HERNIAS DE PARED
ABDOMINAL
Dr. Gildardo Rivera Magaña R3CG
Hospital General Regional de Leon
Servicio de Cirugia Gastrointestinal
ANATOMIA DE LA PARED
ABDOMINAL Limites:
Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. Mc Graw
Hill, 2010
PLANOS DE LA PARED ABDOMINAL
Piel
TCS
Fascia Superficial ( Camper y Scarpa)
Fascia Profunda (Fascia innominada de
Gallaudet)
Músculo Recto
Músculo Oblicuo Mayor
Músculo Oblicuo Menor
Músculo Transverso del Abdomen
Fascia Transversalis
Grasa Preperitoneal
Peritoneo
Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. Mc Graw
Hill, 2010
FASCIA
SUPERFICIAL
Tejido subcutáneo
Capa de tejido conjuntivo graso
Superficial (Camper)
Profunda (Scarpa)
Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. Mc Graw
Hill, 2010
Hombres:
Cubre el pene
Continua
dentro del
escroto
(Dartos)
Mujeres:
Parte de los
labios mayores
Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. Mc Graw
Hill, 2010
FASCIA PROFUNDA
Fascia de Gallaudet
En la parte inferior del muslo por debajo del ligamento inguinal se une a la fascia profunda del muslo: la fascia lata.
En la línea media se inserta en la línea alba y sínfisis del pubis
Continua en la parte anterior del periné insertándose en las ramas isquipubianas y en el borde posterior de la membrana del periné, llamándose fascia perineal superficial (fasciade Colles).
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Hill, 2010
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Hill, 2010
MÚSCULOS ANTEROLATERALES
Cinco músculos:
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OBLICUO EXTERNO
Fibras: Dirección inferointerna
Su aponeurosis se une a la linea alba
Origen: Superficies externas de las
ultimas 8 costillas.
Inserción: cresta iliaca, línea alba.
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Hill, 2010
OBLICUO EXTERNO
Ligamentos relacionados:
Ligamento inguinal
Formado por el borde inferior de la aponeurosis oblicua externa
Va de espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis
Participa en la formación del conducto inguinal
Ligamento lacunar
Prolongación de fibras del extremo interno del ligamento inguinal
Se inserta en la cresta pectínea de la rama superior del pubis.
Ligamento pectíneo de Cooper
Extensión del ligamento lacunar
A lo largo de la cresta pectínea del pubis
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Hill, 2010
OBLICUO
INTERNO
Fibras en dirección
superointerna
Origen: fascia toracolumbar
y cresta iliaca.
Inserción: línea alba y 9-12
arcos costales.
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TRANSVERSO DEL ABDOMEN
Origen: fascia toracolumbar, cresta
iliaca, cartílagos costales de las 6
ultimas costillas.
Inserción: línea alba, sinfisis del
pubis, línea pectínea.
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FASCIA TRANSVERSALIS
Capa continua que recubre la
cavidad abdominal y continua en
la cavidad pélvica
En la parte posterior es continua
con la fascia profunda y se
inserta en la fascia
toracolumbar.
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Hill, 2010
RECTO DEL
ABDOMEN Músculo par
Separado por la línea alba
Lo cruzan 3 o 4 bandas fibrosas o inserciones tendinosas
Origen: cresta, tubérculo y sínfisis del pubis
Inserción: cartílagos costales de las costillas 5 a 7, apófisis xifoides.
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VAINA DE LOS RECTOS
Formada por una capa única de aponeurosis de los músculos oblicuo interno, externo y el transverso del abdomen.
Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. Mc Graw
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PIRAMIDAL
Forma de triangulo
Puede estar ausente (40% de la
poblacion)
Origen: cara anterior del pubis y
sínfisis del pubis
Inserción: línea alba
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Hill, 2010
TEJIDO PREPERITONEAL
Se encuentra por debajo de la
fascia transversal
Contiene una cantidad variable de
grasa
Recubre la cavidad peritoneal y
pélvica
Contiene la vasculatura
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Hill, 2010
PERITONEO
Membrana serosa
Se encuentra por debajo del tejido
preperitoneal
2 capas:
Peritoneo parietal
Cubre la pared
Peritoneo visceral
Cubre las vísceras
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INERVACIÓN
Nervios raquídeos T7 a L1
Nervios intercostales T7 a T11
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INERVACIÓN
Inervación de la piel:
T7 a T9
Piel desde el ombligo a la apófisis xifoides
T10
Piel que rodea el ombligo
T11, T12 y L1
Piel por debajo del ombligo incluyendo hipogastrio
Nervio ilioinguinal
Superficie anterior del escroto, o labios mayores
Ramo cutáneo al muslo.
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ARTERIAS Y VENAS
Superficie:
Porción superior de la pared:
Arteria musculofrénica: rama terminal de la
arteria mamaria interna
Porción inferior de la pared:
Arteria epigástrica superficial
Porción lateral:
Arteria iliaca superficial rama de la arteria
femoral
Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. Mc Graw
Hill, 2010
ARTERIAS Y VENAS
Profundo:
Porción superior de la pared:
Arteria epigástrica superficial rama terminal de la arteria mamaria interna.
Porción terminal de la pared:
Arterias intercostales décima y undécima y arteria subcostal
Porción inferior de la pared:
Arteria epigástrica inferior: medialmente
arteria circunfleja iliaca profunda: lateralmente
Ramas de la arteria iliaca externa
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ARTERIAS Y VENAS
Las arterias epigástricas superior e
inferior atraviesan la vaina de los
rectos
Se anastomosan entre ellas
Con las arterias van venas del mismo
nombre que se encargan del drenaje
venoso.
Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. Mc Graw
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DRENAJE LINFÁTICO
Superficial
Por encima del ombligo
Dirección superior a los nódulos linfáticos axilares
Por debajo de ombligo
Dirección inferior a los nódulos inguinales superficiales
Profundo
Sigue a las arterias profundas
Nódulos paraesternales: arteria mamaria interna
Nódulos lumbares: aorta abdominal
Nódulos iliacos externos: arteria ilíaca externa
Anatomia y Tecnicas Quirurgicas. Jhon E. Skandalakis. Ed. Mc Graw
Hill, 2010
FISIOLOGÍA DE LA PARED ANTEROLATERAL
DEL ABDOMEN
La principal función de la pared del abdomen es contener y
proteger las vísceras que se encuentran en dicha cavidad.
Desde el punto de vista fisiológico,
Porción superior o supraumbilical,
Móvil, conocido como la zona respiratoria de esta cavidad, en la cual repercuten los
procesos patológicos digestivos y respiratorios.
La porción inferior es bien fija y fuerte, es la llamada zona intestinal o zona de
soporte intestinal y contiene las vísceras intestinales.
CIRUGIA DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
JORGE F. ABRAHAM ARAP, 2ª ED, 2010
Las presiones que se ejercen sobre la pared anterior del abdomen son presiones positivas.
En decúbito dorsal 8 cm H2O,
Decubito supino
hemiabdomen inferior 35 cm H2O
Hemiabdomen superior 8 cm H2O
Defecación, la micción o el parto pueden llegar hasta 150 o 180 cm H2O.
Estas presiones inciden de forma homogénea, según las leyes de la física hidráulica, y lesionan sus puntos débiles, congénitos o adquiridos, ya sea por incisiones quirúrgicas o traumas accidentales.
