ANALISIS DEL PROCESO ANALISIS DEL PROCESO DE REFERENCIADE REFERENCIA
EQUIPO DE SALUD MENTAL
CLINICA DR.CARLOS DURAN
Contenidos
Concepto salud / enfermedad mentalCrisis / emergencia Intervención en crisisModelo epidemiológico de Goldberg & HuxleyCriterios de referencia
SaludSalud EnfermedadEnfermedad
Concepto de salud mental Bienestar; Adaptación social Variables culturales Individualización de la responsabilidad de
enfermar
Concepto de trastorno mental Categorías diagnósticas Nada homogéneas; Gravedad variable; Etiología imprecisa
Datos epidemiológicos 7-23% morbilidad anual 20% países desarrollados (OMS) 1 cada 5 en los 6 meses previos
Interrelación entorno – sujetoInterrelación entorno – sujeto
Recursos: • de salud• Sociales• Comunitarios
Recursos: • de salud• Sociales• Comunitarios
CRISIS - EMERGENCIA Una respuesta a eventos traumáticos y vivida en forma dolorosa (Kaplan &
Sadock 1991)
Punto de cambio (Webster dictionary)
No siempre una crisis psicológica es una emergencia; así como no siempre una emergencia psiquiátrica tiene sus causas en una crisis psicológica
Lo que se puede afirmar es que una emergencia psiquiátrica es un hecho imprevisto
Una crisis se presenta cuando una persona que enfrenta una emergencia se angustia y tiene dificultad para enfrentar la situación
Emergencia es una hecho imprevisto que necesita de una intervención inmediata
CRISIS
Movilización de recursos personales
Equilibrio emocional
Reacciones adaptativas
Mejor condición mental
Desadapatacióndolor
DeterioroSíntomas psiquiatricos
•Ansiedad•Tension
•Mecanismos de solución
• 1a. fase
•2a. fase
La realidad: ¿ Quién define la emergencia ?
¿ Quién solicita la intervención ?
A veces el paciente y nosotros estamos “de acuerdo” (crisis aguda
ansiedad)
y nosotros no estamos “de acuerdo” (crisis hipocondriaca)
A veces la familia y el paciente no está de acuerdo (y nosotros?)
A veces nosotros y si el paciente (y/o su familia) no “está de acuerdo” lo/s persuadimos?
Emergencia: un hecho imprevisto que necesita una intervención inmediata
Muchos problemas que frecuentemente se unen
Alto nivel emocional y de conflictos (paciente, familia,
y personal de salud)
Muchas personasinvolucradas
Gran importancia desde el punto de vista subjetivode todos los que participan
EMERGENCIA
Definición imprecisa de • Los papeles• Los problemas• Lo que podemos hacer
CONCEPCIONES DE LA CRISIS
Crisis como maduración Crisis como enfermedad
Recolección de
información
A través de la escucha del paciente cuyo punto de vista es fundamental.
Interés centrado principalmente sobre los hechos actuales, las condiciones existenciales, y las relaciones significativas del paciente
A través de una entrevista para confrontar la información dada por el paciente con la de los familiares para establecer el grado de divergencia y la magnitud del cambio. Se elabora la historia clinica
Síntomas Son signos de malestar, pero también constituyen defensas del paciente.
Son la manifestación de la enfermedad y hay que abatirlos en el menor tiempo posible
Teoría general de sistemas Persona como un sistema conformado de varios
subsistemas (Lazarus, 2000) Conductual Afectivo Somático Interpersonal Cognoscitivo
Familia como sistema Estructura Mitología Habilidades para la negociación Autonomía Afectos familiares
Entorno
Enfoque multimodal Enfoque multimodal Modalidad
Sistema Variables / subsistemas
Conductual Patrones para el trabajo, juego ocio, ejercicio, dieta (habitos), conducta sexual, sueño, uso de drogas o tabaco. Presencia de suicidio homicidio o actos agresivos
Afectivo Sentimientos sobre cualesquiera de las conductas expresadas arriba. ¿encubiertos o manifiestos? Ansiedad, cólera, felicidad, depresión. Capacidad para incidir en las circunstancias de la vida
Somático Funcionamiento físico general, salud. Tics, cefaleas, síntomas gastrointestinales y otros somáticos. Estado general de relajamiento/ tensión
Inter-personal
Relaciones con la familia, amigos, vecinos compañeros de trabajo. Papel asumido con amigos íntimos. Modo en al resolución del conflicto (asertivo, agresivo, pasivo). Estilo interpersonal
Cognos-citivo
