Algoritmo para el Manejo Integral de la Diabetes Mellitus tipo
2 2013
Principios del Algoritmo de la AACE para el Tratamiento de la DM tipo 2
1. La optimización de los estilos de vida es esencial para todos los pacientes con DM. Una buena optimización de estilos de vida, podría no ser necesario el uso de terapia farmacológica.
2. El valor de la HbA1c debe individualizarse, basado en factores como edad, comorbilidades asociadas, duración de la diabetes, riesgo de hipoglicemia, motivación del paciente, adherencia y expectativa de vida.
3. Los objetivos de las glicemias control incluyen monitoreo con tomas de sangre en ayuno y postprandial por el paciente.
4. Las formas de terapia deberán individualizarse según el tipo de paciente y los medicamentos que utilice. Los atributos de los medicamentos que pueden afectar su selección son: riesgo de hipoglicemia, riesgo de ganancia de peso, que sea fácil de usar, costo, de seguridad a riñón, hígado y corazón.
5. Es prioritario minimizar el riesgo de hipoglicemia.
6. Es prioritario minimizar el riesgo de ganancia de peso.
7. El algoritmo provee una guía de como iniciar la terapia y como adherir. Pero en casos individualizados se puede manejar de diferentes formas.
Principios del Algoritmo de la AACE para el Tratamiento de la DM tipo 2
8. Las terapias que complementan mecanismos de acción, son típicamente usados en combinación para mejor control de las glicemias.
9. La efectividad de la terapia puede ser evaluada en una frecuencia estable (c/3meses), usando múltiples criterios que incluyen HbA1c, glicemia en ayunas y postprandial, además de documentar y sospechar hipoglicemias, y monitorear otros efectos adversos: Ganancia de peso, retención de líquidos, enfermedad hepática, renal o cardiaca.
Principios del Algoritmo de la AACE para el Tratamiento de la DM tipo 2
10.Los análogos de insulina de acción rápida son superiores a la regular, ya que sus efectos son más predecibles.
11.Los análogos de insulina de acción prolongada son superiores a la insulina NPH, porque provee una respuesta bastante plana por aproximadamente 24 horas y provee mejor reproductividad y consistencia. Además reduce el riesgo de hipoglicemia.
Principios del Algoritmo de la AACE para el Tratamiento de la DM tipo 2
Nota: Solo se anotaron 11 de los 16 puntosseñalados en el documento original.
MODELO CENTRADO EN EL CUIDADO DEL PACIENTE CON SOBREPESO/OBESIDAD
PASO 1
Evaluación de las Complicaciones y Estadio
Estadificar Severidad de Complicaciones
ENFERMEDAD CARDIOMETABÓLICA
COMPLICACIONES BIOMECANICAS
Sin complicacionesIMC 25-26,9O IMC ≥27
IMC >27 + Complicaciones
Bajo Moderado Alto
SELECCIONAR
I. Dianas terapéuticas para la mejora de las complicaciones.II. Modalidad de tratamiento yIII. Intensificar el tratamiento para la pérdida de peso basado en la
estadificación.