CIRUGIA DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
JORGE F. ABRAHAM ARAP, 2ª ED, 2010
CIRUGIA DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
JORGE F. ABRAHAM ARAP, 2ª ED, 2010
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JORGE F. ABRAHAM ARAP, 2ª ED, 2010
CIRUGIA DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
JORGE F. ABRAHAM ARAP, 2ª ED, 2010
Por delante: piel Por s: tejido preperitoneal (fascia umbilical de Richet) y el
peritoneo
2-3mm
CIRUGIA DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
JORGE F. ABRAHAM ARAP, 2ª ED, 2010
CIRUGIA DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
JORGE F. ABRAHAM ARAP, 2ª ED, 2010
CIRUGIA DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
JORGE F. ABRAHAM ARAP, 2ª ED, 2010
HERNIAS DE PARED ABDOMINAL
DEFINICION
“Con el término de hernia se conoce la protrusión del contenido de una
cavidad, generalmente a través de un orificio natural o de una zona de
debilidad de la pared que lo contiene”
EPIDEMIOLOGIA
GENERO
TASA DE MORTALIDAD
CLASIFICACIÓN
Internas (Intraperitoneales)
Externas (Abdominales)
Inguinocrural:
Inguinales (Directa, indirecta, mixta)
Femoral
Ventral
Umbilical
Epigástrica
Spiegel
Postincisional
39
CLASIFICACIÓN SEGÚN CLÍNICA
40
•Reductible
•Encarcelada
•Estrangulada
•Congénitas
•Adquiridas
•Recidivante
CONTENIDO DEL SACO • Deslizamiento: hernia compuesta por contenido
de la cavidad abdominal (meso o viscera)
• Richter: borde antimesenterio de asa.
• Littré: contiene un diverticulo de meckel.
• Garengeo: apendice cecal.
• Amyand: apendicitis.
41
HERNIA UMBILICAL
Tercer lugar (adultos)
Mujeres 3:1 (embarazos)
Hernia umbilical en el adulto. Enciclopedia Medica Quirurgica,
Sociedad Española de Cirugia. 3ª Ed. 2007
CLASIFICACIÓN
Hernias de pequeño tamaño (< 2cm)
Hernias de mediano tamaño (2-4cm)
Hernias de gran tamaño (> 4cm)
Hernorrafia simple
Hernorrafia simple
(recidivas 30-50%)
Plastia sin tension
Hernia umbilical en el adulto. Enciclopedia Medica Quirurgica,
Sociedad Española de Cirugia. 3ª Ed. 2007
DIAGNÓSTICO
Protusion umbilical
Aumenta con valsalva
Dolor tipo colico
Dolor constante que no remite (estrngulamiento)
Obstrucción intestinal
Hernia umbilical en el adulto. Enciclopedia Medica Quirurgica,
Sociedad Española de Cirugia. 3ª Ed. 2007
AUXILIARES DX
TRATAMIENTO
Adulto: Quirurgico
Niños:
Persistencia despues de los 5 años
Dolorosa o encarcelada
Estrangulada
Defecto mayor a 4cm
Estético
Hernia umbilical en el adulto. Enciclopedia Medica Quirurgica,
Sociedad Española de Cirugia. 3ª Ed. 2007
HERNIA DE PEQUEÑO VOLUMEN
Anillo umbilical menor a 2cm
Tratamiento:
Reseccion o reducción del saco
Cierre simple del anillo umbilical
Hernia umbilical en el adulto. Enciclopedia Medica Quirurgica,
Sociedad Española de Cirugia. 3ª Ed. 2007
ANESTESIA
General
Regional
Sujeto delgado: anestesia local
Hernia umbilical en el adulto. Enciclopedia Medica Quirurgica,
Sociedad Española de Cirugia. 3ª Ed. 2007
INSICION
Hernia umbilical en el adulto. Enciclopedia Medica Quirurgica,
Sociedad Española de Cirugia. 3ª Ed. 2007
DISECCION Y AISLAMIENTO DEL SACO
• Aislamiento del saco
• Liberacion de de sus
adherencias cutáneas.
