Allergies et Hypersensibilités
Fabienne Rancé, Michel Abbal, Alain Didier
Module 8
Questions 113 et 115
Hypersensibilités
Hypersensibilité
Hypersensibilité allergique Hypersensibilité non allergique (mécanisme immunologique (mécanisme immunologique exclu) défini ou fortement suspect é) IgE- dépendante Non IgEdépendante Non atopique Atopique Lymphocytes T
(Par exemple dermatite atopique, eczéma de contact, maladie coeliaque)
Éosinophiles : Piqûres d'hyménoptères (par exemple gastro- entéropathie) Helminthes IgG- dépendante (par exemple alvéolitee
allergique extrinsèque) Médicaments
Autres
Autres
+++++++
+
+
FcRI
Mastocyte
0 à 120 mn0 à 120 mn
30mn à 3h30mn à 3h
Médiateurs Préformés
Médiateurs néosynthétisés
- Histamine
- Tryptase
- Leucotriennes
- Cytokines
IgE
ACTIVATION DES MASTOCYTES IGE MEDIEEACTIVATION DES MASTOCYTES IGE MEDIEEACTIVATION DES MASTOCYTES IGE MEDIEEACTIVATION DES MASTOCYTES IGE MEDIEE
Allergène
Cytop?nies m?dicamenteusesCytopènies mèdicamenteuses (Type II)
+
SSCOCONHNH CHCH
OONHNH
NHNH
CH3CH3CH3CH3
++C
0 7 14 21 28
Ag complèm ent
CIC
Aclibre
Jours
Hypersensibilité de type III(maladie sé riqueà complexes immuns)
LES MALADIES ALLERGIQUESLES MALADIES ALLERGIQUES
Le nombre d’allergiques a doublé en 15 ans
3ème maladie mondiale (OMS)
Concernent 20% de la population générale, soit environ 12 millions d’individus en France
et 30% des enfants (< 15 ans). Epidémiologie
DIDIER A., PERCODANI J., DOUSSEAU S., SERRANO E. - Rev. Fr. Allergol. , 1998, 38 (7) , 602 –609.
PRADALIER A. . Rev. Fr. Allergol. , 1997, 37 (7bis), 929-934.
LES MALADIES ALLERGIQUESLES MALADIES ALLERGIQUESsont des maladies gravessont des maladies graves
2000 morts par an par asthme en France, tous âges confondus,
60 chez les moins de 15 ans
Augmentation du syndrome d’allergies multiples
Retentissement économique et sur qualité de vie
EpidémiologieRANCE F. , DUTAU G.. Rev. Fr. Allergol., 1998, 38 (4) , 267- 274.
SAMPSON H. A. – Adverse reactions to food. In Middleton E. , Reed C. E , Ellik E. F. , Adkinson N. F. , Yunginger J. W. , Busse W. W. – Allergy : principles and practice. , 4th ed, pp. 1661 – 1686. SE Louis, Mosbyed. , 1993
Définitions
• Atopie• Si présence d’un des signes suivants
– Prick test positif (induration > 3 mm)– Présence d’IgE spécifiques (> 0,35 kU/L)– IgE Totales élevées pour l’âge– Ou les 3 en association
• Cookson et Hopkin. Lancet 1988; 1 : 86-8
• Allergie• Existence de manifestations cliniques par mécanisme
immunologique lié aux IgE (sensibilisation allergie)
DEFINITIONSDEFINITIONS
Antigène molécule étrangère qui, en contact avec l’organisme, est capable d’induire une réaction immunologique spécifique
Allergène antigène capable de provoquer une réaction suscitant les IgE, protéines ++, majeur et mineur
Immunogénicité capacité d’induire la production des effecteurs de la réponse immune
Allergènes
Epidémiologie
Epidémiologie
Années Asthme Eczéma Rhinite
Burr 1973 - 1988 4,2 - 9,1% 4,8 - 15,9%
Weitzman1981 - 1988 3,1 - 4,3%
Ninan 1964 - 1989 5,4 - 10% 5,3 - 12% 3,2 - 11,9%
PREVALENCE CUMULEE DES PREVALENCE CUMULEE DES SYMPTOMES DE L’ALLERGIESYMPTOMES DE L’ALLERGIE
Enfant Adolescent Adulte6-7 ans 13-14 ans
Asthme 9.3 13.1 8%Rhinite perannuelle 7 15 15-25%Rhinite saisonnière 9 17Dermatite atopique 22.1 23.1 1%Allergies alimentaires 8.5% 3.8%
Epidémiologie43 - WILLIAMS H. , ROBERTSON C. , STEWART A. , AIT- KHALED N. , ANABWANI G. , ANDERSON R. , ASHER I. , et al. – J. Allergy Clin. Immunol., 1999, 026, 125-138. – Lancet, 1998, 351, 1225- 1232.
