ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. H
DENGAN KASUS “ERITRODERMA E.C PSORIASIS VULGARIS”
DI RUANG HCU
RS. SAIFUL ANWAR MALANG
OLEH:
Baiq Sri Rahayu Rahmatullah
(201010300511100)
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2013
1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “H” DENGAN DIAGNOSA MEDISERITRODERMA e.c PSORIASIS VULGARIS
DI RUANG HCU RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : An.H
Usia : 12 tahun
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : pondok
Darul Nayah
Karang
Ploso
Malang
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. RM : 11108XXX
Tgl MRS : 21-04-2013 jam
13.00 WIB
Tgl Pengkajian : 29-04-2013
Sumber Informasi : Pasien,
Keluarga,
perawat lain
dan Rekam
medis
Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Ny.S
Hubungan : Ibu
Pekerjaan :Swasta
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
a. Keluhan Utama Saat MRS :
kulit bersisik dan bercak merah
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Klien mengeluh kedinginan.
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien tinggal di pesantren sejak 1 tahun yang lalu,
dan sejak empat bulan yang lalu mengalami gatal-gatal
dimulai dari area siku yang digaruk hingga menjalar ke
leher, dan lipatan tubuh lainnya.
2
Oleh : Baiq Sri Rahayu Rahmatullah NIM : 201010300511100
Tempat Praktek : Ruang HCU Tgl. Praktek : 29 April-4 Mei 2013
Klien beberapa kali dibawa berobat oleh kakak
sepupunya ke puskesmas dan dokter spesialis kulit, dari
sana diberikan obat namun hasilnya sembuh dan kambuh
lagi, Hingga pada puncaknya sepuluh hari yang lalu gatal-
gatal disertai bentol-bentol berisi nanah kembali pada
leher dan menjalar ke seluruh tubuh, kemudian keluarga
membawa klien ke puskesmas, dari sana klien di rujuk ke
RSUD Kepanjen pada tanggal 17-4-2013 dan didiagnosa
Medis: susp. Toxic Epidermal Necrolisis (N.E.T) disana
klien dirawat selama 5 hari dan diberi terapi ;
RL:d5% 2:1, Iv Metilprednisolon 2X1 gram,Iv cefotaxim 2x1
gram, dan Gentamicin 2x80 gram (stop 18-4-2013)
Pada tanggal 21-4-2013 klien mengalami bengkak,
bersisik yang semakin tebal dan bercak merah disertai pus
atau cairan yang keluar dari kulit, dan luka semakin
parah sehingga dirujuk ke RSSA Malang pukul 13.00 WIB
melalui UGD dibawa dan dirawat di ruang HCU anak, klien
diberikan terapi serta perawatan.
Saat pengkajian pada tanggal 29 april 2013 klien
mengeluh kedinginan dan menggigil(S=39,30C), gatal pada
seluruh tubuh yang hilang tibul, pegal-pegal diseluruh
badan terutama di daerah persendian,lapisan epidermis
mengelupas/bersisik diseluruh badan, terdapat luka yang
berair pada daerah leher dan telinga, bagian sacrum dan
lutut memerah desertai bengkak,dan lubang hidung hampir
tersumbat akibat kulit yang bersisik.Jika bergerak klien
mengeluh nyeri yang terasa perih dan panas (grimace:
menangis (+)), Selain itu klien juga sering batuk-batuk.
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
a. Penyakit yang pernah dialami :
Klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit yang
mengharuskan Ia dirawat di RS, ia hanya pernah mengalami
penyakit kulit 4 bulan lalu yang sembuh dan sering
3
kambuh. Sementara penyakit akut yang dialami hanya
penyakit ringan seperti demam, flu dan batuk-batuk
terakhir sebulan yang lalu.
b. Kecelakaan:
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan baik saat lahir
maupun setelah lahir sampai saat ini.
c. Operasi (jenis dan waktu):
Klien tidak pernah mengalami operasi sebelumnya
d. Penyakit kronis/akut :
Penyakit kronis yang dialami klien yaitu penyakit kulit/
gatal-gatal sejak 4 bulan lalu yang sembuh dan sering
kambuh berkali-kali, sementara penyakit yang bersifat
akut yaitu seperti batuk dan pilek.
e. Terakhir kali MRS :
Klien merupakan rujukan dari RS.Kanjuruhan Kepanjen,
klien MRS di RS.Kanjuruhan kepanjen tanggal 17 April 2013
dan dirawat selama 5 hari.
f. Riwayat Imunisasi :
Hepatitis B (+) Polio (+)
BCG (+) DPT (+)
Campak (-)
Saat ditanya terkait imunisasi, Keluaraga menyatakan
anak sedang sakit panas saat imunisasi terakhir
sehingga tidak diberikan.
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Penyakit yang diderita keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti
klien sebelumnya, Ibu klien menderita hipertensi dan
kakak tertua ibu klien memiliki riwayat penyakit liver
dan jantung.
a. Lingkungan rumah dan komunitas
Klien sejak smp tinggal dan sekolah di pesantren Dahrun
Naja sejak 1 tahun yang lalu, dan di lingkungan tempat
4
tinggal klien memiliki teman yang mengalami penyakit
kulit biasa (gatal-gatal di tangan).
b. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Klien biasanya mandi di kamar mandi bersama santri, namun
sejak awal mengeluh gatal dan muncul penyakit kulit klien
mandi di sungai, kakak sepupu klien mengaku air sungai
bersih dari pegunungan.
Sikap keluarga terhadap anggota keluarganya yang sakit :
ibu klien mengatakan bingung dan cemas karena anaknya
tiba-tiba sudah mengalami penyakit kulit yang parah, Ia
mengaku baru bertemu anaknya setelah anak dirawat di RSUD
Kanjuruhan Kepanjen.
Inisiatif yang diambil :Ketika anak mengeluh gatal-gatal
dan muncul bintik kemerahan di area siku dan leher kakak
sepupu klien membawanya berobat ke puskesmas, dokter umum
dan dokter spesialis kulit beberapa kali.
c. Persepsi keluarga terhadap penyakit
Keluarga sering menanyakan ke petugas kesehatan tentang
keadaan pasien, keluarga gelisah melihat kondisi pasien
yang tidak membaik, dan ekpresi wajah ibu tegang dan
sedih.
b. POLA NUTRISI-METABOLIK
Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/ minum
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Jenis Nasi, lauk
( ikan,ayam ,tempe
tahu) dan sayur
Susu F135, Nasi tim,
bistik(daging),
sayur /diet BSTIK
(Bebas susu telur
itik, ikan, &
kacang-kacangan) .