• Diseccion del cuello
Hernia umbilical en el adulto. Enciclopedia Medica Quirurgica,
Sociedad Española de Cirugia. 3ª Ed. 2007
RESECCION O REDUCCION DEL SACO
Saco de o volumen,
comprimirlo en la cavidad
abdominal.
En caso contrario, es
necesario, abrirlo, expulsar su
contenido, resecar el
excedente y luego cerrarlo
con un hilo de n
lenta.
Hernia umbilical en el adulto. Enciclopedia Medica Quirurgica,
Sociedad Española de Cirugia. 3ª Ed. 2007
CIERRE DEL ANILLO UMBILICAL
Sutura no reabsorbible.
Puntos separados o continuos??
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
FIJACION UMBILICAL
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
HERNIA DE MEDIANO VOLUMEN
Defecto herniario de 2-4cm
Tratamiento:
Herniorrafia simple
Herniorrafia con sobreposicion aponeurotica
Herniorrafia con refuerzo protesico
Abierta
Laparoscopica
Recidivas 20-
30%
Hernia umbilical en el adulto. Enciclopedia Medica Quirurgica,
Sociedad Española de Cirugia. 3ª Ed. 2007
HERNIORRAFIA SIMPLE
Hernia umbilical en el adulto. Enciclopedia Medica Quirurgica,
Sociedad Española de Cirugia. 3ª Ed. 2007
HERNIORRAFIA CON SOBREPOSICION
APONEUROTICA
Tecnica de Mayo
Tecnica de Welti-Eudel
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
RESULTADOS
Las recidivas con cnicas tensionantes para la n de la
hernia umbilical se encuentran en rangos de 30-50%
Para mayor sorpresa de los cirujanos, la cnica de Mayo fue la
que aporto el mayor ndice de recurrencias.
Lo anterior obligo a introducir las cnicas sin n con
tesis, como si se tratara de una hernia incisional o ventral
grande.
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
HERNIORRAFIA CON REFUERZO
PROTÈSICO
Colocar protesis
preperitoneal (evitar
infeccion)
3cm fuera del defecto
herniario
La protesis se fija con
puntos cardinales
Cierre del defecto
herniario
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
RESULTADOS
Recidivas hernia prmaria: 0-2%
Recidivas en hernia recurrente: 3-7%
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
PROTESIS LAPAROSCOPICA
Mayor
beneficio en
hernias de
volumen
grande
Protesis
intraperitoneal
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
ABIERTA VS LAPAROSCOPICA ??
HERNIAS DE GRAN VOLUMEN
Defecto mayor a 5cm
Tratamiento similar a las de mediano volumen
Piel ulcerada o muy voluminosa: onfalectomia
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
PROTESIS RETROMUSCULAR
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
HERNIAS INCISIONALES
10-12% de las laparotomias
80% de las hernias incisionales son por laparotomias
33-46% infraumbilicales
Alta incidencia de recidivas
Plastia sin tension: recidiva de 10-20%
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
ETIOLOGIA
Factores Biológicos:
Cicatrizacion e inmunidad (linfocitos, macrofagos)
Factores Técnicos:
Tecnica elegida
Material utilizado
Tipo de cierre de la pared abdominal
Uso de mallas
Uso de incisiones de relajamiento
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
CLASIFICACIÓN
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
TAMAÑO DEL DEFECTO
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
SEGÚN EL TAMAÑO Y LOCALIZACION
Propuesta por Chevrel en el año 2000
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
HERNIA CON PERDIDA DE DOMINIO O
PERDIDA DEL DERECHO A DOMICILIO
Cuando el o y el contenido del saco herniario exceden la
capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo a las
asas intestinales herniadas.
Hasta el momento esta n menciona de manera
subjetiva si la hernia tiene rdida de dominio o no la tiene.
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
CNICAS
El cierre simple con sutura continua produce buenos resultados
en las eventraciones as o moderadas.
