8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
1/39
ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA:
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN DENGAN Dx. DIARE PADA Tn. S
DI RUANG GARDENA RSUD BANYUMAS
Oleh:
SujayantiArifudin Zahirsyah
Cici Novika
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI
2013
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
2/39
1
BAB I
PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANGKeseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah
satu bagian dari fisiologi homeostatis.Keseimbangan cairan dan elektrolit
melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh
adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut).
Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan
listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan.Cairan dan elektrolit masuk
ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intravena (IV) dan
didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti
adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam
seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung
satu dengan yang lainnya; jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh
pada yang lainnya (Potter & Perry, 2006).
Prosentase dari total cairan tubuh bervariasi sesuai dengan individu
dan tergantung beberapa hal antara lain: umur, kondisi lemak tubuh, sex.
1) Bayi (baru lahir) 75%2) Dewasa: Pria (20-40 tahun) 60%, Wanita (20-40 tahun) 50%3) Usia Lanjut 45-50%
Kebutuhan cairan orang dewasa kira-kira 40% berat badannya
berada di dalam sel (cairan intraseluler/ICF), sisanya atau 20% dari berat
badannya berada di luar sel (ekstraseluler) yang terbagi dalam 15% cairan
interstitial, 5% cairan intavaskuler dan 1-2% transeluler (Potter & Perry,2006).
Zat terlarut yang ada dalam cairan tubuh terdiri dari elektrolit dan
nonelektrolit. Non elektrolit adalah zat terlarut yang tidak terurai dalam
larutan dan tidak bermuatan listrik, seperti: protein, urea, glukosa, oksigen,
karbon dioksida dan asam-asam organik. Sedangkan elektrolit tubuh
mencakup natrium (Na+), kalium (K+), kalsium (Ca++), magnesium
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
3/39
2
(Mg++), klorida (Cl-), bikarbonat (HCO3-), fosfat (HPO4
2-), sulfat (SO42-).
Konsentrasi elektrolit dalam cairan tubuh bervariasi pada satu bagian
dengan bagian yang lainnya, tetapi meskipun konsenterasi ion pada tiap-
tiap bagian berbeda, hukum netralitas listrik menyatakan bahwa jumlah
muatan-muatan negatif harus sama dengan jumlah muatan-muatan positif
(Tamsuri, 2004).
B.TUJUAN1. Mengaplikasikan konsep gangguan Kebutuhan Dasar Manusia kekurangan
volume cairan.
2. Mengaplikasikan proses keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia dengangangguan volume cairan
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
4/39
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.Pengertian
Gangguan volume cairan dalah suatu keadaan ketika individu beresiko
mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat dari satu
kelainan cairan intravaskuler, interstisial dan intraseluler.(Carpenito,
2000).Kekurangan volume cairan adalah penurunan cairan intravaskuler
dan/atau intravaskuler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saat
tanpa perubahan pada natrium (NANDA, 2012).
B.EtiologiPenyebab dari kekurangan volume cairan adalah kehilangan cairan aktif
dan kegagalan mekanisme regulasi.Kehilangan volume cairan aktif seperti
demam dan laju peningkatan metabolik, drainase tidak normal, luka bakar,
perdarahan, menstruasi berlebih, dan diare peritonitis (NANDA, 2012).
C.Faktor Predisposisi/Faktor PencetusFaktor pencetus dari kekurangan volume cairan dapat disebabkan oleh:
1) Kehilangan cairan dari system gastrointestinal seperti muntah, diare dandrainase
2) Kehilangan plasma atau darah utuh seperti luka bakar dan perdarahan3) Keringat berlebih4) Demam5) Penurunan asupan cairan peroral6) Penggunaan obat-obatan diuretic7) Aktivitas hidup seseorang sangat berpengaruh terhadap kebutuhan cairan dan elektrolit.
Aktivitas menyebabkan peningkatan proses metabolisme dalam tubuh. Hal ini
mengakibatkan penigkatan haluaran cairan melalui keringat. Dengan demikian, jumlah
cairan yang dibutuhkan juga meningkat. Selain itu, kehilangan cairan yang tidak disadari
(insensible water loss) juga mengalami peningkatan laju pernapasan dan aktivasi
kelenjar keringat.
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
5/39
4
8) Kondisi stress berpengaruh pada kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh. Saat stress, tubuhmengalami peningkatan metabolisme seluler, peningkatan konsentrasi glukosa darah, dan
glikolisis otot. Mekanisme ini mengakibatkan retensi air dan natrium. Stress juga
menyebabkan peningkatan produksi hormone anti deuritik yang dapat mengurangi produksi
urine.