44.KANNY G., MONERET-VAUTRIN D.A., FLABEE J., BEAUDOIN E., MORISSET M. JACI 2002, 108, 133-140.
Strachan D et al. Worlwide variations in prevalence of symptoms of allergic
rhinocunjunctivitis in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC).
Lancet 1998;351:1225-32
LA REACTION ALLERGIQUELA REACTION ALLERGIQUE
Balance Th1 - Th2Balance Th1 - Th2
Immunologie
Th2Th2
Th1Th1 Ig EAllergie
Réponses humorales et cellulaires(ex défense anti-infectieuse)
Atopy
Genetic factorsPresence of specific HLA allelesPolymorphisms of FcRI-Polymorphisms of the IL-4 family of cytokine genesPolymorphisms of CD14Polymorphisms as other loci
Defects in target organsBronchial epitheliumSkinGut
Environmental factorsAllergen sensitizationHaving few siblingsExcessive hygieneReceipt of antibiotics in first 2 years of lifeVaccination and prevention disease
TriggersViral infectionsExposure to allergensTobacco smokeIndoor and outdoor pollutants
Th2-mediated allergic inflammation
Kay AB. NEJM 2001;344:31-7
Modèle pour le développement de l'allergie
Exposition précoce à l'allergène
Sensibilisation
à l'allergène
Autres facteurs Faibles
(tabagisme, infections, doses
pollution...) d'allergène
Inflammation Manifestations
allergiques
Allergènes Autres facteurs
(environnement...)
Annesi I. Rev Mal Resp 1994;11:325-44.
individu génétiquementprédisposé
Manifestations cliniques
Quand penser à l'allergie ?
• Signes respiratoires :– du nez à la bronche
• Signes cutanés
• Signes ophtalmologiques
• Choc anaphylactique
• Plus rare :– signes digestifs– …
MANIFESTATIONS CLINIQUES TYPIQUESMANIFESTATIONS CLINIQUES TYPIQUES
• Dermatite atopique
• Asthme
• Rhinite
• Rhinoconjonctivite
Clinique
• Signes digestifs
• Urticaire
• Œdème laryngé
• Choc anaphylactique
Clinique
DERMATITE ATOPIQUEDERMATITE ATOPIQUE
Rhinite allergique• Altère la qualité de vie• Eternuements, rhinorrhée et obstruction nasale• Consensus « ARIA » (Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma)
0
1020
30
40
5060
70
80
Asthme
• Dyspnée expiratoire sifflante
• Equivalents
• Facteurs déclenchants
Signes de l’asthme chez l’enfant
• Sifflements 75-86%
• Toux 92-96%
• Respiration difficile 25-79%
• Troubles du sommeil 20-62%
• Gène à l’effort 39-98%
• Encombrement
• Fatigue
Humphries JACI 85, Levy BMJ 84, Silverman Arch Dis Child 72, Kattan J Pediatr 78
Déclenchement des crises
Crised’asthme
Allergie
EmotionContrariété
Pollution
Effort Viroses
Tabagisme passif
Arrêt destraitements
Rentrée scolaire
Sortie d ’hôpital
Changement derésidence
Voyages
Changements declimat
Changements de temps
Classification des conjonctivites
• Conjonctivite allergique (aiguë et chronique)
• Conjonctivite giganto-papillaire
• Kérato-conjonctivite vernale
• Kérato-conjonctivite atopique
Calonge M. Acta Ophthalmol Scand 1999; 228 : 10-3
Signes cliniques des conjonctivites
• PRURIT• Rougeur oculaire• Sensation de corps étranger• Larmoiement• Photophobie
Signes bilatéraux
Anaphylaxie(Choc Anaphylactique)
Définition, délai dans l’allergie alimentaire • Signes cliniques
– Démangeaisons, urticaire
– Sensation de malaise avec angoisse
– Pâleur, sueurs
– Pouls filant et rapide
– Autres signes: respiratoires, digestifs, rhinite, conjonctivite...