Es mejor suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados. Por
ello, desde el punto de vista ctico, es distinto cerrar una
a que una n (hernia insicional)
Se utilizan suturas de lenta n lo en los planos que
n en contacto con las sceras.
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
Los materiales no absorbibles se usan en todos los cierres de la
pared separados de las sceras por una capa gica del
paciente, sea n, peritoneo o aponeurosis.
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad
de material logo, incrementado por los nudos; sin embargo,
se deja claro que es posible obtener los mismos logros con
puntos separados, independientemente de la cnica (incisiones
de n, n de colgajos e n de mallas, o
una n de ellas).
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
Se respeta la norma de pasar los punto sal menos a 0.5 o 1 cm
del borde del defecto, con una distancia entre uno y otro de 0.7 a
1 cm.
En las grandes eventraciones es indispensable considerar la
n de todos auxiliares.
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
METODOS AUXILIARES
Neumoperitoneo progresivo
Incisiones de relajamiento
Mallas
Objetivos:
• Disminuir la tensión de los músculos
de la pared del abdomen al cerrar el
defecto
• Aumentar la capacidad de la cavidad
para que al reintroducir las vísceras
se eviten las complicaciones del
sindrome compartimental.
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
TRATAMIENTO
Tecnica de Rives
Tecnica intraperitoneal
Tecnica laparoscópica
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
TECNICA DE RIVES
1973 Stoppa describieron los principios y
lineamientos sicos de las plastias sin n para las hernias
de pared.
indices de recurrencia bajos en hernias incisionales (de 2 a 5%).
Estos principios se basan en la n de grandes
fragmentos de material sico en el espacio preperitoneal o
retromuscular (sublay).
Efecto de “ n” en lugar de un simple “parche” .Se redistribuye
la n abdominal sobre el anillo herniario (principio de
Pascal).
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
Redistribuir la presion
intraabdominal en un
area mas grande
Indicada en pacientes con hernias incisionales
independientemente del tamaño de la misma.
Profilaxis con cefalosporina de tercera generacion (cefalotina)
Logra reducir los ndices n de herida de 12 a 14%.
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
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2ª. Ed, 2009
TÉCNICA QUIRURGICA
La n se hace igual o ligeramente mayor al metro del
anillo.
El saco herniario se diseca hasta la aponeurosis sana, se diseca
aproximadamente 1 o 2 cm de los bordes del anillo.
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
Con bisturi o electrocauterio a n del anillo herniario hasta
la n a saco herniario.
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
En este punto se incide con cuidado para entrar en el espacio
preperitoneal con n roma o cortante.
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
Espacio retromuscular
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
D n del espacio preperitoneal, de forma roma, digital o con
ayuda de una gasa meda
D n nimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo.
Compensar n o encogimiento pasivo de la malla de polipropileno
Para n se redistribuya lo suficiente (principio de Pascal) y no
tienda a expulsarla al estar muy cerca del borde del anillo.
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
Cuando existen dos o s anillos herniarios se pueden unir
cortando el puente de aponeurosis
Se puede abrir el saco herniario para revisar las asas intestinales
y liberar adherencias de las mismas si el paciente tiene
antecedentes de cuadros suboclusivos; de no ser asi, no se
recomienda abrirlo.
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
Que hacer si no hay peritoneo??
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
suturar coronalmente el defecto del peritoneo al n subyacente a manera
de parche para proteger las asas del contacto directo con la malla.
Malla compuesta con capa antiadherente (PTFEe, cido nico, celulosa
oxidada y regenerada, poliglactina o cido lico).
