ANTIBIOTHÉRAPIE EN SEPSISOphélie Arlet R2 médecine familiale
Revue de qualité de l’Acte à l’hôpital Anna-Laberge du 1er avril 2010 au 31 mars 2011
Introduction
Le sepsis et le choc septique représentent un véritable problème se santé
L’incidence augmente annuellement. On estime qu’il y a environ 650 000 cas/années aux Etats-Unis
Taux de mortalité entre 20-50%
Définition du sepsis
Suspicion d’une infection + 2 critères parmi les suivants: T>38.5 ou <36 Tachycardie >90 RR >20 Leucocytose>12 000 ou <4000
L’importance de l’antibiothérapie dans la première heure
Les guidelines ‘Surviving Sepsis Campaign’ publiés en 2008 recommandent l’administration d’antibiotiques dans la première heure suivant le diagnostique de sepsis. (recommandation de classe 1B)
Plusieurs études ont démontrée que la mortalité augmentait une fois que le patient devenait hypotendu. Possiblement une augmentation de la mortalité de 7.6% par heure de délai d’antibiothérapie
Même l’hypotension non soutenue augmente le RR de 3 pour la mortalité
Objectif de l’étude
L’objectif de cette étude est d’évaluer où est ce qu’on se situe au CHAL par rapport aux recommandations et d’évaluer ce que l’on pourrait améliorer
Méthodes
Mots clés recherché aux archives: sepsis, sépticémie, urosepsis, choc septique, choc toxique comme diagnostique primaire sur leur feuille sommaire
Population: tous les patients >18 ans étant hospitalisés entre le 1er avril 2010 au 31 mars 2011 et ayant comme diagnostique primaire d’hospitalisation un sepsis
Les patients devaient avoir les critères de sepsis lors de la première visite de l’urgentologue et l’impression diagnostique devait être un sepsis
Exclusion: tous patients ayant développé leur sepsis plus tard ou suspicion d’un autre diagnostique par l’urgentologue, <18 ans.
Issue mesurée: temps entre l’arrivée au triage et la première dose
d’antibiotique. Le temps entre la visite du md et l’antibiothérapie Délai entre la prescription et l’administration de
l’antibiothérapie Pour les cas sévères, ont également été ajoutés:
le temps entre l’hypotension et l’administration d’antibiotique
Le temps d’attente entre le triage et la visite du md
Les cas sévères ont été défini comme les sepsis ayant eu au moins une épisode d’hypotension et /ou une consultation aux soins intensifs
Population
N=134
83 gardés
19 cas sévères 83 totales
51 exclus
40 n'avaient pas les critères, 1 transfert d'un
autre hôpital, 1 avec infos manquantes, 2 en soins de
comfort, 3 ne sont pas passé par l'urgence, 3 avec
présentation d'allure grippale et 1 qui était une
suspicion d'AAA
19 cas sévères
16 avaient critère de sepsis au triage
3 n’avaient pas critères de sepsis au triage
mais avaient lors de la 1ere visite du md
1 décès directement
relié au sepsis
Données démographique
45.8% de Femmes
54% d’hommes
Age moyen: 69.7
Diagnostique suspecté à l’urgence
poumon13%
urinaire58%
peau2%
abdo7%
incertain18%
neutropénie fébrile1%
Résultats pour tous les cas mélangés
temps entre arrivée au triage
et antibiothérapie
temps entre visite du
medecin et antibiothérapie
temps entre heure de la
prescription et antibiothérapie
Temps entre la visite du médecin et
la prescription
Moyenne 4:57 2:55 0:53 1:59
Médiane 3:27 2:20 0:32 1:20
Max 21:27 20:40 8:20 20:15
Résultats tous les cas mélangés
temps entre arrivée au triage et antibiothérapie
temps entre visite du medecin et
antibiothérapie
Temps entre la visite du médecin et la prescription
<1h 0.96% 28.90% 43.30%
<2h 19.30% 46.90% 67.50%
Temps entre le triage et l’antibiothérapie pour tous les patients
<1h <2h0
20
40
60
80
100
Temps entre le triage et l'an-tibiothérapie
Temps entre le triage et l'antibio-thérapie
Temps entre la visite du médecin et l’antibiothérapie
<1h <2h0
20
40
60
80
100
temps entre la visite du médecin et l'antibiothérapie
temps entre la vis-ite du médecin et l'antibiothérapie
Temps entre la visite du médecin et la prescription
<1h <2h0
20
40
60
80
100
Temps entre la visite du md et la prescription
Temps entre la vis-ite du md et la prescription
Résultats CAS SÉVÈRES
temps entre arrivée au triage et antibiothérapie
temps entre visite du medecin et
antibiothérapie
Temps entre la visite du
médecin et la prescription
temps entre heure de la prescription
et antibiothéra
pietemps entre hypotension
et antibiothéra
pie
Moyenne Corrigées 4:20 2:21 2:00 0:22 1:34
Médiane 2:50 1:40 1:05 0:05 0:56
Max 17:32 12:27 12:27 1:29 5:00
temps entre visite du medecin et antibiothérapie
Temps entre la visite du médecin et la
prescriptionTemps entre
l’hypotension et l’antibiothérapie
Médiane 1:40 1:05 0:56