– Perte de connaissance rapide si collapsus
• Délai : inférieur à 1 heure (moyenne 15,4 mn)Klein JS et al. JACI 1995;95:637-8.
Novembre E et al. Pediatrics 1998;101:e8
MANIFESTATIONS CLINIQUES MANIFESTATIONS CLINIQUES MOINS TYPIQUESMOINS TYPIQUES
• Toux spasmodique chronique
• Infections ORL et respiratoires récidivantes
• Conjonctivites chroniques ou récidivantes
• Pathologies digestives récidivantes ou chroniques
Clinique
Allergènes
Les grands allergènes
Environnement domestique• Exit la poussière de
maison• Acariens• Phanères animales• Blattes• Moisissures• (pollens)
Environnement général• Pollens• Moisissures• Phanères animales
Environnement professionnel
Les grands allergènes
Les grands allergènes: les acariens de la poussière de maison
• Exposition à des concentrations d ’acariens > 2 microg/g de poussière est corrélée avec une augmentation de la fréquence des sensibilisations et des symptômes d ’allergie respiratoire
• Exposition à des concentrations > 10 microg/g de poussière est associée à l ’instabilité de l ’asthme chez les sujets sensibilisés aux acariens
• Platts Mills et coll. JACI 1992; 89;1046-60.
• L ’éviction s ’accompagne d ’une amélioration des symptômes (à condition qu ’elle soit suffisante pour diminuer significativement les concentrations d ’acariens au domicile)
• Eggleston PA et coll. JACI 1998;102:563-70.
WICKMAN M. et coll. Clin Exp Allergy 1994; 24:109-114
SYSTEME DE VENTILATION ET QUANTITE D'ACARIENS DANS LE MATELASSYSTEME DE VENTILATION ET QUANTITE D'ACARIENS DANS LE MATELAS
Les grands allergènes de l ’environnement domestiqueLes phanères animales
Les grands allergènes de l ’environnement domestiqueLes phanères animales
ALLERGENES DES ACARIENS, DU CHAT OU DU CHIENDANS L'ATMOSPHERE DU DOMICILE
ALLERGENES DES ACARIENS, DU CHAT OU DU CHIENDANS L'ATMOSPHERE DU DOMICILE
Chat au domicile
Chien au domicile
Acariens
Chat ouchien
Sakaguchi M.et coll. JACI1993;92:797-802
LES ALLERGENES DU CHAT A L'ECOLELES ALLERGENES DU CHAT A L'ECOLE
MUNIR A.K.M. et coll JACI 1993;91:1067-1074
Les grands allergènes
Les blattes• Corrélation exposition et fréquence des tests positifs
– Didier A et coll., Rev. Fr. Allergol. 1994; 34: 127-130.
• Augmentation du risque d ’hospitalisation pour asthme aigu grave si exposition aux blattes + tests positifs– Platts-Mills T et coll. N Engl J Med 1997;336:1382-1384.