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
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2ª. Ed, 2009
FIJACION DE LA MALLA
5 modalidades
Original de Rives
Fijacion modificada en “U”
Modificada por Amyd
Fijacion modificada por Shumpelick
Fijacion por adhesivos (cianocrilatos o dispositivos de fibrina)
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
ORIGINAL DE RIVES
Ventajas:
Menor cantidad de sromas o hematomas
Menor dolor posoperatorio
Desventajas:
Cicatriz en “caratula de reloj” (antiestético)
Dispositivos especiales para su realización
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
FIJACIÓN MODIFICADA EN “U”
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
Ventajas:
No dispositivos especiales para pasar los hilos
No deja cicatrices “extra” en el abdomen del paciente
Desventajas
Mayor n
Mayor molestia abdominal
Requiere drenaje por mayor tiempo
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
FIJACION MODIFICADA POR AMID
Ventajas:
Más rápido
Desventajas
Más costoso
Desprendimiento de grapas (meshoma)
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
FIJACION MODIFICADA POR
SHUMPELICK
Altos indices de
desplazamiento de la
malla
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Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
CIERRE O NO DEL DEFECTO
HERNIARIO
Los estudios de Ramshaw indican que, a pesar de no hacer el
cierre de aponeurosis del defecto herniario, como en las
reparaciones picas, se produce un crecimiento
tico sobre la malla, con una n paulatina del
defecto con el paso del tiempo.
Ramshaw PK: repair or not repir hernial defects in incisional hernias .
Cir Gen 2006;20(Supp 1);45-48.
Drenaje 1 o 2 dias
Cerrar TCS y la piel con puntos separados.
No dejar piel con poco o nada de tejido celular neo en
contacto directo con la malla (riesgo de n de la malla)
Vendaje stico abdominal para prevenir al ximo la n
de espacios muertos con su seroma o hematoma consecutivo.
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
COMPLICAICONES
Seroma …………………………………………….. 5-20%
Infeccion de la herida quirurgica …………………... 8-
14%
Hematoma o equimosis ……………………………1-5%
Fistula intestinal ……………………………………. 0.3-
1.7%
Fistulizacion de la malla a traves de la piel …………
0.5%
RESULTADOS
Mayagoitia y cols.
200 casos plastia rives
15% complicaciones temrpanas (seromas, hematomas, infeccion)
9.4% infeccion de sitio qx (2.4% profundas)
3 % recidivas
Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, rez FD: Hernioplastia de pared
abdominal con cnica de Rives. Cir Gen 2006; 25:19-22.
HERNIOPLASTIA DE PARED
ABDOMINAL CON TECNICA
INTRAPERITONEAL Excesiva cantidad de perforaciones en el saco peritoneal y en el
espacio preperitoneal disecado.
Necesidad de resecar segmentos grandes de peritoneo poradherencias al n o a las asas intestinales.
Falta de n en la zona del defecto herniario que pudiera serutilizado como parche protector.
Ausencia de aponeurosis posterior para colocar la malla en forma retromuscular.
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
MATERIALES
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
Actual. Juan Carlos Mayagoitia Gonzalez. Ed. Alfil.
2ª. Ed, 2009
En teoria estos materiales no forman adherencias.
Se ha demostrado que siempre forman adherencias si no las
recubre epiplon
Adherencias mas laxas y menos numerosas. No forman fistulas
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TECNICA QUIRURGICA
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Fijacion igual
que tecnica de
Rives
-Resultados:
Recidiva 2.5%
Complicaciones
13%
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TECNICA LAPAROSCIPICA
Primera vez l993
Indice de recurrencia del 1-9%
Tasa de conversion (abierta) 3.5%
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TECNICA QUIRURGICA
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RESULTADOS
Hernias de la pared Abdominal, Tratamiento
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NEUMOPERITONEO PROGRESIVO
PREOPERATORIO PARA EL MANEJO
DE HERNIAS CON RDIDA DE
DOMINIO
DEFINICION
Hernia donde el contenido del saco herniario excede la capacidad
(volumen) de la cavidad abdominal, lo cual imposibilita la
n nea de las sceras.
COMPLICACIONES POR FALTA DE
N
1940 n i Moreno, utilizó el neumoperitoneo preoperatorio
progresivo para agrandar la cavidad abdominal en los pacientes
con hernias y rdida de dominio, y poder efectuar una n
adecuada del contenido herniario
Dr. n Herszage
as, dependiendo del caso en particular
n franca de la pared y la cavidad
abdominal.
