,6
• 3 yıllık ‘lob içi’ kontrol = %90,6
• 3 yıllık lokorejyonel kontrol %87 • 2 lenf nodu metastazı
• 3 yıllık sağkalım %56
RTOG 0236 (Faz II)
RTOG 0236 (Faz II)
V20 Akciğer < %10
Lokalizasyon
•Santral yerleşimli tümörlerde SBRT dozu daha düşük olmalı
•Seri organlara dikkat edilmeli
•Yüksek doz / fraksiyon da ciddi toksisite
•Deneyim az / optimal doz bilinmiyor
•Takip süresi kısa / geç sonuçlar yok
Santral SBRT / Farklar
Ruysscher et al. 2010
RTOG 0813
•Faz I/II çalışma
•Şubat 2009’ da başladı
•T1-2 KHDAK, tm<5cm
•Santral tm
•812 Gy x 5 F
•Doz yükseltme çalışması
SBRT Doz Yükseltme
Sonuçları beklenen çalışmalar:
Faz I/II çalışma
Şubat 2009’ da başladı
106/110 hasta + (7/2012)
T1-2 KHDAC, tm<5cm
Santral tm
812 Gy x 5 F
Doz yükseltme çalışması
Haasbeek et al. 2011
Santral tümör:
63 hasta
7,5 Gy x 8F
BED10= 105 Gy (tümör)
BED3=210 Gy (normal doku)
Uygun SBRT rejimleri ?
NCCN NSCLC Kılavuzu 6.2015
Kritik Organ Doz Sınırlamaları -
SBRT
• Ciddi pulmoner toksisite riski uygun olarak seçilmiş hastalarda kabul edilebilir
• Tümör lokalizasyonu ( RTOG 0815 ) • DVH parametreleri iyi tanımlanmamış • Tümör boyutu, önceki RT, +/- KT
• Karşı AC V5 değerleri (Ong et al 2010)
• KOAH gelişimine SBRT nin etkisi • SBRT sonrası %27 O2 bağımlı
Toksik Etkiler
ÇALIŞMA Olaylar Notlar
Petterson 7/33 kosta fraktürü 2 cm 3 doz
Voroney 9/42 kosta fraktürü Fraktüre kadar geçen
süre: med 17 ay
Dunlap 13/31 ağrı Vol > 30 Gy
Bongers G3 ağrı, fraktür Vol >30, 50 Gy max
Stephan
Muller
10/134 ağrı
%39 G2 (+) semp
Vol >30, 60 Gy
70cc > 30 Gy
Periferik Lezyonlarda SBRT Toksisitesi
Nadir Görülen Toksisiteler
Toksisite
Toksisite
SBRT ile yüksek biyolojik doz
uygulandığından tedaviden sonraki
2 yıl içerisinde benign fibrozisin
gelişmesi en önemli faktörlerden
biridir.
•Takipte yinelemeyi fibrozisten ayıracak görüntüleme
modalitesi konusunda kanıta dayalı bir yaklaşım yoktur.
•Günümüzde CT görüntüleme kullanılmaktadır.
•FDG PET-CT’nin rolü belirgin değildir.
Tedavi Sonrası İzlem
•Birçok çalışma ve sistematik derleme CT bazlı Yüksek
Risk Faktörleri (YRF) doğrultusunda yinelemeyi
fibrozisten ayırmada öngörmektedir.
•YRF
Primer alanda büyüyen opasite
Ardışık görüntülemede büyüyen opasite
12 aydan sonra büyüyen opasite
Lineer sınır kaybı
Sınırların bulgingi
Hava bronkogramlarının kaybı
Tedavi Sonrası İzlem
Yeni YRF’ler:
1.Tam yanıttan sonra aksiyel büyüme
2.Kraniokaudal büyüme (≥ 5mm ve ≥ %20)
3.Kraniokaudal büyüme/Aksiyel büyüme
Tedavi Sonrası İzlem
Lokal yineleme için en iyi prediktör özellikler;
•12 aydan sonra opasitenin büyümesi
•Kraniokaudal büyüme
•Ardışık büyüme
Tedavi Sonrası İzlem
•2 yada daha az YRF tespitinde spesifite
düşüktür PET/CT istenmelidir.
