Download pdf - B ö l m ü Ateşli Silah Yaralanmalarının p Acil Servis ... · E. Elbiselerin çıkarılması ve tüm vücudun inspeksi-yonu (Exposure) ASY hastalar noksansız soyulmalı ve tüm

4 I Derman Tıbbi Yayıncılık

GirişAcil servise ateşli silah yaralanmaları (ASY) başvuru-ları önemli bir yer tutmaktadır. Yüksek ölüm ya da sa-katlık riski sebebiyle hızlı ve doğru müdahale edilme-si icap eden acil durumlardır [1]. Ateşli silahların hem yüksek hızları hem de penetrasyonları sebebiyle temas ettikleri yerde ve yakınındaki dokularda hasarlanma oluşturur. ABD 2007 yılı verilerine göre, cinayet, intihar ve kazalardan olan ateşli silah yaralanmaları 31.000 kişinin ölümüne neden oldu [2]. Öldürücü olmayandan ASY vakaları sayı olrak çok daha yüksektir ve budurum çok yüksek iş gücü ile maddi kayba neden olmaktadır. Bu yüzden acil servislerde ASY yönetimi hayatidir.

Hastane öncesi bakım ASY’lıların hastane öncesi bakımı acil müdahale edip, acil olarak bir travma merkezine transfer edilmesi ge-rekir. Acil tıbbi müdahalede havayolu kontrolü, gerek-tiğinde oksijen verilmesi ve direk basıyla kanama kont-rolü ve birlikte en kısa zamanda vital bulguların alın-ması ve intravenöz (IV) yolun açılması gerekebilir [1-6]. Müdahale yaparken ileri yaşam desteği (ATLS) hasta-ne öncesi kılavuzlarına uymalıdırlar [3].

Hasan Büyükaslan, Tahir Gökdemir

Ateşli Silah Yaralanmalarının Acil Servis Yönetimi

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI:10.4328/DERMAN.4415Received: 18.02.2016 Accepted: 19.02.2016 Published Online: 20.02.2016Corresponding Author: Hasan Büyükaslan, Acil Tıp AD. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Osmanbey kampüsü, Haliliye, Şanlıurfa, Türkiye. GSM: +905306446845E-Mail: [email protected]

Derman Tıbbi Yayıncılık I 5Derman Tıbbi Yayıncılık 2

ÖyküYaralının genel durumu izin verirse, anemnezdeki belirli bilgiler acil hekimine hasta yönetiminde yardımcı ola-bilir. Yaralı anemnez veremeyecek durumda ise, ailesi ya da 112 personeli bilgi sağlamakta yardımcı olabi-lir. Yaralının en azından AMPLE (Tablo 1) öyküsü alın-malıdır [3].

• Acil Servise ASY nedeniyle getirilen yaralıların hikâyelerinde sorulması gerekenler [3];1. Silahın kaç kez ateşlendiği,2.Nasıl bir silah kullanıldığı,3. Nasıl bir açıyla vurulduğu, 4. Silah ateşlendiğinde silahtan ne kadar uzakta oldu-ğu.

Fizik İnceleme ASY olan hastaların değerlendirmesi ileri yaşam des-teği (ATLS) protokolüne göre yapılmalıdır. Hava yolu stabilize edilmeli ve hemen yaşamı tehdit eden yara-lanmalarla ilgilenilmelidir. Sıklıkla öykü, fizik inceleme ve tedavi aynı anda yapılmalıdır. Ajitasyon, hipoksi ya da solunum zorluğu, diaforez ve düz yatmak isteme-me gibi belirli ilk gözlemler yakın zamanda hemodina-mik bozulacağına işaret edebilir [3]. Hipoksi, taşikar-di veya hipotansiyon gelişmesi altta yatan yaralanma-nın ciddi olduğuna işaret eder. Klinik durumunda kötü-leşme olup olmadığının anlaşılması için sürekli tekrar değerlendirme gerekir. ASY hastalarda birçok yaşam-sal oluşum özellikle risk altındadır, bunlar akciğerler, kalp, büyük damarlar, özefagus ve trakeobronşial tra-sesidir. Bunlarla hemen ilgilenmemek ölüme yol açabi-

Tablo 1. “AMPLE” (YETERLİ) Öykü

A- Alerjiler

M- İlaçlar

P-Özgeçmiş

L- Son yemek (ne zaman)

E- Yaralanma zamanındaki olaylar

6 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3

lir [4]. Birincil bakı hasta geldikten hemen sonra yapı-lır. Birincil bakı hava yolunun sağlanması (A), solunu-mun kontrolü (B), dolaşımın kontrolü (C), şuurun değer-lendirilmesi (D), kıyafet çıkarılması (E) yapılır ve bu 10 dakikayı geçmemelidir. Herhangi bir noktada, yaşamı ya da uzvu tehdit eden yaralanma görüldüğünde bu öz-gül yaralanmaların tedavisi yapılır.