temps entre arrivée au triage et antibiothérapie
temps entre visite du medecin et antibiothérapie
Temps entre la visite du médecin et la prescription
temps entre hypotension et antibiothérapie
<1h 26% 36% 47% 55%
<2h 42% 62% 73% 72%
1 20%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
temps entre arrivée au triage et an-tibiothérapie
temps entre arrivée au triage et antibiothérapie
1 20%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
temps entre visite du medecin et antibiothérapie
temps entre visite du medecin et antibiothérapie
<1h <2h0
20
40
60
80
100
Temps entre la visite du médecin et la prescription
Temps entre la vis-ite du médecin et la prescription
1 20%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
temps entre hypotension et an-tibiothérapie
temps entre hypotension et an-tibiothérapie
Étude d’un sous groupe de patient
Cas sévère avec critère de sepsis au triage
N=16 Temps Moyen entre l’arrivée au triage et l’antibio était de
3:08 Temps Médian était de 1:57
Temps entre le triage et la visite du MD: Moyenne: 56 min Médiane: 21 min Max: 5:04
<30 min >1h0
20
40
60
80
100
Temps entre le triage et la visite du MD pour les cas sévères avec critères
de sepsis au triageTemps entre le triage et la visite du MD pour les cas sévères avec critères de sepsis au triage
Séparation entre quarts de travail
Pas suffisamment de cas sévères
Pour tous les cas confondus: tendance à être un peu plus long la nuit
temps entre arrivée au triage et antibiothérapie
temps entre visite du medecin et antibiothérapie
temps entre heure de la prescription et antibiothérapie
Temps entre la visite du médecin et la prescription
32 soir
Moyenne 5:14 2:53 0:59 1:49
Médiane 3:32 2:15 0:30 1:20
14 nuit
Moyenne 4:49 2:52 1:11 1:41
Médianne 5:09 2:35 0:42 1:47
34 jours
Moyenne 4:23 2:56 0:41 2:15
Médianne 3:02 2:15 0:35 1:40
Facteurs ayant été identifiés comme affectant le temps de l’antibiothérapie
Le temps à ce que les patients soient vu pourrait être amélioré. 43% des patients avec un sepsis sévère et des critères de sepsis au
triage ont mis plus d’une heure à être vu par un md Moyenne: 3h08 et médiane 1h57 Certains patients qui n’ont pas été inclus dans le sous groupe car ne
côtait pas pour sepsis lors du triage aurait probablement côté si T rectale avait été prise
Facteurs ayant été identifiés comme affectant le temps de l’antibiothérapie
Trop de temps s’écoule entre la visite du médecin et sa prescription souvent secondaire à une attente des bilans: dans les cas sévères le temps médian était de 1h05 avant
que la prescription soit faite seulement 47% avait leur prescription faite en moins
d’une heure après visite du médecin Seulement 36% recevait leur antibio en <1h après
avoir vu le médecin
Les patients hypotendus mettent également trop de temps à recevoir leur antibios: Seulement 55% des patients recevaient l’antibiotique en
<1h une fois l’hypotension installé Médiane de 56 minues
Le temps entre la prescription et l’administration des antibio pourrait être amélioré mais n’est pas le facteur le plus long Pour les cas sévères: médiane: 5 min et moyenne 22 min Pour les cas non sévère: médiane:32 minutes et moyenne
53 minutes
Conclusion
Le sepsis et le choc septique étant une maladie mortelle surtout une fois que le patient devient hypotendu il serait important de travailler pour Diminuer le temps d’attente au triage pour tous les patients
avec critère de sepsis Si pt est tachycarde et vient pour une infection une T rectale
devrait être prise afin d’identifier les patients avec sepsis. Traiter empiriquement sans attendre les patients avec sepsis
sévère et surtout ceux qui sont hypotendus Le délai entre la prescription et l’administration des antibio par
le nursing semble bon dans les cas sévère. Pourrait être amélioré dans les cas non sévère de sepsis
Limite de l’étude
Les cas à l’urgence n’étaient pas encore codifiés. Je me suis donc fiée sur les patients ayant été hospitalisés donc beaucoup de sepsis ont probablement étaient manqués
Entre autre ceux qui évoluaient bien à l’urgence et qui avaient congé Les foyers pulmonaires, central, abdominal, cutané, cardiaque et
osseux sont probablement sous représentés alors que les foyers urinaires sont sur-représenté de par leur terminologie (urosepsis vs pneumonie ou méningite)
La partie de l’étude la plus pertinente contient très peu de patient (19)
Certains patients n’avaiet pas les critères de sepsis au triage mais tous les avait lors de la visite du md
Étude retrospective Certains patient étaient peut être en BEG ce qui expliquerait les délais
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