Akciğer Rezeksiyonlarında Pulmoner Komplikasyonlar
Rıfat Özacar
İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Akciğer Rezeksiyonlarında Pulmoner Komplikasyonlar
•Postpnömonektomi akciğer ödemi•Solunum yetmezliği•Atelektazi•Torsiyon-gangren•Pulmoner enfarkt•Pnömoni•Uzamış hava kaçağı•Bronkoplevral fistül
POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ
• Pnömonektomi % 6 – 8• Lobektomi % 3- 4• Sub-lober rezeksiyon % 1
Radyolojik olarak bilateral infiltratların varlığı ani başlangıçlı olmaları, eğer ölçülebilirse pulmoner arter basıncının 18 mmHg nın altında olması
• ARDS PaO2/FiO2 < 200 mmHg • ALI PaO2/FiO2 < 300 mmHg
• ARDS nin postoperatif dönemde diğer solunum yetmezliği nedenlerinden ayırıcı tanısının yapılması oldukça güçtür
POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ
• Erken tanı » Mortalitesi Yüksek
• Tanı konamadığında » % 90 olasılıkla ölüm
• Perioperatif ölümlerin % 70 nedeni (ERS)
POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ
• Tanı:
Özellikle sağ pnömonektomi sonrasında ameliyat öncesi iyi bir solunum fonksiyonuna sahip olgularda gelişir. Postoperatif sorunsuz geçen 12 - 24 saat sonra » ilerleyici takipne » taşikardi » hafif ateş » hızla ilerleyici tipte hipoksemi
POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ
“Ekartasyon” Tanısı
• Kardiyojenik nedenler
• Pnömoniler
• Emboli
• Sepsis
• Bronkoplevral fistül
POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ Patogenez
• Perioperatif aşırı sıvı yüklemesi• Hiperpermeabilite
Azalmış vasküler yatak + Sabit kardiyak output + Endotel hasarı (Nötrofil elastaz) + artmış filtrasyon gradienti
• Taze donmuş plazma (immünolojik reaksiyon)
• Hiperinflasyon – “Airblock” SendromuHiperinflasyon (KSAD » Mediastinal shift*) » İnterstisyel-perivasküler alana hava kaçağı » mikrodolaşıma ekstrensek kompresyon
• Lenfatik drenajın azalması (Sol – Sağ pnömonektomi)
Pnömonektomi+
Kontralateral pulmoner hiperinflasyon
Alveol ruptürü
interstisyel amfizem
Alveolokapillermembran
zedelenmesi
Lenfatik
drenaj azalması
“Airblock” sendromu
Permeabilite artışı
Akciğer Ödemi
Ponn RB. Complications of pulmonary resections. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, Rusch VW, eds.
General thoracic surgery, sixth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:563-72
POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİKorunma
• Sıvı infüzyonu sınırlaması
• Erken diüretik kullanımı
• Sıvı replasmanı yeterli » KB düşük » Vazopressör
• Yüksek basınçlı ventilasyon ↓
• Tanı akılda tutulmalı
POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİTedavi
• Sıvı kısıtlaması• Optimal ağrı kontrolu• Diüretikler• Mekanik ventilasyon
– Düşük havayolu basıncı
– Düşük tidal volüm
– EEP ↓
– FiO2 ↑
• NO inhalasyonu• Kortikosteroid ?
SOLUNUM YETMEZLİĞİ
• Ekstrapulmoner nedenler– Kalp yetmezliği– Aşırı sıvı yüklenmesi– Sepsis– Uygunsuz ağrı kontrolu ve aşırı sedasyon
• Pulmoner nedenler– Rezeksiyon sonrası yeterli rezerv kalmayışı (genellikle öngörülebilir ve sıklıkla uzun vadeli
sorun)– Artmış sekresyonlar– Önemli atelektazi– Pnömoni– Aspirasyona sekonder pnömonitis veya infeksiyon– Diğer pnömonitisler (preoperatif radyoterapi, kemoterapi veya perioperatif ilaçlara reaksiyon)– Bronkospazmın uygunsuz tedavisi– Bronkoplevral fistül– Pulmoner emboli – Tümör embolisi– Ana pulmoner arter stenozu
SOLUNUM YETMEZLİĞİ
Elektif pnömonektomiler için SFT kriterleri
MVV FEV1 FEV % 25 – 75
(%) (lt) (lt)
Normal 75 > 2 > 2
Pnömonektomi > 50 > 2 > 1,6
Lobektomi > 40 > 1 > 0,6
Wedge > 35 > 0,6 > 0,6
İnoperabl < 35 < 0,6 < 0,6
Miller JI. Preoperative evaluation. Chest Surg Clin North Am 1992; 4: 701-11.