PASO 2
Modificación de estilos de vida
Terapia médica
Consejería médica; web/programas remotos; programa estructurado multidisciplinario
Phentermine; orlistat; lorcaserin; phentermine/topiramate ER
Banda gástrica, Byppas gástricoCirugía
PASO 3Si no cumplen los objetivos terapéuticos para la mejora de complicaciones, se debe intensificar sobre los estilos de vida o modificar tratamiento médico y/o quirúrgico, para mayor pérdida de peso
Algoritmo PrediabetesGlicemia en ayunas (100-125) | Intolerancia a la glucosa (140-199) | Sd. Metabólico (NCEP 2005)
MODIFICACIÓN DE ESTILOS DE VIDA(Incluye Asistencia Médica Para Pérdida De Peso)
Otros factores de riesgo
cardiovasculares
Terapias Anti obesidad
Terapia Antihiperglicémica(Glicemia ayunas >100| 2 horas
postprandial >140)
Factores de riesgo CDVModificación Algoritmo
Dislipidemia HTA
GLICEMIA NORMAL
DIABETES MANIFIESTA
Proceder a Algoritmo de Hiperglicemia
Medicamentos bajo Riesgo
Intensificar
esfuerzos anti
obesidad
Metformina
Acarbosa
TZD
GLP-1 RA
Progresión
1 criterio de Pre DM
Múltiples criterios de Pre
DM
Si la glicemia no normaliza considerarlos
con precaución
OBJETIVOS DEL CONTROL DE GLICEMIAS
HbA1c < 6,5% Para pacientes saludables sin enfermedades
recurrentes y bajo riesgo de
Hipoglicemia
HbA1c >6,5% Individualizar valor para pacientes con
enfermedades recurrentes y
riesgo de hipoglicemia
ALGORITMO PARA EL CONTROL DE LA GLICEMIA
MODIFICACIÓN DE ESTILOS DE VIDA(Incluye Asistencia Médica Para Pérdida De Peso)
HbA1c Inicial <7,5%
HbA1c inicial ≥ 7,5%
MONOTERAPIA*
MetforminaGLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2 **TZDSU/GLNSi en 3 meses la HbA1c > 6,5% se adhiere una 2° droga
METo otra tx 1° linea
GLP-1 RA
DPP4-i
TZD
SGLT-2 **
Insulina Basal
Colesevelam
AG-1
Bromocriptina QR
SU/GLN
TERAPIA DUAL*
Si no cumple las metas en 3 meses dar terapia triple
+METo otra tx 1° Línea+Agentes 2° línea
GLP-1 RA
TZD
SGLT-2**
Insulina Basal
DPP4-i
Colesevelam
AG-1
Bromocriptina QR
SU/GLN
TERAPIA TRIPLE*
Si no cumple metas en 3 meses, iniciar o intensificar tx con insulina
+
HbA1c inicial ≥ 7,5%
Sin Síntomas
Con Síntomas
INSULINA ±
OTROS AGENTE
S
O
ADHERIR O INTENSIFICAR INSULINA
TERAPIA DUAL
TERAPIA TRIPLE
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
* Orden de jerarquía en que deben usarse los medicamentos** Basado en estudios clínicos en fase 3.
Usar con precaución
Pocos efectos adversos o posibles beneficios
Algoritmo para Adherir/ o Intensificar Insulina
INICIAR BASAL ( Insulinas de Acx prolongada)
INTENSIFICADO (Control prandial)
HbA1c <8% HbA1c >8%
TDD0,1-0,2 U/Kg
TDD0,2-0,3 U/Kg
Considerar descontinuar o reducir sulfanylureas después de iniciar análogos de insulina
**Metas de Glicemia:• Para pacientes con TZD, con HbA1c <7%, con glicemia
en ayunas y preprandial >110mg/dl en ausencia de hipoglicemia.
• La HbA1c y glicemia en ayunas puede ajustarse basado en la edad del paciente, duración de DM, presencia de comorbilidades y riesgo de hipoglicemia.
Adherir Insulina con las comidas
Titulación de Insulina c/2-3 días. Para alcanzar metas de glicemia:• Régimen fijo: Incrementar TDD x 2 U.• Régimen Ajustable: Glicemia en ayunas
• > 180mg/dl → ↑ 4U.• 140 -180 → ↑ 2 U.• 110- 139→↑ 1U.
• Si hay hipoglicemia, reducir TDD:• Glicemia <70 : 10-20%• Glicemia <40: 20-40%
• Incrementar dosis en 10% para cualquier comida si 2 h postprandial o la próxima glicemia preprandial en >180mg/dl.
• Premezclado: Incrementar en 10% TDD si la glicemia en ayunas en > 180mg/dl.
• Si hay hipoglicemia en ayunas am, reducir insulina basal .
• Si hay hipoglicemia nocturna, ↓ basal y/o pre cena o insulina de acx corta antes de la merienda de la tarde .
• Si hay hipoglicemia entre comidas, reducir insulina de acx corta pre comidas.
Titulación de Insulina c/2-3 días. Para alcanzar metas de glicemia:• Régimen fijo: Incrementar TDD x 2 U.• Régimen Ajustable: Glicemia en ayunas
• > 180mg/dl → ↑ 4U.• 140 -180 → ↑ 2 U.• 110- 139→↑ 1U.
