Docente: Dr. José Camacho
Discentes: Ana Débora Sá, Ana Filipa Silva, Ana Francisca Correia, Ana Margarida Fernandes, Ana Patrícia Nunes, André Santos, Bárbara Ferreira
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Curso de Mestrado Integrado em Medicina
Módulo IV – Biopatologia2014/2015
TURMA P1
INTRODUÇÃO TEÓRICA
Carcinoma Primário
Metástase
Carcinoma small cell
Carcinoma non-small cell• Adenocarcinoma
• Carcinoma large-cell
• Carcinoma de células escamosas
• Carcinoma adenoescamoso
• Carcinoma sarcomatóide
• ...
Tipos de Cancro do Pulmão
Carcinoma small cell
• Raro em não-fumadores
• Ao microscópio vemos células pequenas
preenchidas quase exclusivamente pelo
núcleo
•
• Cresce mais rapidamente e espalha-se
para outras partes do corpo mais
rapidamente que os carcinomas non-
small
• Responde a quimioterapia
• Distribui-se normalmente como massas
peri-hilares
Carcinoma small cell. A. As células tumorais estão densamente distribuídas, são pequenas, com pouco citoplasma e ausência de nucléolo. B. A forma fusiforme é uma característica proeminente.
Carcinoma non-small cell
CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS
• Mostra queratinização e / ou
pontes intercelulares que surgem a
partir do epitélio brônquico
• É normalmente encontrado
próximo do centro do pulmão
• Ocorre quase sempre em
fumadores (90%)
Carcinoma de células escamosas. A. Diferenciação escamosa; pontes intercelulares distintas. B. Diferenciação escamosa refletida por camadas de queratina.
Carcinoma non-small cell
ADENOCARCINOMA
• Subtipo de cancro do pulmão mais
comum
• Desenvolve-se em indivíduos
fumadores ou não-fumadores
• Possui diversos subtipos, entre
eles o carcinoma bronquioalveolar
• Distribuição mais periférica
Carcinoma bronquioalveolar, subtipo mucinoso. Existe uma proliferação monotona do epitélio mucoso ao longo das paredes alveolares, com uma transição abrupta do tumor para as paredes alveolares normais.
CARCINOMA LARGE-CELL
• É um carcinoma indiferenciado sem
características de carcinoma de células
pequenas e sem diferenciação escamosa
ou glandular.
• Este também apresenta subtipos, entre
eles o carcinoma neuroendócrino large-
cell
• Quase todos os subtipos predominam em
fumadores, excepto no carcinoma do tipo
linfoepitelioma
• Distribuição periférica
Células tumorais grandes com citoplasma abundante, núcleo grande, cromatina nuclear vesicular e nucléolo proeminente. Sem diferenciação glandular ou escamosa.
Carcinoma non-small cell
CARCINOMA ADENOESCAMOSO
• Mostra componentes tanto de carcinoma de células escamosas
como de adenocarcinoma, com cada um compreendendo pelo
menos 10% do tumor.
Carcinoma adenoescamoso. O tumor consiste num carcinoma de células escamosas (esquerda) e um adenocarcinoma (direita).
Carcinoma non-small cell
CARCINOMA SARCOMATÓIDE
• Grupo pouco diferenciado dos carcinomas non-small cell que
contêm um componente sarcomatoso.
• 5 Subgrupos:
∙ Carcinoma pleomórfico;
∙ Carcinoma de células fusiformes;
∙ Carcinoma de células gigantes;
∙ Carcinosarcoma;
∙ Blastoma pulmonar.
Carcinoma non-small cell
Metástases Pulmonares
• Originários de tecidos extra
pulmonares
• Os tumores que mais
originam metástases no
pulmão são: mama, cólon,
estômago, pâncreas, rim,
melanoma, próstata, fígado,
tiróide, supra-renal, genital
masculino, genital feminino
• Normalmente encontram-se
na periferia e têm bordos
discretos
Metástase pulmonar de um carcinoma da próstata corado com um antigénio especifico da próstata (PSA). Normalmente, PSY não é expresso em tumores pulmonares primários.