İlk muayeneİlk muayene ile birlikte resüsitasyon işlemi birlikte ya-pılır. Acil servis doktoru yaralıya müdahale ederken;1.Şuur durumunu,2. Yaralanmanın nerden olduğunu,3. Hayatı tehdit eden durumların tespitini kendine sor-malıdır.Yaralı muayene için hasta tamamen soyulmalıdır. Vital bulgular alınmalı, damar yolları açılmalı ve hemogram, kan grubu, cross-match, kan gazı, elektrolitler ve glikoz için kan örnekleri alınmalıdır. A. Havayolunun sağlanması (Airway)Havayolu tıkanıklığı ivedi olarak müdahale gerektiren durumdur. Bazıları ani sorunlara yol açarken bazıları daha sonraları sorunlara neden olur. ASY hastalarda kafa yaralanması, maksillo-fasiyal yaralanmalar, la-rinks ya da üst trakeaya yaralanmaları, servikal yara-lanmalar sıklıkla havayolu obstrüksiyonuna neden olur-lar. Havayolu tıkanıklığı olduğunda yapılacak ilk şey çe-neyi öne doğru itmek (Jaw Thrust Manevrası), dili öne doğru çekmek, ağız ve orofarinksteki kan ve debrisi uzaklaştırmak ve böylece havayolunun açık kalmasını sağlarız [7]. Temel havayolu kontrolünün yeterli olma-dığı hallerde ise ileri havayolu kontrolü (orotrakeal ya da nasotrakeal entübasyon) ile sağlanmalıdır.

Entübasyon Endikasyonları: • Glaskow Koma Skalası skorunun 8 ya da daha düşük olması,• Kardiyak arrest,• Solunum yetmezliği (yardımlı ventilasyonla birlikte),


• Maksilla ya da Mandibulanın stabil olmayan kırıkları,• Büyük yelken göğüs segmenti (yardımlı ventilasyonla birlikte).Eğer endotrakeal entübasyon başarısız olursa krikoti-roidotomi veya trakeostomi yapılabilir.

B. Solunum kontrolü (Bretahing)Solunum sıkıntısının nedeni bulunup tedavi edilmeli-dir. İnspeksiyon ile toraks duvarı hareketleri gözlenme-li ve toraks duvarında paradoksal veya asimetrik ha-reketlere bakılmalıdır, oskültasyon ile akciğerlerin so-lunuma eşit katılıp katılmadığına bakılmalıdır, palpas-yon ile göğüs duvarında cilt altı amfizem ve krepitas-yona bakılmalıdır.Tansiyon pnömotoraks (Resim 1.a), açık pnömotoraks, masif hemotoraks, yelken göğüs (Resim 1.b) ve göğüs-te emici yara gibi ansızın solunum yetmezliğine sebep olan durumlar belirlendiğinde acil olarak tedavi edil-melidir. Gidişatı tehlikeli olan yaralılara yatak başı röntgen cihazı ile toraks filmi çekilmelidir.

Resim 1. Tansiyon Pnömotoraks(a), Yelken Göğüs (b)

Dispne, hipotansiyon, aynı tarafta solunum seslerinin azalması gibi tansiyon pnömotoraks semptomları olan hastada grafi çekmeden iğne dekompresyonu uygulan-malıdır [8]. Geniş anjiokateterler ile midklavikular hat-ta ikinci interkostal aralıktan iğne dekompresyonu ya-pılır. Böylece tansiyon pnömotoraks basit pnömoto-raks haline getirilir. Daha sonra tüp torakostomi uygu-


lanmalıdır[9]. Eğer yelken göğüs tanısı düşünüldüğün-de ilk olarak bandajlama veya yapışkan flaster askısı-na alınır. Hasta stabil değilse entübasyon uygulanabi-lir.

C. Dolaşımın kontrolü (Circulation)ASY sonrası ölümlerin gerçek nedeni aşikâr kan kayıp-larıdır. Yaralının dolaşım kontrolü acele ve doğru bir şekilde bakılmalıdır. Aynı zamanda periferden geniş iki adet iv damar yolu açmalı ve kan isteminde bulunul-malıdır. Kan Basıncına ve nabıza bakılarak ve aynı za-manda etkilenmeyen uzva göre cilt ısısının, renginin ve kapiller dolumun durumuna bakılarak ASY damar ya-ralanmasının durumu değerlendirilir [10,11] (Tablo 4). Bazı makalelerde hafif belirtilerin damar yaralanma-sıyla hiç korele olmadığını ileri sürmüşlerdir [12,13].

