APPROCCIO DEL MMG AL
PAZIENTE ANEMICO ED ALLE
SINDROMI CARENZIALI
ASL BRESCIA Travagliato
5 ottobre 2013
Gli obiettivi dell’evento
Interpretazione critica dell’emocromo
Quali parametri essenziali registrare in
cartella
Quali ipotesi diagnostiche più frequenti in
base alla citometria
Quali accertamenti di primo livello
Quando e come inviare il paziente a
visita specialistica
Modi e tempi appropriati delle terapie
carenziali
Metodo e tecniche didattiche
Lezione integrata in grande gruppo
Dati epidemiologici generali e della M.G.
Apprendimento basato su casi reali e sulla
soluzione di problemi pratici
Sondaggi d’aula sulla presa di decisione
Alternanza e interattività tra i partecipanti
all’evento
Discussione sui casi e sui sondaggi d’aula
Da portare a casa: Take Home Message
Epidemiologia geriatrica
e forme rare
• Prevalenza in over 65 USA: 10-27%, di cui
carenziali (ferro, B12, folati): 1/3 circa
da nefropatia o malattie croniche
anemia non spiegata: 1/3 circa
• Mielodisplasie: 3,5-12,6 casi ogni 100.000 persone/anno (35 tra gli > 75)
• Da infiammazione cronica: 11-12%
DATI DELLA MEDICINA GENERALE
Health Search (rete nazionale di ricerca di utilizzatori MW):
MMG 893
N. assistiti 1.163.855
analisi su un campione validato di 700 MMG
(dr.ssa A. Masotti, congresso nazionale SIMG 2012)
Rete Unire MMG partecipanti 28
N. assistiti 41.739
M 20.128 (48.3%) F 21.611 (51.7%)
Rete UNIRE: prevalenza anemie
0
1
2
3
4
5
6
7
sideropenica macrocitica emolitica congenita emalitica acquisita
5.8
2.6
0.89
0.02
eritrociti normali
de sopravvivenza eritrocitaria
Vita media eritrocito: 120 giorni
Vita media reticolocito: circa 1–2 giorni
Conta reticolocitaria %: 0,5 – 2%
Valore di Hb: < 14 g/dL nell’uomo
< 13 g/dL nella donna
Ampia variabilità fisiologica in rapporto all’età,
altitudine, etnia, …….laboratori……
Non è una diagnosi, ma solo l’inizio di un iter
diagnostico che deve portare alla caratterizzazione
dell’anemia
Sintomi: astenia, facile affaticabilità, tachicardia,
dispnea da sforzo, difficoltà di concentrazione, pallore.
La tolleranza dipende dalla velocità con cui l’anemia si
instaura, dalla durata, dall’età del soggetto, dalle
condizioni generali, dalla causa stessa dell’ anemia.
Definizione di Anemia
Parametri per
definizione anemia e registrazione
Emocromo
Emoglobina
Numero dei globuli rossi
Ematocrito MCV=volume corpuscolare medio
RDW= red cell distribution width o distribuzione
dei volumi delle emazie
Reticolociti
Formula leucocitaria Forma dei globuli rossi, schistociti
Morfologia leucociti e piastrine
HGB emoglobina
RBC
Numero globuli rossi
MCV Volume corpuscolare
medio
HCT ematocrito
Parametri di indagine
N° Globuli Rossi basso
MCV alto
N° Globuli Rossi
normale
MCV basso
Interpretazione dell’esame emocromocitometrico
G. R.: 3 milioni/mmc
MCV: 120 fL
Hgb: 12 g/L
G.R.: 5 milioni/mmc
MCV: 60 fL
Hgb: 10 g/L
ANEMIA NO SI
RETICOLOCITI
Valutano la funzionalità dell’ERITRONE, cioè dell’unità funzionale
costituita da eritrociti circolanti e loro precursori.