TECNICA
Insuflrar 1000cm3
Rx torax
2000-4000 cm3 (sensacion de plenitud)
No mas de 12mmhg
Alta. Cefalosporina de 2ª generacion o quinolona, procinetico y analgesico
Cita diario
Se realizan insuflaciones de mantenimiento de 1 000 a 2 000 cm3
de acuerdo con la tolerancia del paciente (no se lleva a cabo la
n cuando se aprecia que la cavidad abdominal esta
tensa,
El tiempo establecido para el mantenimiento del neumoperitoneo
9 a 15 as en las hernias inguinales
21 a 30 as en las ventrales
Al rmino de este periodo el paciente se somete al evento
rgico planeado y antes de iniciar se retira el ter de
neumoperitoneo.
COMPLICACIONES
Relacionadas con la puncion:
Perforacion de viscera hueca
Hemorragia
Incapacidad para realizar neumoperitoneo (tabicaciones)
Relacionadas con el mantenimiento del neumoperitoneo:
Dolor
Reflujo
Plenitud posprandial
Dificultad respiratoria
Hemorragia por lisis de adherencias
MATERIALES PROTESICOS EN
HERNIOPLASTIA
1832, Belams, vejigas de peces para cerrar con xito el defecto
de la pared en tres pacientes con hernia inguinal.
1889 Witzel uso por primera vez malla, confeccionado con hilos
de plata. (reacción inflamatoria)
1901. MacArthur. tejidos logos, injertos de fascia, pero dichas
reparaciones fueron desechadas por la marcada tendencia de la
tesis a la n y su alto ndice de n.
1909. piel total como material de refuerzo. quistes rmicos de
n
1918 Handley. malla de seda, tasa
logos,.
En 1928 Goeper malla de acero inoxidable, n y
alto cost.
1958, Usher polietileno.
1960 descubrio el polipropileno, Revolucion en plastias sin
ension
En 1985 Wool politetrafluoroetileno expandido (PTFEe),
Laparoscopia.
MECANISMO DE ACCION
Redistribuir la presion
intraabdominal en un
area mas grande
Principios del material protesico ideal:
CLASIFICACIÓN
Diametro de bacterias es de 1um y el de los fagos es de
10um .
Malla microporo las bacterias pueden anidarse en dichos poros
sin que puedan infiltrarse los fagos.
n debe considerarse que los fibroblastos miden cerca de
75um
Los poros menores no permiten la n de la malla al
tejido “rechazo del material”
Mallas de poro grande se disminuye la posibilidad de infecciones
Mas duras y menos moldeables
Mayor tendencia tendencia al encogimiento o n pasiva
(polipropileno hasta 30% de su o original)
Esta n pasiva se origina porque el tejido que infiltra la
malla, como todo tejido cicatrizal, tiende a contraerse y arrastrar
en este proceso a la malla.
PESO DE LA MALLA
Pesadas (entre 46 y 100 g/m2)
Ligeras (29 a 45 g/m2)
Ultraligeras (28 g/m2 o menos)
PROTESIS PESADAS
Prolene
Ethicon
108.5 g/m2
Gran respuesta inflamatoria con sito de
polimorfonucleares, fibroblastos y
fagos.
Esta respuesta se mantiene durante largos
periodos de tiempo
PROTESIS LIGERAS
Poros s grandes (3-5mm diametro)
Reducir el ndice de encogimiento de 13 a 10%.