SOLUNUM YETMEZLİĞİ
Gass ve Olsen;
“cerrahi olarak tedavi edilmedikçe % 100 ölümcül olan bir hastalık için kabul edilemez olan cerrahi mortalite nedir?”
Halen yanıt ?
SOLUNUM YETMEZLİĞİ
Solunum fonksiyonlarının preoperatif değerlendirilmesi
1. basamak: Solunum fonksiyon testleri, arteriyel kan gazı analizi, karbonmonoksit difüzyon kapasitesi
2. basamak: Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi
3. basamak: 6 dakika yürüme testi, eksersiz oksimetrisi, maksimum oksijen tüketimi
4. basamak: Merdiven testi
1. basamak: SFT, AKG, DLCO
• SFT (1950) İlk kullanılan test. MVV < % 50, VK < % 70 » postop solunum yetmezliği
• AKG; SaO2 > % 92, pO2 > 90, pCO2 < 42 » her türlü rezeksiyonpO2 60 – 80, pCO2 nin 42 – 45, SaO2 90 – 92 arasında » sınırdaki olgularDaha kötü değerler » yüksek riskli olgular.
• DLCO > % 60 » düşük risk> % 80 » çok güvenli
Özellikle malignitelerde geniş rezeksiyon ve postop RT komplikasyonları ↑
55 olgu içeren bir çalışmada; DLCO < % 40 iken lobektomi ve pnömonektomi mortalitesi % 42, DLCO >% 40 iken mortalite % 0
2. basamak: V/P Sintigrafisi
• Pnömonektomi » FEV1 < 2 lt • Lobektomi » FEV1 < 1.2 lt
• Tahmini postoperatif FEV 1 (ppoFEV1) < 0,8• ppoFEV1 < % 35 (yaş, boy ve cins)
Rezeksiyonuygulaması
FEV1 1,2 – 2L
MVV 40 – 50%
PerfüsyonSintigrafisi
ppoFEV1 >800cc
ppoFEV1> 40% pred
DLCO > 50%
SFT
FEV1 > 2L
MVV > 50%
ppoFEV1 < 1.2 L
ppoFEV1 < 40%
DLCO 40 – 50%
FEV1 < 1.2L
MVV < 35 -40%
DLCO 30-40%
PaCO2 > 45 mmHg
FEV25-75 0,6-1L
Eksersiz
Değerlendirmesi
3. basamak: 6 MW, eksersiz oksimetrisi, MVO2
• 6MW < 200 mt » akciğer rezeksiyonu uygulanmamalıdır.
• Eksersiz Oksimetrisi– SaO2 < 90 – Pretest SaO2 > 90 ve test sırasında > 5 »
yüksek risk grubu
• MVO2 > 20 ml/kg/dk » ciddi bir morbidite ve mortalite yoktur.