Indice reticolocitario = %reticolociti x Hct
paziente x ½ * / Hct normale(45)
Colorazione
sopravitale blu di
metilene (1-1.5%)
M
C
V
60
80
100
120
RR normali - sideremia, ferritina non basse
= TALASSEMIA ETEROZIGOTE
RR non alti - sideremia, ferritina basse, TIBC alta
= ANEMIA SIDEROPENICA
RR non alti - sideremia, TIBC basse, ferritina alta - VES,PCR alte
= ANEMIA da “FLOGOSI”
RR alti - Coombs diretto positivo
= ANEMIA IMMUNOEMOLITICA
ANEMIA
Principali diagnosi possibili
RR alti - Coombs diretto negativo
= ANEMIA POSTEMORRAGICA / EMOLITICA
RR bassi - Coombs diretto negativo - B12 o folati bassi
= ANEMIA MEGALOBLASTICA
RR bassi - Coombs diretto negativo - B12 o folati normali
= ANEMIA REFRATTARIA?
ANEMIA
Inquadramento diagnostico - patogenetico
BASSO
< 80 fL
Anemia microcitica
sideropenia
talassemie
NORMALE
80 – 100 fL
Anemia normocitica
postemorragie acute
insufficienza renale
“flogosi cronica”
difetti di membrana
emolisi meccanica
ALTO
>100 fL
Anemia macrocitica
deficit B12 o folati
mielodisplasia
autoemolisi
ipotiroidismo
MCV (volume corpuscolare medio)
Reticolociti
INADEGUATI
il midollo non riesce
a funzionare normalmente
AUMENTATI
il midollo funziona bene
ma non riesce a compensare
sembra facile ?
ma attenzione alle anemie da causa multipla !!!
ANEMIA
Inquadramento diagnostico
• Z.T., donna, a.88
Anemia macrocitica moderata, RR bassi,
Anamnesi di artrite reumatoide in terapia con methotrexate,
pregressa melena da diverticolosi
Ferro n.n., LDH n.n., folati bassi, B12 normale, Coombs negativo,
TSH aumentato, creatinina 1,7
Eritrociti
Membrana
Enzimi
Emoglobina
DIFETTO TIPO DI ANEMIA
cellule staminali aplasia,
eritroblasti infiltrazione,
leucosi acuta,
mielodisplasia
DNA, RNA
(vit. B12, folati) megaloblastica
Eritropoietina insufficienza renale
“flogosi cronica”
Globina talassemia
Ferro sideropenica
sferocitosi
favismo
drepanocitosi
perdita acuta
autoimmune*
emolisi meccanica
Cause esterne
PATOGENESI DEI DIVERSI TIPI DI ANEMIA
MCV
alto
alto
nn
basso
nn
*
inadeguati
RETICOLOCITI aumentati
Epidemiologia della sideropenia
• Paesi del Terzo mondo: fino al 50% in
alcune categorie (bambini, donne fertili)
• Età di >incidenza in Europa: 20-40 anni per
le donne,10-20 e over 60 negli uomini
• Prevalenza popolazione generale: 3% circa
• Forma più frequente in
gravidanza: 90 – 95% delle
anemie gravidiche
• interessa il 20-30% delle gestanti
al 3º trimestre, specie se pluripare.
PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA
CODIFICATA BRESCIA 2012
femmine 83
100 casi
(3.5 casi/medico/anno)
maschi 17
EVOLUZIONE DELLA PREVALENZA DI ANEMIA SIDEROPENICA (dati Health Search)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2007 2008 2009 2010 2011
maschi
totale
femmine
7,1
4,4
1,4
PREVALENZA ANEMIA
SIDEROPENICA 2011PER ETA’
(under/over55)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
maschi
femmine <55
femmine >55
1,4
8,6
5,04
Dati
HS
CASO CLINICO (1)
S. Barbara è una nuova assistita di 30 anni. Riferisce di essere portatrice di trait talassemico ereditato dalla madre e di soffrire di
“mancanza di ferro” fin dall’età giovanile, probabilmente in rapporto ad un
flusso mestruale particolarmente abbondante.
Ricorda che l’emoglobina, in una occasione, era scesa fino a 9.8 mg%.
