ALGORITM de DIAGNOSTIC in
MONOARTRITA ACUTA
Dr. Simon Siao-pin
Clinica de Reumatologie
UMF Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca
istoric & examen obiectivØ cauze extra/ periarticulare
traumatism/durereosoasa focala
radiografieconventionala
artroza, condrocalcinoza HLG, VSH/CRP, acid uric
fractura
inflamatie/revarsatØ revarsat/simptome
severe
artrocentezaecografie (aspiratie)
CT sau RM (diagnostic)
ortopedie
ALGORITM DIAGNOSTIC
ARTICULAR vs PERIARTICULAR
ARTICULAR PERIARTICULAR
Structura anatomica Sinovie, cartilaj, capsula, os subcondral Tendon, bursa, ligament, muschi
Durere Difuza/profunda Focala/punctiforma
Durere la mobilizare Activa si pasiva
In toate planurileActiva
In cateva planuri
Tumefiere Comuna Rara
BURSITA PREPATELARA
Inflamatie post-traumatica a bursei prepatelare
Tumefiere marcata a genunchiului (fata anterioara)
Durere surprinzator de putin intensa
Mobilitate articulara pastrata (± discomfort la flexia maximala)
Diagnostic:
1. Ecografie
2. Punctie/evacuare coloratie Gram/culturi (pentru excluderea
infectiei !)
ARTROCENTEZA
Scop diagnostic (etiologia monoartritei acute)
Scop terapeutic
Ameliorarea durerii (decompresiune articulara)
Drenajul colectiilor septice
Injectii intraarticulare
± control/ghidaj ecografic
ARTROCENTEZA - CONTRAINDICATII (RELATIVE)
Celulita la locul de punctie (in acest caz pacientul este internat, tratat cu AB i.v., chiar daca LS nu este
sugestiv pentru artrita septica !)
Leziuni tegumentare/eczema la locul de punctie
Bacteriemia - in cazul in care sursa bacteriemiei se banuieste a fi articulara (artrita septica) artrocenteza nu
este contraindicata !
Osteomielita adiacenta
Coagulopatii (necontrolate)
Proteza articulara (de preferat ca artrocenteza sa fie efectuata de catre ortoped !)
Tratament anticoagulant - discutabil !
ARTROCENTEZA - COMPLICATII
Artrocenteza “alba”
Plasare incorecta a acului de punctie
Revarsat in cantitate mica
Obstructie “mecanica” a acului de punctie (cartilaj, sinoviala)
Hemartroza
Majoritatea sunt autolimitate (nu necesita decat observatie)
La pacientii cu coagulopatii: corectie a coagulopatiei (in colaborare cu specialistul hematolog !)
Riscul inocularii bacteriene intr-o articulatie sterila < 1 : 10.000
ARTROCENTEZA - TEHNICA
Plasarea acului de punctie la 1 cm deasupra si la 1 cm lateral de
de marginea superolaterala a patelei
Acul este inclinat/plasat pe sub patela, la un unghi de 45 grade
ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL
Aspect L/μL PMN Glucoza, mg/dL Proteine, g/dL
Normal clar < 150 < 0.25 = nivel seric 1.3 - 1.8
Noninflamator clar < 3000 < 0.25 = nivel seric 2.0 - 3.5
Inflamator tulbure > 3000 < 0.75 < 25 > 4.0
Purulent tulbure > 50.000 > 0.9 < 25 > 4.0
Hemoragic sanghinolent > 2000 ~ 0.3 = nivel seric . . .