4. basamak: Merdiven testi
• Kardiyopulmoner rezerv !• Tarihte ilk uygulanan test • Fizyolojik durumu objektif olarak gösteren ek
kanıt• İki kat merdiven çıkamayan olgularda % 80, üç
kat merdiven çıkamayan olgularda ise % 63 postoperatif pulmoner komplikasyonlar
• Üç kat merdiven çıkabilen olgular lobektomi, beş kat çıkabilen olgular ise pnömonektomi için kabul edilebilir
6 MW > 200 m
MVO2 > 15 ml/kg/dk
2 kat merdiven testi olumlu
Oda havası SaO2 > 90%
Lobektomiye kadar rezeksiyon uygulanabilir
Rezeksiyonuygulanamaz
Eksersiz Değerlendirmesi
Pulmonerrehabilitasyon
6 MW 150-200 metre
MVO2 10-15 ml/kg/dk
2 kat merdiven testi olumlu
Oda havası SaO2>90%
6 MW < 150 metre
MVO2 < 10 ml/kg/dk
2 kat merdiven testi olumsuz
Oda havası SaO2 < 90%
SOLUNUM YETMEZLİĞİ
• Volüm azaltıcı cerrahi– PaCO2 > 50 mmHg– FEV1 < 0,5 lt (% 20)– DLCO < % 20
• Malignite nedeniyle rezeksiyonu gereken lezyon volüm azaltıcı cerrahi ile çıkartılacak hedef lobda ise lobektomi, değil ise volüm azaltıcı rezeksiyon yanı sıra kitleye wedge rezeksiyon yapılan bir çalışmada;preoperatif ort. FEV1 0,654 (% 21)
postoperatif ort. FEV1 değerleri % 20 ↑Morbidite ve mortalite görülmemiş.
SOLUNUM YETMEZLİĞİ (Özet)
Riskli olgular; düşük SFT,hiperkapni, bol balgam çıkarma, etkin tedaviye karşın düzeltilemeyen wheezing varlığı ile belirlenmeli,Operasyon öncesinde rezeksiyon sınırları özenle saptanmalı,Koruyucu olarak sigara tüketimi kesilmeli ya da en azından uzun süreliğine azaltılmalıAşırı hidrasyondan kaçınılmalı, yeterli ağrı kontrolu yapılmalı,Olası bir solunum yetmezliğinde optimal bir tedavi ise tanının; klinik, radyolojik bulgular ve kan gazı analizleri ile konması sağlanmalıdır.
ATELEKTAZİ
• Lobektomi » ciddi - masif atelektazi % 7,8
• Tüm postoperatif komplikasyonların % 25 i
• En sık sağ üst - sağ üst + orta bilobektomi
• Sağ alt lobektomi - sol lobektomilerde ↓
• Risk faktörleri ?– Bronkoskopide geniş bronş yapısı ↓– Bol ve yapışkan, plaklar oluşturmaya eğilimli
koyu sekresyonlar ↑
ATELEKTAZİ
• Tanı: Nefes darlığıTakipneTaşikardiAteşAsemptomatik !
• FM ve radyoloji genellikle tanısaldır.• Plevral sıvı birlikteliğinde BT yardımcıdır.
• Tedavi: Etkin bronşiyal tuvaletBronkoskopiReoperasyonDilatasyonStent
PULMONER ENFARKT
• Lobektomi - bronkoplastik girişime eşlik eden pulmoner arter anjioplastileri » damarın kink yapması - onarım yerinde sekonder tromboz
• Beslenen akciğer parankiminde infarkt• Belirtiler: Hafif ateş
Bronşiyal obstruksiyon olmaksızın akciğerde dansite artımı
• Tanı: Anjio - perfüzyon sc• Tedavi: Genellikle tamamlayıcı pnömonektomi
PNÖMONİ
• Postoperatif pnömoni sıklığı ??
• Atelektaziye sekonder ?
• Tanı konmamış aspirasyon atakları sonucu ?
• Yaklaşık % 7 oranında
• Postoperatif ölümlerin % 15,4 nedeni
PNÖMONİ
• Risk Faktörleri:– Ventilatör desteği uzaması– Trakeobronşiyal sekresyon temizliği↓
• Etken:– Aerobik, anaerobik ve mikst – Uygun örnek * (bronkoskopik aspirasyon, korumalı
fırça) Etken izolasyonu– Çoğunlukla bakteriyel (viral veya fungal etkenler,
legionella ve mycoplasma ? - immün süprese)
PNÖMONİ
Tedavi:
Uygun antibiyotik
Beslenme desteği
Trakeobronşiyal tuvalet
(pseudomonas, serratia ve rezistan stafilokok infeksiyonları*)
Blalock;
“Hastaların tümünün ameliyat salonunda ölmesi gerekmiyor ”