Dan khusus tgl 29
april klien diberi
5
bubur kecap untuk
kepentingan foto
rontgen BNO pada tgl
1 mei 2013
Jumlah yang
dihabiskan
1 porsi besar
habis
Kadang hanya ½ porsi
dan kadang 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Kesulitan/
pantangan
Tidak ada
kesulitan
Klien tidak dapat
makan sendiri harus
dibantu orang lain
karena nyeri jika
duduk ataupun
bergerak.
Peningkatan/ Penurunan BB 1 bulan terakhir
Berat badan klien
saat MRS 30 kg
Berat badan klien
sekarang tidak
memungkinkan untuk
diukur (ku lemah,
klien kurang
kooperatif)
kebutuhan energy/nutrisi
Keb energy
=RDA mnrt TB/Ux BBI mnrt TB
=70 Kkalx 33 kg
=2310 kkal
Keb. Protein untuk anak sakit
=10%x2310 kkal
=231 kkal
=231:4 gr protein
=57,75 gr protein
Status gizi
Lila= 17,7cm (Lila <P5) menunjukkan
gizi buruk.
c. POLA ELIMINASI
Item Di Rumah Di Rumah Sakit
6
BAB
Frekuensi/ pola 1x/hari 1x sehari
Konsistensi Padat berampas,
lembek
lembek
Warna/ bau Kuning feses, bau
khas
kuning feses, bau
khas
BAK
Frekuensi 5-6x/hari Dalam 24 jam klien
BAK ±1125 cc
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Bau Khas urine Khas urine
Balance cairan Tanggal : 29 April 2013
Input :
Oral :
Air putih :750 cc/hari (3 gelas)
S.F135 :3x200 cc (2 1/2gelas)
Teh :200 cc (3/4 gelas)
+
Total : 1.550 cc/hari
Output :
Produksi Urine : 1125 cc/hari
(jadi per jam= 46,875 cc/jam)
Muntah : 0
IWL dg suhu 390C=
=IWL+200 (suhu-36,8)
=(5cc/kgBB/hari)+200
= 150 +200 (39-36,8)
=350 (2,2)
=770 cc/hari = 770 cc/hari
+
Total : 1895 cc/hari
Balance : -345 cc
d. POLA ISTIRAHAT TIDUR
7
Di Rumah Di Rumah Sakit
Frekuensi Tidur siang : ±1
jam
Tidur malam : 8 jam
Tidur siang : ±1
jam
Tidur malam: 5-6
jam
Gangguan tidur Tidak ada gangguan Sering bangun
karena gatal dan
nyeri atau
kedinginan.
Kesulitan Tidak ada Klien menyatakan
seringkali tidak
mengantuk
e. POLA PERSONAL HYGIENE
Di Rumah Di Rumah Sakit
Mandi 2x/hari Dibersihkan
(perawatan
luka/mandi di ruang
combus) 1x/hari
Sikat gigi Setiap mandi -
Ganti pakaian 1x sehari Linen atau selimut
diganti 1-2x/hari
f. Pola Koping Keluarga
a. Pengambilan keputusan : ibu klien
b. Klien sering ditunggu oleh ibunya dan kadang bergantian
dengan kakak sepupunya
c. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah:
saling bermusyawarah untuk memecahkan masalah
d. Harapan setelah anak menjalani perawatan: anak segera
membaik dan perawatan dapat dilanjutkan di rumah.
g. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
a. BB saat MRS 30 kg
8
12 10 9
b. BBI menurut TB= 33 kg, menurut usia= 40 kg
c. LILA: 17,8 cm
d. PB : 140 cm
e. BB lahir 2900 gram
f. Tahap Perkembangan Psikososial:klien termasuk dalam
kelompok umur usia sekolah
Pengkajian perkembangan (DDST): tidak dapat dilakukan
karena kondisi klien yang lemah.
Tahap perkembngan Psikosisial: anak usia sekolah
Tahap Psikosexsual: tanda-tanda pertubuhan kelamin
sekunder belum tampak
Status Psikososial saat ini (konsep diri):
1. Identitas diri Klien:
Klien mampu menyebutkan nama, usia dan jenis
kelaminnya laki-laki.
2. Ideal diri
Klien mengaku ingin cepat sembuh dan dapat kembali
belajar di sekolah/pesantren.
3. Gambaran diri
Klien menyatakan merasa terganggu dengan penyakit
kulitnya.
4. Peran
Klien menyadari perannya sebagai pasien di rumah
sakit.
5. Harga Diri
Klien menyatakan merasa malu dengan penyakit
kulitnya.
h. GENOGRAM
9
Keterangan :
: Laki- laki
: Perempuan
: tinggal satu rumah
: Klien
Ibu klien memiliki penyakit hipertensi,kakak ibu klien
meninggal karena penyakit liver dan jantung.
Hubungan klien dengan anggota keluarga lainnya baik,
orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya, klien sejak
setahun yang lalu tinggal dan bersekolah di pondok
pesantren.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : klien terbaring lemah,terdapat eritema dan
lesi serta skuama pada seluruh badan, gerak pasif, bicara
hanya sedikit, dan menangis ketika dilakkan tindakan karena
sakit pada kulit, terpasang plug pada tangan kanan.
Kesadaran : Composmentis
GCS : 456
TTV : N :120x/menit RR : 25x/menit S : 39ºC
BB saat MRS: 30 kg, TB: 140cm
a. Kepala dan wajah
Inspeksi : bentuk normoochepalus, rambut hitam,
distribusi tidak merata, lesi (+), bersisik/skuama (+)
berwarna kecokelatan, tidak ada kelumpuhan otot-otot
facialis, fontanela : agak cekung.
