Antonio Pelaz AntolínPsiquiatra InfantilCoordinador Unidad Psiquiatría InfantilHospital Clínico San Carlos
Casos clínicos sobre un signo/síntoma y su diagnóstico
diferencial
Indice• Irritabilidad
– Introducción– D. Diferencial
• Autolesiones– Introducción– D. Diferencial
• Qué hacer– Escucha activa– Aceptación y compromiso
• Conclusiones
Qué le pasa
Desde cuando
A qué lo atribuye
Irritabilidad
Medicina reacción anormal a estímulos ligeros
Psicopatología Expresar emociones de ira o agresividad ante mínimos estímulos o con una frecuencia mayor de lo habitual, caracterizado por un menor control volitivo del temperamento
Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. Elsevier-Saunders, 30ª ed. 2005Eguiluz I, Segarra R. Introducción a la Psicopatología. Ars Médica 2005
Irritabilidad / Introducción
Disforia
Medicina Dolor, angustia, agitación excesiva, intranquilidad, inquietud, malestar
Psicopatología Malestar, ansiedad o inquietud referida a un estado depresivo
Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. Elsevier-Saunders, 30ª ed. 2005Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Masson-Salvat Medicina, 3ª ed. 1991
Irritabilidad / Introducción
Humor irritable
Irritabilidad entendida como rasgo y no como estado
Estado emocional en el que el individuo se siente especialmente molesto y con tendencia a expresar ira
Humor disfórico
Malhumorado, gruñón, irritado, enfadado, amargado, a veces hostil y desconfiado. Sensible a todo estímulo
Eguiluz I, Segarra R. Introducción a la Psicopatología. Ars Médica 2005DSM 5Scharfetter Ch. Introducción a la psicopatología general. Morata, 1988
Irritabilidad / Introducción
• Tendencia a responder con ira ante un estimulo
• Desproporcionada por su intensidad o por su frecuencia
• Sin control volitivo
Irritabilidad
Irritabilidad / Introducción
Indice• Irritabilidad
– Introducción– D. Diferencial
• Autolesiones– Introducción– D. Diferencial
• Qué hacer– Escucha activa– Aceptación y compromiso
• Conclusiones
Ana 13 años Irritabilidad. Intentó agredir con arma blanca a una compañera del IES
Gonzalo 11 años Rabietas prácticamente diarias
Alejandro 10 años TDAH. Agresividad hacia iguales desde los 4 a.
IRRITABILIDAD - Casos
Irritabilidad / D. Diferencial
Médicos
•Celiaquía•DM•Hipoglucemia•Cistitis•Tiroiditis•Encefalitis•TCE
• Otitis• Meningitis• Epilepsia• Delirium• Tóxicos y medicamentos• Colon Irritable
Irritabilidad / D. Diferencial
•Discapacidad intelectual•Esquizofrenia y Psicosis•TDAH •T Ansiedad Generalizada•T Vinculo Reactivo•Dismorfofobia•TEA
• TCA• T Sueño• TdC• T explosivo intermitente• TAS • TP: antisocial, TLP*
Psiquiátricos : En la descripción
DSM 5
Irritabilidad / D. Diferencial
• Kufungisisa: "thinking too much“, Shona (Zimbabwe)
• Nervios: Se refiere a un estado general de vulnerabilidad a las experiencias vitales estresantes o difíciles. Latinos de EEUU
• Shenjing nao shuairuo-Fan: sentirse irritado. Es una forma de irritabilidad mezclado con preocupación y angustia por pensamientos contradictorios y deseos insatisfechos. Chinos mandarines
Psiquiátricos : Culturales
DSM 5
Irritabilidad / D. Diferencial
• TEPT• Adicciones
comportamentales: ludopatía, internet….
• Disforia de género• T Disfórico premenstrual
• T Depresivo mayor• Distimia• T Bipolar• Disruptive Mood
Dysregulation Disorder
• TOD
Psiquiátricos : En los criterios
DSM 5
Irritabilidad / D. Diferencial
TOD/TCTD
AHD
MD
D
Adicciones
TAGTE
PT
T. Bipolar
Depresión Irritabilidad
Irritabilidad / D. Diferencial
TOD/TCTD
AHD
MD
D
TAGTE
PT
T. Bipolar
Depresión Irritabilidad
Irritabilidad / D. Diferencial
TOD/TCTD
AHD
MD
D
TAG
T. Bipolar
Depresión Irritabilidad
Irritabilidad / D. Diferencial
TOD/TCTD
AHD
MD
DT. Bipolar
Depresión Irritabilidad
Irritabilidad / D. Diferencial
TOD/TCTD
AHD
MD
DT. Bipolar
Irritabilidad
Irritabilidad / D. Diferencial
Episódica
TB
Si
TODDMDD
No No
H. Habitual
Autoconcepto
T. Evoluc
Síntomas ppal ExaltaciónTaquipsiquiaCond. RiesgoDesinhibición
RABIETASRemordimientoRumiac./Activac.