• Difficile de s ’en débarrasser !– Gergen PJ et coll. JACI 1999; 103:501-6
Les grands allergènesLes moisissures
• Sensibilisations plus fréquentes chez l ’enfant– de 40% avant 4 ans à 6,5% chez l’adulte
• Niemeyer et coll. Allergy 1992;47:431-5• Kauffman et coll. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:2109-16
• Alternaria et cladosporium surtout plus rarement Botrytis, aspergillus et penicillium
• Alternaria = allergène majeur dans les régions sèches• Association sensibilisation à Alternaria et asthme aigu
grave• O ’Hallaren et coll. NEJM 1991;324:359-63
Les grands allergènes
Les pollens• En général symptômes saisonniers• Variabilité en fonction des régions, des climats…• Intérêt de la connaissance des calendriers
polliniques régionaux (RNSA en France)• Fréquence des allergénicités croisées
– A l’intérieur des familles botaniques– Entre pollens, végétaux et aliments
ALLERGENES ALIMENTAIRESALLERGENES ALIMENTAIRES
Chez l’enfant de moins
de 15 ans, 78,1% desallergies alimentaires (32)
sont représentés par
blanc d’œufblanc d’œuf cacahuètecacahuète lait de vachelait de vache poisson poisson moutardemoutarde
Allergènes
32 - RANCE F. , KANNY G., DUTAU G., MONERET-VAUTRIN D.A. –Rev. Fr. Allergol., 1998, 38 (10) , 900-905.
Allergènes alimentaires chez l'enfant
Rancé F, Kanny G, Dutau G, Moneret-Vautrin DA. Pediatr Allergy Immunol 1999; 1: 33-8
Groupe 1 : 78,1% (635/813)oeuf (%) 291 (35,7)arachide (%) 192 (23,6)lait de vache (%) 68 (8,3)moutarde (%) 49 (6)poisson 35 (4,3)
Groupe 2 : 11% (90/813)noisette (15), kiwi (13), blé (13), crevette (12), boeuf (8), pois, lentilles, soja et lupin (7)
Groupe 3 : 7,9% (65/813)sésame (5), vanille, saumon et noix (4), porc, amande, crabe, pomme, banane, poulet, lait de chèvre (3), vanilline, piment, fenouil, mandarine, cerise, canard, truite, noix de cajou, noix du brésil, ail, celeri, levure de boulanger et pois chiches (2)
Groupe 4 : 2,5% (21/813) (1 observation pour chacun des aliments) lapin, rognon de porc, bulot, sardine, langouste, coriandre, avocat, pêche, châtaigne, figue,poivron, calamar, carotte, dinde, lait de brebis, escargot, fève, haricots verts, lotte, melon
• Sésame
• Fruits exotiques
• Tree-nuts (oléagineux)
Les allergènes alimentaires d’actualités
Histoire naturelle des allergies chez l’enfant
Evolution des sensibilisations et des allergies Evolution des sensibilisations et des allergies chez le nourrisson et l’enfantchez le nourrisson et l’enfant
Wahn U and al, Pediatr Allergy Immunol 1997
Novembre E et al. Natural history of « intrinsic » atopic dermatitis. Allergy 2001;56:452-63
0
10
20
30
40
50
60
70
Asthma AD
EA LOA ID
**
EA: early-atopic; LOA: late-onset atopic; ID: intrinsic dermatitis
** p<0,0002
Le diagnostic
Les moyens du diagnostic
• Clinique
• NFS
• Tests cutanés
• Tests de dépistage de l’allergie
• IgE totales
• IgE spécifiques