Palpasi : masa (-), Oedem (-), teraba kasar.
b. Mata
10
Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, oedem palpebra
(-/-), peradangan (-/-), luka (-/-), bulu mata rontok,
konjungtiva anemis (+/+), sclera anikterik (-/-),sclera
berwarna putih, pupil kiri 2mm, kanan 2mm(isokor),
gangguan penglihatan (-/-), mata tidak cowong (-/-)
c. Hidung
Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, pembengkakan (-),
oedem (-), polip (-), perdarahan (-), pernafasan cuping
hidung (-),pada hidung terdapat lesi dan skuama yang
hampir menutupi lubang hidung.
d. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi dan palpasi :mukosa bibir kering, lesi (-),
perdarahan (-), gangguan menelan (-),caries pada gigi
(-), peradangan (-), gingivitis(-)
e. Telinga
Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, lesi +/+,
peradangan +/+, kotoran dalam telinga +/+, perdarahan
-/-, terdapat lesi dan skuama serta keluar cairan dari
lesi.
f. Leher
Inspeksi dan Palpasi : bentuk leher simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran vena jugularis (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran
tiroid(-) ,terdapat lesi pada leher: lecet atau erosi
pada leher, peradangan (+).
g. Dada
Inspeksi :Bentuk thorak normal chest, retraksi
intercostae (-), pola nafas eupnea, pengembangan dada
simetris, batuk (+), sputum tidak dapat dikeluarkan.
Terdapat lesi dan skuama pada dada
Palpasi : Taktil fremitus (sulit untuk dikaji, bagian
depan dada lebih bergetar di bagian sebelah kanan)
Perkusi : agak redup pada bagaian atas, dan sonor pada
bagian lainnya
11
Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara nafas
tambahan ronki + +
+
wheezing (-/-), suara ucapan (jelas, keras).
Jantung
Inspeksi :Ictuscordis tidak terlihat. Terdapat lesi pada
area dada kiri.
Palpasi : pulsasi teraba kuat
Perkusi :Batas atas : ICS II Mid sternalis
Batas bawah: ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
Auskultasi: BJ I tunggal, BJ II tunggal, BJ III (-)
h. Punggung
Inspeksi dan palpasi : bentuk tulang belakang tidak ada
kelainan kifosis,lordosis atau skoliosis, masa (-), oedem
(-), terdapat luka dekubitus pada lumbal dan sacrum
stadium I, terdapat lesi dan skuama di seluruh punggung.
i. Mammae dan Axilla
Inspeksi dan palpasi : terdapat lesi dan skuama, masa (-)
j. Abdomen
Inspeksi : bentuk flat ,terdapat lesi dan
skuama ,asites(-).
Auskultasi : bising usus 7x/menit
Palpasi :distensi abdomen (-), skibala (-), tidak
ada pembesaran hepar dan lien, abdomen
teraba supel, nyeri tekan (-).
Perkusi :dullness
k. Genetalia
Inspeksi :lesi (+), eritema (+), peradangan/kemerahan
(+).
12
l. Anus
Inspeksi : lesi (+), perdarahan (-) benjolan (-),terdapat
daki/sebum dan lapisan lilin berwarna keputihan.
m. Ektremitas
Kekuatan otot 3 3 , oedem + + (hanya pada jari dan
3 3 - -
punggung tangan), lemak subcutan tipis, terpasang plug
pada tangan sebelah kanan. Terdapat erosi pada lipatan
ekstremitas terutama bagian atas seperti aksila dan fosa
cubiti. Lesi (+), skuama yang agak tipis (+),Nyeri
(+),gejala Deformitas: jari-jari sulit digerakkan/kaku (+), CRT
< 2 detik, akral hangat, turgor kulit lebih dari 2 detik.
n. Integumen
Inspeksi dan palpasi : pada epidermis warna cokelat
kemerahan, ikterik (-), akral hangat,sianosis (-), turgor
kulit sulit terkaji karena elastisitas sangat kaku dan
kasar, lesi (+) hampir di selueruh permukaan tubuh (di
kulit lapisan epidermis); tekstur kasar, terdapat skuama
yang bervariasi (tebal dan tipis, dan berwarna putih dan
kecokelatan) di hampir sebagian besar permukaan kulit,
oedem (+), memar (-), pruritus (+), eritema (+),terdapat
erosi pada lipatan tubuh dan berair, nyeri (+).
o. Kuku
Inspeksi dan palpasi : bentuk oval , tebal dan berwarna
cokelatan kehitaman, pendek, bersih.
p. Reflek
Menggenggam : (+) Menoleh :(-)
Menelan : (+) berkedip :(-)
i. DATA PENUNJANG
Tanggal 24 – 04 – 2013
Pemeriksaan kadar C3 :29 ug/ml (Normal= 20-40)
13
Screning B24 : (-) Hasil Negative
Tanggal 29 – 04 – 2013
a. Laboratorium
-Hematologi/ Darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin (HGB) 9,00 g/dl 13,4-17,7
Eritrosit (RBC) 3,88 106/µl 4,0-5,5
Leukosit (WBC) 17,28 103/µl 4,3-10,3
Trombosit (PLT) 644 103/µl 142-424
Hematokrit 28,30% 40-47
MCV 72,90 fL 80-93
MCH 23,20 pg 27-31
MCHC 31,80 g/dl 32-36
RDW 16,40% 11,5-14,5
PDW 8,8 fL 9-13
PCT 0,58 % 0,150-0,400
Hitung Jenis
Eosinofil 2,3% 0-4
Basofil 0,5% 0-1
Neutrofil Stab 0,0 -
Neutrofil 67,7 % 51-67
Limfosit 24,6 % 25,33
Monosit 4,9 % 2-5
Evaluasi Hapusan Darah
-Eritrosit: Hipokrom, Mikrositik-Anisositosis
-Lekosit: kesan jumlah meningkat
-Trombosit: kesan jumlah meningkat
Sezary cell: negative %
Pemeriksaan Urin (Urinalisis)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Kekeruhan Jernih