Artrita septica: LDH ≥ 250 U/L
ARTROCENTEZA - control ECOGRAFIC
Permite identificarea prezentei revarsatului articular
Confirmarea plasarii corecte a acului in cavitatea
articulara
Vizualizarea “real-time” a evacuarii revarsatului articular
Utila indeosebi in cazul articulatiilor mai mici (ex. art. tibio-
talara)
MONOARTRITA - CAUZE
COMUNE
Artrita septica non-gonococica
Artrita gonococica
(Poliartrita reumatoida)
Guta
Pseudoguta
Artroza
RARE
Artrita paucisimptomatica
Boala Lyme
Sarcoidoza
Artrita reactiva
Metastazele intraarticulare
Sarcomul sinovial
Sindromul RS3PE
Istoric (anamneza) Examen clinic
Prima/primele examinariparaclinice
Alte examinari
1.1. ARTRITA SEPTICA (non-GONOCOCICA)
ISTORIC
Debut acut, durere severa, febra, stare generala
alterata
Pacienti la risc:
a. Abuz droguri i.v.,
b. Bacteriemie recenta
c. Imunodepresati (HIV, chimioterapie,
imunosupresive)
d. Siclemie sau alte hemoglobinopatii
e. Proteze articulare
EXAMEN OBIECTIV
Durere, tumefiere, caldura si roseata
ARTRITA SEPTICA non-GONOCOCICA
PRIMA EXAMINARE
Artrocenteza:
Coloratie Gram, culturi (Staphylococcus aureus,
Streptococcus, Haemophilus influenzae,
Escherichia coli/varstnici, Pseudomonas
aeruginosa/imunocompromisi, mycobacterii,
fungi)
Examen citologic (L > 50.000/75.000/100.000/mm3,
> 75% PMN)
(± cristale MSU, CPPD)
ALTE EXAMINARI
Hemoculturi (pozitive in 50% din cazuri)
Artrocenteza eco-ghidata
Artrocenteza CT-ghidata
1.2. ARTRITA GONOCOCICA
ISTORIC
Febra, frison, stare generala alterata
Indeosebi articulatii ale membrelor inferioare
(genunchi, glezne)
Uretrita
EXAMEN OBIECTIV
Mono-oligo artrita, tenosinovita (gatul mainii, glezne, degete)
Leziuni tegumentare pustulo/veziculare-necrotico-hemoragice
ARTRITA GONOCOCICA
PRIMA EXAMINARE
Artrocenteza: coloratie Gram si culturi pentru
Neisseria gonorrhoeae (pe mediu Thayer-Martin)
Hemoculturi pentru Neisseria gonorrhoeae (pe
mediu Thayer-Martin) - pozitive in 50% din cazuri
Secretie uretrala - coloratie Gram = diplococi
Gram negativi
Culturi pentru Neisseria gonorrhoeae din leziunile
tegumentare, uretrale, vaginale si rectale
ALTE EXAMINARI
SUSPICIUNE CLINICAARTRITA SEPTICA
artrocenteza/LShemoculturi
L, VSH, CRP
teste hepato-renale
culturi +
nr. leucocite
coloratie Gram
culturi
PCT
cristale
RMscintigrafie/CTradiografie
biopsie sinoviala
1.3. POLIARTRITA REUMATOIDA
ISTORIC
Durere, tumefiere si redoare matinala de cel putin30-60 minute
EXAMEN OBIECTIV
Tumefiere si durere MCF si IFP
Poliartrita simetrica articulatii mici si mari
Noduli reumatoizi
POLIARTRITA REUMATOIDA
PRIMA EXAMINARE
FR seric - sensibilitate 26%, specificitate 60%
Ac anti-CCP serici - sensibilitate si specificitate
superioare FR
VSH ↑ (in cazurile netratate)
CRP ↑ (in cazurile netratate)
Radiografie de maini/picioare - eroziuni marginale
ALTE EXAMINARI
Ecografie maini: proliferare sinoviala, revarsat
articular, eroziuni osoase, semnal power Doppler ↑
in sinovita activa
RM maini: edem osos, amplificare sinoviala,
eroziuni osoase
POLIARTRITA REUMATOIDA
1.4. GUTA
ISTORIC
Barbat cu varsta intre 30 si 50 ani, obez,
hipertensiv, ± consum exagerat de alcool
EXAMEN OBIECTIV
Articulatia afectata - rosie, calda, tumefiata siextreme de dureroasa (+ hiperestezie cutanata)
GUTA
PRIMA EXAMINARE
Examinare microscopica in lumina polarizata a LS: cristale de MSU - aciculare, cu birefringentanegativa, intra- si extracelulare
Cristalele de MSU se pot evidentia si din materialulaspirat din tofi
Radiografie maini/picioare: eroziuni caracteristice(“overhanging edges”)
ALTE EXAMINARI
Ecografie
1. Proliferare sinoviala, revarsat articular, eroziuni,
↑ semnalului power Doppler sinovial
2. Semnul “dublului contur” -
depozitarea/”inghetarea”cronica a cristalelor
de urat la suprafata cartilajului articular
3. Tofi intra- si extra-articulari (in tendoane,
ligamente si tesuturi moi - aspect de “snow
storm” sau “wet sugar clumps”)
GUTA
Q1
Care este tratamentul medicamentos in cazul hiperuricemiei asimptomatice ?