D-OTerco-PolémicoSusceptible-RencorosoHiriente-Fríaldad
Claramente diferente
Irritado Irritado/normal
OD consecuencia OD causa
Días Meses Meses
++++++ ---------- +/-
Irritabilidad / D. Diferencial
Edad
TB
>13
TODDMDD
6-10 Prescolar
Sexo
Evolución
Prevalencia
Antecedentes TB ¿? Socioeconómico bajoHostilidadDepresión materna postparto
Igual Varón Varón
3% 5%
TB TD/Distimia/TAG TdC/TP
0,6% Comunitaria0.3-0.5 % de los TB adultos (3-5%) inician antes de los 10 a.
Irritabilidad / D. Diferencial
Bibliografia
•Coghill D. et al Child and Adolescent Psychiatry. Oxford specialist handbooks in Psychiatry, 2009•Soutullo C, Mardomingo MJ, Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Panamericana, 2010•Brotman MA et al. Biol Psychiatry 2006; 60 (9):991•Stringaris A, et al. Am J Psychiatry 2009; 166(9):1048-1054•Leigh E, et al. Curr Opin Psychiatry 2012; 25(4):271-6•Stringaris A, et al. Am J Psychiatry 2012;169:47-54•Stringaris A. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011;20(2):61-66•Krieger FV et al. Rev Bras Psiquiatr 2013; 35:s32-s39•Mikita N, Stringaris A. Eur Child Adolesc Psychiatry 2013;22(suppl 1):s11-s16•Krieger FV et al. J Am Acad Adolesc Psychiatry 2013;52:389-400•Wakschlag LS, et al. J Am Acad Adolesc Psychiatry 2012;51:593-604•Leibenluft, E. Am J Psychiatry 2011; 168(2): 129–142•Rodriguez Quiroga et al. Rev Psiq Inf Juv 2013;30(4):44-50
Irritabilidad / D. Diferencial
IRRITABILIDAD - Casos
• Irritabilidad en todos los ambientes, angustia, decaimiento, apatía
• En meses previos dx al padre Ca laringe• Ha sufrido acoso en las redes sociales• Se fue con un cuchillo a ajustar cuentas• Ingreso en UHB. Tto farmacológico AD• A los meses desinhibición sexual, comentarios
hipersex, desobediente, oposicionista, desafiante y mayor irritabilidad
T Bipolar
Ana 13 años Irritabilidad. Intentó agredir con arma blanca a una compañera del IES
Irritabilidad / D. Diferencial
• Menor de 3 hnos. El mayor TGD• Rabietas diarias, impredecibles: una broma, un susto, una
negativa, una mala noticia…..• “Enfadado con el mundo”• Se tira al suelo, grita, insulta, tira cosas• Describen que “se le desencaja la cara”, después se queda
agotado y se chupa el dedo• Anticipa negativamente sus posibilidades de éxito en lo que
emprende salvo en un juego de ordenador• Culpa al hno de todos sus males
Disregulación emocional severa
Gonzalo 11 años Rabietas prácticamente diarias
IRRITABILIDAD - Casos
Irritabilidad / D. Diferencial
IRRITABILIDAD - Casos
• Primer contacto con SM con 4 a. por agresividad hacia iguales e inquietud pero diagnosticado de TDAH hace unos meses. Derivado para tto farmacológico
• Irritable y agresivo ante la frustración, de no hacer lo que quiere
• Reconoce que no quiere obedecer. Cuando le dan una orden, siente rabia
• Mantiene la mirada, desafía• Falta de empatía ante el sufrimiento ajeno• Frialdad ante el relato de los padres
T Oposicionista Desafiante + TDAH
Alejandro 10 años TDAH
Irritabilidad / D. Diferencial
AUTOLESIONES
DRAE Daño físico que alguien se causa voluntariamente a sí mismo
Favazza AR Bodies under siege. Self mutilation in culture and psychiatry. The Johns Hopkins University Press. Baltimore, 1987
1992 Próxima “enfermedad desconocida”
Autolesiones / D. Diferencial
Gran paradoja de la sociedad actual caracterizada por la prosperidad en cuanto a lo material y seguridad
Dolor que alivia el dolor
Autolesiones / D. Diferencial
• 21% de los adultos y hasta el 40% de los adolescentes ingresados
• 7-14% de los adolescentes al menos 1 vez
• 4% de los adolescentes de forma repetida
• Mujeres entre los 10 y 15 años
• Suponen un riesgo para intentos autolíticos posteriores
Autolesiones / D. Diferencial
Villarroel J et al. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2013;51(1):38-45
Wilkinson P. Eur Child Adolesc Psychiatry 2013;22(suppl 1):S75-S79
Indice• Irritabilidad
– Introducción– D. Diferencial
• Autolesiones– Introducción– D. Diferencial
• Qué hacer– Escucha activa– Aceptación y compromiso
• Conclusiones
Carolina 16 años Cortes en antebrazos y piernas
Jennifer 13 años Sobreingesta medicamentosa
Berta 14 años Cortes en brazos, piernas y abdomen
David 16 años Quemaduras en hombro con un corcho, cortes en brazos y antebrazos, tatuajes con un compás con nombres de chicas
AUTOLESIONES - Casos
Autolesiones / D. Diferencial
AUTOLESIONES
¿Con el objetivo de hacerse daño?