9) Klien yang menjalani pembedahan beresiko tinggi mengalami ketidak seimbangancairan. Beberapa klien dapat kehilangan banyak darah selama periode operasi,
sedangkan beberapa klien lainya justru mengalami kelebihan bebancairan akibat asupan
cairan berlebih melalui intravena selama pembedahan atau sekresi hormon ADH
selama masa stress akibat obat- obat anastesi. (Potter & Perry, 2006).
D.Tanda dan gejalaTanda dan gejala dari kekurangan volume cairan menurut, NANDA (2012)
adalah:tambahkan penjelasan dari masing2 tanda gejala menggunakan
sumber lain
a. Perubahan status mentalb. Penurunan tekanan darahc. Penurunan tekanan nadid. Penurunan volume nadie. Penurunan turgor kulitf. Penurunan turgor lidahg. Penurunan haluaran urinh. Penurunan pengisian venai. Membran mukosa kering
j. Kulit keringk.
Peningkatan hematokrit
l. Peningkatan suhu tubuhm.Peningkatan frekuensi nadin. Peningkatan konsentrasi urino. Penurunan berat badan berlebih
p. Hausq. Kelemahan
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
6/39
5
E.PathwayMakanan/minum an terkontaminasi masuk melalui mulut(amoeba/entamoeba histolinaca, shigella)
Mikroorganisme mengalami kolonisasi cilleum
terminalis/kolon, trauma di kolon distral
Mikroorganisme invasif ke sel epitel mukosa usus
Terjadi multiplikasi menyebabkanpenyebaran di intrasel dan ekstrasel
Memproduksi enterotoksik
Hipersekresi usus
Diare
BAB sering gangguan
konsistensi cair
Inflamasi saluran
pencernaan
Kulit disekitar anus
lecet dan teriritasi
Cairan keluar
banyak
Agen pirogenik Mual muntah
Kemerahan dan
anoreksia
Dehidrasi Suhu tubuh
meningkat
Gatal sering digaruk
Kerusakan integritas kulitKekurangan
volume cairan Hipotermi Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
7/39
6
F.Pemeriksaana. Pemeriksaan fisik
- Berat badan menurun kurang dari berat badan ideal- TTV: TD menurun, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam, suhu
meningkat.
- Intake, output cairan oliguria dan anuria- Turgor, keelastisan kulit berkurang- Mulut kering, saliva berkurang, konjungtiva kering- Kolaps vaskular, nadi lemah- Kejang perubahan kesadaran, apatis dengan koma
b. Pemeriksaan Penunjang1. Urin
- Osmolaritas berkemih > 450 m osmol/kg- Natrium urin
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
8/39
7
berta badan, berat badan turun, frekuensi makan dan minum, adanya
sesuatu yang dapat mempengaruhi makan dan minum (agama, budaya,
ekonomi). Adakah status fisik seseorang yang mempengaruhi makan dan
minum.
3) Pola eliminasiPerubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi,
konsisitensi feses, warna fese, dan bau feses) perubahan berkemih
(perubahan warna, jumlah, ferkuensi)
4) Aktivitas-latihanAdanya kelemahan atau keletihan, aktivitas yang mempengaruhi pola
cairan seseorang
5) Pola istirahat-tidurPerubahan pola istirahat dan jam kebiasaan tidur, adanya faktor-faktor
yang mempengaruhi tidur (nyeri, bangun malam untuk minum).
6) Pola persepsi-kognitifRasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien terganggu
atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan pasien.Kadang
juga bisa terjadi syok hipovolemik karena kehilangancairan yang berlebih.
7) Pola konsep diri-persepsi diriBiasanya klien merasa tidak berdaya
8) Pola hubungan dan peranAdanya ketegngan dan ansietas saat terjadi gangguan cairan dalam tubuh
dan terjadi penurunan aktivitas sosial.
9) Pola reproduksi-seksualTerjadi penurunan keinginan atau gairah seksual karena kelemahan akibatkehilangan cairan.
10) Pola toleransi koping-stressAdanya stress yang mempengaruhi ke minum.
11) Keyakinan dan nilai
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
9/39
8
Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi nutrisi, adanya pantangan
atau larangan minuman tertentu dalam agama pasien.Biasanya kurang
melakukan ibadah karena kelelahan dan kelemahan.