Assume periodicamente ferro per os (cicli di 1 mese 2 volte l’anno). Per il resto sta bene.
Riferisce una buona tolleranza allo sforzo.
CASO CLINICO (2)
In passato, per regolarizzare il flusso
mestruale, ha assunto per alcuni
mesi la pillola anticoncezionale, poi sospesa per effetti collaterali
(cefalea, rialzo valori pressori).
Ha con se un emocromo eseguito
sei mesi prima:
CASO CLINICO (3)
GB: 6040 (v.n. 4300 -10000/μL)
GR: 5.61 (v.n. 4.4 – 6 x 10 6 / μL)
Hb: 11.2 (v.n. maschio 14 – 17.5 g/dl
femmina 12 – 15 g/dl)
Hct: 34.4 (v.n. maschio 42 – 50 %
femmina 35 – 45 %)
MCV: 62 (v.n. 80 – 95)
Piastrine: 205000 (v.n. 140000-440000/ μL)
CASO CLINICO (4)
Esame obiettivo:
PA: 110/75 mmHg
FC: 80/min
BMI: 30.5
Crf addome: 91 cm
Lieve pallore di cute e mucose
Per il resto, reperti di normalità
CASO CLINICO (5)
L’ emocromo evidenzia
Anemia Hb 11.2
Microcitica MCV 62
Sulla scorta dei dati anamnestici
(talassemia minor e ipermenorrea) è
opportuno prescrive altri esami per
escludere una carenza di ferro.
Sondaggio 1: Qual è il set di esami per
definire e quantificare una sideropenia?
• Emocromo, ferritina, reticolociti
• Emocromo, ferritina, transferrina (giallo)
• Emocromo, ferritina, ferro,
transferrina, reticolociti
• Emocromo, ferritina, %
saturazione transferrina,
reticolociti
SET DI ESAMI PER DEFINIZIONE E
QUANTIFICAZIONE SIDEROPENIA
• Emocromo
• Reticolociti
• Ferritina
• Sideremia
% saturazione transferrina
• Transferrina
FERRITINA
Il suo valore correla con l’entità dei
depositi di ferro
Depositi di Fe Ferritina sierica, μg/l
0 < 15
1 – 300 mg 15 - 30
300 – 800 mg 30 - 60
800 – 1000 mg 60 - 150
1 – 2 g > 150
Sovraccarico di Fe > 500 - 1000
FERRITINA
• Aumenta:
emocromatosi idiopatica e post-
trasfusionale……ma anche m. di
Hodgkin, infiammazioni croniche, ma
soprattutto acute, leucemie, carcinomi,
etilismo, sindrome metablica
• Diminuisce:
sideropenia
FERRO (sideremia)
Maschio 50 – 170 microgr/dl
Femmina 30 – 160 microgr/dl
Aumenta:
Emocromatosi idiopatica e post-
trasfusionale, anemia sideroblastica, anemia
megaloblastica, porfirie, talassemie, epatite
acuta
Diminuisce:
sideropenia
Transferrina
Proteina sintetizzata prevalentemente dal
fegato, deputata al trasporto del Fe, cui si
lega in modo reversibile
v.n. 200 – 400 mg/dl
• Aumenta:
gravidanza, sideropenia, estroprogestinici
• Diminuisce:
Malnutrizione, enteropatia
protidodisperdente, deficit ereditario
Calcolo percentuale saturazione transferrina
Da sideremia e transferrina si può dedurre il
valore della % di saturazione della transferrina,
dato molto utile per stabilire la reale necessità
della terapia con ferro nei casi dubbi
Sideremia / (transferrina x 1,42) x 100
mcg/dl mg/dl
% saturazione transferrina
TBIC : capacità totale di legare il ferro
v.n. 240 – 450 micrgr/dl
Indica la massima quantità di ferro necessaria
a saturare la transferrina circolante
Aumenta:
Sideropenia, III trimestre gravidanza,
policitemia
Diminuisce:
Anemia cronica, emolitica, perniciosa,
falciforme, epatopatie croniche, malnutrizione
CASO CLINICO (6)
Gli esami di Barbara:
• Ferritina 7 μg/L (v.n. 12 – 240)
• Transferrina 450 mg/dl (v.n. 200 – 400)
• Ferro 20 μg/dl (v.n. 50 – 150)
• % sat.Transferrina 3.2% (v.n. 20 – 50)
Carne: fegato, ostriche, cuore, carne magra,
lingua, pollo
Pesce: salmone
Verdure: a foglia verde, legumi, cavoletti di
Bruxelles, zucca, barbabietole
….e anche…
cereali integrali, melasse, mandorle, fragole, alghe, tuorlo d’uovo, cacao
Ferro: dove si trova in natura?