AINS
Colchicina
Allopurinol (milurit)
Nu tratam hiperuricemia asimptomatica
Tratam patologia asociata (DZ, HTA, obezitate, dislipidemie etc.)
A1
Nu tratam hiperuricemia asimptomatica
Tratam patologia asociata (+ efect uricozuric: fenofibrat, losartan)
Q2
Care dintre urmatoarele reprezinta modalitati terapeutice in caz de artrita acuta gutoasa ?
AINS
Colchicina
Allopurinol (milurit)
Corticosteroizi pe cale generala
Corticoizi in administrare locala
A2
Excludem artrita septica
AINS & repaus articular
CI AINS:
Corticosteroizi (oral sauintraarticular) sau colchicina
Tratament combinat
Reconsideram diagnosticului
Q3
Care este obiectivul terapeutic al terapiei hipouricemiante ?
Urat seric < 9 mg/dL
Urat seric < 8 mg/dL
Urat seric < 6 mg/dL
Urat seric < 5 mg/dL
A3
La cel putin 2 saptamani dupaatacul acut:
Allopurinol 100 mg/zi (eGFR ≥ 30)
+ Profilaxie: AINS doza mica ± IPP sau colchicina (primele 3-6 luni)
Allopurinol 50 mg/zi (eGFR < 30)
+ Profilaxie idem
Crestere progresiva/lenta a dozeide allopurinol = “treat to target”
1.5. PSEUDOGUTA
ISTORIC
Debut acut mono- sau oligoarticular
± precedat de traumatisme, chirurgie, IMA etc.
EXAMEN OBIECTIV
Cel mai adesea - genunchi
Deasemenea - gatul mainii, art. MCF, umeri, coate
PSEUDOGUTA
PRIMA EXAMINARE
Artrocenteza/LS:
a. L 15-30.000/mm3, PMN 90%
b. Microscopie in lumina polarizata - cristale CPPD
(birefringenta pozitiva slaba, intracelulare/PMN-
fagocitate)
c. Prezenta cristalelor de CPPD nu exclude infectia
Radiografie (genunchi, gatul mainii si simfiza pubiana) -
condrocalcinoza (calcifierea cartilajului hialin si a
fibrocartilajului)
ALTE EXAMINARI
Ecografie
a. Proliferare sinoviala, revarsat articular, ↑ semnalului power
Doppler sinovial, eroziuni osoase
b. Caracteristic: “semnului pseudo-dublului contur” -
depozitarea cronica a cristalelor de CPPD in substanta
cartilajului hialin
c. (“spoturile” hiperecogene de la nivelul fibrocartilajului
si/sau depozitele hiperecogene mobile intraarticulare - au
aceeasi semnificatie)
PSEUDOGUTA
SUSPICIUNE CLINICA: GUTA vs PSEUDOGUTA
LS: cristale, coloratie Gram, culturi
cristale MSU +culturi negative
cristale CPPD +culturi negative
cristale negativculturi negative
hiperuricemie I sausecundara
Hiperproductie sauexcretie ↓
Ø condrocalcinoza
secundara: a. Ca 2+ sericb. PO4
-
c. Mg 2+
d. Fe seric, feritina, TIBCe. PTH
f. fosfataza alcalina
diagnostic alternativ
1.6. ARTROZA
ISTORIC
Durere articulara non-inflamatorie
Varsta > 50 ani
Obezitate
Redoare matinala < 15-30 minute
EXAMEN OBIECTIV
Durere: mana, sold si/sau genunchi
Tumefiere “osoasa”
Limitare a mobilitatii articulare
Deformari articulare
ARTROZA
PRIMA EXAMINARE
CRP normal, VSH normal
Radiografic