ASY hastalarında hipotansiyon, taşikardi, soluk, soğuk, nemli cilt varsa kanama vardır ve büyük oranda ölüm eşlik eder [14]. ASY hastada hipotansiyon varsa he-men hemorajik şokta olduğu akıla gelmelidir ve kardi-yak tamponadla birlikte konstriktif hemoperikardiyum ve tansiyon pnömotoraks gibi muhtemel başka şok se-bepleri de göz önünde bulundurulmalıdır [15]. Ciddi iç kanaması olan ASY acil ameliyata alınır. Peri-feral kanamalar ise doğrudan basınç uygulama ve eks-tremitelerin elevasyonu yapılır[16]. Kırıklar atele alınır.Yetişkinde sıvı replasmanı ilk bir saatte 2 L veya 1 ml kan kaybı için 3 ml izotonik kristaloid solüsyon, çocuk-larda ise 20 ml/kg Ringer laktat olarak hesaplanır[17].

Tablo 2. Delici Ateşli Silah Yaralanmasının Bariz ve Yumuşak Bulguları

Bariz bulgular • Aktif kanama

•Genişleyen hematom

• Nabız alınamaması

• Üfürüm ya da tril

Yumuşak bulgular • Pulsatil olmayan hematom

• Sinir sistemi iskemisi

• Büyük bir damara yakınlık


Kan kaybı belirgin olarak devam edenlere sıvı tedavi-siyle beraber kan verilmelidir [18,19]. Kan grubundan kan bulunamıyorsa bir ünite 0 Rh (-) kan verilebilir.

D. Nörolojik değerlendirme (Disability)Nörolojik değerlendirmede beyinde ve spinal kordda zarar bulunup bulunmadığı belirlenmelidir. Bu değer-lendirmede hızlıca AVPU (alert, voice, pain, unresponsi-ve) skalasıya da detaylı olarak Glasgow Koma Skalası (GKS) (Tablo 3) kullanılabilir. GKS < 8 ciddi kafa trav-masına gösterir ve havayolunun korunması zorunludur (entübasyon, krikotiroidotomi/ trakeostomi).Nörolo-jik durum muayenesi tüm vertebral kolon/spinal kordu içerir. Paraplejik olanlarda nörojenik şok yaygındır: sıvı resusitasyonuyla birlikte vazopressöre gereksinim du-yulur.

E. Elbiselerin çıkarılması ve tüm vücudun inspeksi-yonu (Exposure)ASY hastalar noksansız soyulmalı ve tüm vücudu mua-yene yapılmalıdır. Yaralının vücudunda penetran yara-lanmanın yeri araştırılır. Skalp arkası, aksiler katlantı-lar, gluteal katlantılar, perine ve şişmanlarda görülen abdominal katlantılardaki muhtemel ASY yaralanma-lar gözden kaçırılabilir, bunlarda ölümcül olabilir. Özel-likle yaşlılarda ve çocuklar giysiler çıkarıldıktan son-ra hipotermiden korunmalıdır. Hipotermi multiple or-gan yetmezliğine ve koagülopatiye neden olabilir(14). Travma hastalarında koagülopati, asidoz ve hipotermi

Tablo 3. Glasgow Koma Skalası

Göz Açma (E) Motor Yanıt (M) Sözel Yanıt (V)

Gözler açık 4 İstenileni yapıyor 6 Oryante 5

Sözlü uyaranla 3 Ağrıyı lokalize ediyor 5 Konfüze 4

Ağrılı uyaranla 2 Ağrıya çekme(fleksiyon)

4 Anlamsız kelimeler 3

Yok 1 Ağrıya dekortike 3 Anlamsız sesler 2

Ağrıya deserebre 2 Yanıt yok 1

Yanıtsız 1


“ölümcül üçlüsü” olarak tanımlanır. Resüsitasyon oda-sının ısıtılması, yaralının üstüne battaniye örtülmesi, sıvılar verilmeden evvel ısıtılması gibi önlemler alın-malıdır. Üzerindeki giysiler adli olaylarda kanıt olaca-ğı için mutlaka kayda altına alınmalı ve saklanmalıdır.