• Tests de provocation
• Dosage des allergènes
ARGUMENTS MAJEURSARGUMENTS MAJEURS
L’interrogatoire est fondamental :Antécédents familiauxCirconstances de déclenchement des symptômesEnvironnement allergisant :
habitat / animal domestique
habitudes alimentaires
loisirs
profession des parents
mode de garde
tabagisme
Clinique
Anamnèse
1418
33
48 50
60
7080
0
20
40
60
80
Risque allergique (%)
Pas de parents atopiques 1 parent 2 parents même
symptômes
Hérédité maternelle. Kuehr J. Clin Exp Allergy 1993;23:600-5
Questionnaire standardisé. Murray AB. JACI 1995;96:588-96
Allergie respiratoireDémarche diagnostique
Allergie respiratoireDémarche diagnostique
• Interrogatoire et étude de l’environnement
Mesure des allergènesdans l’environnementAcarex testCalendrier polliniqueprélèvement mycologiquesau domicile
Visite du domicileTechnicien d’environnement
Contact médecin du travail médecin scolaire
Réseaux de surveillance de l’air(Toulouse: ORAMIP)
Questionnaires standardisésMurray A.B. et coll.. JACI 1995;96:588-96
Les tests cutanés
• Prick-tests
• IDR• Tests épicutanés
15 mn
Délai d'arrêt des traitements antihistaminiques avant les tests cutanés
Médicament Délai d'arrêt
Oxatomide (Tinset®) 5 semaines
Kétotifène (Zaditen®) 4 semaines
Méquitazine (Primalan®) 4 jours
Cyproheptadine (Périactine®) 4 jours
Dexchlorpheniramine (Polaramine®) 4 jours
Cétirizine (Zyrtec®, Virlix®) 4 jours
Loratadine (Clarityne®) 4 jours
Hydroxyzine (Atarax®) 4 jours
Mizolastine (Mizollen®, Mistaline®) 4 jours
Féxofénadine (Telfast®) 4 jours
Corticoïdes par voie générale ou inhalée 0
Corticoïdes locaux 4 jours
Bronchodilatateurs, cromoglycate 0
Rancé F, Dutau G. Rev Mal Respir 1999; 16:1105-12
DIAGNOSTIC IN VITRO DE L’ALLERGIE
Dosage plasmatique- histamine- tryptase
- histamino libération récente (accident aigu) - valeur médico légale
TMAIgE totales
Dosage des IgE spécifiques
- atopie
- étiologique
TMA
TMA = test multiallergénique
BIOLOGIEBIOLOGIE
Test de dépistage Phadiatop, Alatop, Stallertest .....B70 = 19,21 euros
IgE spécifiques B70 par allergène5 allergènes maximum5 x 19,21 euros
TESTS CUTANESTESTS CUTANES
K 15 = 28,81 eurosnon cumulable avec Cs
Délai de réponse variable(environ 8 jours)
Délai de réponse 15 minutes
Les tests cutanés d’allergieLes tests cutanés d’allergie
Tableau I : Normes des IgE sériques totales, en fonction del'âge (d'après DUTAU et al. Arch fr Pediatr 1979 ; 36 : 795-800)
Age Moyenne (Ui/ml) Valeurs extrêmes
Cordon 01 - 6 mois 2 1 - 137 - 12 mois 2,6 1 - 2613 - 18 mois 4,6 1 - 2019 - 24 mois 12 1,7 - 322 - 3 ans 10 1 - 243 - 4 ans 19 1 - 454 - 6 ans 18 1 - 846 - 8 ans 39 1 - 1408 - 10 ans 39 1 - 23010 - 16 ans 50 5 - 210
Diagnostic allergologique et tests biologiquesLe dosage des IgE sériques totales a-t-il un intérêt ?
Nombreuses causes d ’augmentationEn dehors de l ’atopie: tabac, parasitoses...