Immunohistochemistry in the Differential Diagnostics of Primary
Lung Cancer
An Investigation Within the Southern Swedish Lung
Cancer Study
Hans Brunnström, MD, PhD, Leif Johansson, MD, PhD, Karin Jirström, MD,
PhD, Mats Jönsson, PhD, Per Jönsson, MD, PhD, and Maria Planck, MD, PhD
KEY WORDS: Adenocarcinoma; CK5; Cytokeratin; Estrogen receptor;
Large-cell carcinoma; Napsin A; Neuroendocrine; P63; Squamous cell
carcinoma; TTF-1
Abstract
• OBJETIVOS: avaliar se, através da imuhistoquímica (IHQ),
conseguimos avaliar diferentes tipos de cancro do pulmão
• MÉTODOS: Foram avaliadas 16 diferentes marcadores IHQ em 209
preparações de cancros primários de pulmão cirurgicamente tratados,
incluindo 121 adenocarcinomas, 65 carcinomas de células escamosas,
15 carcinomas large-call, 5 carcinomas adenoescamosos, e 1
carcinoma small-cell, usando a técnica tissue microarray.
• RESULTADOS:
• Citoqueratina 5 (CK5) e P63 foram ambas positivas em 97%
dos carcinomas de células escamosas, com o primeiro sendo
positivo em apenas 2 carcinomas de células não-escamosas.
• Thyroid transcription factor 1 (TTF1) e napsin A foram ambas
positivas em 88% e 87% dos adenocarcinomas,
respectivamente, com 94% dos adenocarcinomas sendo
positivos com pelo menos 1 marcador.
• O receptor de estrogénio foi positivo em 15% dos
adenocarcinomas.
• CONCLUSÕES: CK5, TTF1 e napsin A são marcadores sensitivos
para carcinomas de células escamosas e adenocarcinomas do
pulmão
Abstract
INTRODUÇÃO
TISSUE MICROARRAY (TMA)
• Trata-se de agrupar um grande número de amostras teciduais em
um único bloco de parafina, permitindo o estudo de expressão de
marcadores moleculares em larga escala.VANTAGENS:
• Representa de forma eficiente
diferentes áreas dos tumores e
distintos níveis de corte
• Possibilidade de repetição das
experiências
• Estudo de um grande número de
amostras simultaneamente
• Economia de tempo e custo
• Uniformização das reações
MATERIAIS E MÉTODOS
SOUTHERN SWEDISH LUNG CANCER STUDY
• É um estudo prospectivo em curso com início em 2005
• OBJECTIVO: obter inúmeros materiais de pacientes que permitem
análises moleculares de alto rendimento para um melhor
diagnóstico, classificação, prognóstico e tratamento do cancro do
pulmão
MATERIAIS E MÉTODOS
• Pacientes com suspeita ou histologicamente confirmados de cancro de pulmão primário antes do tratamento cirúrgico
• Recolhidas amostras de sangue pré e pós operatório, tecido fresco congelado do tumor e tecido pulmonar normal
• Casos excluídos:
• Pacientes tratados com terapia neoadjuvante (radiação pré-operatória e/ou quimioterapia)
• Lesão benigna ou pré-maligna
• Tumor in situ,
• Tumor não epitelial
• Metástase
• A taxa de inscrição foi de cerca de 25% de todos os cancros de pulmão tratados cirurgicamente devido a razões logísticas, terapia neoadjuvante, achado incidental de tumor
MATERIAIS E MÉTODOS- CASOS
• Todos os casos de cancro epitelial não carcinoides primários
invasivos do Southern Swedish Lung Cancer Study de 2005 a
2011 foram incluídos.
