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Atemwegsmanagment - Tipps und Tricks
Andreas MachottaSophia Children's HospitalErasmus MC, Rotterdam, NL
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Atemwegsmanagment - Tipps und Tricks
Physiologische und anatomische Besonderheiten
Basisfertigkeiten Atemwegsmanagement
Iatrogenes Atemwegstrauma
Der schwierige Atemweg
Der „Compromised airway“
Fiberoptische Intubation
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Respiratorische und metabolische Normwerte
Sauerstoffverbrauch in Ruhe
- Erwachsener 3 ml·min-1·kg-1 Körpergewicht (KG)
- Kleinkind 5 ml·min-1·kg-1 KG
- Säugling 6 ml·min-1·kg-1 KG
- Neugeborenes 7 ml·min-1·kg-1 KG
- Frühgeborenes 8-9 ml·min-1·kg-1 KG
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Respiratorische und metabolische Normwerte
Sauerstoffverbrauch in Ruhe
- Erwachsener 3 ml·min-1·kg-1 Körpergewicht (KG)
- Kleinkind 5 ml·min-1·kg-1 KG
- Säugling 6 ml·min-1·kg-1 KG
- Neugeborenes 7 ml·min-1·kg-1 KG
- Frühgeborenes 8-9 ml·min-1·kg-1 KG
Was ist die VO2max?
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Respiratorische und metabolische Normwerte
Alveoläre Ventilation VA
- Erwachsener 60 ml·min-1·kg-1 KG
- Neugeborenes 120 ml·min-1·kg-1 KG
- Frühgeborenes 140 ml·min-1·kg-1 KG
Funktionelle Residualkapazität (FRC)
- Jedes Lebensalter ca. 30 ml·kg-1 KG
Die geringe Apnoetoleranz bei Kindern ist Folge der hohen VA verbunden mit einer relativ kleinen FRC
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Das Gesetz von Hagen-Poiseuille
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Atemwegswiderstand
Kind
Erwachsener
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Stridor
http://www.youtube.com/watch?v=Qbn1Zw5CTbA&feature=c4-
overview&playnext=1&list=TLHq34CYn9t3w
https://www.youtube.com/watch?v=RFwr_zbgJII&list=PLecUBGaU
IFCePf7kCuQkgHyIpCBq-A_Ut
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Anatomie des Larynx
Knorpel-Skelett
- C. cricoidea
- C. arytenoidea
- C. thyroidea
Bänder
Muskel
Sobotta – Atlas der Anatomie des Menschen, 23. A. 2010 Elsevier GmbH München
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Anatomie des Larynx
Sobotta – Atlas der Anatomie des Menschen, 23. A. 2010 Elsevier GmbH München
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Larynx bei Kindern und Erwachsenen
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Larynx bei Kindern
Mehr Knorpel
Kegel vs. Zylinder
- Subglottis als engste
Stelle
- Omega-förmige
Epiglottis
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Epiglottis lang und Omega-förmig
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Verlegung des Atemwegs
Häufigste Ursache
- Verminderter Muskeltonus des weichen Gaumens
- Verlagerung der Epiglottis nach dorsal
Lagerung
- Kopfring
- Rolle unter die Schultern
Litman RS. (2004) Pediatric airway management. In Litman RS, Pediatric anesthesia: the requisites in anesthesia. 1st ed. Elsvier, Philadelphia. S. 122-126
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Richtige Maskenhaltung
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Vas L, Sawant P (2001). Paediatr Anaesth 11(2):237-44.
Nasopharyngeale Airway (NPA)
Altbekannte Technik
Vasokonstringierende
Nasentropfen benutzen
Kontrollierte Beatmung gut
möglich, wenn Nase und Mund
geschlossen
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Sanfte Intubation
Einsatz des kleinen Fingers
der linken Hand
Mobilisation des Larynx
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Tubusgröße ?
Welcher Tubusgröße ist für dieses Kind die Richtige?
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Iatrogene Larynxverletzungen bei Kindern
Besonders bei kleinen Kindern
- Früh- und Neugeborene
- Bereits nach kurzdauernden Intubationen
Häufigkeit in den letzten Jahrzehnten rückläufig
- 1960er: ca. 20%
- 2001: 0,2 – 2%
Ursache für lang dauernde Morbidität und Invalidität
- Bildung von Stenosen
- Tracheostoma, Rekonstruktive Chirurgie
Walner, D.L. et al. Laryngoscope, 2001. 111(1): p. 48-51.
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Iatrogene Larynxverletzungen bei Kindern
Eckenhoff, J.E. Anesthesiology, 1951. 12(4): p. 401-10.
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Larynxverletzungen
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Ursachen „Pediatric Airway Trauma“
Dauer und Art der Intubation
Art und Größe des Tubus
- Tubusbewegungen
Vemindertes mukoziliäres Clearing und
Mikrozirkulationsstörungen
- Hypotonie, Hypoxie, Hypothermie
- Sepsis und bakterielle Kontamination
Kindliche Larynx
Benjamin, B. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1993. 160: p. 1-15.
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Prädilektionsstellen für Larynxtrauma
Holzki, J. et al. Paediatr Anaesth, 2009. 19 Suppl 1: p. 131-46.
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Prädilektionsstellen für Intubationsschaden
Posteriore Anteile des Larynx
- Mediale Oberfläche des Arytenoid
- Posteriore Glottis
- Stimmbänder
- Cricoarytenoide Übergang
- Lamina posterior des Cricoid
Benjamin, B. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1993. 160: p. 1-15.
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Intubationstrauma
Verletzung der kindlichen Mucosa
Bildung von Granulationsgewebe
- Proliferation
- Stenosen
Bildung von Ulcera
- Bildung von Fibrin
- Vernarbung
- Stenosen
Benjamin, B. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1993. 160: p. 1-15.
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Bildung von Granulationsgewebe
Benjamin, B. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1993. 160: p. 1-15.
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Bildung von Granulationsgewebe
Benjamin, B. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1993. 160: p. 1-15.
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Laryngeale Ulcera
Benjamin, B. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1993. 160: p. 1-15.
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Laryngeale Ulcera
Benjamin, B. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1993. 160: p. 1-15.
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Holzki, J. et al. Paediatr Anaesth, 2009. 19 Suppl 1: p. 131-46.
Ursache: Zu großer Tubus, Cuff
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Ursache: Ungeeignete Tuben
Alle Tuben mit Cuff sind für Kinder ungeeignet
- Cuff liegt in der Glottis
- Äußerer Durchmesser variiert stark
- Kein low-pressure Cuff
- Ungeeignete Materialien
Weiss, M., et al. Br J Anaesth, 2004. 92(1): p. 78-88
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Entwicklung des Microcuff-Tube (Microcuff PET®)
Neuer Tubus speziell für Kinder
- Anatomisch altersentsprechende Glottismarkierung
- Kurzstreckiger Tubusspitzen-Cuff-Abstand
- Kurzer Hochvolumen-Niederdruck Cuff (Median: 10 cm H2O)
- Subglottisch cuff-freier Tubusschaft
- Micrometerdünne Polyurethanmembran (10 μm)
Weiss, M. et al. Anaesthesist, 2004. 53(1): p. 73-9.
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Infekt der oberen Atemwege
Häufigkeit
- Bis zu 22 % aller Patienten im Winter
Perioperativer Risikofaktor
- Mehr Atemwegskomplikationen
- Sättigungsabfälle und Bronchospasmus
- Verminderte Apnoetoleranz
Parnis SJ et al. Paediatr Anaesth 2001;11:29–40Tait AR, Malviya S. Anesth Analg 2005;100:59-65
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Kinder mit Infekt der oberen Atemwege absetzen?
Meist chronisch
- Ohrmikroskopie und Parazentese des Tympanon verbesseert oft
die Situation
Perioperative Risikofaktoren
- Erfahrung des Anästhesisten
- Kindliche Exposition Tabakrauch
Tait AR Knight PK: Anesthesiology 1987; 67:930–5.Mamie C et al. Pediatr Anesth 2004;14:218-224.Skolnick ET et al. Anesthesiology 1998;88:706-711
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Kinder mit Atemwegsinfekt vorsichtig behandeln
Hyperreaktives Bronchialsystem
- Keine Reizung der des Atemweges
- Manipulationen, wie Absaugen in tiefer Anästhesie
Weniger bronchiale Komplikationen mit Larynxmaske vs.
Endotrachealtubus
Gutes Flüssigkeitsmanagement
Tait AR, Malviya S. Anesth Analg 2005;100:59-65
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Atemweg, bei dem sowohl eine schwierige
Ventilation als auch eine schwierige Intubation
erwartet wird
Alle Kinder mit einem der folgenden Prädiktoren *
- Verminderte Extension des Kopfes
- Verminderter Abstand Mandibula-Kehlkopf
- Verdickte Zunge
Einige Kraniofaziale Dysmorphien
Schwieriger Atemweg (Compromised Airway)
* Frei FJ, Ummenhofer W: Pediatr Anesth 1996;6:251-263
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Pierre-Robin-Sequence
1:8000 bis 1:30000
Hypoplasie der Mandibula, Glossoptosis und hoher Gaumen
Häufig Gaumenspalte
Postnatal Stridor und Hypoxie
Schwierige laryngoskopische Intubation
© Dutch Craniofacial CenterSophia Children’s Hospital Rotterdam
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Franceschetti (Treacher-Collins-) Syndrom
1:50000
Fehlbildung des äußeren Gehörgangs
Fehlbildungen des Augenlides
Hypoplasie von Maxilla und Mandibula
Auf Grund der Mandibulahypoplasie keine laryngoskopische Intubation möglich
© Dutch Craniofacial CenterSophia Children’s Hospital Rotterdam
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Goldenhar-Syndrom (Oculo-auriculo-vertebrale Dysplasie)
Hemifaziale Fehlbildungen
Fehlbildung der Ohren
Mandibuläre Hypoplasie
Schwierige (und oft
traumatische)
laryngoskopische Intubation
© Dutch Craniofacial CenterSophia Children’s Hospital Rotterdam
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Mucopolysaccharidosis
Speicherung von
Mukopolysacchariden in
verschiedene Gewebe
- Knochendysplasie
- Hepatosplenomegalie
- Geistige Retardierung
Dicke Zunge und Steifheit der
Gelenke
© Center of Lysosomal Storage DisordersSophia Childrens’s Hospital Rotterdam
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Verschiedene Techniken
- Blinde Intubation
- Retrograde tracheale Intubation
- Etc.
Verschiedene Instrumente
- Spezielle Laryngoskope
- „Lighted stylets“
Airway management bei „Compromised Airway“
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Author YearDifficult Airway
SyndromeIntub.
Beveridge ME 1989 Pierre-Robin no
Ebata T et al. 1991 Treacher-Collins no
Goldie AS et al. 1992 Treacher-Collins FOI
Inada T et al. 1995 Treacher-Collins FOIWalker RWM et al. 1997 Mucopolysaccharidosis FOI
Bakh JH et al. 1999 FOI
Iohom G et al. 2002 Unusual facies FOI
Muraika L et al. 2003 Treacher-Collins FOI
Compromised Airway und LMA
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Fallserie „Compromised pediatric airway“
FOI via LMA bei 34 Kindern
- Mucopolysaccharidose (n=22)
- Kraniofaziale Syndrome (n=12)
LMA lieferte in allen Fällen einen sicheren Atemweg
- Ideale Voraussetzung für Fiberoptische Intubation
Anästhesiologische Technik
- Inhalative Einleitung mit HAL und SEVO
- Kinder unter Spontanatmung
- Topische Anästhesie mit Lidocaine
* Walker RWM: Paediatr Anaesth 2000; 10:53-58
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Anästhesiologische Technik
Author Year Intub.Induction technique
VentilationMuscle
relaxant
Beveridge ME 1989 no I.V.THIOPENT SPONT. no
Ebata T 1991 no I.V. THIAMYLAL ASSIST. no
Goldie AS 1992 FOI Inhalation HALO SPONT. no
Inada T 1995 FOI Inhalation SEVO SPONT. no
Walker RWM 1997 FOI Inhalation HALO ? no
Bakh JH 1999 FOI I.V. PROP CONTROL. yes
Iohom G 2002 FOI Inhalation SEVO SPONT. no
Muraika L 2003 FOI Inhalation SEVO CONTROL. yes
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Einleitung beim schwierigem Atemweg
Umfrage 1: 262 Anästhetisten in UK (2000) *
- 100% wählen eine inhalative Einleitung bei einem Kind mit schwierigem Atemweg (Akute Epiglottitis)
- 96% wählen SEVO
Umfrage 2: 63 (136) Kinderanästhesisten in Kanada (2005) **
- 90% wählen eine inhalative Einleitung bei einem 9 Monate alten Kind mit Pierre-Robin Sequence
* Moore EW, Davies MW (2000). Eur J Anaesthesiol 17(1):33-7** Brooks P et al. (2005). Can J Anaesth 52(3):285-90.
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Vorschlag aus Rotterdam
Inhalative Einleitung mit 8% SEVO und 100%
Sauerstoff bei Spontanatmung
Einsetzen der LMA
Gabe von REMIFENTANIL (Beginn mit 0,1 µg/kg/min)
1. Möglichkeit
- Falls assistierte Beatmung gut möglich, Relaxierung
mit MIVACURIUM oder CIS-ATRACURIUM
2. Möglichkeit
- Falls assistierte Beatmung zweifelhaft, Spontanatmung
erhalten und topische Gabe von LIDOCAIN 1%
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1. Luzerner Repetitorium Kinderanästhesie 06.07.2013
Russo SG et al. Anaesthesist 2012 · 61:1017–1026Aziz MF et al. Anesthesiology 2011; 114: 34–41
Videolaryngoskopie bei Patienten mit schwierigem Atemweg
- Videolaryngoskopie nicht immer erfolgreich
- Hoher Stellenwert der Flexiblen fiberoptische Intubation