H.Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d kehilngan cairan aktif2. Ketidakseimbanang nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gatal dan sering digaruk
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
10/39
9
I. Rencana Asuhan KeperawatanNo Diagnosa NOC Intervensi Rasional
1 Kekurangan volume
cairan dan elektrolit
b.d kehilngan cairanaktif
Setelah dialakukan tindakan 3 x 24 jam,
diharapkan keseimbangan volume cairan
kilen terpenuhiKriteria hasil:
Keseimbangan cairan:tambahkan
indicator 1-5 di NOC (bahasa teknis)Indikator Awal Target
Pola eliminasi dalam
rentan yang diharapkan
1 4
Nadi perifer teraba jelas
Mata cekung tidak ada
Rasa haus abnormal tidakada
Monitor keseimbangan
intake dan output dalam
24 jam
Ascites tidak ada
Kebingungan tidak ada
Edema perifer tidak ada
Kelembapan membran
mukosa
Manajemen cairan
1. Monitor TTV2. Monitor intake
nutrisi
3. Monitor statushidrasi (kelembapanmembran mukosa,
nadi adekuat)
4. Lakukan terapi IVHanya ini???
Liat NIC yg lain
minimal 3 NIC
1. Mengetahuikeadaan umum
pasien2. Membantu dalam
menganalisa
keseimbangancairan dan derajat
kekurangan cairan
3. Membantumemantau status
hidrasi akibat
kekurangan cairan
4. Untuk memperbaikiketidakseimbangan
cairan elektrolit
2 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuhberhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x
24 jam diharapkan klien dapat terpenuhi
kebutuhan nutrisi. Dengan kriteria hasil:
Status Nutrisi:
Terapi nutrisi:1. Lakukan pengkajian
lengkap mengenainutrisi klien
1. Dapat mengetahuistatus nutrisi klien
sehingga dapatmelakukan
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
11/39
10
mual muntah Indikator Awal Target
Pemasukan nutrisi yang
adekuat
Jumlah cairan dan
makanan yang diterimasesuai dengan kebutuhan
pasien
Membran mukosa dan
konjungtiva tidak pucat
2. Monitor intakemakanan/ cairan
3. Anjurkan pasienuntuk memenuhi
makanan yang
lunak, dan tidak
asam
4. Monitor hasilpemeriksaan
laborat, jika
diperlukan
5. Tambahkan lg
intervensi yang
tepat
2. Mengetahui intakekalori apakah terjadi
kekurangan
3. Mencegahterjadinya
perdarahan pada
esofagus
4. Mengetahui statusnutrisi pasiensehingga dapat
dibnarkan diet yang
tepat
3 Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan gatal dan
sering digaruk
Setelah dilakukan keperawatn selama 3 x 24
jam diharapkan integritas kulit klien utuh.
Kriteria hasil:
Tissu integrity: skin & mucous membranes
Indikator Awal Target
Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Bebas lesi jaringan
Menunjukkan pemahamandalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
Skin care1. Hindari kerutan
padaa tempat tidur
2. Jaga kebersihankulit agar tetap
bersih dan kering3. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
4. Monitor statusnutrisi pasien
5. Jaga kulit tetapkering
Tambahkan lg
1. Kerutan padatempat tidur akan
menambah luka
pada kulit
2. Mengurangi iritasipada kulit
3. Membantumemantau
terjadinya pelebaran
luka pada bagian
anal
4. Membantuperbaikan jaringan
kulit
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
12/39
11
terjadinya sedera berulang
Perfusi jaringan baik
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit danperawatan alami
5. Kulita yang keringmenurangi lecet
akibat gesekan
dengan bagian kulit
yang lain
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
13/39
12
BAB III
TINJAUAN KASUS
A.PENGKAJIANTanggal : 22 Oktoner 2013
Jam : 11.00 WIB
1. IdentitasNama : Tn. D
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Status : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Karangasem RT 01 RW 04 Sampang Cilacap
No. Reg : 676679
Tanggal Masuk : 21 Oktober 2013
Diagnosa Medis : Cardiomegali
Sumber Informasi : Pasien, keluarga pasien, status pasien, dan
perawat ruangan
Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. P
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Karangasem RT 01 RW 04 Sampang Cilacap
Hubungan dengan pasien : Istri Pasien
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
14/39
13
2. Riwayat Kesehatana.Keluhan utama
Klien menngeluh sakit/nyeri punggung dan tembus ke dada.
b. Riwayat Penyakit SekarangKilen masuk RSUD Banyumas tanggal 21 Oktober 2013. Tiga hari
sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri punggung tembus ke
dada. Karena merasa nyeri sudah tidak tertahankan klien memutuskan
untuk datang ke RSUD Banyumas.
c. Riwayat Penyakit DahuluKlien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes
mellitus, dan stroke.
d. Riwayat Penyakit KeluargaKlien mengatakan bahwa keluarga (orang tua) tidak mempunyai
riwayat penyakit asma, hipertensi, jantung, diabetes mellitus, dan
stroke.
Gambar 1: Genogram
P Klien mengatakan nyeri pada punggung dan
dada, nyeri lebih buruk jika bergerak
Q Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R Nyeri disekitar daerah punggung dan dada
S Skala nyeri 7
T Nyeri berlangsung hilang timbul
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
15/39
14
Keterangan :
: Laki-laki : tinggal serumah
: Perempuan : hubungan keluarga
:Meninggal
: pasien
3. Porsi Kesehatan Fungsionala. Pemeliharaan Kesehatan
DS :
Sebelum masuk RS : istri klien mengatakan, pasien tiadak mau diajak
kontrol kesehatan, klien tidak pernah menjaga
pola makan dan jarang olahraga. Ketika ada
keluhas saja pasien mau kepelayanan kesehatan.