• Utilizados cortes corados com H&E, com ácido periódico de
Schiff e/ou a marcação por IHQ para marcadores
neuroendócrinos
• Casos foram reclassificados quando necessário e os diagnósticos
revistos foram confirmados por um segundo patologista
MATERIAIS E MÉTODOS- TMA CONSTRUCTION• Ressecções pulmonares foram
fixados em formol 4% aquoso
neutro por 48 horas
• Tecido tumoral foi embebido em
parafina e descongelado
anteriormente excepto em 1 caso
no qual todo o tecido do tumor
tinha sido congelado
instantaneamente
• Foram retirados 3 TMA cores de
cada tumor; cada core com 1mm
de diâmetro
• Secções consecutivas de 4 μm de
espessura coradas
convencionalmente e coradas de
IHC
MATERIAIS E MÉTODOS- TMA CONSTRUCTION
• Células tumorais presentes em todos os 2 ou 3 núcleos
• todos os casos: +300 células tumorais viáveis em cada secção
e,
• na maioria dos casos: +1.000 células
• EXCEPÇÕES:
• não havia células tumorais em qualquer um dos núcleos de
TMA (1 caso)
• células tumorais presentes nas secções de apenas um dos
três núcleos TMA (1 caso)
MATERIAIS E MÉTODOS- IHC COLORAÇÃO E AVALIAÇÃO
COLORAÇÕES IHC:• Cytokeratin (CK) clone AE1 / AE3 / PCK26 (CKAE1 / 3)• CK clone MNF116 (CKMNF)• CK5, CK7, CK20• P63• Estrogenreceptor (ER)• Progesteronereceptor (PGR)• Mammaglobin (MAGLO)• gross cysticdiseasefluid protein-15 (GCDFP-15)• Synaptophysin (SYNAP)• Chromogranin A (CHROMA)• CD56• Thyroid transcription factor 1 (TTF1),• Napsin A (NAPA),• Caudal-typehomeobox 2 protein (CDX2).
• Casos com menos de 1% das células tumorais viáveis positivas foram classificadas como negativas• 1% ou mais, mas menos do que 10% de células positivas, como 1+• 10% ou mais como 2+
• Casos com menos de 1% das células tumorais viáveis positivas foram classificadas como negativas• 1% ou mais, mas menos do que 10% de células positivas, como 1+• 10% ou mais como 2+
MATERIAIS E MÉTODOS- IHC COLORAÇÃO E AVALIAÇÃO
Tipo histológico dos 209 tumores:
• 121 adenocarcinomas
• 65 carcinomas de células escamosas
• 15 carcinomas de células grandes
• 5 carcinomas adenoescamosos
• 2 carcinomas sarcomatóides
• 1 carcinoma de células pequenas.
RESULTADOS
RESULTADOSRESULTADOS
Coloração H&E
Coloração IHC para ER
Coloração IHC para TTF1
Coloração IHC para NAPA
ADENOCARCINOMA ACINAR
Coloração IHC para CK7
Coloração IHC para CDX2
Coloração IHC para CK20
RESULTADOS
Coloração H&E
ADENOCARCINOMA MUCINOSO
Coloração H&E Coloração IHC para CK7
Coloração IHC para CK5
Coloração IHC para P63
RESULTADOS
CARCINOMA ESCAMOSO
RESULTADOS
Coloração H&E
Coloração H&E
Coloração IHC para CHROMA
Coloração IHC para CHROMA
CARCINOMA LARGE-CELLS COM COMPONENTE NÃO-NEUROENDÓCRINA
CARCINOMA LARGE-CELLS COM COMPONENTE NEUROENDÓCRINA
RESULTADOS- BROAD CYTOKERATINS
• Em alguns casos a intensidade da coloração foi menor para
CMNF do que para CK AE1/3
em três casos menos de 10%
• Todos os tumores foram positivos para CK AE1/3 e CMNF
1 carcinoma espinocelular
2 carcinoma neuroendócrino de células grandes
ADENOCARCINOMAS
Componente glandular
dos carcinomas
adenoescamosos
Positivos para
CK7 (10% ou mais
das células)2 ADENOCARCINOMAS
Positivos para CK20
Um deles expressa
CDX2 (<10% das
células)
1 ADENOCARCINOMA MUCINOSO INVASIVO
Positivo para CK20
e CDX2 (< 10% das
células)
CK7, CK20, e CDX2
RESULTADOS- BROAD CYTOKERATINS
CK7, CK20, e CDX2
12 ADENOCARCINOMAS
Positivos para CDX2
Negativos para CK20
CARCINOMA LARGE-CELLS NÃO-NEUROENDÓCRINO
Positivo para CK7, CK20,
e CDX2 (10% ou mais das
células)
RESULTADOS- BROAD CYTOKERATINS
3 CARCINOMAS LARGE-CELLS
Negativos para CK7 e CDX2
Positivos para CK20
CK5 e P63
1 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Negativo para CK5
e P63
Positivo para apenas CK5 (<10%)
63 CASOS + A COMPONENTE
ESCAMOSAS DE TODOS OS CARCINOMAS
ADENOESCAMOSOS
Positivos para os CK5 e P63
1 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
RESULTADOS- BROAD CYTOKERATINS
1 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Positivo para
apenas CK5
CK5 e P63
1 ADENOCARCINOMA
1 CARCINOMA DE LARGE-CELLS
Positivo para CK5(1% -2% das células).