FISIOPATOLOGIA SIDEROPENIA
Ridotto introito •Dieta
inadeguata
Malassorbimento
• Sprue •Crohn
•post-
gastrectomia
•Infiammazione acuta e cronica
Aumento perdite •Meno/metrorragie
•Sanguinamenti GI
•Donazioni sangue
•Salassi
Aumento richiesta di Fe •Rapida crescita infanzia
e adolescenza
•Gravidanza
•Terapia con epo
• Cause:
Come spiegare alla paziente le cause
della sideropenia…..
dieta
assorbimento
perdite
Una dieta
congrua
contiene
circa 10-30
mg di ferro al
giorno
Assorbiamo
circa il 5-10%
del ferro
alimentare
Tra 0.6 e 1.6 mg
die
Mestruo: 20-40
mg/mese
ESPOSIZIONE A FANS: confronto anemici
versus popolazione generale (almeno tre prescrizioni/anno)
Dati
HS
Guidelines for the management of irondeficiency anaemia British Society of Gastroenterology
GUT 2011, 60, 1309
In tutti i maschi e nelle femmine
dopo la menopausa con diagnosi di
anemia sideropenica deve essere
considerata l’esecuzione di
esofagogastroscopia e/o colonscopia, a meno di una storia di
significative perdite ematiche non
gastorintestinali
Sondaggio 2 In caso di anemia sideropenica con Hb < 8 g%, la terapia marziale per os deve proseguire per
•1 mese
•2 mesi giallo
•4 mesi
•oltre 6 mesi
N. DI PRESCRIZIONI TERAPIA
MARZIALE/ANNO/PAZIENTE
Switch: prescrizione di almeno due molecole nell’anno indice
Dati
HS
TRATTAMENTO ANEMIA SIDEROPENICA
• Normalizzare il livello di Hb e MCV
• Ripristinare le riserve di Fe nei
depositi
• Rimuovere e correggere con
intervento mirato la causa
scatenante
GESTIONE TERAPIA MARZIALE (1)
• La terapia orale è più sicura per il paziente ed
ha un migliore rapporto costo/efficacia
rispetto alla parenterale.
• Preferire i composti di Fe allo stato bivalente
(ferroso) assorbiti meglio dello ione trivalente,
scegliendo il preparato sulla guida della
tolleranza individuale
• La dose terapeutica varia da 100 a 200 mg di
Fe elemento/die, in 1 o 2 somministrazioni,
preferibilmente a stomaco vuoto
GESTIONE TERAPIA MARZIALE (2)
• Controllare la risposta alla terapia con
reticolociti 5-7 gg dopo e con un
emocromo dopo 2-4 settimane: è
atteso un incremento di 1-2 g/dl di Hb
• Se il dosaggio è appropriato e la
causa rimossa, la correzione
dell’anemia si ottiene in 2-4 mesi
• Continuare la terapia per ulteriori 4-6
mesi per ripristinare le riserve di Fe
GESTIONE TERAPIA MARZIALE (3)
• L’intolleranza alla terapia per os è molto comune: nausea, vomito,
dispepsia, stipsi, diarrea
• Per ridurre i sintomi iniziare con dosaggio più basso ed
aumentarlo in 4-5 giorni, frazionare
il dosaggio giornaliero, assumere il
Fe dopo i pasti
PREPARAZIONI Fe
mercato italiano 2012 Principio attivo Nome commerciale Numero
confezioni
Solfato ferroso (Fe elementare 105 mg) FERROGRAD 2.725.600
Solfato ferroso RP (Fe elementare 80 mg) TARDYFER 112.000
Ferroso glicina solfato (Fe elem. 100 mg) NIFEREX 452.700
Gluconato ferroso (Fe elem. 37.5 mg) CROMATONFERRO 96.000
Ferromaltoso INTRAFER 642.800
Sodio ferrogluconato FELIXIT 552.800
Gluconato ferrico sodico FERRITIN 123.800
Ferroproteinsuccinato (Fe elem. 40 mg) FERPLEX 74.100
ferroacetiltransferrina FERROTRE 64200
TOTALE 5.121.400
-transferrina e ferritina GIALLO
-dosaggio eritropoietina
-sideremia e transferrina
-% saturazione transferrina
Sondaggio 3 : per differenziare le anemie da
malattie croniche da quelle sideropeniche,
quale test fareste a scopo diagnostico?