Warna Kuning
PH 5,5 4,5-8,0
14
Berat Jenis 1,010 1,010-1,015
Glukosa Negatif Negatif
Protein Trace Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Lekosit 3+ Negatif
Darah Negatif Negatif
Bakteri 136,2 x 103/ml ≤23x103/ml
Tanggal 30-04- 2013
-Hematologi
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin (HGB) 9,30 g/dl 13,4-17,7
Eritrosit (RBC) 4,02 106/µl 4,0-5,5
Leukosit (WBC) 9,06 103/µl 4,3-10,3
Trombosit (PLT) 594 103/µl 142-424
Hematokrit 28,50% 40-47
MCV 70,90 fL 80-93
MCH 23,10 pg 27-31
MCHC 32,60 g/dl 32-36
RDW 16,30% 11,5-14,5
PDW 8,3 fL 9-13
PCT 0,48 % 0,150-0,400
Hitung Jenis
Eosinofil 12,0% 0-4
Basofil 0,3% 0-1
Neutrofil Stab 0,0 -
Neutrofil 55,7 % 51-67
Limfosit 25,3 % 25,33
Monosit 6,7 % 2-5
Sezary cell: negative %
15
-Pemeriksaan Kimia klinik
Jenis Pemeriksaan
kimia klinik
Hasil Nilai Rujukan
Faal Hati
AST/SGOT 28 u/L 0-40
ALT/SGPT 38 U/L 0-41
Albumin 1,80 gr/dl 3,5-5,5
Faal Ginjal
Ureum 16,00 mg/dl 16,6-48,5
Kreatin 0,45 mg/dl <1,2
GFR=171
Tanggal 1-05-2013
-Pemeriksaan mikrobiologi klinik urine: hasil tidak
ditemukan koloni kuman anerob
b. Pemeriksaan Radiologi
-Thorax:
Foto thorax AP ,kesimpulan bronchitis
-Abdomen (BNO):
Kesimpulan secara umum normal
16
j. TERAPI YANG DI DAPAT
Tanggal 29 – 4 – 2013
- Cefotaxim 3x1 gr iv (05.00-13.00-21.00)
- Ekstra Metamizol 1x300 mg (jika suhu diatas 38,50C)
- Metamizole 1x300 mg (k/p)
- Per oral:
Vitamin A 1x5000 Iu
Vitamin B compleks 1x1 tablet
Vitamin C 1x200 mg
Vitamin D 1x 1mg
Vitamin E 1x200 Iu
Asam folat 1x1 mg
ZnSO4 1x20 gram
Cetirizin 1x1 tablet
- Topikal: 2 kali sehari
- Gentamicin cream 2x1cc (pada area yang
erosi:cervical,aksila, fosa cubiti, selangkangan dll/ ±20%
permukaan kulit)
- Sufratul pada area luka: dada dan sacrum (5x5 cm)
- Mufacord pada area yang tidak lecet (seluruh badan)
- Minyak oles: coconut oleum yang kemudian diganti minyak
zaitun (seluruh badan)
Keterangan: penggunaan coconut uleum/ minyak zaitun
secara bergantian dg mufacord, jika coconut uleum pada
tubuh bagian atas maka mufacord pada bagaian bawah.
- Obat salep mata: Gentamicin cream (2x sehari)
- Diet:
F135 1 (2 ½ gelas)
Nasi BSTIK 3x 1/2 porsi, Minum seharusnya :1100 ml
(4 ½ gelas)
Tanggal 30 – 4 – 2013
17
-Pemberian terapi baru: tranfusAlbumin 10% (60ml) (1 kali)
II. ANALISA DATA (17 – 03 - 2013)
No. Data Etiologi Masalah
1 DS:
-Klien mengatakan
kedinginan
DO:
-Keadaan umum lemah
-Membrane mukosa
kering
-kulit kering dan
kasar
-peningkatan suhu
tubuh: S=390C
-Peningkatan frekuensi
nadi: N=120 x/menit
-Konsentrasi urine
pekat,warna kuning
pekat, BJ urine=1,010
-Input :
Oral :
Air putih :750cc/hari
(3 gelas)
S.F135 :3x200 cc
(2 ½ gelas)
Teh :200 cc +
(¾ gelas )
Total :1.550cc/hari
(6- 7 gelas)
Output :
Produksi Urine :
1125 cc/hari
Muntah : 0
IWL dg suhu 390C=
Adanya reaksi
tubuh terhadap
penyakit, kulit
menipis
Kegagalan
mekanisme
regulasi:
pengaturan suhu
terganggu
Peningkatan suhu
dan evaforasi
Peningkatan
metabolism basal
Kehilangan cairan
tubuh
Kekurangan
volume cairan
(kode: 00027)
18
=IWL+200 (suhu-36,8)
=(5cc/kgBB/hari)+200
= 150 +200 (39-36,8)
=350 (2,2)
=770 cc/hari +
Total: 1895 cc/hari
Balance : -345 cc
2. DS:
-Klien mengeluh
mengalami gatal-gatal
yang hilang timbul.
-Klien mengeluh nyeri
pada luka
DO:
- Terjadi kerusakan
lapisan kulit
epidermis:
-warna cokelat
kemerahan,
-kulit epidermis kaku
dan kasar
-Terdapat lesi di
hampir seluruh badan
-kulit epidermis
bersisik/terdapat
skuama yang bervariasi
(tebal dan tipis, dan
berwarna putih dan
kecokelatan
-terdapat erosi pada
lipatan tubuh terutama
pada leher dan aksila.
-eritema (+)
Penurunan imunologi
Infeksi kuman penyakit
Psoriasis
Gangguan sensasi:Pruritus
muncul eritama disertai skuama
Kerusakan
integritas
kulit
19
-terdapat luka
dekubitus stadium 1
pada tumit kiri dan
sacrum.
3. DS:
Ibu menyatakan nafsu
makan klien baik
DO:
-Keadaan umum lemah
- Artropometri:
- BB=30 kg
TB=140 kg
LILA: 17,7 cm
BBI = 33 kg
-laboratorium:
Albumin= 1,80gr/dl
(3,5-5,5)
Kalsium 7,1 mg/dl
MCV=72,90 fl (80-
93)
MCH=23,30 pg(27-31)
-Clinis:
Lemak subcutan
tipis
Kulit epidermis
kering dan kasar
mukosa bibir kering
-Diet:
Nasi bistik habis ½
porsi.(diet TKTP)
Susu F135: 3x200cc
-kebutuhan kalori
Status gizi
=LILA/IMT
Proses penyakit
psoriasis yg
meluas
(eritroderma)
Ketidakmampuan
mengabsorpsi
nutrisi
respond epidermal
turn over
Munculnya Skuama
yang tebal dan
tipis yang rontok
kehilangan sel,
protein, As amino
bebas dan asam
nukleat
kekurangan
nutrisi dan
terjadi penurunan
BB
Ketidakseimbang
an nutrisi:
kurang dari
kebutuhan tubuh
(00002)
20
=17,7/23,2
=76% (status gizi
kurang)
4 DS:
-Keluarga klien
menyatakan klien
sering batuk-batuk
DO:
-batuk (+), batuk
tidak efektif
-suara nafas tambahan
Ronki + +
+ -
- -
Wheezing (-/-)
-sputum +, tidak dapat
dikeluarkan.