Autoimagen, objetivos en al vida y razones para su validez, presencia de: sobregeneralizaciones, catastrófismo, delirios, ideas de referencia; actitudes (positivas/negativas) hacia la vida
MicrosistemaFamilia y grupo social
inmediato
Exosistema Estructura social de la
Comunidad (trabajo,vecinos)
MacrosistemaValores culturales,
sistemas de creencias,
ENTORNO
Bronfenbrenner (1979)
Un modelo para la intervención
METAS Reestablecer el enfrentamiento inmediato (Caplan, 1964)
Control de los componentes subjetivos de la situación (Lazarus, 1980)
METAS Reestablecer el enfrentamiento inmediato (Caplan, 1964)
Control de los componentes subjetivos de la situación (Lazarus, 1980)
SUB-METAS• Apoyo• Reducir mortalidad• Enlace con fuentes de asistencia
SUB-METAS• Apoyo• Reducir mortalidad• Enlace con fuentes de asistencia
• Proceso (lo que se dice y hace) ≠ efecto (lo que pasa con el paciente)
Berg, 1970; Knickerbocker& MacGee, 1972; Lester 6 Brockopp, 1973; Lister, 1976
1. Contacto psicológico2. Análisis de las dimensiones del problema3. Posibles soluciones4. Asistencia en la ejecución de pasos concretos5. Seguimiento para verificar el progreso
• 5 COMPONENTES de los PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS
Objetivo
Que el paciente se sienta comprendido, aceptado, Apoyado
Reducir la intensidad del Aturdimiento emocional
Reactivar las capacida-des de resolución de pro-blemas
Comportamiento terapéutico
Invitar al paciente a hablar
Escuchar los hechos y senti-mientos
Declaraciones empáticas
Interés por comunicarse
1. Contacto psicológico
Objetivo
Orden jerárquico
Necesidades inmediatas
Necesidades posteriores
Comportamiento terapéuticoIndagar acerca de:
Pasado inmediato:Incidente que precipitó la crisisFuncionamiento (CASIC)PresenteRecursos personales (internos)Recursos sociales (externos)Funcionamiento (CASIC)Futuro inmediatoDecisiones inminentes(esta noche, próximos días)
2. Análisis de las dimensiones del problema
Objetivo
Identificar una o más soluciones para las:
necesidades inmediatasy
necesidades posteriores
Comportamiento terapéutico
Qué es lo que el paciente ha intentado hasta ahora
Examinar que puede o podría hacer ahora
Proponer nuevas opciones:• Un nuevo comportamiento; redefi-Nición del problema; asistencia externa(un tercero); cambio ambiental.
3. Análisis de posibles soluciones
Objetivo
Ejecutar soluciones inmediatas acordes con necesidades inmediatas
Comportamiento terapéutico
a) Actitud facilitadora b) Actitud directiva“Hablamos” y “tu actuas” “Hablamos” y
“yo puedo actuar en tu beneficio”
4. Asistencia en la ejecución de pasos concretos
Objetivo
Asegurar la retro-alimentación de:(sub-metas)
• Apoyo
• Redución de mortalidad
• Enlace con fuentes deasistencia
Comportamiento terapéutico
Información
Procedimientos para el Seguimiento
Acuerdo para re-contactar
5. Seguimiento
Modelo epidemiológico de Golberg & HuxleyModelo epidemiológico de Golberg & Huxleyatención primaria como puerta de entrada del sistemaatención primaria como puerta de entrada del sistema
(tasa de prevalencia x 1000 adultos) (tasa de prevalencia x 1000 adultos)
Nivel 5 6 Pacientes internados
Nivel 4 17 4º filtro Decisión de internar
Nivel 3 140 «conspicua» 3r filtro Decisión de referir a psiq.
Nivel 2 230 morbilidad 2º filtro Detección del trastorno
Nivel 1 250 1r filtro Decisión de prevalencia anual consultar al médico general
Modelo epidemiológico de Golberg & HuxleyModelo epidemiológico de Golberg & Huxleyatención primaria como puerta de entrada del sistema atención primaria como puerta de entrada del sistema
Nivel 5 Pacientes internados en servicios psiquiátricos
Nivel 4 Morbilidad en servicios especializados
Nivel 3 Morbilidad detectada en I nivel (Atención Primaria)
Nivel 2 Total de pacientes atendidos en I nivel (Atención Primaria)
Nivel 1 la comunidad Decisión de consultarDecisión de consultar
Capacidad de detecciónCapacidad de detección
Referencia Referencia
Modelo epidemiológico de Golberg & HuxleyModelo epidemiológico de Golberg & Huxleyatención primaria como puerta de entrada del sistema atención primaria como puerta de entrada del sistema
Nivel 5 6 Pacientes internados
Nivel 4 17 4º filtro Decisión de internar
Nivel 3 140 «conspicua» 3r filtro Decisión de referir a psiq.