• Si hay hipoglicemia, reducir TDD:• Glicemia <70 : 10-20%• Glicemia <40: 20-40%
Agregar GLP-1 RA o DPP4-i
TDD 0,3-0,5 U/Kg50% Análogos
Basales.50% Análogos
prandiales.Menos deseable: NPH y regular o insulina premezclada
NO SE ALCANZAN LAS
METAS DE GLICEMIA**
DISLIPIDEMIA HIPERTENSIÓN
CAMBIOS TERAPÉUTICOS EN EL ESTILO DE VIDA (Ver algoritmo de obesidad)
PANEL DE LÍPIDOS: Evaluar el riesgo de Enfermedades CDV
Terapia con EstatinasSi TG> 500 mg/dl, fibratos,
omega-3 ethyl ester, niacina
Si es intolerante a estatinas
Tratar alternativas, bajar dosis o frecuencia o agregar terapias no estatinicas para bajar LDL-C
Repetir perfil de lípidos, evaluar adecuación y tolerabilidad de terapia.
Intensificar terapia para alcanzar objetivos de acuerdo con niveles de riesgo
ALGORITMO PARA MODIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
LDL-C (mg/dl)No HDL-C (mg/dl)TG (mg/dl)TC/HDL-CApo B (mg/dlLDL-P (nmol/L)
<70<100<150<3,0<80
<1000
<100<130<150<3,5<90
<1200
DM pero no otro riesgo mayor o edad <40
MODERADONivel de Riesgo ALTO DM más riesgo CDV (HTA, AHF, bajo HDL-C, tabaquismo) o CDV
Niveles deseablesNiveles deseables
Si no se alcanzan los niveles deseados
Intensificar TLC ( pérdida de peso, actividad física, cambios en dieta) y control glicémico; considerar terapia adicional.
Para bajar LDL-CBajar No HDL-C; TGBAJAR Apo B, LDL-P
Aumentar estatinas, agregar ezetimibe y/o colesevelam y/o niacinaAumentar estatinas, agregar OM3EE y/o fibratos y/o niacinaAumentar estatinas, y/o ezetimibe y/o colesevelam y/o niacina
Evaluar adecuación y tolerancia de terapia con laboratorios y seguimiento del paciente
IECAS o ARA
2
OBJETIVO: PAS ~130PAD ~ 80 mmHg
Si las presiones arteriales iniciales son >150/100 mmHg: Terapia dual
IECAS O
ARA2 +
Tiazidas
Bloq Can Calcio
β-bloq
Agregar β-bloq o bloq de Canales de Calcio o tiazidas
Agregar junto agente de grupo anterior, repetir
Opciones adicionales ( α-bloq, agentes centrales, vasodilatadores, espironolactona)
El logro del objetivo de PA es fundamental
Si no se alcanzan objetivos en 2-3m
Si no se alcanzan objetivos en 2-3m
Si no se alcanzan objetivos en 2-3m
MET DPP-4i GLP-1 RA TZD AGI COLSVL BCR-QR SU/GLN INSULINA SGLT-2 PRAML
HIPOGLICEMIA Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral NeutralModerado-
severo / Medio
Moderado a Severo
Neutral Neutral
PESO Pérdida leve
Neutral Pérdida Ganancia Neutral Neutral Neutral Ganancia Ganancia Pérdida Pérdida
FN RENAL
Contraindicada en
estadio 3B, 4, 5
Ajustar dosis si es necesario (excepto
Linagliptin)
Exenatide está contraindicada
con CrCl <30
Puede empeorar la retención de
líquidos
Neutral Neutral NeutralMás riesgo
de Hipogl icemia
Más riesgo de
hipogl icemia y retención de fl uidos
Infecciones Neutral
SINTOMAS GASTROINTESTINALES
Moderado Neutral Moderado Neutral Moderado Medio Moderado Neutral Neutral Neutral Moderado
ICC Neutral Moderado Neutral Neutral
CARDIOVASCULAR Beneficioso Neutral Seguro ?
HUESO Neutral Neutral NeutralPérdida de
huesoNeutral Neutral Neutral Neutral Neutral
Pérdida de hueso?
Neutral
Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral NeutralNeutral
PERFIL DE MEDICAMENTOS ANTIDIABÉTICOS
Pocos efectos adversos o posibles beneficios Usar con precaución Probables efectos adversos