-RR=25 x/menit
adanya penurunan
imun
Infeksi yang
menyebar
mengenai saluran
nafas
peradangan
penghasilan
sekret
akumulasi sekret
Ketidakefektifa
n bersihan
jalan nafas
5 DS:
-Klien menyatakan
mengalami luka pada
seluruh badan, jika
bergerak terasa nyeri,
nyeri, nyeri terasa
panas dan perih,
skala:5.
DO:
-Diaforesis (+)
-masker wajah: grimace
(+): klien menangis.
-Gangguan tidur (+)
-Peningkatan nadi
Eritroderma
Gangguan
sensasi/pruritus
Munculnya lesi/
kerusakan
jaringan
Nyeri akut
21
(N=120 x/menit)
-S= 39,30C
6 DS:-
DO:
-Warna kulit cokelat
kemerahan, Lesi (+)
-akral hangat (+),
S=39,30C
- pada kulit lapisan
epidermis tekstur
kasar, terdapat skuama
yang bervariasi (tebal
dan tipis, dan
berwarna putih dan
kecokelatan),
- oedem (+) pd jari
tangan.
-pruritus (+),
-terdapat erosi pada
lipatan tubuh dan
berair.
-Nyeri (+)
-pus (+)
-Leukosit =17,28 103/µl
(Normal=4,3-10,3)
Adanya kerusakan
integritas kulit
yang lama.
Adanya kontaminsi
kuman penyakit
Infeksi/ flora
normal tubuh.
infeksi
Resiko syok
7 DS:
- Klien menyatakan
seringkali tidak
mengantuk
DO:
-Sering bangun karena gatal dan nyeri atau kedinginan.-Tidur malam: 5-6 jam-Tidur siang : ±1 jam
Pelebaran pembuluh darah
Eritema
Aliran darah ke kulit meningkatKehilangan panas /evaporasi
Terjadi perubahan
Gangguan pola
tidur
22
suhu tubuh: Menggigil/ kedinginan
8 DS:
- Klien menyatakan
merasa terganggu
dengan penyakit
kulitnya
- Klien menyatakan
merasa malu dengan
penyakit kulitnya
DO:
-Tahap perkembngan Psikosisial: anak usia sekolah- terdapat eritema dan lesi serta skuama pada seluruh badan
.
Adanya penyakit
(Eritroderma)
Kecepatan mitosis
kulit
Transit sel melalui epidermis menjadi lebih pendek
Kehilangan /rontoknya skuama yg tebal dan tipis pada kulit, dan pada kulit kepala muncul alopesia.
Gangguan citra
tubuh
9 DS:
-Pasien mengeluh nyeri
jika bergerak
-Klien mengeluh pegal-
pegal diseluruh badan
terutama di daerah
persendian
DO:
- Terdapat erosi pada
lipatan ekstremitas
terutama bagian atas
seperti aksila dan
fosa cubiti.
-Lesi (+),
-skuama yang agak
Penurunan
ketahanan tubuh
Terjadi penyakit
kulit (psoriasis
yang meluas)
Kecepatan mitosis
kulit
Transit sel melalui epidermis menjadi lebih pendek
Hambatan
mobilitas fisik
23
tipis dan tebal pada
seluruh badan (kulit
lapisan epidermis),
-Nyeri(+),
-gejala Deformitas:
jari-jari sulit
digerakkan/kaku (+).
Kehilangan /rontoknya skuama yg tebal dan tipis pada kulit dan terjadi lesi.
24
III. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : An. H
Usia : 12 Tahun
No.RM : 11108XXX
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam
Teratasi
TT
1 29-04-2013 Kekurangan voulume cairan
b.d Kegagalan mekanisme
regulasi: hipertermi
-
2 29-04-2013 Kerusakan integritas kulit b.d Gangguan sensasi:Pruritus
-
3 29-04-2013 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan
mengabsorpsi nutrisi
-
4 30-04-2013 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret.
-
5 29-04-2013 Resiko syok dengan factor resiko infeksi.
-
6 29-05-2013 Hambatan mobilitas fisik b.d penururnan ketahanan tubuh.
-
7 29-04-2013 Nyeri akut b.d Munculnya lesi/ kerusakan jaringan
-
8 29-04-2013 Gangguan pola tidur b.d Terjadi perubahan suhu tubuh
-
9 29-04-2013 Gangguan citra tubuh b.d penyakit.
25
26
IV. INTERVENSI
Nama : An ‘H’
No.RM :
No Dx. Kep. Tujuan dan
Kriteria hasil
(NOC)
Intervensi
(NIC)
Rasional
1 Kekurangan
volume
cairan b.d
kegagalan
mekanisme
regulasi:
gangguan
termoregul
asi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1x24 jam
diharapkan klien
dapat menunukkan
status hidarasi
yang adekuat
dengan indikator:
indikator score
Turgor
kulit (<2
detik)
4
Kelembapan
membrane
mucus
3
Hypovolemia
management:
1. Observasi tanda-
tanda vital,
membrane mukosa,dan
turgor kulit
2. Observasi input dan
output dan IWL
3. Berikan cairan per
oral dan IV sesuai
indikasi
4. Monitor hasil
laboratorium.
5. Memonitor adanya
tanda-tanda
dehidrasi:
1. Indikator keadequatan
status hidrasi.
2. Klien tidak mengkonsumsi
cairan sama sekali
mengakibatkan dehidrasi
atau mengganti cairan untuk
masukan kalori yang
berdampak pada keseimbangan
elektrolit atau balance
cairan
3. Menggantikan kehilangan
cairan dan memperbaiki
keseimbangan cairan dan
elektrolit
4. Memberikan informasi status
hidrasi klien
27
Intake
cairan
adekuat
4
Output
cairan
seimbang
4
Batasan
karakteristik:
-suhu normal=36,5-
37,5 0C
5. Adanya kehilangan cairan
berlebih dapat menimbulkan
dehidrasi yang berbahaya
dan mengakibatkan syok.