Saat ini : -
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : klien dirawat di ruang Gardena kamar 5
b. Nutrisi MetabolikDS :
Sebelum masuk RS : klien mengatakan makan banyak dalam sehari
bisa menghabiskan 5 porsi dan istri pasien
mengatakan pasien tidak menjaga pola makan
segala makanan bila tersedia pasti dimakan. Dulu
pasien juga berbadan gemuk sekitar 72 kg tetapi
berat badan turun semenjak sakit dari 1 bulanyang lalu.
Istri pasien mengatakan minum juga banyak
dalam sehari bisa menghabiskan kurang lebih 12
gelas dalam sehari.
Saat ini : istri pasien mengatakan pasien hanya makan 2
sendok saja setiap jam makan yaitu pagi, siang
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
16/39
15
dan sore. Pasien juga mengatakantidak nafsu
makan.
Pasien mengatakan minum hanya 1-3 gelas
perhari jenis air putih.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : klien tampak lemas, diit rumah sakit diit
lambung, sisa diit porsi. Pasien tampak kurus
berat badan sekitar 38kg, karena kurusnya tulang
rusuk klien sampe kelihatan.
c. EliminasiDS:
Sebelum masuk RS : sebelum masuk sakit pasien BAB lancar 1 kali
sehari konsisten padat, berwarna kuning, dan
berbau khas. 5 hari sebelum masuk rumah sakit
kurang lebih 10 kali dalam sehari konsisten cair
dan bewarna kuning dan keputih-putihan dan
berbau khas.
Sebelum masuk rumah sakit pasien BAK dalam
sehari bisa 4-5 kali sekitar 1500 cc, dan warna
kuning jernih.
Saat ini : pasien dan keluarga pasien mengatakan BAB
sekarang 7 kali dalam sehari konsisten cair dan
berampas, warna kuning keputih-putihan, dan
berbau khas.Pasien mengatakan tidak bisa merasakan jika
BAK.
DO:
Sebelum masuk RS : -
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
17/39
16
Saat ini : saat dikaji di pampers warna BAB kuning dan
keputi-putihan, konsisten cair dan berampas,
benrbau khas dan tidak ada darah.
Pasien terpasang DC saat dikaji urin yang keluar
100cc dari jam 05.00 11.30 WIB. Mata terlihat
cekung.
d. AktivitasDS:
Sebelum masuk RS : sebelum sakit aktivitas pasien dilakukan dengan
sendiri tanpa bantuan. Satu bulan sebelum masuk
rumah sakit semua aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga.
Saat ini : keluarga mengatakan semua aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : klien tampak lemas, terdapat hemiperese sinistra
pada angota gerak pasca stroke.
Tabel 1. Kemampuan Perawatan Diri Klien
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum X
Mandi X
Toileting X
Berpakaian X
Mobilitas di tempat tidur X
Ambulasi/ROM X
Keterangan: 0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
Kesimpulan: klien melakukan toileting, mobilitas, di tempat tidur,
ambulasi/ROM, makan, minum, berpakaian dan mandi secara dibantu
oleh keluarganya.
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
18/39
17
e. Porsi Persepsi KognitifDS:
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
pasien tidak ada ganggauan panca indra.
Saat ini : pasien mengatakan tidak ada gangguan panca
indra dan pasien bisa merasakan sakit pada
daerah perut.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : pasien dapat mendengar dan menjawab
pertanyaan dengan tepat jika ditanya oleh perawat
dan klien mengtahui perubahan kondisi
kesehtananya sekarang.
f. Porsi Istirahat dan TidurDS:
Sebelum masuk RS : istri pasien mengatakan pasien bisa tidur kurang
lebih 13 jam dalam sehari sejak pensiun.
Aktivitas keseharian pasien hanya mengantar
cucu sekolah selainya sisa waktunya pasien untuk
istrirahat dirumah.
Saat ini : pasien bisa tidur tetapi sering terbangun karena
sering BAB dan sakit pada daerah perut.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : pasien tampak lemas dan tidak segar, terdapatkehitaman pada kelopak mata bagian bawah.
g. Konsep DiriDS:
Sebelum masuk RS : ketika pasien sakit pasien selalu menerima
kondisinya saat itu dan berharap klien dapat bisa
sembuh.