•≥3 YRF varlığında sensitivite ve spesifite >%90
•≥3 YRF cut-off Biyopsi/Salvage
Tedavi Sonrası İzlem
Öykü, FM ve CT 3-6 ayda bir
HRF yokluğu
Yineleme yok
CT ile takip
2 ve daha az HRF varlığı
PET/CT önerilir
SUV > 5 ya da SUV> tedavi öncesi
Düşük rekürrens şüphesi
Yakın CT ya da PET/CT takibi
Yüksek rekürrens şüphesi
Operable??
biyopsi ve/veya rezeksiyon
Biyopsi ve /veya salvage
3 ve daha fazla HRF varlığında
Tedavi Sonrası İzlem
Retrospektif analiz
257 hasta
T1-2 N0 M0
14 enstitü
Onishi 2007
Çalışma N Medyan F/U Pato. Dx Sağkalım
Onishi 2004 245 24 ay 100% %47 5 y GS
Lagerwaard 2008 206 31% 68% 2-y DFS
Baumann 2008 60 23 ay 67% 65% 2 y GS
Ricardi 2010 62 64.5% 72.5% 3 yr DFS
Timmerman 2010 55 34 ay 100% 48% 3 y DFS
Crabtree 2010 79 18 ay 80% 32% 3 y GS
Palma 2011 60 43 ay 47% 42% 3 y GS
SBRT Serilerinde Doku Tanısı
Histolojik Tanı Oranları:
SBRT serilerinde, doku tanısı olan ve olmayan
olgularda lokal kontrol oranları:
p = 0.338
Bradley et al. 2010
Ricardi et al. 2010
SBRT vs Cerrahi
PERİFERİK TÜMÖRLER SANTRAL TÜMÖRLER
GD’na ≥1 cm 20 Gy x 3F Santral Tümör 12 Gy x 4F
GD’na < 1 cm 12 Gy x 4F RAO doz
kısıtlmaları
sağlanamıyor
10 Gy x 5 F
8 Gy x 7 F
7,5 Gy x 8 F GD’na ≥1 cm
FAKAT RAO doz
kısıtlmaları
sağlanamıyor
12 Gy x 4F
Ankara Onkoloji Hastanesi Yaklaşımı Doz ve Fraksinasyon
SBRT Doz Şemaları
NCCN NSCLC Kılavuzu 6.2015
•Medikal inopere erken evre KHDAK’de standart tedavi SBRT
•Tüm erken evre KHDAK’ de standart olabilir:
•Kontrollü karşılaştırmalarda SBRT ile cerrahi ile benzer hastalığa özgü sonuçlar
•Operasyon mortalitesi yok
•Genel toksisite riski düşük
•Maliyet-etkin
•Çalışma sonuçları bekleniyor
Kararlar:
Genel olarak medikal inoperable erken evre
KHDAK hastaları SBRT ile tedavi ediyorum.
A. Evet
B. Hayır
Periferik yerleşimli (göğüs duvarına komşu
olmayan) T1 KHDAK olgularda SBRT doz şeması
a. 18 Gy x 3
b. 12 Gy x 4
c. 12 Gy x 5
d. 20 Gy x 3
e. Diğer
Periferik yerleşimli (göğüs duvarına komşu) T1
KHDAK olgularda SBRT doz şeması
a. 18 –20 Gy x 3
b. 12 Gy x 4
c. 12 Gy x 5
d. 10 Gy x 5
e. Other
• İnoperabl Evre I KHDAK hastalarında SBRT standart tedavi
yaklaşımı haline gelmektedir. Yeni sistemik tedavilerin uzak
metastaz riskini azaltması hedeflenmelidir
• Daha önce torasik RT alan ve rekürren izole parenkim nüksü
olan hastalarda SBRT uygulanabilir
• Klinik değerlendirme için PET-CT kullanılabilir
• Opere olabilen evre I KHDAK hastalarında SBRT’nin rolü
araştırılmalıdır
Sonuçlar