Positivo para P63
RESULTADOS- BROAD CYTOKERATINS
• Receptor de Estrogénio (ER):
• ≥10% das células em 13% dos
carcinomas de células escamosas.
• 1% das células em 15% dos
adenocarcinomas
• ≥ 10% das células em 7% dos
adenocarcinomas
• Receptor de Progesterona (PGR):
• ≥ 10% das células em 1 dos casos de
adenocarcinoma
Nenhum tumor foi positivo para ER ou PGR!
RESULTADOS- MARCADORES PARA O CANCRO
DA MAMA
Para qualquer
marcador
neuroendócrino foi
observada:
8% dos casos de
carcinomas de células
escamosas
12% dos casos de
adenocarcinomas – dos
quais 3 casos foram
positivos para 2
marcadores!
Em todos os casos de
carcinomas com
características
neuroendócrinas pelo menos
1 marcador neuroendócrino
foi positivo!
Marcadores Neuroendócrinos: SNYAP, CHROMA E CD56!
RESULTADOS- MARCADORES
NEUROENDÓCRINOS
9 Carcinomas neuroendócrinos large-cell
1 Positivo apenas
para SYNAP
5 positivos para 2 dos 3
marcadores
neuroencócrinos
3 Positivos – SYNAP,
CHROMA e CD56
Carcinoma large-cell com componente neuroendócrina. A com H&E e B com IHC para cromogranina A.
RESULTADOS- MARCADORES PARA CARCINOMAS NEUROENDÓCRINOS
LARGE-CELL
Em 98 destes 108 casos (90.7%) pelo menos 10% das células foram positivas para ambos os marcadores!
Negativos para os 2 marcador
es
6% dos adenocarcino
mas
Positivo para
ambos os marcador
es
Positivos para
apenas 1 marcador
3 positivos apenas para
NAPA
3 positivos apenas para
TTF1
5% dos adenocarcino
mas, dos quais:
89% dos adenocarcinom
as
RESULTADOS- MARCADORES TTF1 E NAPSIN-A
Adenocarcinomas
Mucinosos Invasivos (7):- 3 Positivos para TTF1 e
NAPA.-1 Positivo
apenas para NAPA.
Componente Glandular dos Carcinomas
Adenoescamosos (5):
- Negativo para TTF1 e
NAPA.- 1 Positivo
para ambos.Carcinomas
não-endócrinos large-cell (7):- 3 Positivos para TTF1 e para NAPA.
- 1 Positivo só para NAPA.
- 3 Negativos para ambos.
Carcinomas Neuroendócrinos de large-cell
(9):- 4 Positivos só
para TTF1.- Todos foram
Negativos para NAPA.
RESULTADOS- MARCADORES TTF1 E NAPSIN-A
• Foram os 3 positivos para CKAE1/3, CKMNF e CK7
• Carcinoma Small-Cell: Positivo para TTF1 e para todos os
marcadores neuroendócrinos.
• 1 Carcinoma Sarcomatóide – Positivo para ER e NAPA.
• 1 Carcinoma Sarcomatóide – Positivo para P63, TTF1 e NAPA em
<10% das células.
Porém o número de casos de estudo foi muito reduzido para tirar conclusões!