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
19/39
18
Saat ini : klien menerima kondisinya saat ini yang sedang
sakit dan klien dan keluarga tetap berharap klien
bisa sembuh dan cepat pulang.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : klien tampak kooperatif mennyakan dan
menceritakan mengenai kondisi sakitnya.
h. Pola Peran dan HubunganDS:
Sebelum masuk RS : sebelum masuk rumah sakit pasien bisa bekerja
atau melakukan aktivitas sehari-hari seperti
bercengkramah dengan tetangga.
Saat ini : pasien tidak dapat bekerja dan beraktivitas.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : terlihat keluarga klien menemani dan merawat
klien selama di rumah sakit.
i. Pola Reproduksi dan SeksualDS:
Sebelum masuk RS : klien mengtaan sudah menikah memiliki tiga
orang anak dan 2 orang cucu.
Saat ini : -DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : tandatanda perubahan seks sekunder normal.
j. Pola Pertahanan Diri/KopingDS:
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
20/39
19
Sebelum masuk RS : klien mengatakan apabila ada masalh klien
selalu menceritakan dengan keluaraganya.
Saat ini : klien mengatakan apabila ada masalh klien
selalu menceritakan dengan keluaraganya.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : klien dirawat atas keputusan keluarga dan
pasien
k. Keyakinan dan NilaiDS:
Sebelum masuk RS : klien beragama isalam setiap sakit klien
berkeinginan untuk sembuh.
Saat ini : klien beragama isalam klien memiliki keyakinan
untuk sembuh.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : klien terlihat sering berdoa.
4. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum : Cukup
b. Kesadaran : Compos mentis, E4 V5 M6 nilai GCS 15(klien memiliki kesadaran penuh dibuktikan dengan mampu menjawab
setiap pertanyaan perawat).
c. Tanda-tanda vital : TD= 120/70 mmHg N= 76x/menit RR=18x/menit S= 36, 4
0
Cd. Head to toe
1) KepalaBentuk kepala mesochepal, rambut hitam beruban, rambut pendek.
2) Mata
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
21/39
20
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, kedua
mata simetris dan bulat.Terdapat kehitaman pada daerak kelopak
mata bagian bawah dan mata terlihat cekung.
3) HidungBentuk hidung normal, tidak ada obstruksi dan polip hidung, tidak
ada nafas cuping hidung, dan sekret.
4) TelingaBentuk telinga normal dan simetris
5) MulutBentuk mulut simetris, bersih, mukosa dan bibir tampa kering dan
pecah-pecah.Tidak ada sariawan dan caries pada gigi.
6) LeherTidak terdapat peningkatan vena jugularis, ada pembesaran nodul
dan tidak ada pembesaran kelanjar tiroid.
7) DadaInspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada retraksi dinding
dada, ekspansi dada simetris.Terdapat penonjolan tulang rusuk.
8) AbdomenInspeksi : cekung
Auskultasi : bising usus terdengar 18x/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran organ
9) GenetaliaGenitalia bersih dan tidak ada pembesaran prostat.Terdapat luka
lecet pada daerah bokong.10)Ekstremitas
Ekstremitas atas: tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm. Tangan
kiri dapat digerakkan tetapi kaku.
Ekstermitas bawah: kaki kakan normal, kaki
Kekuatan otot:
5 5
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
22/39
21
5 5
5. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium: 29 September 2013
Tabel 2
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
(menurun atau
meningkat??)
WBC (leukosit) 6,86 10/l
RBC (Eritrosit) 3,89 10 /l
HGB (Hemoglobin) 11,2 g/dl
HCT 31,8 %
MCV 81.7 PL
MCHC 35,2 g/dl
PCT 144 10/l
RDW-CV 12,2 %
RDW-SD 35,1 fL
PDW 9,4 fL
MPV 9,9 fL
P-LCE 22,7 %
Neutrofil 4,99
Lymphosit 0,94
Monchit 0,22
Eosinofil 0,04
Basofil 0,01
Glukose 112 mg/dl 75
115
UREA UV 8,5 1050
Creatinin 0,72 0,50 - 1,20
Natrium 128 mmol/l 135155
Kalium 4,1 3,5 - 5,5
Cloride 89 94111
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
23/39
22
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
(menurun atau
meningkat??)
Total protein 5,42 gr/dl 6,6
8,7
Albumin 3,4 3,46 4,8
Globulin 2,02 05
GOT 23,9 U/L 050
GPT 15,5 050
Cholesterol mg/dl 0200
Triglyceride 34,4 0200
HBs Ag Negatif
Urid Acid 3,1 2,47
Phisis : Warna kejerihan
PH 6,0
Berat jenis 10,0
Kimia : Protein +-
Glukosa
Keton
Bilirubin
Urobilinogen
Darah/Hb +
Nitrit
Leukosit estrase +2
Sedimen : leukosit 5 -10
Eritrosit
Silinder
Epitel +
Kristal -+
Tricomonas jamur/sel ragi penuh
Tabel 3.