a. Osteofite
b. Ingustare asimetrica de spatiu articular
c. Scleroza subcondrala/chiste
d. Deformari articulare/anchiloza
ALTE EXAMINARI
ARTROZA (EXAMEN OBIECTIV si RADIOLOGIC)
TRA
TAM
EN
TUL
GO
NA
RTR
OZEI
2.1. ARTRITA PAUCISIMPTOMATICA (infectii torpide)
ISTORIC
Infectie cronica
Durere articulara
EXAMEN OBIECTIV
Tumefiere articulara
Durere
(monoartropatie cel mai adesea)
ARTRITA PAUCISIMPTOMATICA (infectii torpide)
PRIMA EXAMINARE
Artrocenteza (LS)
a. Bacilli acido-alcoolorezistenti, elemente
fungice
b. Coloratie Ziehl-Neelsen pentru decelarea bK
c. Culturile pentru bK pe medii conventionale
Lowenstein-Jensen necesita 6-8 saptamani
pentru pozitivare
Hemoculturi (identificare germen)
ALTE EXAMINARI
Biopsie sinoviala (identificare germen)
2.2. BOALA LYME
ISTORIC
Durere si tumefiere intermitenta a genunchiului
Antecedente:
a. Muscatura capusa
b. Rash
EXAMEN OBIECTIV
Rash “bull’s-eye”, cu estompare
centrala
Afectare monoarticulara
1. Genunchi
2. Umar
3. Glezna
4. Cot
5. ATM
6. Gatul mainii
BOALA LYME
PRIMA EXAMINARE
Screening ELISA:
1. IgM > 1/200
2. IgG > 1/200
ALTE EXAMINARI
Testare Western blot pentru Borrelia burgdorferi
= pozitiv conform criteriilor CDC (Centers for
Disease Control and Prevention)
2.3. SARCOIDOZA
ISTORIC
Durere la nivelul genunchilor sau gleznelor
EXAMEN OBIECTIV
Tendinita, entezita
Pseudodactilita (deget in “carnat”)
Eritem nodos
SARCOIDOZA
PRIMA EXAMINARE
Nivel seric ACE (angiotensin convertaza) ↑
Radiografie toracica:
a. Adenopatie hilara bilaterala
b. Adenopatie paratraheala dreapta
c. Opacitati reticulare pulmonare
ALTE EXAMINARI
PET scan: evidentierea leziunilor sarcoidotice
oculte
Biopsie sinoviala: evidentierea granuloamelor
sarcoidotice tipice
2.4. ARTRITA REACTIVA
ISTORIC
Interval de “latenta” intre episodul infectios si
debutul artritei
Disurie/dureri pelviene
EXAMEN OBIECTIV
mono-oligo artrita, asimetrica, indeosebi la nivelul
membrelor inferioare
Dactilita
Conjunctivita, uveita anterioara
Keratoderma blennorrhagica
Balanita circinata
ARTRITA REACTIVA
PRIMA EXAMINARE
Screening urinar pentru Chlamydia (rapid, non-
invaziv si specific)
Coproculturi (negative deobicei in momentul in
care apare artrita)
Serologie pentru: Yersinia, Salmonella,
Campylobacter si Chlamydia (Ac)
ALTE EXAMINARI
Testare HLA-B27 (prevalenta la pacientii cu AR <
50%)
2.5. METASTAZE INTRA-ARTICULARE
ISTORIC
Durere articulara > 6 saptamani
Istoric de cancer sau prima manifesatre a unui
cancer
EXAMEN OBIECTIV
Tumefiere articulara
In mod tipic - afectare monoarticulara
METASTAZE INTRA-ARTICULARE
PRIMA EXAMINARE
Examen citologic al LS: pozitiv
ALTE EXAMINARI
Biopsie sinoviala - aspect histopatologic al tumorii
primare
2.6. SARCOM SINOVIAL