Tanısal inceleme ve görüntüleme:Radyolojik görüntüleme: Vital bulguların stabil olmadı-ğı ASY hastaların acilde değerlendirilmesinde Lateral Servikal grafi, A.P Akciğer grafisi ve Pelvis grafisi gibi direkt grafilerin portable röntgen cihazı ile çekilmesi önemlidir [20]. Göğüs, sırt ya da karın bölgesinde ASY bulunan yaralıların değerlendirilmesi için Bilgisayar-lı tomografiden (BT) ayrı olarak penetrasyon bölgesi-nin direkt grafileri çekilmelidir. BT taramaları ateşli si-lah yaralarında intraabdominal veya pelvik yaralanma şüphelenilirse stabil travma hastasının değerlendiril-mesinde standart haline gelmiştir[21].Kontrastsız BT taraması penetran beyin hasarı seçilecek görüntüleme yöntemidir [22]. Fizik muayene göğüs filmleri sonrası intratorasik yaralanma için şüphesi hala varsa hemo-dinamik olarak stabil hastalarda BT çekilir[2].Travma Odaklanmış Batın Ultrasonu (FAST): FAST, göğüs ya da karın yaralanması bulunan ve durumu sta-bil olmayan ASY’sında perisplenik, perikardiyal, peri-hepatik ve pelvisteki serbest sıvı yatak başında acele bir şekilde değerlendirebilmektedir [23-25]. Elektrokardiyografi (EKG): Kalp yaralanması varlığı-nı araştırmak için EKG çekilmelidir. Perikardiyal tam-ponad durumunda ise taşikardi, düşük voltaj görülebi-lecek değişikliklerdir. Eğer çekilen EKG bulguları kardi-yak hasarı düşündürüyorsa yatak başı Ekokardiyogra-fi yapılmalıdır [26]. Laboratuar çalışmaları: ASY hastalarda rutin tüm la-boratuar testleri istenmemelidir. Hemogram, kan gru-bu, cross-match, kan gazı, elektrolitler, glikoz, doğur-ma yaşında bulunan bayanlarda gebelik testi, warfarin kullanan hastalarda koagülasyon testlerinin (PT, PTT, INR), kardiyak kontüzyon için kardiyak biomarkerlar


(Troponin, myoglobim, CK-MB) istenir.

Tam muayene: İkincil BakıVital durumu stabil olan ASY hastaların tüm sistem-lerinin etraflı bir şekilde değerlendirildiği, ileri tanısal testlerin ve konsültasyonların yapıldığı basamaktır. Amacımız birincil bakıda göremediğimiz muhtemel ya-ralanmaları tespit etmektir. ASY hastalarda genellik-le gözden kaçırılabilen muhtemel yaralanmalar olabi-lir. Bunlar ASY abdomen travmasında üretral ve rek-tal yaralanmalar; göğüs travmasında özefagus rüptü-rü, perikard yaralanması ve aort yaralanması; ekstre-mite travmasında kompartman sendromu, vasküler ya-ralanma ve distal ekstremitedeki kırıklardır. Kurşunun trasesi belirlenmelidir. Giriş ve çıkış delikleri arasın-da bulunan organlar incelenmelidir. Çıkış deliği mev-cut değilse grafide merminin yeri saptanmalıdır. Gö-ğüs, kalça, ya da perine yaralanmalarının karın bölge-sini kapsayabileceği unutulmamalıdır.Yaralı vital durumu stabil değilse ekstremitelerdeki sargılar ellenmemelidir. Ancak resüsitasyonla yaralının vital durumu stabil olduğunda ekstremitelerdeki yara-lar incelenebilir. Kırıklara atel yapılmamışşa, kırıklar immobilize edilmelidir. ASY hastadaki herhangi bir de-ğişiklik için ABCDE basamakları izlenmelidir. Tamam-layıcı muayeneler olurken resusitasyon ve stabilizas-yon devam eder.

Kaynaklar1. İpekci F. İlk ve Acil Yardım. In: Ertekin C, Taviloğlu K, Güloğlu R, Kurtoğlu M (editörler). Travma 1. baskı. İstanbul: İstanbul Tıp Kitabevi 2005, 123–133.2. Bruner D1, Gustafson CG, Visintainer C. Ballistic injuries in the emergency department Emerg Med Pract. 2011 Dec;13(12):1-30; quiz 31. 3. Kortbeek JB, Al Turki SA, Ali J, et al. Advanced Trauma Life Support, 8th Edi-tion. The evidence for change. J Trauma 2008; 64: 1638 – 1650.4. Byers M, Ryan JM, Mahoney PF. In: Balistic Trauma. Mahoney PF, Ryan JM, Brooks AJ, Schwab CW, editor. London: Springer Verlag; 2005. How Guns Work; pp. 31–40.5. Lichte P1, Oberbeck R, Binnebösel M, Wildenauer R, Pape HC, Kobbe P . A ci-vilian perspective on ballistic trauma and gunshot injuries. Scand J Trauma Re-susc Emerg Med. 2010; 18: 35.6. Kaya E. Multitravmalı Hastaya Yaklaşım. Şahinoğlu AH (Editör). Yoğun Ba-kım Sorunları ve Tedavileri 3. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul 2011: 682–