DEFICIT DI Fe IN ASSENZA DI ANEMIA
• La carenza marziale lieve o
moderata, in assenza di anemia,
caratterizzata dalla sola
ipoferritinemia, è più frequente (secondo alcuni almeno fino a 3
volte) dell’anemia sideropenica
• I sintomi sono: perdita di capelli,
affaticamento, intolleranza al
freddo, irritabilità
DEFICIT DI Fe IN ASSENZA DI ANEMIA
• Il test diagnostico è la
determinazione della ferritina
sierica, che è un ottimo indice delle riserve di Fe
• Lo screening della popolazione non
è raccomandato. I potenziali pazienti vanno identificati con la
storia clinica e la valutazione dei
sintomi
Incoraggiare in tutti gli individui il
l’osservanza di una dieta con
adeguato contenuto di Fe per
prevenire il deficit
CASO CLINICO (7)
Prescrivo a Barbara Ferrograd
compresse, 1 die prima di
colazione, e programmo
controllo emocromo dopo un
mese……
CASO CLINICO (8)
controllo
GB: 6040 μL 5700 μL
GR: 5.61 x 10 6 / μL 5.42 x 10 6 / μL
Hb: 11.2 g/dl 11.5 g/dl
Hct: 34.4 % 34.9%
MCV: 62 63
Piastrine: 205000 μL 312000 μL
Sondaggio 4: A questo punto, come
vi sareste comportati?
• Richiedo consulenza ematologica per terapia endovenosa
• Prosegue Ferrograd per 15 giorni a dosaggio raddoppiato (1 c x 2 die) e
quindi controlla emocromo e reticolociti
• Prescrivo accertamenti endoscopici
• Prescrivo ulteriori accertamenti ematici
CASO CLINICO (9)
Conclusione: mancata risposta alla terapia
marziale per os (dopo aver verificato che la
paziente l’ha assunta correttamente e
regolarmente) e formulo tre ipotesi:
• Malassorbimento ?
• Deficit B12 e/o folati, mascherato dal trait
talassemico?
• Pura e semplice anemia talassemica?