Un taux normal n ’élimine pas l’allergie
Intérêt en allergologie respiratoire1) Facteur prédictif de l ’asthme chezLe nourrisson siffleurDelacourt et coll. Allergy 1994;49:843-72) Eczéma atopique3) ABPA
Tests Pneumallergènes Trophallergènes
Tests à réponse Phadiatop® non précisés 0 globale Alatop® 12 0 Litatop® 11 3 Allergyscreen® 20 0 Stallerscreen® variable 0 Rast Fx5® 0 6 Trophatop® 0 variable Tests à réponse Kallestad® variable 0 spécifique qualitative Tests à réponse Matrix® 14 0 spécifique Cla30® semiquantitative pneumallergènes 30 0 trophallergènes 0 30 mixtes 19 11
Démarche diagnostique et tests biologiques Les Tests multiallergéniques (TMA)
Classe Unités
0IIIIIIIVVVI
< 0,35 0,35 0,70 0,70 3,50 3,50 17,50 17,50 52,50 52,50 100 >100
Allergènes Seuil Sensibilité%
Spécificité%
d1
chat
graminées
bouleau
3,5 (III)
0,75 (II)
2,25 (II)
2,7 (II)
8410071
10081
10080
100
7732786364367367
En gras : IgE en unité et (classe)En normal : test cutanée (mm)
De Blay JACI 1993 92(2) 255-
IgE spécifiques (Cap system®), valeur diagnostique
Œuf Lait Arachide Poisson Soja Blé
Réactivité si≥ 7 15 14 20 65 80
Possible réactivité 30 26
Réactivité peu
probable si < ----------------------- 0,35 ---------------------
Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 2001; 107 : 891-6
Anamnèse
Tests cutanés
Dosage des IgE
Test de provocation
TMA
Identification de l'allergène responsable
Traitement
Allergie respiratoire EFR et tests de provocation
Allergie respiratoire EFR et tests de provocation
• Variabilité du DEP en fonction de l’exposition• Tests de provocation (ne reproduisent pas les conditions réelles d’exposition)
– Conjonctival• Pas de standardisation• réactivité conjonctive< réactivité cutanéeBonini S. et coll. JACI 1988, 62: 462-6
– nasal• Standardisation (rhinomanométrie)• Sensibilité ?Delest A. et coll. Arch. Mal. Prof. 1992; 53:339-348
– bronchique• Standardisation• sensibilité +++ mais dangereux• Koppferschmitt M.C. Rev. Pneumol. Clin.1991;47;171-76
Allergie respiratoireDémarche diagnostique
Allergie respiratoireDémarche diagnostique
Environnementprofessionnel
Environnementdomestique
Environnementgénéral
Interrogatoire Tests cutanés Biologie Provocationet EFR
++++
++++
++++
+
++
++
+
+
+
++
+
+
Principes généraux du traitement
• Eviction des allergènes
• Traitement des symptômes
• Anti-histaminiques
• Immunothérapie
• Prévention
Traitement des maladies allergiques
Eviction
Education Immunothérapie
Traitementpharmacologique
Eviction des acariens
• Mesures globales / tabagisme passif
• Permet une amélioration des symptômes
• Traitement à minima des symptômes toujours nécessaire
Eviction des acariens
• Cible prioritaire: la chambre à coucher• Evaluer l’infestation
– Acarex test®– Technicien en environnement
• Mesures générales– Choix de la localisation de la chambre– Choix du revêtement du sol– Corriger un vice de construction– Aérer la chambre, limiter le chauffage
• Mesures physiques– Réduire l ’humidité relative (naturelle ou mécanique)– Aspiration à sec– Ne pas utiliser d ’humidificateur– Aérer 15 minutes tous les jours
• Elimination des réservoirs à acariens– Literie: matelas, sommier, si lits superposés…– Enlever les doubles rideaux, rayonnages, tissus muraux...
• Couette, oreiller, couverture– Utiliser des matériaux synthétiques (1 an pour 1 ré-infestation)
– Lavage à haute température tous les 15 jours– Housses
• Peluches– Maximum 3 peluches lavables– Lavage tous les 3 mois à t° > 55° C
• Tapis, moquettes:– Si Acarex test® (-): ne rien faire– Si Acarex test® (+): acaricide en vérifiant tous les 3-6 mois– Si Acarex test® (++) ou (+++): retrait de la moquette et
choisir un revêtement lessivable
• Dépoussiérer avec un chiffon humide 1 fois / semaine• Aspirateur 1 fois / semaine• Suppression des plantes vertes et des bacs à réserve d ’eau
Traitement des symptômes
• Urticaire, angiodème sans signes d’asphyxie, rhinite et conjonctivite – anti-histaminique +/- corticoïde par voie orale
• Crise d’asthme – bronchodilatateur avec système d’inhalation adapté à l’âge de l’enfant
• Oedème laryngé (avec signes d’asphyxie) et choc anaphylactique (incluant des symptômes respiratoires et un collapsus)
– adrénaline IM (ou ANAPEN®) + avis médical d’urgence
Adrénaline Prescription
• 0,01 mg/kg
• IM
• Dans la cuisse
• Stylos auto-injectables
Simons FER et al. JACI 1998;101:33-7Simons FER et al. JACI 2001;107:S58-9S
Traitement de la rhinite allergique