Trenzar el polipropileno con un material biodegradable que le
proporcione soporte estructural a la malla. Ultrapro
Sinteticos no absorbibles (nailon, polipropileno, PTFe, Poliester)
Sinteticos absorbibles(poliglactina)
Sinteticos compuestos ( polipropileno + PTFe, celulosa,
titanio,acido hialuronico)
Biomaterial no sintético ( submucosa intestinal porcina, dermias
porcina, dermis humana cadaverica)
SINTETICOS NO ABSORBIBLES
NAILON (POLIAMIDA)
Primera fibra puramente tica (Carothers en la cada de 1930)
1944 Aquaviva y Bounet presentaron los primeros reportes de hernioplastias con mallas de nailon.
El nailon produce una menor n inflamatoria que el polipropileno
Es degradado por la tripsina y la quimiotripsina, y pierde suspropiedades sticas hasta en 67% de los casos en un lapso mayor de dos os.
La n de otros materiales ticos y permanentescondujeron al desuso del nailon como malla.
POLIPROPILENO MONOFILAMENTO
El s usado
Paul Hogan y Robert
Banks (1951)
1959 Francis Usher
reporto los primeros
casos de reparaciones
exitosas de defectos de la
pared con una malla de
polipropileno
Fuerza tensil (resistencia a la ruptura) entre 40 a 100 N/cm,
Excede con mucho la fuerza tensil normal del abdomen, que es
de 2 a 26 N/cm (promedio de 16) y de 10 N/cm en la n
inguinal.
Macroporo > 75um
Pesada 100 g/m2
VENTAJAS
Bajo costo de n
Es muy maleable
Posee una gran resistencia nica,
Se puede cortarse sin que se deshebre.
No se modifica con los quidos nicos, por lo que no pierde su
fuerza tensil.
Tiene el “efecto velcro” cuando se pone en contacto con las
superficies medas (autoadherencia)
Macroporo > 75um
Pesada 100 g/m2
DESVENTAJAS
Tendencia a no permanecer completamente plana(memoria)
Puede moverse de su sitio original, arrugarse y enrollarse cuandono se fija.
La elasticidad de la malla es nima ( n en la movilidad).
Se encoge hasta 30% en un transcurso de cinco os, por la n normal de la cicatriz ( n pasiva de la malla).
Fistulizacion y adherencias al estar en contacto con asas o piel
Su uso se recomienda para la mayor parte de las hernioplastias
abiertas y las inguinales picas, donde no existe
contacto directo entre los intestinos y la malla.
No es lo ideal, pero se puede reesterilizar en gas, siempre y
cuando no se haya contaminado con sangre (la n
con resi- duos neos hace giles los filamentos).
El uso nico de mallas reesterilizadas no se ha relacionado
hasta el momento con un aumento de riesgo de rdida
significativa de la fuerza tensil del polipropileno,con aumento de
recurrencias ni de infecciones de herida,.
STER (MERSILENE, PARIETEXR)
P mero tico derivado del tereftalato
del desarrollado por Whinfield y Dickson en
1941
Ruptura, n de seromas y
D n por lisis
El trenzado a ser cilmente colonizado
por bacterias
SINTETICOS COMPUESTOS
POLITETRAFLUOROETILENO EXPANDIDO
PTFEE (GORETEX, DUALMESH, BARD
RECONIX)
VENTAJAS
Moderadamente moldeable.
Se corta sin deshebrarse
Puede reesterilizar
No se modifica con los quidos nicos,
No produce adherencias ??
DESVENTAJAS
Mayor costo
Microporo: Infecciones, hematomas, seromas
Mala adherencia a pared abdominal
INDICACIONES
Plastias incisionales abiertas, donde es imposible preservar
peritoneo para evitar el contacto de intestinos con la malla, y en
las plastias la- picas con cnica de IPOM
BIOMATERIALES
Se puede colocar en areas contaminadas (no infectadas)
No produce reaccion antigeno anticuerpo (matriz de colagena
acelular)
Integracion a la pared de manera adecuada (neovascularizacion)
DESVENTAJAS
Alto costo
Disponibilidad limitada
Aun no cuenta con sufuciente seguimiento a largo plazo