Richiedo: test celiachia, dosaggio vitamine, transferrina e sideremia per calcolo %
saturazione
PREVALENZA CELIACHIA H.S. ed UNIRE BS
Confronto tra popolazione generale ed anemici sideropenici
0.5
1.5
1.0
2.3
Guidelines for the management of irondeficiency anaemia British Society of Gastroenterology GUT 2011, 60, 1309
Lo screening sierologico per la
celiachia (Ab antitransglutaminasi)
dovrebbe essere eseguito in tutti i
pazienti con anemia sideropenica (B)
In questi pazienti la probabilità di
diagnosi di celiachia è 5%
CASO CLINICO (10)
• Ab anti TGT 12.3 (8-12 borderline)
• IgA 182
• B12 405 pg/mL (v.n. 210-911)
• Folati 2.9 ng/mL (v.n. 5.4-40)
• 25-OH vitamina D 7 ng/mL (v.n. 20-57)
• Calcio 8.2 mg/dL (v.n. 8.8-10.5)
• % sat. Transferrina 5%
Barbara è probabilmente celiaca
Talassemia
• Hb fisiologiche
• EMOGLOBINE ADULTE:
• –A α2β2 96-98%
• –A2 α2δ2 2-3.5%
• –F α2ϒ2 <1%
• EMOGLOBINE EMBRIONALI:
• –Gower1 ᶘ2€2
• –Portland ᶘ2€2
• –Gower2 €2α2
α Talassemia: 2 geni di globina α per ogni cromosoma 16 :
meccanismo è la DELEZIONE
• -α/αα silente--/
• -αα, -α-α tratto talassemico: lieve anemia, riduzione MCV
• --/-α anemia moderata, riduzione MCV, splenomegalia
• --/--idrope fetale
β Talassemia : 1 gene di globina β per ogni cromosoma 11 meccanismo è la MUTAZIONE
1 solo allele mutato: talassemia minor (anemia lieve, riduzione MCV, aumento numero dei rossi, aumento RDW)
Entrambi gli alleli mutati: talassemia major o intermedia (anemia grave con necessità di trasfusioni, riduzione MCV, aumento numero dei globuli rossi, aumento RDW , aumento HbF, lesioni ossee, ittero, epatosplenomegalia)
ANEMIA NELLE MALATTIE CRONICHE
• Eziologia: eccessiva produzione
di citochine
• Patogenesi multicarenziale
• Prevalenza: 11-12%30-44%
over 85
• Normocitiche e microcitiche
(1/3 circa) nelle forme più gravi
Malattie croniche
Cause Disordini cronici (alcool) infezione cronica malattie croniche infiammazione neoplasie
Anemia non grave 9-11 gr/dl microcitica
Esami: Reticolociti normali – ridotti; Sideremia ridotta ; Transferrina normale –ridotta Ferritina n.n. o aumentata; %sat transferrina n.n.; Eritropoietina ridotta
Terapia: trasfusioni, eritropoietina
no ferro
Anemia sideroblastica congenita
• Legata al cromosoma X
• Compare in età adolescenziale
• Microcitica ipocromica
• Sideremia elevata
• Alterato metabolismo porfirinico
• Terapia: B6 – trasfusioni- ferrochelazione
Conclusione caso clinico
Dopo 18 mesi di dieta senza glutine e 4
confezioni di solfato ferroso, gli esami di
Barbara sono i seguenti:
GB: 5300 μL ferritina: 12 μg/L
GR: 6.3 x 10 6 / μL
Hb: 12.2 g/dl
Hct: 39.3 %
MCV: 62.2
Piastrine: 217000 μL
Microcitosi sideropenica:
sintesi delle ipotesi eziologiche
• Uomini o donne in menopausa: perdita
cronica occulta
• Donne in età fertile: polimenorrea, fibromi
etc..
• Deficit alimentare e/o aumento
fabbisogno: crescita, gravidanza etc..
• Sintomi gastroenterici: difetto di
assorbimento (celiachia)
• Presenza di malattia cronica
Diagnosi di anemia microcitica Test Deficit di
ferro Infiamma-zione cr.
Talassemia Anemia sideroblastica
Striscio Micro/ipo Normale, Micro/ipo
Micro/ipo, C. bersaglio
Variabile
Ferro < 30 < 50 Da normale a elevato
Da normale a elevato
TIBC > 360 < 360 Normale Normale
% saturazione < 10 10 – 20 30 – 80 30 – 80
Ferritina < 15 30 – 200 50 – 300 50 – 300
Quadro emoglobinico
Normale Normale Anormale Normale
Esami chiave
Inquadramento anemie microcitiche
Primo step: è un’anemia sideropenica?
• Emocromo (HB MCV)
• Reticolociti
• % sat transferrina (sideremia +
transferrina)
• Ferritina
Da portare a casa… 1
Da portare a casa…2
Secondo step (I)
1. Non è un’ anemia sideropenica:
• Escludere malattie croniche
• Elettroforesi emoglobina
(emoglobinopatie)
• Vista ematologica nel sospetto di
anemia sideroblastica o deficit
coagulativi
Da portare a casa…3
Secondo step (II)
2. E’ un’anemia sideropenica
Apporto inadeguato? Perdite?