RESULTADOS- CARCINOMAS SARCOMATÓIDES E DE SMALL-CELL
DISCUSSÃO
• Grande quantidade de amostras
• Tecido verificado
• Curto intervalo de tempo
• Diagnósticos baseados em espécimes cirúrgicos
Mais fidedigno
Viabilidade do tecido
Diagnósticos mais fiáveis – biópsia
DISCUSSÃO - Revisão
CASOS REVISTOS
Adenocarcinomas
Carcinomasadenopavimentosos
Carcinoma de pequenas células
Carcinomas neuroendócrinos de grandes células
DISCUSSÃO - Factores
• Tempo em formol
• Anticorpo
• Cutoff
Ressecções pulmonares são fixas durante mais
tempo do que amostras de biópsia
Importantes
Tipo de amostra
Biópsia – positividade focal ?
DISCUSSÃO
• CK5 – Mais específico que P63
• Combinação não é mais informativa
• Positividade distinta de zonas de queratinização para CK5
carcinoma de células pavimentosas
Em carcinomas de células pavimentosas
DISCUSSÃO
• CK5+ Diagnóstico de carcinoma de células pavimentosas
• TTF1 e NAPA
• Marcadores sensíveis para adenocarcinomas
• Sensibilidade mais baixa para carcinomas large-cell
• TTF1- Casos de carcinomas de células pavimentosas
•Investigações prévias – 1 caso TTF1+ ( cerca 10%)
DISCUSSÃO
• Tumores primários TTTF1+ outros órgãos
• Apenas um estudo incluindo metástases
• Clone SPT24 casos reportados de metástases de origem
colorectal
Tumores não-pulmonares TTF1+ (C. 8G7G3/1)
DISCUSSÃO
• NAPA+ Carcinomas de células renais e cancro da tiroide
•Negativo em metástases de adenocarcinoma (poucos casos
examinados)
• NAPA- Carcinomas neuroendócrinos
•Permite diferencia-los de adenocarcinomas
• Marcadores positivos neuroendócrinos não descartam
adenocarcinomas (até 10% A, CCP foram positivos)
DISCUSSÃO
Percentagem (ER)
Clone Estudo
15% SP1 Neste estudo
18% 1D5 Lau et al
27% SP1 Gomez-Fernandez et al
8% 1D5 Gomez-Fernandez et al
• PGR, MAGLO e GCDFP-15 raramente positivos para ER;
• GCDFP-15 positivos para pequeno número de
adenocarcinomas do pulmão;
Amostras de
metástases de cancro da mama
no pulmão F. de
coloração +
DISCUSSÃO
Calcular c/
precisão
especificidad
e e valores
preditivos
• Corte não seletivo de tumores pulmonares (cancro
primário e metástases)
• Metástases pulmonares consecutivas (porque os
parâmetros estatísticos baseiam-se na Fr de
diferentes tumores)• Não há estudos com material não seletivo de tumores pulmonares:
Muitas metástases não são cirurgicamente tratadas
Não são verificadas com biópsia no contexto clínico;
• Perfil IHC pode diferir:
Metástase pode perder expressão imunohistoquimica
Tumores com um certo perfil de IHC podem ser mais propícios a
metástase
DISCUSSÃO
CK5 (sensível e especifico)
Carcinoma de células pavimentosas
TTF1 (sensível) Adenocarcinoma do pulmão
Adição de NAPA Adenocarcinoma do pulmão
CK20 + (TTF1 - NAPA -) Adenocarcinoma do pulmão (casos raros)
CK7 + Adenocarcinoma do pulmão
Referências Bibliográficas
BRUNNSTRÖM, H.; E OUTROS. (2013). Immunohistochemistry in the Differential Diagnostics of Primary Lung Cancer - An Investigation Within the Southern Swedish Lung Cancer Study. American Society for Clinical Pathology ou American Journal Clinical Pathology???
TRAVIS, W. D.; E OUTROS. (2004). Tumours of the Lung. In TRAVIS, W. D. Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. (WHO Classification of Tumours). Lyon. IARCPress. Capítulo I, p.9 – 124.