690. 7. Walls RM, Murphy MM. Manual of Emergency Airway Management, 3rd, Lip-pincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2008.8. Leigh-Smith S, Harris T. Tension pneumothorax – time for a re-think? Emerg Med J 2005; 22: 8 – 16. 9. Zengerink I, Brink PR, Laupland KB, et al. Needle thoracostomy in the treat-ment of a tension pneumothorax in trauma patients: what size needle? J Tra-uma 2008; 64:111.10. Sadjadi J, Curetan EL, Dozier KC, et al. Expedited treatment of lower ext-remity gunshot wounds. J Am Coll Surg. 2009;209(6):740-745. (Retrospective study; 182 patients)11. Newton EJ. Acute complications of extremity trauma. Emerg Med Clin N Am. 2007;25:751-761. (Review article)12. Manthey DE, Nicks BA. Penetrating trauma to the extremity. J Emerg Med. 2008 ;34 (2): 187-193. (Review article)13. Frykberg ER, Dennis JW, Bishop K, et al. The reliability of physical exami-nation in the evaluation of penetrating extremity trauma for vascular injury: results at one year. J Trauma. 1991;31:502-511. (Prospective study; 310 pa-tients) 14. Boulanger L, Joshi AV, Tortella BJ, et al. Excess mortality, length of stay, and costs associated with serious hemorrhage among trauma patients: fin-dings from the National Trauma Data Bank. Am Surg 2007; 73:1269. 15-Initial management of trauma in adults,http://www.uptodate.com/con-tents/search=trauma, (Erişim Tarihi 14–12– 2015)16 . Kragh JF Jr, Littrel ML, Jones JA, et al. Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg. 2009;249(1):1-7. (Pros-pective study; 232 patients, 408 tourniquets) 17. Rhee P, Alam HB, Ling GSF. Hemorrhagic Shock and Resuscitation. In: Tso-kos GC, Atkins JL, eds. Combat Medicine: Basic and Clinical Research in Mi-litary, Trauma, and Emergency Medicine. Totowa, NJ: Humana Press; 2003: 177 – 218.14 18. Rushing GD, Britt LD. Reperfusion injury after hemorrhage. Ann Surg 2008; 247: 929 – 937.19. Kauvar DS, Holcomb JB, Norris GC, Hess JR. Fresh whole blood transfusion: a controversial military practice. J Trauma 2006; 61: 181 – 18420. Fisher A, Young WF. Is the lateral cervical spine x-ray obsolete during the initial evaluation of patients with acute tra-uma? Surg Neurol 2008; 70: 53. 21. Velmahos GC, Constatinou C, Tillou A, et al. Abdominal computed tomog-raphic scans for patients with gunshot wounds to the abdomen selected for nonoperative manage¬ment. J Trauma. 2005;59:1155-1161. (Prospective study; 100 patients)22. Aarabi B. Alden TD. Chestnut RM, et al. Guidelines for the management of penetrating brain injury. J Trauma. 2001;51(suppl):S1-S86. (Evidence-based guidelines)23. Sisley AC, Rozycki GS, Ballard RB, et al. Rapid detection of traumatic effu-sion using surgeon-performed ultraso¬nography. J Trauma. 1998;44:291-296. (Prospective trial; 360 patients)24. Rozycki GS, Feliciano DV, Ochsner MG, et al. The role of ultrasound in pa-tients with possible penetrating car¬diac wounds: a prospective multicenter study. J Trauma. 1999;46:543-551. (Prospective trial; 261 patients) 25. Pinedo-Onofre JA, Guevara-Torres L, Sánchez-Aguilar JM. Penetrating ab-dominal trauma. Cir Cir. 2006;74(6):431-442. (Review article)


26. Nagy KK, Lowhman C, Kim DO, et al. Role of echocardiography in the di-agnosis of occult penetrating cardiac injury. J Trauma.1995;38:859-862. (Ret-rospective study; 121 patients)