2 Kerusakan
integritas
kulit b.d
gangguan
sensasi:
pruritus
Setelah dilakukan
tindakan 1x24 jam
kerusakan
integritas kulit
dapat berkurang.
Klien menunjukkan
infeksi berat
(infection
severity)berkurang
dengan indikator:
indikator score
Suhu tubuh 4
Skin care: topical
treatment
1. Observasi keadaan
kulit setiap hari
2. Lakukan mobilisasi
pada pasien minimal
2 jam sekali.
3. Lakukan perawatan
luka dan Oleskan
obat topical sesuai
dengan
indikasi :antibiotic
1. Mengetahui perkembangan
integritas kulit pasien.
2. Menghindari tekanan yang
terlalu lama yang dapat
menimbulkan luka
lecet/dekubitus terutama
pada tonjolan tulang.
3. Memberikan perawatan yang
kulit dengan memberikan
antibiotic untuk membunuh
kuman, antiinflamasi untuk
meringankan nyeri, dan
28
normal
(36,5-37,5 0C)
Nyeri
berkurang
(ringan)
3
Pus atau
cairan
pada luka
(-)
3
Luka (-) 3
Ruam/
erosi(-)
3
Bau (-) 4
Batasan
karakteristik:
-skuama/sisik
berkurang
-luka dekubitus
(-)
, oil, dan anti
inflamasi.
4. Jagalah kebersihan
tempat tidur, dan
linen.
Infection protection:
5. Cuci tangan sebelum
dan sesudah
tindakan.
6. Batasi pengunjung
obat oil untuk menjaga
kelembaban kulit yang
kering dan berskuama.
4. Menghindari adanya infeksi
nosokomial yang dapat
memperparah keadaan.
5. Menjaga diri dan pasien
dari infeksi lebih lanjut.
6. Untuk mengurangi paparan
kepada pasien yang dapat
memperberat infeksi.
3 Ketidakseimbangan nutrisi:
-Setelah dilakukan
tindakan
Nutrition Management1.Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
1. Untuk memastikan pemeberian
makanan yang sesuai untuk
29
kurang dari kebutuhan tubuh b.d
Ketidakmam
puan
mengabsorp
si nutrisi
keperawatan 3x24
jam
ketidakseimbangan
nutrisi: kurang
dari kebutuhan
dapat teratasi.
-Klien
menunjukkan;
Status nutris dg
indikator:
indikator score
Intake
nutrient
(vitamin,
protein,
Mineral,k
arbohidra
t)
adekuat
4
Intake
makanan
4
Intake 4
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe, protein, vitamin C, asam folat,zink,dan lainnya sesuai indikasi.
3.Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
4.Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
5.Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring6. Ukur BB pasien jika
memungkinkan7. Monitor kulit kering
dan perubahan pigmentasi.
8. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
9.Kolaborasikan untuk
pasien.
2. Perhitungan kebutuhan kalori
sesuai keadaan dan kondisi
pasien sangat penting untuk
menentukan intake yang harus
diberikan.
3. Untuk memenuhi kebutuhan
unsure-unsur penting dalam
tubuh sehingga metabolisme/
reaksi dalam tubuh baik.
4. Makanan yang sesuai dengan
perhitungan yang tepat
membantu penyembuhan pasien.
5. Pengetahuan tentang nutrisis
sangat penting untuk
memandirikan pasien.
6. Agar nutrisi dapat masuk ke
tubuh pasien.
7. Mengetahui perkembangan gizi
pasien.
8. Adanya kulit kering dan
pigmentasi yang abnormal
30
minuman
BB sesuai
TB normal
(36-40
Kg)
Hb dan
hematokri
t normal
(Hb=14,3-
17,7)&
(Hct=40-
47%)
Batasan
karakteristik:
-Keadaan umum baik
-laboratorium:
Albumin=(3,5-
5,5)
MCV= (80-93)fl
MCH=(27-31)pg
penyebaran
rambut merata.
tranfusi albumin bersama dokter dan Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Hct
menunjukkan adanya gangguan
dalam nutrisi tubuh.
9. Adanya kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
yang abnormal menunjukkan
adanya gangguan dalam
nutrisi tubuh.
10. Memastikan nutrisi dalam
kondisi seimbang.
31
kulit kering
dan kasar
berkurang
mukosa bibir
tidak kering
Status gizi
membaik
32
V. IMPLEMENTASI DAM EVALUASI
No.
Dx
Tanggal
Jam
Implementasi Evaluasi
1 30-04-2013
21.00 1. Mengobservasi tanda-tanda
vital, membrane mukosa, turgor
kulit:
-TTV : N=120x/menit, S=39,30C,
RR=25 X/menit
- mukosa bibir kering, turgor
kulit lebih dari 2 detik
2. Mengobservasi input dan output
dan IWL:
Intake:
Susu: 3x200cc(2 gelas)
Air : 750 cc (3 gelas)
Teh : 250 cc + (1 gelas)
Total 1600 cc (7 gelas)
Output:
Urin :750 cc x (BJ
urine=1,010cc)
S: Klien masih mengeluh kedinginan
O:
indikator score
Turgor
kulit :>2
detik
2
Kelembapan
membrane
mucus:
masih
kering
2
Intake
cairan
adekuat
3
Output
cairan
seimbang
3
33
=757,5 cc
IWL
IWL dg suhu 39,30C=
=IWL+200 (suhu-36,8)
=(5cc/kgBB/hari)+200 (39,30C-36,8)
= 150 +200 (39,30C-36,8)
=875 cc
Total output =1632,5 cc
Balance= -32,5 cc
3. Memberikan cairan per oral dan
IV sesuai indikasi:
Iv= Nacl 7 tpm, susu
F123=3x200cc, air putih 750cc,
teh= 250 cc
4. Monitor hasil laboratorium.
Ureum= 16,00 mg/dl (16,6-48,5)Keratin=0,45 mg/dl (<12)5. Monitor adanya tanda-tanda
dehidrasi:
Mukosa bibir kering, kulit kering
Suhu masih tinggi= 39,30C
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 1,2,3
34
1-05-2013
14.00 1. Mengobservasi tanda-tanda
vital, membrane mukosa, turgor
kulit:
-TTV : N=120x/menit, S=38,80C,
RR=24 X/menit
- mukosa kering, turgor 2
detik
2. Mengobservasi input dan output
dan IWL:
Intake:
Susu: 3x200cc
Air : 750 cc +
Total 1350 cc (
Output:
Urin :750 cc x (BJ
urine=1,010cc)
=757,5 cc
IWL
IWL dg suhu 38,80C=
=IWL+200 (suhu-36,8)
=(5cc/kgBB/hari)+200 (38,80C-36,8)
indikator score
Turgor
kulit :2
detik
3
Kelembapan
membrane
mucus:
masih
kering
2
Intake
cairan
adekuat
4
Output
cairan
seimbang
3
S:Klien menyatakan masih kedinginan
O:
35
= 150 +200 (38,80C-36,8)
=500 cc
Total output =1257,5 cc
Balance= +92,5 cc
3. Memberikan cairan per oral dan
sesuai indikasi:
susu F123=3x200cc, air putih
750cc,
36
-Suhu masih tinggi =38,80C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 1,2,3,5
2-04-2013
15.00 1. Mengobservasi tanda-tanda
vital, membrane mukosa, turgor
kulit:
-TTV : N=100x/menit, S=37,30C,
RR=24 X/menit
- mukosa kering, turgor 2
detik
2. Mengobservasi input dan output
dan IWL:
Intake:
Susu: 6x100cc
Infuse: Nacl, D5% dimasukkan
sewaktu-waktu (±100cc)
Air putih : 240 cc
Resomel (600cc tdk
habis):300cc
S:Klien menyatakan masih kedinginan
O:
Suhu tidak tinggi
=37,30C
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
intervensi no
1,2,3,5
37
indikator score
Turgor
kulit :2
detik
3
Kelembapan
membrane
mucus:
masih
kering
2
Intake
cairan
adekuat
3
Output
cairan
seimbang
3
Total +1250 cc
Output:
Urin :600cc
IWL dg suhu 37,3 (tidak panas)
=5cc/kg BB
=150 cc
BAB cair 6x= ±600cc
Total output = 1350cc
Balance= -100 cc
3. Memberikan cairan per oral dan
sesuai indikasi:
susu F123=6x100cc, air putih
750cc (tidak habis), pemberian
resomel (tidak habis)
5. Monitor adanya tanda-tanda
dehidrasi:
Mukosa bibir kering, kulit kering, termasuk dalam dehidrasi sedang.
38
No
Dx
Tanggal
Jam
Implementasi Evaluasi
2 30-04-2013
09.00 Skin care: topical treatment
1. Mengobservasi keadaan kulit
S:
-Klien masih mengeluh mengalami gatal-
39
setiap hari: pada kulit bagian
epidermis terdapat lesih di
seluruh badan, skuama berwarna
putih kecokelatan, erosi pd
lipatan kulit.
2. Melakukan mobilisasi pada
pasien minimal 2 jam sekali:
Pasien kurang kooperatif dalam
hal ini, miring hanya sebentar.
3. Melakukan perawatan luka dan
mengoleskan obat topical sesuai
dengan indikasi :
Perawatan luka dilakukan dengan
membersihkan lapisan epidermis
yang telah mengalami nekrosis
dan mau terlepas
(melepaskannya): sehingga
setelah dilepas/ dikelupas
tampak kulit yang bersih dan
sehat (kemerahan)
Pemberian antibiotic, coconut
oil/ minyak zaitun, dan anti
gatal yang hilang timbul.
-Klien menyatakan nyeri pada luka
O:
indikator score
Suhu tubuh
abnormal=
39,30C
2
Nyeri
berkurang
(ringan)
3
Pus atau
cairan
pada luka
masih ada
2
Luka masih
ada
1
Ruam/
erosimasih
ada
1
Bau masih
ada
3
40
inflamasi:
mengolesi dengan cream:
- Gentamicin cream 2x1cc pada
area yg lecet
- Mufacord dan Minyak oles
pada seluruh permukaan tubuh
secara bergantia,
- Memberikan injeksi
ceftriaxon 3x1 gram
4. Menjaga kebersihan tempat
tidur, dan linen.
Infection protection:
5. mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan.
6. membatasi pengunjung:
pasien dirawat di ruang
isolasi.
Batasan karakteristik:
-skuama/sisik pada lapisan epidermis
tidak ada, kulit menjadi bersih.
-luka dekubitus stadium 1 pada sacrum
dan tumit kiri.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no: 2,3,4,5,6
2 1-04-2013
14.00
2.Melakukan mobilisasi pada
pasien minimal 2 jam sekali:
Pasien mau melakukan bolak-balik
2 kali saja selama 12 jam.
3.mengoleskan obat topical sesuai
S:
-Klien masih mengeluh mengalami gatal-
gatal tapi hanya malam hari
-Klien menyatakan nyeri berkurang
O:
41
dengan indikasi :antibiotic, oil,
dan anti inflamasi:
mengolesi dengan cream:
- Gentamicin cream 2x1cc pada
area luka yang lecet
- Mufacord dan Minyak oles
diolesi diseluruh permukaan
kulit secara bergantian.
4. Menjaga kebersihan tempat
tidur, dan linen.
5. mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan.
6. membatasi pengunjung:
pasien dirawat di ruang
isolasi.
indikator score
Suhu tubuh
abnormal=
38,80C
3
Nyeri
berkurang
3
Pus atau
cairan
pada luka
masih ada
3
Luka:masih
ada
1
Ruam/
erosi:masi
h ada
1
Bau
berkurang
4
Batasan karakteristik:
-hari ini tidak dilakukan perawatan
luka: skuama pada lapisan epidermis
kembali menebal dan berwarna hitam
42
kecokelatan.
-luka dekubitus stadium 1 pada sacrum
dan tumit kiri masih ada
A: Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi no:1,2,3,4,5,
2 2-04-2013
14.00 1.Mengobservasi keadaan kulit
setiap hari: Terdapat lesi di
seluruh badan, skuama semakin
tebal dan berwarna cokelat
kehitaman pada lapisan epidermis,
erosi pd lipatan kulit.