Malassorbimento?
• Anamnesi ed esame obiettivo
• Test celiachia (Anti TGA, IgA)
• SOF, esami endoscopici, v.
ginecologica
• Preparati a base di ferro (stato ferroso)
• Via orale meglio di via endovenosa
• Terapia per almeno quattro mesi
• Folina: spesso la carenza è
mascherata e il ferro pare non agire …
Da portare a casa…4 terapia
QUALE CONSULENZA?
• Internistica/gastroeterologica
per sospetta perdita cronica
• Ginecologica per polimenorrea
• Ematologica, solo in casi
particolari, dopo aver escluso
altre cause: forme microcitiche
rare (sideroblastica, thalassemia)
Bollini verdi
• esempi
• Gli ultimi arrivati
• Uno lunedì e uno martedì…
• quello di mercoledì è andato in PS e non ha fatto visita ematologica
Bollino verde? No, grazie!
Bollino verde per anemia microcitica
(GC, donna, 36 anni, Hb 7.7)
In sunto : si alimenta poco - non mangia carne - saltuarie perdite emorroidari - 2 gravidanze - parto cesareo - allattamento prolungato (1 anno per figlio)
all'emocromo non evidenza di problemi riguardanti GB e Piastrine
Esclusa celiachia con EGDS e biopsia duodenale nel 2002
Malattia cronica immunologica (connettivite indifferenziata??)
Anemia microcitica verosimilmente sideropenica (non mangia carne – si alimenta poco – emorroidi) 1
• di eseguire esami per carenza marziale - dato il valore della Hb(BASSO!) non controlla anticorpi antitransglutaminasi IgA e dosaggio IgA (biopsia 2002 duodenale con villi) e elettroforesi HB (in passato MCV nella norma).
• Non controlla test di Coombs per bilirubina normale e per cercare di contenere il prelievo di sangue.
• DEVE MODIFICARE LA DIETA
• Si consiglia riposo sino a HB >10.5.
I MIEI CONSIGLI
Anemia microcitica verosimilmente sideropenica (non mangia carne – si alimenta poco – emorroidi) 2
• Controlla ferritina sideremia reticolociti transferrina (% sat transferrina) folina e vit B12 adesso - Inizia Ferrograd 1c x 2 die - Folina 1c die; dopo 15 giorni emocromo per verifica risalita Hb
• poi dopo 1 mese e mezzo emocromo per verifica risalita completa HB e MCV normalizzato e dopo 10 giorni di ulteriore terapia sospende terapia marziale ed esegue a distanza di 7 gg bilancio marziale.
• In base al valore raggiunto del bilancio marziale sospenderà ferro o proseguirà.
ZL , MASCHIO, 91 anni
• ricovero in Istituto Clinica Città di Brescia nel 2012 in Aprile per proctorragia in diverticolosi del colon discendente (Hb 6.4 trasfuso con sangue e plasma (?) e terapia con Ferlixit)
• Mal tollera il ferro
• Presenta IRC almeno dal 2012
• Porta esami con HB 9.2 (emocromo del 21/8!) e con sideremia modicamente ridotta.
• Assume olprezide folina rifacol bioattivo glucosamina + condroitina
• Riferisce astenia e calo ponderale
Bollino verde Inviato per anemia normocitica
Anemia normocitica multifattoriale 1 (IRC SOF positivo si alimenta poco)
• controllo emocromo: HB potrebbe essere più bassa di quella riportata perchè emocromo del 21/8.
• Se HB < 8.5 consiglio ricovero in ambiente medico
• terapia con Niferex o Ferrociplus- prosegue folina -
• controlla dosaggio vitamina B12, Coombs diretto, reticolociti, anticorpi antitransglutaminasi IgA e dosaggio IgA, Ag HP su feci (si alimenta poco), eritropoietina
I MIEI CONSIGLI