Nivel 2 230 morbilidad 2º filtro Detección del trastorno
Nivel 1 250
Prevalencia vida (n=21.425)
Excluye niños, adolescentes, inmigrantes (ESEMeD 2008)
Hombres Mujeres TOTAL (%)
Cualquier trastorno mental 21.6 28.1 25
Cualquier trastorno del estado de ánimo
9.5 18.2 14.0
Cualquier trastorno de ansiedad 9.5 18.2 13.6
Cualquier trastorno por consumo de OH
9.3 1.4 5.2
Depresión mayor 8.9 16.5 12.8
Distimia 2.6 5.6 4.1
Fobia específica 4.9 10.3 7.7
Distrito Población total
(2000)
%
2.7
%
10.3 Depresión mayor
Promedio
Catedral 15.341 414 1.580 997
Zapote 20.753 560 2.138 1.349
San Francisco 21.724 587 2.238 1.412
San Sebastián 43.245 1.168 4.454 2.811
total 101.063 2.729 10.410 6.569
Modelo epidemiológico de Golberg & HuxleyModelo epidemiológico de Golberg & Huxleyatención primaria como puerta de entrada del sistemaatención primaria como puerta de entrada del sistema
(tasa de prevalencia x 1000 adultos) (tasa de prevalencia x 1000 adultos)
Nivel 1 250 1r filtro Decisión de prevalencia anual consultar al médico general
Severidad del problema
Propensión individual hacia la búsqueda de ayuda
La accesibilidad de los servicios
Disponibilidad de recursos alternativos
Williams & Wilkinson (1990)
Conducta de enfermedad (Mechanic 1968)•¿Qué pasa?•Interpretación•Entorno significativo
Cuidados psiquiátricos (Horwitz 1996)•Raza no blanca•Bajo nivel educativo•Ancianos •Sexo masculino < probabilidad
• Raza blanca• Alto nivel educativo• Jóvenes o mediana edad • Sexo femenino > probabilidad
• Muñoz & Crespo (1981) • 59% de las personas con síntomas psiquiátricos (según el
PSE) no habían consultado nunca
Modelo epidemiológico de Golberg & HuxleyModelo epidemiológico de Golberg & Huxleyatención primaria como puerta de entrada del sistema atención primaria como puerta de entrada del sistema
Nivel 3 Morbilidad detectada en I nivel (Atención Primaria)
Nivel 2 Total de pacientes atendidos en I nivel (Atención Primaria)
Nivel 1 la comunidad Decisión de consultarDecisión de consultar
Capacidad de detecciónCapacidad de detección
Caso psiquiátrico•Ausencia de marcadores (biológicos u otros)•Criterios objetivos
• Copeland (1981)• ¿Un caso para qué?• ¿A efectos de que intervención concreta?• ¿Con que objetivos?• ¿En que contexto?• Es un caso apto para tratamiento?• ¿Un caso para quién?
• Severidad de los síntomas• Patrón de los síntomas presentes• Ruptura de mecanismos de adaptación habituales• Conducta activa de búsqueda de ayuda
Relaciones Relaciones Enfermedad médica – trastorno mental Enfermedad médica – trastorno mental
1. Enfermedad médica + trastorno mental secundario a la misma•Todos los síntomas somáticos pueden ser atribuidos a la enfermedad médica•El tratamiento del trastorno mental no contribuye a mejorar los síntomas físicos•El trastorno mental no hubiera aparecido sin la presencia de la enfermedad médica
2. Enfermedad médica + trastorno mental •El tratamiento de una enfermedad no influye en la otra
3. Trastornos somatoformes•El paciente consulta por síntomas físicos•El paciente atribuye sus problemas a los síntomas físicos •Es posible diagnosticar claramente un trastorno mental•El tratamiento del trastorno mental alivia o mejora los síntomas físicos
4. Trastornos mentales «puros»•El paciente no presenta ningún síntoma físico •O bien; si lo presenta es considerado por el mismo como parte de su trastorno psíquico
Prevalencia a lo largo de seis meses de trastornos mentales entre pacientes Prevalencia a lo largo de seis meses de trastornos mentales entre pacientes con enfermedades médicas específicas. Ajustada por edad y sexo.con enfermedades médicas específicas. Ajustada por edad y sexo.