2.Melakukan mobilisasi pada
pasien minimal 2 jam sekali:
Pasien mau melakukan bolak-balik
4 kali selama 12 jam.
3.Melakukan perawatan luka dan
mengoleskan obat topical sesuai
dengan indikasi :
- Perawatan luka dilakukan dengan
mengelupasi lapisan epidermis
yang kembali menebal dan
S:
-Klien masih mengeluh mengalami gatal-
gatal tapi hanya malam hari
-Klien menyatakan nyeri berkurang
O:
indikator score
Suhu tubuh
abnormal=
37,30C
4
Nyeri
berkurang
4
Pus atau
cairan
pada luka
sudah
berkurang
3
Luka:masih 2
43
nekrosis, pengelupasan terutama
dilakukan di bagian kepala,
tangan dsb. Setelah dikelupasi
tampak kulit kemerahan dan
segar. Klien menjadi lebih
bersih/ tidak bersisik.
- Setelah perawatan luka
Pemeberian antibiotic, oil, dan
anti inflamasi: mengolesi
dengan cream seperti biasa.
4. Menjaga kebersihan tempat
tidur, dan linen.
5. mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
ada
Ruam/
erosi:masi
h ada
2
Bau
berkurang
4
Batasan karakteristik:
-skuama/sisik pada lapisan epidermis
meinipis dan tampak kulit segar dan
kemerahan.
-luka dekubitus stadium 1 pada sacrum
dan tumit kiri masih ada namun semakin
membaik/ tidak meluas.
A: Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi no:1,2,3,4,5,
No
Dx
Tanggal
Jam
Implementasi Evaluasi
3 30-04-2013
14.00
1.berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
S: Klien menyatakan mau makan
O:
44
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien:
Keb energy
=RDA mnrt TB/Ux BBI mnrt TB
=70 Kkalx 33 kg
=2310 kkal
Keb. Protein untuk anak sakit
=10%x2310 kkal
=231 kkal
=231:4 gr protein
=57,75 gr protein
2.menganjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe,
protein, vitamin C, asam
folat,zink,dan lainnya sesuai
indikasi dan dilakukan setiap
hari:
pemberian per oral;
Vitamin A 1x5000 Iu
Vitamin B compleks 1x1
tablet
Vitamin C 1x200 mg
indikator score
Intake
nutrient
(vitamin,
protein,
Mineral,k
arbohidra
t)
4
Intake
makanan
3
Intake
minuman
3
BB sesuai
TB normal
(36-40
Kg)
2
Hb :9,3
dan
hematokri
t:26,5
(Hb=14,3-
17,7)&
2
45
Vitamin D 1x 1mg
Vitamin E 1x200 Iu
Asam folat 1x1 mg
ZnSO4 1x20 gram
Cetirizin 1x1 tablet
3.memberikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi):hari ini menu daging,
sayur dan nasi biasa namun
tidak dihabiskan oleh klien
(habis ½ porsi)
4.memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi: dianjurkan
untuk memakan diet dari RS
8.Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi pada lapisan
epidermis serta ketebalan lapisan
subcutan:
Terdapat kulit epidermis yg
kering, pigmentasi cepat pada
lapisan tersebut (mudah
(Hct=40-
47%)
-Keadaan umum masih lemah
-laboratorium:
Albumin= 1,80gr/dl (3,5-5,5)
MCV=72,90 fl (80-93)
MCH=23,30 pg(27-31)
Lapisan lemak subcutan tipis.
kulit kering dan kasar masih ada
mukosa bibir masih kering
Status gizi belum membaik
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no:3,8,9
46
rontok/terlepas), lapisan lemak
subcutan tipis.
9.Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah: rambut
klien kering dan kaku, mudah
patah
10. Mengambil darah untuk uji
kadar albumin, Memonitor dan
berkolaborasi dengan dokter
terkait tranfusi albumin:
-kadar albumin,Hb, dan kadar Hct:
Albumin=1,8 gr/dl
Hb=9,3 gr/dl
Hct=26,5%
-dilakukan tranfusi albumin 60 ml
3 1-04-2013
14.00
3.memberikan makanan yang
terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi):
Nasi diberikan dengan menu
daging, tempe dan sayuran hijau,
S: ibu klien menyatakan nafsu makan
berkurang
O:
indikator score
Intake 4
47
dan susu f135, namun nasi tidak
dihabiskan/ tdk dimakan klien,
namun setelah dibelikan makanan
dari luar klien mau makan hanya 4
sendok.
8.Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi sertam
lapisan lemak subcutan:
Terdapat kulit lapisan epidermis
yg kering, pigmentasi cepat dan
menebal setiap hari hingga
akhirnya rontok/ terlepas.
nutrient
(vitamin,
protein,
Mineral,k
arbohidra
t)
adekuat
Intake
makanan
2
Intake
minuman
3
BB sesuai
TB normal
(36-40
Kg)
2
-Keadaan umum masih lemah
-laboratorium:
Albumin= belum dilakukan
pemeriksaan ulang
penyebaran rambut tidak merata.
Kulit lapisan epidermis kering dan
kasar masih ada
48
mukosa bibir masih kering
Status gizi belum membaik
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no:4,8,9
3 2-04-2013
15.00
4.memberikan makanan yang terpilih: hari ini klien tidak mau makan makanan yang disediakan lagi sehingga keluarga membelikan makanan kesukaannya di luar: klien mau makan ½ porsi.8.Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi:Terdapat kulit epidermis yg kering, pigmentasi cepat dan menebal namun kondisi kulit lebih bagus dari sebelumnya (tidak terlalu tebal).
: ibu klien menyatakan nafsu makan
semakin berkurang, makan hanya 2-3
sendok
O:
indikator score
Intake
makanan
2
Intake
minuman
3
BB sesuai
TB normal
(36-40
Kg)
2
-Keadaan umum masih lemah
-laboratorium:
49
Albumin= belum dilakukan
pemeriksaan ulang
penyebaran rambut tidak merata.
kulit kering dan kasar masih ada
mukosa bibir masih kering
Status gizi belum membaik
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no:3,4,8,9
dan kaji ulang terkait permasalahan
pasien.
50
Recommended