ISTORIC
Varsta intre 30 si 40 ani
Durere articulara
EXAMEN OBIECTIV
Tumefiere articulara (indeosebi la nivelul
membrelor inferioare)
SARCOM SINOVIAL
PRIMA EXAMINARE
Artrocenteza: examen citologic LS +
ALTE EXAMINARI
biopsie sinoviala: sarcom sinovial
2.7. SINDROMUL RS3PE (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting OEdema)
ISTORIC
Poli-monoartrita cu debut acut
Barbati, ≥ 50 ani
EXAMEN OBIECTIV
sinovita
edem important al dorsului mainii si/sau piciorului
SINDROM RS3PE
Prima examinare
VSH ↑
CRP ↑
FR seric negativ
ALTE EXAMINARI
Rdiografie (maini/picioare): absenta eroziunilor
istoric & examen obiectivØ cauze extra/ periarticulare
traumatism/durereosoasa focala
radiografieconventionala
artroza, condrocalcinoza HLG, VSH/CRP, acid uric
fractura
inflamatie/revarsatØ revarsat/simptome
severe
artrocentezaecografie (aspiratie)
CT sau RM (diagnostic)
ortopedie
ALGORITM DIAGNOSTIC
HEMARTROZA NONTRAUMATICA: CAUZE
Frecvente
Hemofilia
Sinovita vilonodulara pigmentara
Hemangiomul
Siclemia
Rare
Artropatie Charcot
Terapie anticoagulanta
Bolile mieloproliferative cu trombocitoza
Trombocitopenia
Tumorile sinoviale
Scorbut
Ruptura de anevrism
Fistula AV
HEMOFILIA
Deficit sever de FVIII sau FIX:
> 90% din episoadele de sangerare - articulare
80% - hematroza: glezna, genunchi, coate
Artropatia hemofilica sangerare recurenta in articulatia “tinta” (≥ 4 episoade de
sangerare/in 6 luni):
a. Hipertrofie sinoviala
b. Leziuni ale cartilajului
c. Pierderea spatiului articular
d. Modificari osoase
e. + atrofie musculara, anchiloza, osteoporoza, chiste osoase
ARTROPATIA HEMOFILICA: MECANISME PATOGENETICE(PROTOTIP)
Hemartroza izolata: rezorbtie a sangelui in 3-4 saptamani
Hemartroza recurenta:
1. ↑ Fe (hemosiderina) hipertrofie sinoviala + proliferare a celulelor
inflamatorii distructie tisulara enzimatic-/citokinic-indusa
2. Neovascularizatie sinoviala expansiune sinoviala “entrapment” al
vilozitatilor sinoviale hipertrofice si friabile sangerare intraarticulara / cerc
vicios: sangerare sinovita sangerare
3. Cartilaj articular - ↓ proteoglicanilor + ↑enzimelor proteolitice macrofage
(sub)sinoviale
4. Os subcondral - ↑ activitatii osteoclastelor chiste/osteoporoza
HEMOFILIE: HEMARTROZA ACUTA – TABLOU CLINIC
± prodrom: furnicaturi
Tumefiere articulara rapida
Durere si reducere a mobilitatii
Articulatia in flexie
Tesuturile suprajacente: calde si extreme de dureroase la atingere si miscare
Ortostatism/mers: imposibile (glezna, genunchi, sold)
HEMOFILIE - ASPECTE RADIOLOGICE
HEMOFILIE - ASPECTE RM
HEMARTROZA NON-TRAUMATICA
PVNS
RM
metastaze sinoviale
RM biopsie sinoviala
hemangiom sinovial
examen citologic LS biopsie sinoviala
± angiografie/embolizare