N=2.552 (Wells y cols; 1988) N=2.552 (Wells y cols; 1988)
CASO No.1 I DATOS GENERALES:
38 años
Maestra
Unión Libre desde hace 18 años
Universitaria completa
Licenciatura en Educación Primaria
San José, Paso Ancho(zona urbana)
III Motivo de consulta
La paciente se presenta a consulta de Medicina General, expresándole al médico
tratante que “Desde hace más de un mes tengo mucha tristeza, no duermo, estoy
muy cansada, todo se me olvida, estoy sin ánimo, nada me motiva, sólo mis hijos. Solo quiero estar durmiendo, no quiero levantarme de la cama, ni bañarme. Lo que
quiero es cerrar los ojos… Además refiere desde hace varios días presentar
dolores de cabeza ( ya ha consultado por este motivo anteriormente), y dolores
intestinales persistentes. Se observa durante la consulta muy ansiosa, llora
fácilmente al explicar sus padecimientos, refiere sentirse cansada
En la consulta la Sra le expresa al médico tener algunos problemas con el
esposo, ya que es “un poco machista y muy explosivo. El más de una vez me
ha cogido del cuello, me ha empujado, una vez casi me ahorca, sino hubiera
sido por mi mamá no estuviera viva, no se le puede contradecir nada porque
se enoja y rompe vidrios, puertas, paredes, tira cosas, todo me lo rompe…”
Caso Caso
Problema de SM
Txfamilia
Terapia de pareja
Boleta VIF
ReferenciaPsicología
ReferenciaTrabajo Social
Terapia paracónyuge
ReferenciaPsiquiatría
Tx grupoPsicol T. Soc
Fármacos
No Sí
FortalezasClaridad en la conceptualización del problema
Se inicia intervención con tratamiento farmacológico
Expectativas de servicio variado del equipo de salud mental
Debilidades• Múltiples referencias• Se desconoce el responsable de la intervención• Desconocimiento de la oferta de servicios de cada disciplina• Inadecuada orientación a la usuaria sobre los recursos disponibles
Caso 1 Caso 1 VIF – DEPRESIÓNVIF – DEPRESIÓN
PROPUESTAPROPUESTA
Problema de SM
Sí
Boletas de notificación
Tx Farmacológico
Medicina GeneralAplicar Zung
Ref. a Trabajo Social
Citas deSeguimiento
Norespuesta
Respuestafavorable
ReferenciaPsicología
Valorac. RiesgoInterv: Individual, grupal, familiar.
Respuestafavorable
ContrarreferenciaPrimer Nivel
No
CRITERIOS DE CRITERIOS DE REFERENCIA AL EQUIPO REFERENCIA AL EQUIPO
DE SALUD MENTALDE SALUD MENTAL
SITUACIÓN
FLUJOGRAMA DE REFERENCIA
Depresión en personas adultas
Adultos / as: Depresión reactiva:
Leve / moderada Sin antecedente de trastorno
psiquiátrico previo.
Adultos / as: Depresión moderada / severa,
Ideación suicida ,valorar riesgo Trastorno del sueño,
Antecedente de episodios depresivos previos (trastornos depresivos recurrentes).Atención psiquiátrica previa
Psicología
Psiquiatría
Trastornos relacionados con el estrés y la ansiedad
Adultos / as que presentan fobias, obsesiones, compulsiones, síntomas
de ansiedad generalizada. Psicología
Trastornos psicóticos
Alteraciones de pensamiento, sensoperceptivas y/o comportamentales
Psiquiatría
Problemas Familiares
Problemas en relaciones conyugales y/o familiares
Con depresión reactiva asociada
Trabajo Social
Psicología
Violencia Intrafamiliar Adultos mayores. Adultos /as y niños/as
Personas sobrevivientes o en ciclo Activo de violencia Intrafamiliar
Trabajo Social
Duelo
Duelo por perdida de un ser querido, por divorcio o separación
Duelo patológico por perdida de un ser querido, por divorcio o separación.
Trabajo Social
Psicología
Secuelas de Abuso Sexual en Adultos / as y en niños / as
Adultos/as con antecedente o en situación de abuso sexual, que afecta en la actualidad el funcionamiento de la persona.
Padres, Madres o encargados de niños/as abusados sexualmente
Adultos /as con antecedentes de abuso sexual diagnostico concomitante con Trastorno de Personalidad, disfunción sexual
Niños y niñas abusadas sexualmente
Trabajo Social
Psicología
Intervención en crisis
Intervención individual, familiar, grupal y contextual en proceso de crisis.
Trabajo Social
Adicciones
Problemas relacionados con el uso/abuso de substancias + trast Psiq.
Psiquiatría
Psicología –
Relaciones de codependencia de familiares de alcohólicos y adictos
Niños/as y adolescentes en riesgo
Niños/as con trastornos del desarrollo Adolescentes con tamizaje de alto riesgo.
Clínica de Trastornos Comisión de Adolescentes (Psiquiatría – Psicología – Trabajo Social)
GRACIASGRACIAS
• No todas las situaciones “críticas” para unos, lo son para otros.
• No todas las manifestaciones de crisis son patognomónicas.
• No todas las personas necesitan lo mismo ante la misma situación crítica.
• No todas las personas están preparadas para recibir apoyo psicológico en un mismo momento.