No
TatuajesPiercingTCATóxicosRiesgo
Si
SuicidaNo Suicida
Sommerfeldt B et al. Tidsskr Nor Laegeforen 2009 Apr 16;129(8):754-8
Autolesiones / D. Diferencial
Autolesión voluntariaSin intención suicida
Grave
Mutilaciones CastracionesEnucleaciones
75% Psicosis
ImpulsivaEstereotipada Compulsiva
GolpesMordiscosBofetadas
AutismoRM
RascadoOnicofagiaTricotilomanía
Ansiedad
CortesQuemadurasPinchazos
Distintas motivaciones
Presentación
Villarroel J et al. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2013;51(1):38-45
Autolesiones / D. Diferencial
Autolesión voluntariaSin intención suicida
1. Regulación de afectos
4. Disociación5. Alternativa 6. Autocastigo7. Buscar sensaciones
2. Influencia interpersonal•Atención•Culpabilizar
3. Identidad
Motivación
Klonsky ED. Clin Psychol Rev 2007;27:226-39Wilkinson P. Eur Child Adolesc Psychiatry 2013;22(suppl 1):S75-S79
Autolesiones / D. Diferencial
Carolina 16 años Cortes en antebrazos y piernas
AUTOLESIONES - Casos
Dificultades en relaciones interpersonales
Ha recibido insultos y amenazas por la red
Sentimientos de soledad
Al cortarse se siente valiente pues se enfrenta al dolor psicológico y le alivia
1. Regulación de afectos
Autolesiones / D. Diferencial
Jennifer 13 años Sobreingesta medicamentosa
AUTOLESIONES - Casos
Ingresada en UVI por pérdida de conciencia en colegio
En urg. relató su intención autolítica
En consulta, a solas, comenta que su padre bebe mucho y que pensó que si ella enfermaba, él tendría que dejar de beber para atenderla
Muy asustada pues su intención no era suicidarse
2. Influencia interpersonal
Autolesiones / D. Diferencial
Berta 14 años Cortes en brazos, piernas y abdomen
AUTOLESIONES - Casos
Muy inteligente, con muchos intereses y habilidades: dibujo, costura, música, patinaje, animales, filosofía.....
Vive en un pueblo muy pequeño de la CAM, no encuentra un grupo con quién se sienta identificada
Seguidora de páginas como desmotivaciones.es
Los cortes le hacen ser diferente
3. Identidad
Autolesiones / D. Diferencial
David 16 años Quemaduras en hombro con un corcho, cortes en brazos y antebrazos, tatuajes con un compás con nombres de chicas
AUTOLESIONES - Casos
Adoptado con 7 años, vivió en varios orfanatos con sus hermanos que luego fueron adoptados por distintas familias
Con 12 años descubre que parte de ellos están en España pero no le permiten contactar con ellos
Desde su llegada hace hurtos, mentiras, agresividad y violencia hacia los padres
Pocos amigos estables
Varios ingresos por auto y heteroagresividad
Las quemaduras y cortes las realiza para calmarse y no agredir. Los nombres con chicas para fascinar.
T. Vínculo - TLP
Autolesiones / D. Diferencial
Indice• Irritabilidad
– Introducción– D. Diferencial
• Autolesiones– Introducción– D. Diferencial
• Qué hacer– Escucha activa– Aceptación y compromiso
• Conclusiones
ATENCION
SEÑALES
DE
ESCUCHA
NO NEGAR
NO CRITICAR
NO JUZGAR
NO PROFETIZAR
NO SERMONEAR
DESCRIBIR
EMOCION
DEFENSASILENCIODISCUSION
ESCUCHA ACTIVA
Antecedente Comp. Consecuencia
DiscusiónSituaciónEquivocac.Comentario
Int.
CortesPinchazosQuemadurasGolpesGritosInsultos
Inmediata Post.
= = Tormenta de ideas
Caja de herramientas
ALIVIOAlivioConfianzaControl
ACEPTACION Y COMPROMISO
Ext
PensamientoSentimiento
ALIVIOReprocheCulpaVergüenzaDescontrol
Indice• Irritabilidad
– Introducción– D. Diferencial
• Autolesiones– Introducción– D. Diferencial
• Qué hacer– Escucha activa– Aceptación y compromiso
• Conclusiones
Conclusiones
Irritabilidad como tendencia a responder con ira ante un estimulo, desproporcionada en intensidad o frecuencia y sin control volitivo
No todas las autolesiones son para llamar la atención ni tienen intención suicida
Lo mejor para entender el caso es una HC detallada
Se puede / conviene hablar con los niños/adolescentes a solas
MUCHAS GRACIAS