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
24/39
23
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb
Leukostit
Eritrosit
HematokritTrombosit
MCH
MCHC
MCV
Eosinofil
Basofil
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
GDS
UreumCreatinin
LED
1 jam
2 jam
11
10,8
3,9
35211
28
90
87
1
0
69
23
8
146
47,21,13
23
46
g/dL
103/L
106/L
-103/L
g
g/dL
fL
-
-
-
-
-
mg/dL
mg/dLmg/dL
mm/jam
mm/jam
13,2-17,3
3,8-10,6
4,4-5,9
150-440
26-34
32-36
80-100
1-3
0-1
50-70
25-40
2-8
100-150
10-500,6-1,1
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
25/39
24
- Inj. Radin 2x25 mg/ml- Ceftriaxon 2x 1gr- Baqurnor 3x 500 ml- Gabexal 2x100 ml- Diabetebz 3x k/p- Inj. Vomceran 3x2gr- Inj. Kalmeco 2x500ug
d. Tanggal 2 Oktober 2013- Ketokonazole- Inj. Vomceran 3x2gr- Inj. Kalmeco 2x500ug- Inj. Radin 2x25 mg/ml- Inj. Kalmeco 2x500ug- Infus 30 tpm
e. Tanggal 3 Oktober 2013- Ketokonazole- Inj. Vomceran 3x2gr- Inj. Kalmeco 2x500ug- Inj. Radin 2x25 mg/ml- Inj. Kalmeco 2x500ug- Infus RL 30 tpm
f. Tanggal 4 Oktober 2013- Inj. Vomceran 3x2gr- Inj. Kalmeco 2x500ug-
Inj. Radin 2x25 mg/ml- Infus RL 20 tpm
B.ANALISA DATATabel 4. Analisa Data
No. Tanggal Data Problem Etiologi
1 01 Oktober
2013
DS:
- Pasien Kekurangan volumecairan dan elektrolit kehilngancairan aktif
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
26/39
25
No. Tanggal Data Problem Etiologi
mengatakan
minum hanya 1-3
gelas per hari
- Pasienmengatakan BABsampai 7x dalam
satu hari
DO:
- Klien tampaklemas
- BAB pasien cair- Mata pasien
terlihat cekung
- Hb: 1101 Oktober2013
DS:- Pasien
mengatakan
makan 2 sendok
dalam 1 hari
- Pasienmengatakan tidak
nafsu makan
DO:
- Pasien tampakkurus
KetidakseimbanganNutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Rasa diperuttidak enak
ketika
makan
01 Oktober
2013
DS:
-DO:
- Terdapat lukalecet di bagian
bokong
Kerusakan integritas
kulit
Gatal dan
sering
digaruk
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
27/39
26
C.DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d kehilngan cairan aktif2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan rasa tidak nyaman saat makan3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gatal dan sering digaruk
D.IMPLEMENTASITgl/Jam No. DP Implementasi Evaluasi Paraf
30/09/2013
08.00 WIB
1 1. Menanyakan masih sering BAB tidak2. Monitor status hidrasi (kelembaban kulit,
membrane mukosa, nadi adekuat)
S : pasien mengatakan BAB sudah 3 kali sejak tadi
malam tapi sedikit
O : klien tampak masih lemah, klien terpasang infuse
RL 20 tpm , nadi 76 x/menit, mukosa tidak kering.
12.00 WIB 2 1. Mengganti cairan infuse2. Mengukur TTV3. Menanyakan porsi makan klien4. Menganjurkan pasien untuk minnum banyak
dan makan sedikit tapi sering
S: klien hanya makan 2 sendok dari porsi makan yang
disediakan
O: tekanan darah 120/80, RR 24 x/menit, nadi 74
x/menit, suhu 36,5C, pasien terpasang infuse RL
30 tpm.
13.00 3 1. Mengobservasi turgor kulit2. Menanyakan keluhan pasien3. Menanyakan kepada pasien cara menjaga
kebersihan kulitnya
S : Klien mengatakan masih lemah, klien mengatakan
setiap pampers sudah penuh segera mengganti yang
baru
O : turgor kulit klien bagus
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
28/39
27
01/10/2013
09.00
1 1. Mengganti cairan infuse2. Menanyakan keluhan pasien3. Menanyakan masih sering BAB atau tidak4. Monitor status hidrasi (kelembaban kulit,
membrane mukosa, nadi adekuat)
S : klien mengatakan BAB 5 kali sejak tadi malam,
konsistensi cair dan sedikit-sedikit, pasien
mengatakan masih lemas dan sakit perut.
O : pasien terpasang infuse RL 30tpm, turgor kulit
baik, nadi 74 x/menit.
12.00 WIB 2 1. Menanyakan porsi makan klien2. Mengukur TTV3. Menganjurkan minum banyak dan makan
sedikit tapi sering
4. Memberikan injeksi radin dan vomceran
S : pasien mengatakan belum nafsu makan, makan
hanya 3 sendok. Pasien mengatakan mau minum
banyak dan makan sedikit tapi sering
O : TD 110/70, RR 20x/menit, nadi 80 x/menit, suhu
37C. saat diberikan injeksi klien tampak tenang
13.00 WIB 3 1. Menanyakan pada klien terdapat luka lecettidak pada daerah bokong
2. Menganjurkan pasien menjaga kebersihankulit
S: pasien mengatakan ada luka lecet pada daerah
bokong. Pasien mengatakan menjaga kebersihan
kulit dengan cara sering-sering mengganti pampers
O: -
02/10/2013
08.00 WIB
1 1. Mengganti linen klien2. Memonitor tetesan infuse3. Menanyakan keluhan klien4. Memonitor output cairan klien melalui urin5. Menanyakan BAB masih sering tidak
S: saat mengganti linen pasien kooperatif, pasien
masih lemas, pasien mengatakan BAB 3 kali dari
tadi malam dan erampas
O: pasien terpasang infuse RL 30 tpm, urin klien 200
ml terlihat pada urin bag klien12.00 WIB 2 1. Menanyakan porsi makan klien
2. Mengukur TTV3. Menganjurkannklien untuk istirahat dan tidur
S: pasien mengatakan sudah mulai meningkat nafsu
makan, habis setengah porsi yang disediakan.
O: TD 120/70, RR 18x/menit, nadi 76 x/menit, suhu
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
29/39
28
yang cukup
4. Memberikan injeksi vomceran dan radin 36,5C13.00 WIB 3 1.Menanyakan bagaimana keadaan kulit di
sekitar bokong
2.Memonitor cairan infus3.Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan
kulit, terutama di sekitar bokong.
4.Mengkaji turgor kulit pasien
S: pasien mengatakan luka lecet disekitar bokongsedikit membaik. Pasien mengatakan menjaga
kebersihan kulit dengan cara sering mengganti
pampers.
O: pasien terpasang infuse RL 20 tpm. Turgor kulit
bagus.
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
30/39
29
E.EVALUASITgl/JAM No DP Evaluasi Paraf
30 Sept
2013
1 S: pasien masih diare 5x sehari dengan
konsistensi cair
O: pasien tampak masih lemas
A: keseimbangan cairan
No Indikator Awal Skrng Target
1 Mempertahankan
urin output
dengan urin dan
BB, berat jenis
urin normal, Htnormal
2 3 4
2 TD, nadi, suhu
tubuh dalam
batas normal
3 4 4
3 Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi
plastisitas turgor
kulit baik,
membran
mukosa lembab,
tidak ada rasahaus berlebihan
1 3 4
Kesimpulan: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen cairan
1. Berikan cairan melalui IV dan oral2. Monitor output dan intake cairan
2 S: pasien mengatakan BB turun dan tidak nafsu
makan
O: sisa diit rumah sakit porsi
A: Status Nutrisi
No Indikator Awal Skrng Target
1 Adanya
peningkatan
BB sesuai
dengan
tujuan
1 2 4
2 BB ideal
sesuai
dengan
1 2 5
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
31/39
30
tujuan
3 Tidak terjadi
penurunan
BB yang
berarti
2 3 4
4 Menunjukkan
peningkatan
fungsi
pengecapan
dari menelan
3 4 4
5 Tidak ada
tanda-tanda
malnutrisi
3 4 4
Kesimpulan: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen nutrisi
1. Anjurkan makan sedikit tapi sering2. Tanyakan mual muntah3. Monitor input dan output cairan
3 S: pasien mengatakan ada luka lecet di daerah
bokong
O: turgor kulit kering
A: tissu integrity: skin and mucosa membrane
No Indikator Awal Skrng Target
1 Integritas kulit
yang baik bisadipertahankan
(elastisitas,
sensasi,
temperatur,
pigmentasi,
hidrasi)
2 3 5
2 Tidak ada lesi
pada kulit
3 4 5
3 Mampu
melindungi kulit
danmempertahankan
kelembapan
kulit dan
perawatan alami
3 4 5
4 Menunjukkan
proses perbaikan
kulit
4 5 5
Kesimpulan: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi keperawatan
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
32/39
31
Tissu integrity
1. Menjaga kelembapan dan kebersihan kulit2. Monitor keadaan kulit yang lecet
1 Okt
2013
1 S: pasien masih diare 3x sehari dengan
konsistensi cair dan berampas
O: pasien tampak masih lemas
A: keseimbangan cairan
No Indikator Awal Skrng Target
1 Mempertahankan
urin output
dengan urin dan
BB, berat jenis
urin normal, Htnormal
2 4 4
2 TD, nadi, suhu
tubuh dalam
batas normal
4 4 4
3 Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi
plastisitas turgor
kulit baik,
membran
mukosa lembab,
tidak ada rasahaus berlebihan
3 3 4
Kesimpulan: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen cairan
1. Berikan cairan melalui IV dan oral2. Monitor output dan intake cairan
2 S: pasien mengatakan belum nafsu makan,
makan hanya 2 sendok
O: sisa diit rumah sakit porsi
A: Status Nutrisi
No Indikator Awal Skrng Target1 Adanya
peningkatan
BB sesuai
dengan
tujuan
2 3 4
2 BB ideal
sesuai
dengan
1 2 5
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
33/39
32
tujuan
3 Tidak terjadi
penurunan
BB yang
berarti
3 4 4
4 Menunjukkan
peningkatan
fungsi
pengecapan
dari menelan
4 4 4
5 Tidak ada
tanda-tanda
malnutrisi
4 4 4
Kesimpulan: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen nutrisi
1. Anjurkan makan sedikit tapi sering2. Tanyakan mual muntah3. Monitor input dan output cairan
3 S: pasien mengatakan luka pada daerah bokong
sedikit membaik dan pasien sering mengganti
popok
O: turgor kulit lembab
A: tissu integrity: skin and mucosa membrane
No Indikator Awal Skrng Target
1 Integritas kulityang baik bisa
dipertahankan
(elastisitas,
sensasi,
temperatur,
pigmentasi,
hidrasi)
3 4 5
2 Tidak ada lesi
pada kulit
4 4 5
3 Mampu
melindungi kulitdan
mempertahankan
kelembapan
kulit dan
perawatan alami
4 4 5
4 Menunjukkan
proses perbaikan
kulit
5 5 5
Kesimpulan: masalah teratasi sebagian
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
34/39
33
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Tissu integrity
1. Menjaga kelembapan dan kebersihan kulit2. Monitor keadaan kulit yang lecet
2 Okt2013
1 S: pasien masih diare 2x sehari dengan danberampas
O: pasien tampak sudah tidak lemas walapun
masih banyak berbaring
A: keseimbangan cairan
No Indikator Awal Skrng Target
1 Mempertahankan
urin output
dengan urin dan
BB, berat jenis
urin normal, Ht
normal
4 4 4
2 TD, nadi, suhu
tubuh dalam
batas normal
4 4 4
3 Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi
plastisitas turgor
kulit baik,
membran
mukosa lembab,
tidak ada rasahaus berlebihan
3 3 4
Kesimpulan: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen cairan
3. Berikan cairan melalui IV dan oral4. Monitor output dan intake cairan
2 S: pasien mengatakan nafsu makan bertambah
O: sisa diit rumah sakit porsi
A: Status Nutrisi
No Indikator Awal Skrng Target
1 Adanyapeningkatan
BB sesuai
dengan
tujuan
3 3 4
2 BB ideal
sesuai
dengan
tujuan
2 3 5
3 Tidak terjadi 4 4 4
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
35/39
34
penurunan
BB yang
berarti
4 Menunjukkan
peningkatanfungsi
pengecapan
dari menelan
4 4 4
5 Tidak ada
tanda-tanda
malnutrisi
4 4 4
Kesimpulan: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen nutrisi
1. Anjurkan makan sedikit tapi sering2. Tanyakan mual muntah3. Monitor input dan output cairan
3 S: pasien mengatakan luka pada daerah bokong
membaik
O: turgor kulit lembab
A: tissu integrity: skin and mucosa membrane
No Indikator Awal Skrng Target
1 Integritas kulit
yang baik bisa
dipertahankan
(elastisitas,sensasi,
temperatur,
pigmentasi,
hidrasi)
4 5 5
2 Tidak ada lesi
pada kulit
4 5 5
3 Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembapankulit dan
perawatan alami
4 5 5
4 Menunjukkan
proses perbaikan
kulit
5 5 5
Kesimpulan: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Tissu integrity
1. Menjaga kelembapan dan kebersihan kulit
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
36/39
35
2. Monitor keadaan kulit yang lecet
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
37/39
36
BAB IV
PEMBAHASAN
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
38/39
37
BAB V
PENUTUP
A.KesimpulanB.Penutup
8/12/2019 Asuhan Keperawatan Diare (1)
39/39
DAFTAR PUSTAKA
McCloskey, J. & Gloria M. B. (2000). Nursing Outcome Classificatian (NOC).
Second Ed. New York : Mosby.
McCloskey, J. & Gloria M. B.. (2005). Nursing Intervention Classificatian (NIC).
Second Ed. New York : Mosby.
NANDA. (2011). Diagnosis Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC.
Potter, P. A. & Perry, A. G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol.2.
Jakarta : EGC.
Tamsuri, A. (2004). Klien Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit: Seri
Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta