ATTO DI ACCETTAZIONE A MANDATARIO ELETTORALE
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………… nato/a a ………………….……………….
il ………………. residente a ……………………..… Via/Piazza ……………………………………….
essendo stato/a designato/a mandatario elettorale dal Sig./ra ………………………………………………….
………………………………………….…. candidato/a alle elezioni Comunali dell’10 giugno 2018, per
l’elezione del Sindaco e del Consiglio Comunale di : ________________________________________ nella
lista contraddistinta dal seguente contrassegno: ____________________________________________
___________________________________________________________________________, dichiara di
accettare l’incarico consapevole dei poteri e degli obblighi in forza della predetta nomina con particolare
riferimento a quanto disciplinato dalla legge n. 515 del 10/12/1993.
…………………………………………………...
(Firma)
AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA
A norma dell’art. 21 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, certifico vera ed autentica la firma,
apposta in mia presenza, del/della sig/ra. .....................................................................................
......................................................nato/a a ..........................................................…………............................
il ................................................... domiciliato/a in ...........................................................................
............................................................., da me identificato/a con il seguente documento di
identificazione: ……………………………………………………….…………………….. alla sopraestesa
dichiarazione di accettazione di mandatario elettorale
Lo/la stesso/a è stato/a preventivamente ammonito/a sulla responsabilità penale cui può
andare incontro in caso di dichiarazione mendace.
Luogo .......................................... data ....................................
.......................................................................
Nome, cognome e qualifica
(art. 14 legge 21/3/90, n.53) Timbro
DESIGNAZIONE DEL MANDATARIO
ELETTORALE
ELEZIONE DIRETTA DEL SINDACO E DEL CONSIGLIO COMUNALE NEI COMUNI CON
POPOLAZIONE SUPERIORE A 15.000 ABITANTI
AL COLLEGIO REGIONALE DI GARANZIA ELETTORALE
PRESSO LA CORTE DI APPELLO DI NAPOLI
IL CANDIDATO ___________________________________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA: ________________________________________________________________
INDIRIZZO_______________________________________________________________________________
CAP______________ CITTÀ _________________________________ PROVINCIA ____________________
CODICE FISCALE ______________________________________ TEL./CELL. _______________________
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PEC :_______________________________________________
ALLA CARICA DI SINDACO DEL COMUNE DI _________________________________________
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE DEL COMUNE DI ________________________________
NELLA LISTA ____________________________________________________________________________
NELLE ELEZIONI COMUNALI DEL ______________________________
A NORMA DELL’ART. 13, COMMA 6, LETT. A) DELLA LEGGE 6 LUGLIO 2012, N. 96, E DELL’ART. 7, COMMI 3 E
4, DELLA LEGGE 10 DICEMBRE 1993, N. 515;
D E S I G NO
QUALE MANDATARIO ELETTORALE PER TUTTI GLI ADEMPIMENTI PREVISTI DALLA LEGGE, IL SIG. _________
___________________________________________________ NATO A ___________________________ IL
_______________________ INDIRIZZO ____________________________________________ N. ________
CAP______________ CITTÀ _________________________________ PROVINCIA ____________________
CODICE FISCALE ______________________________________ TEL./CELL. _______________________
FIRMA DEL CANDIDATO ___________________________________
AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DEL CANDIDATO
A norma dell'art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, certifico vera ed autentica la firma apposta, in mia
presenza, alla sopra estesa dichiarazione di designazione del mandatario elettorale dal signor
__________________________________________________ da me identificato con il seguente documento
di identificazione _________________________________________________________________________
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in
caso di dichiarazione mendace.
…………………………, addì ……………………
__________________________________________ Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica
del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione
D I CH I A R A ZI O N E S E N ZA S P E S E
D I C H I A R A Z I O N E E R E N D I C O N T O A I S E N S I D E L L ’ A R T . 7 L E G G E
N . 5 1 5 / 1 9 9 3 E S U C C E S S I V E M O D I F I C A Z I O N I E D E L ’ A R T . 1 3
L E G G E 6 L U G L I O 2 0 1 2 , N . 9 6
ELEZIONE DIRETTA DEL SINDACO E DEL CONSIGLIO COMUNALE NEI COMUNI CON
POPOLAZIONE SUPERIORE A 15.000 ABITANTI
AL COLLEGIO REGIONALE DI GARANZIA ELETTORALE
PRESSO LA CORTE DI APPELLO DI NAPOLI
N.P.G. - CENTRO DIREZIONALE
80143 - NAPOLI
IL CANDIDATO ___________________________________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA: ________________________________________________________________
INDIRIZZO_______________________________________________________________________________
CAP______________ CITTÀ _________________________________ PROVINCIA ____________________
CODICE FISCALE N. ______________________________________ TEL./CELL. _______________________
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PEC :_______________________________________________
ALLA CARICA DI SINDACO DEL COMUNE DI _________________________________________
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE DEL COMUNE DI ________________________________
NELLA LISTA ____________________________________________________________________________
NELLE ELEZIONI COMUNALI DEL ______________________________
E L E T T O : SI NO (barrare la casella interessata)
DICHIARO
AI SENSI DELL’ART. 7 DELLA LEGGE 515/1993 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI E DELL’ART. 13 DELLA LEGGE
92/ 2012
NON HO SOSTENUTO ALCUNA SPESA E NON HO ASSUNTO OBBLIGAZIONI;
NON HO RICEVUTO ALCUN CONTRIBUTO;
NON MI SONO AVVALSO DI NESSUN MATERIALE O MEZZO PROPAGANDISTICO MESSO A DISPOSIZIONE
DA PARTITI O LISTE.
“SUL MIO ONORE AFFERMO CHE LA DICHIARAZIONE CORRISPONDE AL VERO”.
SI ALLEGA COPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO CON FIRMA IN CALCE.
Data_________________________________
Firma del candidato ___________________________________
N.B.: indicare un recapito telefonico o indirizzo PEC per eventuali comunicazioni
D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E
D I C H I A R A Z I O N E E R E N D I C O N T O A I S E N S I D E L L ’ A R T . 7 L E G G E
N . 5 1 5 / 1 9 9 3 E S U C C E S S I V E M O D I F I C A Z I O N I E D E L ’ A R T . 1 3
L E G G E 6 L U G L I O 2 0 1 2 , N . 9 6
ELEZIONE DIRETTA DEL SINDACO E DEL CONSIGLIO COMUNALE NEI COMUNI CON
POPOLAZIONE SUPERIORE A 15.000 ABITANTI
AL COLLEGIO REGIONALE DI GARANZIA ELETTORALE
PRESSO LA CORTE DI APPELLO DI NAPOLI
N.P.G. - CENTRO DIREZIONALE
80143 - NAPOLI
IL CANDIDATO ___________________________________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA: ________________________________________________________________
INDIRIZZO_______________________________________________________________________________
CAP______________ CITTÀ _________________________________ PROVINCIA ____________________
CODICE FISCALE N. ______________________________________ TEL./CELL. _______________________
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PEC :_______________________________________________
ALLA CARICA DI SINDACO DEL COMUNE DI _________________________________________
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE DEL COMUNE DI ________________________________
NELLA LISTA ____________________________________________________________________________
NELLE ELEZIONI COMUNALI DEL ______________________________
E L E T T O : SI NO (barrare la casella interessata)
D I C H I A R O
DI AVER SOSTENUTO SPESE, COME DA ALLEGATO RENDICONTO PER UN TOTALE DI € ____________________
E DI AVER ASSUNTO OBBLIGAZIONI PER UN VALORE DI € __________________________;
DI AVER OTTENUTO DAL PARTITO/LISTA ______________________________________________________
FINANZIAMENTI E CONTRIBUTI E DI AVER AVUTO LA MESSA A DISPOSIZIONE DI SERVIZI PER IL VALORE
ACCANTO A CIASCUNO INDICATO:
FINANZIAMENTI E CONTRIBUTI € __________________________ SERVIZI € ________________________
“SUL MIO ONORE AFFERMO CHE LA DICHIARAZIONE CONCERNENTE LE SPESE SOSTENUTE E LE
OBBLIGAZIONI ASSUNTE PER LA PROPAGANDA ELETTORALE, COME SPECIFICATO NEGLI ALLEGATI,
CORRISPONDE AL VERO”.
SI ALLEGA:
RENDICONTO DEI CONTRIBUTI RICEVUTI E DELLE SPESE SOSTENUTE ( ALLEGATI A-B-C);
ESTRATTO DEL CONTO CORRENTE BANCARIO (E DELL'EVENTUALE CONTO CORRENTE POSTALE);
COPIA DELLE FATTURE O RICEVUTE DELLE SPESE EFFETTUATE;
COPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO CON FIRMA IN CALCE.
Data_________________________________
Firma del candidato ___________________________________
N.B.: indicare un recapito telefonico o indirizzo PEC per eventuali comunicazioni
D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E
ENTRATE (contributi finanziari/beni e servizi)
1. Erogazioni del candidato (vedi allegato A) € ____________________
2. Contributi finanziari da parte di terzi (vedi allegato B) € ____________________
3. Servizi da terzi (vedi allegato B) € ____________________
4. Debiti in relazione ad obbligazioni assunte per la
propaganda elettorale alla data di presentazione del
rendiconto (vedi allegato C) € ____________________
TOTALE GENERALE € ____________________
Mezzi e materiali propagandistici messi a disposizione dal partito o dalla formazione della cui listo
ho fatto parte. Indicare:
Nessuno Vedi allegato
USCITE
1. Spese per materiali e mezzi di propaganda € __________________
2. Spese per la distribuzione e la diffusione del materiale € __________________
3. Spese per manifestazioni di propaganda € __________________
4. Spese per presentazione liste elettorali € __________________
5. Spese per il personale utilizzato e per prestazioni € __________________
Totale € __________________
QUOTA FORFETTARIA SPESE (ART. 11 comma 2)
30% del totale delle spese ammissibili e documentate € __________________
TOTALE GENERALE € ___________________
SI ALLEGA:
A) Erogazioni del candidato
B) Contributi e servizi di terzi
C) Debiti esistenti alla data di presentazione del rendiconto
Estratto conto del c/c bancario o postale n. _____________________
Copia delle fatture o ricevute delle spese effettuate.
________________________ ____________________________________________
Firma del Candidato Firma del mandatario che ne certifica la veridicità in
relazione all’ammontare delle entrate (art. 7 co. 6 L.
515/1993)
D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E
ALLEGATO A
CONTRIBUTI DEL CANDIDATO
EROGAZIONI DEL CANDIDATO DICHIARATI
Denaro fornito dal candidato e non versato sul c/c bancario
e/o postale € …………………………
Denaro fornito dal candidato e versato sul c/c bancario e/o
postale € …………………………
Valore di beni o servizi conferiti dal candidato € …………………………
TOTALE € …………………………
Firma del candidato
……………………………………………………………..
Controfirma del mandatario per la certificazione delle entrate
………………………………………………………………..
D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E
ALLEGATO B
CONTRIBUTI E SERVIZI
GENERALITA' DI COLUI CHE EFFETTUA IL
CONTRIBUTO
CONTRIBUTI
IN DENARO
VALORE DEI
BENI E
SERVIZI
CONFERITI
TOTALE
NOMINATIVO INDIRIZZO IN EURO IN EURO IN EURO
1 € …………… € …………… € ……………
2 € …………… € …………… € ……………
3 € …………… € …………… € ……………
4 € …………… € …………… € ……………
5 € …………… € …………… € ……………
6 € …………… € …………… € ……………
7 € …………… € …………… € ……………
8 € …………… € …………… € ……………
9 € …………… € …………… € ……………
10 € …………… € …………… € ……………
TOTALE € …………… € …………… € ……………
Firma del candidato
……………………………………………………………..
Controfirma del mandatario per la certificazione delle entrate
………………………………………………………………..
D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E
ALLEGATO C
DEBITI ESISTENTI ALLA DATA DI PRESENTAZIONE DEL
RENDICONTO ASSUNTI DAL CANDIDATO DICHIARATI
NOMINATIVO CREDITORE INDIRIZZO EURO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
TOTALE € ……………….
Firma del candidato
……………………………………………………………..
Controfirma del mandatario per la certificazione delle entrate
………………………………………………………………..
D I CH I A R A ZI O N E S E N ZA S P E S E
D I C H I A R A Z I O N E E R E N D I C O N T O A I S E N S I D E L L ’ A R T . 7 L E G G E
N . 5 1 5 / 1 9 9 3 E S U C C E S S I V E M O D I F I C A Z I O N I E D E L ’ A R T . 1 3
L E G G E 6 L U G L I O 2 0 1 2 , N . 9 6
ELEZIONE DIRETTA DEL SINDACO E DEL CONSIGLIO COMUNALE NEI COMUNI CON
POPOLAZIONE SUPERIORE A 15.000 ABITANTI
AL COLLEGIO REGIONALE DI GARANZIA ELETTORALE
PRESSO LA CORTE DI APPELLO DI NAPOLI
N.P.G. - CENTRO DIREZIONALE
80143 - NAPOLI
IL CANDIDATO ___________________________________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA: ________________________________________________________________
INDIRIZZO_______________________________________________________________________________
CAP______________ CITTÀ _________________________________ PROVINCIA ____________________
CODICE FISCALE N. ______________________________________ TEL./CELL. _______________________
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PEC :_______________________________________________
ALLA CARICA DI SINDACO DEL COMUNE DI _________________________________________
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE DEL COMUNE DI ________________________________
NELLA LISTA ____________________________________________________________________________
NELLE ELEZIONI COMUNALI DEL ______________________________
E L E T T O : SI NO (barrare la casella interessata)
DICHIARO
AI SENSI DELL’ART. 7 DELLA LEGGE 515/1993 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI E DELL’ART. 13 DELLA LEGGE
92/ 2012
NON HO SOSTENUTO ALCUNA SPESA E NON HO ASSUNTO OBBLIGAZIONI;
NON HO RICEVUTO ALCUN CONTRIBUTO;
NON MI SONO AVVALSO DI NESSUN MATERIALE O MEZZO PROPAGANDISTICO MESSO A DISPOSIZIONE
DA PARTITI O LISTE.
“SUL MIO ONORE AFFERMO CHE LA DICHIARAZIONE CORRISPONDE AL VERO”.
SI ALLEGA COPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO CON FIRMA IN CALCE.
Data_________________________________
Firma del candidato ___________________________________
N.B.: indicare un recapito telefonico o indirizzo PEC per eventuali comunicazioni
D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E
D I C H I A R A Z I O N E E R E N D I C O N T O A I S E N S I D E L L ’ A R T . 7 L E G G E
N . 5 1 5 / 1 9 9 3 E S U C C E S S I V E M O D I F I C A Z I O N I E D E L ’ A R T . 1 3
L E G G E 6 L U G L I O 2 0 1 2 , N . 9 6
ELEZIONE DIRETTA DEL SINDACO E DEL CONSIGLIO COMUNALE NEI COMUNI CON
POPOLAZIONE SUPERIORE A 15.000 ABITANTI
AL COLLEGIO REGIONALE DI GARANZIA ELETTORALE
PRESSO LA CORTE DI APPELLO DI NAPOLI
N.P.G. - CENTRO DIREZIONALE
80143 - NAPOLI
IL CANDIDATO ___________________________________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA: ________________________________________________________________
INDIRIZZO_______________________________________________________________________________
CAP______________ CITTÀ _________________________________ PROVINCIA ____________________
CODICE FISCALE N. ______________________________________ TEL./CELL. _______________________
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA PEC :_______________________________________________
ALLA CARICA DI SINDACO DEL COMUNE DI _________________________________________
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE DEL COMUNE DI ________________________________
NELLA LISTA ____________________________________________________________________________
NELLE ELEZIONI COMUNALI DEL ______________________________
E L E T T O : SI NO (barrare la casella interessata)
D I C H I A R O
DI AVER SOSTENUTO SPESE, COME DA ALLEGATO RENDICONTO PER UN TOTALE DI € ____________________
E DI AVER ASSUNTO OBBLIGAZIONI PER UN VALORE DI € __________________________;
DI AVER OTTENUTO DAL PARTITO/LISTA ______________________________________________________
FINANZIAMENTI E CONTRIBUTI E DI AVER AVUTO LA MESSA A DISPOSIZIONE DI SERVIZI PER IL VALORE
ACCANTO A CIASCUNO INDICATO:
FINANZIAMENTI E CONTRIBUTI € __________________________ SERVIZI € ________________________
“SUL MIO ONORE AFFERMO CHE LA DICHIARAZIONE CONCERNENTE LE SPESE SOSTENUTE E LE
OBBLIGAZIONI ASSUNTE PER LA PROPAGANDA ELETTORALE, COME SPECIFICATO NEGLI ALLEGATI,
CORRISPONDE AL VERO”.
SI ALLEGA:
RENDICONTO DEI CONTRIBUTI RICEVUTI E DELLE SPESE SOSTENUTE ( ALLEGATI A-B-C);
ESTRATTO DEL CONTO CORRENTE BANCARIO (E DELL'EVENTUALE CONTO CORRENTE POSTALE);
COPIA DELLE FATTURE O RICEVUTE DELLE SPESE EFFETTUATE;
COPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO CON FIRMA IN CALCE.
Data_________________________________
Firma del candidato ___________________________________
N.B.: indicare un recapito telefonico o indirizzo PEC per eventuali comunicazioni
D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E
ENTRATE (contributi finanziari/beni e servizi)
1. Erogazioni del candidato (vedi allegato A) € ____________________
2. Contributi finanziari da parte di terzi (vedi allegato B) € ____________________
3. Servizi da terzi (vedi allegato B) € ____________________
4. Debiti in relazione ad obbligazioni assunte per la
propaganda elettorale alla data di presentazione del
rendiconto (vedi allegato C) € ____________________
TOTALE GENERALE € ____________________
Mezzi e materiali propagandistici messi a disposizione dal partito o dalla formazione della cui listo
ho fatto parte. Indicare:
Nessuno Vedi allegato
USCITE
1. Spese per materiali e mezzi di propaganda € __________________
2. Spese per la distribuzione e la diffusione del materiale € __________________
3. Spese per manifestazioni di propaganda € __________________
4. Spese per presentazione liste elettorali € __________________
5. Spese per il personale utilizzato e per prestazioni € __________________
Totale € __________________
QUOTA FORFETTARIA SPESE (ART. 11 comma 2)
30% del totale delle spese ammissibili e documentate € __________________
TOTALE GENERALE € ___________________
SI ALLEGA:
A) Erogazioni del candidato
B) Contributi e servizi di terzi
C) Debiti esistenti alla data di presentazione del rendiconto
Estratto conto del c/c bancario o postale n. _____________________
Copia delle fatture o ricevute delle spese effettuate.
________________________ ____________________________________________
Firma del Candidato Firma del mandatario che ne certifica la veridicità in
relazione all’ammontare delle entrate (art. 7 co. 6 L.
515/1993)
D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E
ALLEGATO A
CONTRIBUTI DEL CANDIDATO
EROGAZIONI DEL CANDIDATO DICHIARATI
Denaro fornito dal candidato e non versato sul c/c bancario
e/o postale
€ …………………………
Denaro fornito dal candidato e versato sul c/c bancario e/o
postale
€ …………………………
Valore di beni o servizi conferiti dal candidato
€ …………………………
TOTALE
€ …………………………
Firma del candidato
……………………………………………………………..
Controfirma del mandatario per la certificazione delle entrate
………………………………………………………………..
D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E
ALLEGATO B
CONTRIBUTI E SERVIZI
GENERALITA' DI COLUI CHE EFFETTUA IL
CONTRIBUTO
CONTRIBUTI
IN DENARO
VALORE DEI
BENI E
SERVIZI
CONFERITI
TOTALE
NOMINATIVO INDIRIZZO IN EURO IN EURO IN EURO
1
€ …………… € …………… € ……………
2
€ …………… € …………… € ……………
3
€ …………… € …………… € ……………
4
€ …………… € …………… € ……………
5
€ …………… € …………… € ……………
6
€ …………… € …………… € ……………
7
€ …………… € …………… € ……………
8
€ …………… € …………… € ……………
9
€ …………… € …………… € ……………
10
€ …………… € …………… € ……………
TOTALE € …………… € …………… € ……………
Firma del candidato
……………………………………………………………..
Controfirma del mandatario per la certificazione delle entrate
………………………………………………………………..
D I CH I A R A ZI O N E C O N S P E S E
ALLEGATO C
DEBITI ESISTENTI ALLA DATA DI PRESENTAZIONE DEL
RENDICONTO ASSUNTI DAL CANDIDATO
DICHIARATI
NOMINATIVO CREDITORE INDIRIZZO EURO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
TOTALE
€ ……………….
Firma del candidato
……………………………………………………………..
Controfirma del mandatario per la certificazione delle entrate
………………………………………………………………..