Rhiniteintermittente
légère [1]
Rhinitepersistantelégère [1,2]
Rhiniteintermittente
modérésévère [1]
Rhinite persistante
modéréesévère [1,2]
iimmunothérapieCromone locale
Glucocorticoïde localDécongestionnants locaux ou oraux (< 10 j et < 2 fois/mois)
Antihistaminiques non sédatifs par voie orale ou localeÉviction des allergènes et irritants (tabac +++)
[1] - Rechercher et traiter un éventuel asthme associé[2] - Réévaluer après 2 - 4 semaines
Immunothérapie
Définition
Administration de doses progressivement croissantes d’allergène à un sujet allergique en vue d’améliorer les symptômes liés à une exposition ultérieure à l’allergène
Bousquet J. JACI 1998;102:558-62
Techniques
0
2
4
6
8
10
0 2 8 20 60 100 180
accéléréesemi-accéléréeclassique
Dose par injection
semaines
Voies d’administration
• Sous-cutanée
• Nasale
• Sublinguale
• Orale
• Bronchique
Indications
• Rhinite
• Asthme
• Allergie aux venins d’hyménoptères
Considérations avant la mise en œuvre d’une IT
• 1. Maladie dans laquelle la médiation des IgE est démontrée
• Tests cutanés positifs et/ou IgE spécifiques
• 2. Preuves d ’une sensibilité spécifique spécifique à l’origine des symptômes:
• Exposition démontrée par corrélation entre tests cutanés et apparition des symptômes
• Si nécessaire, TP avec les allergènes
• 3. Bilan des autres facteurs négatifs
• 4. Sévérité et durée des symptômes:
• Symptômes fonctionnels
• Paramètres objectifs
• Fonction respiratoire
Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5
• 5. Réponse des symptômes au traitement non-immunologique
• À l ’éviction des allergènes
• Au traitement médical`
• 6. Contres indications
• Traitement -bloquants
• Maladie immunologique
• Inobservance
• 7. Facteurs sociologiques
• Coût
• Profession du patient
• Mauvaise qualité de vie du patient / traitement correct
• 8. Existence d’études contrôlées de l’efficacité de l’IT pour le patient choisi
Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5
A mettre en balance avec:• Coût / efficacité• Qualité de vie• Comparaison traitement pharmacologique• Etudes additives (effet IT + topique)• Durée• Diminution de la sévérité de l’asthme / admission et cs aux urgences • Diminution de l’incidence de l’asthme chez les patients atteints de rhinite sans
asthme• Diminution des séquelles• Effet à long terme après arrêt• Efficacité / sécurité pour les phanères animales• Efficacité / sécurité chez l’enfant âgé de moins de 5 ans
Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5
Contre-indications
• Maladies immuno-pathologiques et immuno-déficiences sévères
• Maladies malignes
• Troubles psychiatriques sévères
• Non compliance
• Traitements par -bloquants (Kaplan AP. JACI 1989;84:129-30)
• Asthme sévère, instable, VEMS < 70%, sauf en cas d’AVH
• Maladies cardiovasculaires avec risque d’effets secondaires de l’adrénaline
• Enfants âgés de moins de 5 ans, sauf en cas d ’AVH
• Grossesse
Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5
Recommandations pour diminuer les risques et améliorer l’efficacité de l’IT
• 1. L’IT est prescrite par spécialistes et appliquée par des médecins entraînés à gérer les réactions systémiques en cas d’anaphylaxie
• 2. Bénéfices de l’IT moindre chez patients à sensibilisations multiples / monosensibilisés
• 3. Pas de bénéfices de l’IT chez les asthmatiques non allergiques
• 4. IT plus efficace chez l’enfant et l’adulte jeune
• 5. Le patient doit être asymptomatique au moment des injections
• 6. VEMS, sous traitement, > 70% des valeurs théoriques
Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5
Matériel recommandé sur les lieux où s’administre l’ITMuller U. Clin Exp Allergy 1991; 21:281-8
Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5• 1. Stéthoscope et sphygmomanomêtre
• 2. Tourniquet, seringues, aiguilles hypodermiques et aiguilles de gros calibre (14 G)
• 3. Solution aqueuse d’adrénaline au 1/1000
• 4. Matériel pour l ’administration d ’oxygène
• 5. Matériel pour l ’administration de liquide IV
• 6. Ouvre-bouche
• 7. Antihistaminique injectable
• 8. Corticoïdes pour injection IV
• 9. Vasoconstricteurs
L’emploi convenable de ces produits et matériel par un personnel entraîné à leur usage devrait permettre un premier traitement efficace pour la plupart, sinon toutes, les réactions systémiques aux vaccins allergéniques. Le diagnostic précoce des réactions systémiques et l’usage immédiat d’adrénaline sont les points forts du traitement.
Doses nécessaires pour atteindre l’efficacité cliniqueBousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5
Source de l ’allergène Allergène majeur Auteurs Dose (g)
Chat Fel d 1 Taylor 16Ohman 8-16Sundin 15Alvarez-Cuesta 13
D. pteronyssinus Der p 1 Wahn 0,5-11,5Haugaard 7Bousquet 5
Pollens d ’ambroisie Amb a 1 Van Metre 2-19Van Metre 4-47Creticos 12-24Creticos 10
Pollens de graminées Phl p 5 Osterballe 25-41Phl p 6 Osterballe 13-20
Efficacité de l’IT dans l’asthme (méta-analyse)
• Amélioration des signes : – pour tous les allergènes OR 3,2
• Diminution des médicaments : – pour les acariens OR 4,2
• Diminution de l’HRB– OR 6,8
Allergy 1998, volume 53, Number 44
Intérêt de la désensibilisation chez les monosensibilisés
75 acceptent DS 63 refusent DS
75,4 % 33,3%Absence de nouvelles sensibilisations
6 ans
Pajno et al. Clin Exp Allerg. 2001, 31, 1392-7
138 enfants (5-8 ans) monosensibilisés Acariens
Diagnostic d’éducationEvaluation
Objectifs
Moyens
Evaluation
Education de l’enfant asthmatique
MESURES PREVENTIVES CHEZ LE NOURRISSON A RISQUE
• Allaitement prolongé
• Diversification tardive de l’alimentation
• Contrôle de l’environnement aérien
• Eviction stricte du tabagisme passif
• Anti-histaminiques en prévention?
45 - DUTAU G., RANCE F., MICHEAU P., JUCHET A., RITTIE J.L., BREMONT F. – Rev. Fr. Allergol. 1999, 39 (4): 301-310.
Kjellman N Allergy 1998 : 53 : 67- 71
Prévention primaire, secondaire ou tertiaire
Dossier clinique
• Mr Jean Michel M… 32 ans, consulte pour des épisodes de nez bouché avec éternuements survenant plusieurs fois par an et durant parfois plusieurs semaines. Pendant ces épisodes, il a également des quintes de toux et des sifflements dans la poitrine surtout la nuit.
• 1- Quels sont les arguments cliniques et d’interrogatoire à rechercher en faveur d’une origine allergique à ses symptômes?
• 2- Quel est le diagnostic clinique le plus vraisemblable ?• 3. Vous voulez confirmer l’origine allergique des symptômes.
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) lui proposez vous ?
Dossier clinique (suite)
• Mr Jean Michel M… 32 ans, consulte pour des épisodes de nez bouché avec éternuements survenant plusieurs fois par an et durant parfois plusieurs semaines. Pendant ces épisodes, il a également des quintes de toux et des sifflements dans la poitrine surtout la nuit.
• 4-Les tests cutanés sont positifs pour les acariens de la poussière de maison et pour les pollens de graminées. Quels sont les arguments en faveur du rôle respectif de ces allergènes dans la symptomatologie
• 5- En dehors des examens à visée allergologique, d ’autres examens complémentaires sont ils utiles? Si oui, lesquels et pourquoi ?
• 6- Vous pensez que les acariens ont un rôle prépondérant dans ses symptômes. Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge