BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Nyeri Punggung Bawah
2.1.1 Definisi Nyeri Punggung Bawah
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP), yang
termasuk dalam low back pain adalah nyeri yang dibatasi daerah superior oleh
garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra
thorakal terakhir ,daerah inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung
processus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal yang
ditarik dari batas lateral spina lumbalis (Guyton ,2004 ).
2.1.2 Anatomi Terapan
Vertebra lumbalis terdiri dari 5 ruas tulang dengan 5 pasang facets joints yang
disebut juga dengan apophyseal atau zygoapohyseal joints. Susunan anatomis dan
fungsi pada regio lumbal, terbagi dalam segmentasi regional sebagai berikut :
a. Thoracolumbal Junction
Merupakan daerah perbatasan fungsi antara lumbar dengan thorac spine dimana
th12 arah superior facet geraknya terbatas, sedangkan arah inferior facet pada
bidang sagital gerakan utamanya flexion-extension luas. Pada gerak lumbal spine
‘memaksa’ th12 hingga Th10 mengikutinya
10
Universitas Sumatera Utara
b. Lumbal Spine
Vertebra lumbalis lebih besar dan tebal membentuk kurva lordosis dengan puncak
L3
c. Lumbosacral Joint
sebesar 2–4 cm, menerima beban sangat besar dalam bentuk kompresi maupun
gerakan . Stabilitas dan gerakannya ditentukan oleh facet, diskus, ligament dan
otot disamping corpus itu sendiri. Berdasarkan arah permukaan facet joint maka
facet joint cenderung dalam posisi bidang sagital sehingga pada regio lumbal
menghasilkan dominan gerak yang luas yaitu fleksi - ekstensi lumbal.
L5-S1 merupakan daerah yg menerima beban sangat berat mengingat lumbal
mempunyai gerak yang luas sementara sacrum rigid (kaku). Akibatnya
lumbosacral joint menerima beban gerakan dan berat badan paling besar pada
regio lumbal. Ada tiga persendian yang kompleks :
d. Diskus Intervertebralis
Diantara dua corpus vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis,
merupakan fibrocartilago compleks yang membentuk articulasio antara corpus
vertebra, dikenal sebagai symphisis joint. Diskus intervertebralis pada orang
dewasa memberikan kontribusi sekitar ¼ dari tinggi spine. Diskus juga dapat
memungkinkan gerak yang luas pada vertebra. Setiap diskus terdiri atas 2
komponen yaitu :
1. Nukleus pulposus ; merupakan substansia gelatinosa yang berbentuk jelly
transparan, mengandung 90% air, dan sisanya adalah collagen dan
proteoglycans yang merupakan unsur-unsur khusus yang bersifat mengikat
Universitas Sumatera Utara
atau menarik air.. Nukleus pulposus tidak mempunyai pembuluh darah dan
saraf. Nukleus pulposus mempunyai kandungan cairan yang sangat tinggi
maka dia dapat menahan beban kompresi serta berfungsi untuk
mentransmisikan beberapa gaya ke annulus & sebagai shock absorber.
2. Annulus fibrosus ; tersusun oleh sekitar 90 serabut konsentrik jaringan
collagen, serabutnya saling menyilang secara vertikal sekitar 30o
Diskus intervetebralis akan mengalami pembebanan pada setiap perubahan
postur tubuh. Tekanan yang timbul pada pembebanan diskus intervertebralis disebut
tekanan intradiskal. Menurut Nachemson (1964), tekanan intradiskal berhubungan
erat dengan perubahan postur tubuh. Nachemson meneliti tekanan intradiskal pada
lumbal yaitu pada L3-L4 karena L3-L4 menerima beban intradiskal yang terbesar
pada regio lumbal. Dari penelitian Nachemson menunjukan bahwa tekanan
intradiskal saat berbaring antara 15 – 25 kp dan tidur miring menjadi 2 x lebih besar
dari berbaring. Pada saat berdiri tekanan intradiskal sekitar 100 kp dan tekanan
tersebut menjadi lebih besar saat duduk tegak yaitu 150 kp. Peningkatan tekanan
terjadi saat berdiri membungkuk dari 100 kp menjadi 140 kp, begitu pula saat duduk
membungkuk tekanan intradiskal meningkat menjadi 160 kp. Peningkatan tekanan
satu sama
lainnya maka struktur ini lebih sensitif pada strain rotasi daripada beban
kompresi, tension, dan shear. Secara mekanis, annulus fibrosus berperan
sebagai coiled spring (gulungan pegas) terhadap beban tension dengan
mempertahankan corpus vertebra secara bersamaan melawan tahanan dari
nukleus pulposus yang bekerja seperti bola.
Universitas Sumatera Utara
dapat mencapai 200 kp lebih jika mengangkat barang dalam posisi berdiri
membungkuk dan duduk membungkuk.
e. Facet Joint
Sendi facet dibentuk oleh processus articularis superior dari vertebra bawah
dengan processus articularis inferior dari vertebra atas. Sendi facet termasuk dalam
non-axial diarthrodial joint. Setiap sendi facet mempunyai cavitas articular dan
terbungkus oleh sebuah kapsul. Gerakan yang terjadi pada sendi facet adalah gliding
yang cukup kecil
Sendi facet dan diskus memberikan sekitar 80% kemampuan spine untuk
menahan gaya rotasi torsion dan shear, dimana ½-nya diberikan oleh sendi facet.
Sendi facet juga menopang sekitar 30% beban kompresi pada spine, terutama pada
saat spine hiperekstensi. Gaya kontak yang paling besar terjadi pada sendi facet L5-
S1. Apabila discus intervertebralis dalam keadaan baik, maka facet joint akan
menyangga beban axial sekitar 20 % sampai dengan 25 %, tetapi ini dapat mencapai
70% apabila discus intervertebralis mengalami degenerasi. Facet joints juga menahan
gerakan torsi sampai 40%. (Frank, 2001)
Gambar 2.1 Anatomi Lumbal (Stephen Kishner, M.D,MHA)
Universitas Sumatera Utara
Persendian antara facet joints tulang lumbal ke lima dengan tulang sakral
pertama merupakan persendian antara segmen yang bergerak dari lumbal kelima dan
segmen pertama dari tulang sakral yang tidak bergerak. Pada beberapa kasus segmen
S1 dapat bergerak (mobile) dan ini disebut dengan lumbarisasi (lumbarization) dari
S1 sehingga sering dikatakan tulang lumbal menjadi enam segmen yang bergerak.
Pada kasus lain dapat juga tulang lumbal segmen kelima bersatu dengan tulang
sacrum atau illium dan ini disebut dengan sakralisasi (sacralization) sehingga hanya
ada empat segmen tulang lumbal yang bergerak. Keadaan abnormal diatas kadang-
kadang disebut dengan transisional vertebra (transitional vertebra).
Gambar 2.2 Diskus Intervertebral dan Foramina Intervertebralis Tempat Keluarnya Akar Saraf (Frank H. Netter, M.D.)
Ligament utama dari tulang lumbal (lumbar spine) sama seperti yang ada pada
servikal bawah dan tulang torakal, yaitu ligamentum longitudinale anterior
merupakan ligamen yang tebal dan kuat, dan berperan sebagai stabilisator pasif saat
Universitas Sumatera Utara
gerakan ektensi lumbal, ligamentum longitudinal posterior ligamen ini sangat sensitif
karena banyak mengandung serabut saraf afferent nyeri (A delta dan tipe C) dan
memiliki sirkulasi darah yang banyak. Ligamen ini berperan sebagai stabilisator pasif
saat gerakan fleksi lumbal, ligamentum flavum ligamen ini mengandung lebih banyak
serabut elastin daripada serabut kolagen dibandingkan dengan ligamen-ligamen
lainnya pada vertebra. Ligamen ini mengontrol gerakan fleksi lumbal, ligamentum
supraspinosus dan interspinosus ligamen ini berperan sebagai stabilisator pasif saat
gerakan fleksi lumbal, serta ligamentum intertransversum ligamen ini mengontrol
gerakan lateral fleksi kearah kontralateral.
Gambar 2.3 Ligamentum Vertebrae Lumbal ( Stephen Kishner , M.D, MHA.)
Otot-otot yang memperkuat gerakan lumbal adalah:
a. Otot errector Spine, merupakan group otot yang luas dan terletak dalam pada
facia lumbodorsal, serta muncul dari suatu aponeurosis pada sacrum, crista
Universitas Sumatera Utara
illiaca dan procesus spinosus thoraco lumbal. Otot terdiri atas : m.tranverso
spinalis, m.longissimus, m.iliocostalis, m.spinalis, m.paravertebral. Group otot ini
merupakan penggerak utama pada gerakan extensi lumbal dan sebagai stabilisator
vertebra lumbal saat tubuh dalam keadaan tegak.
b. Otot abdominal, merupakan group otot extrinsik yang membentuk dan
memperkuat dinding abdominal. Pada group otot ini ada 4 otot abdominal yang
penting dalam fungsi spine, yaitu m.rectus abdominis, m.obliqus external,
m.obliqus internal dan m.transversalis abdominis. Group otot ini merupakan
fleksor trunk yang sangat kuat dan berperan dalam mendatarkan kurva lumbal. Di
samping itu m.obliqus internal dan external berperan pada rotasi trunk.
c. Deep lateral muscle, merupakan group otot intrinstik pada bagian lateral lumbal
yang terdiri dari m.quadratus Lumborum, m.Psoas, Group otot ini berperan pada
gerakan lateral fleksi dan rotasi lumbal.
Secara umum, segmen L5-S1 merupakan segmen yang banyak mengalami
masalah dikarenakan segmen ini merupakan segmen yang paling bawah dan
menerima beban paling besar. Pusat gravitasi jatuh tepat melewati segmen ini, yang
mana ini bermanfaat dapat mengurangi tegangan-geser (shearing stress) segmen ini.
Ada suatu transisi dari segmen yang mobil yaitu L5 ke segmen yang stabil atau
terfiksir yaitu S1 yang mana dapat menambah tekanan pada area ini. Oleh karena
sudut L5 dan S1 ini lebih besar dibandingkan sendi vertebra lainnya, sendi ini
mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan tekanan. Faktor lain yang
Universitas Sumatera Utara
menambah tekanan pada segmen ini ialah gerakan pada segmen ini relatif lebih besar
dibandingkan dengan segmen lain dari lumbal.
2.1.3 Klasifikasi Nyeri Punggung Bawah
Menurut David (2008) banyak klasifikasi nyeri punggung bawah ditemukan
dalam literatur, tetapi tidak ada yang benar benar memuaskan. Masing- masing
mempunyai kelebihan dan kekurangan. Ada yang berdasarkan struktur anatomis
(nyeri pinggang primer, sekunder, referal dan psikosomatik), ada yang berdasarkan
sumber rasa nyeri (viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan
psikogenik), berdasarkan lama penyakitnya (akut, sub akut, kronis), berdasarkan
etiologinya (spesifik dan non spesifik).
2.1.3.1 Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Struktur Anatomis
Klasifikasi nyeri punggung struktur anatomis menurut Nicola (2001) dibagi
atas beberapa tingkatan yaitu:
a. Nyeri Punggung Bawah Primer
Merupakan NPB yang disebabkan oleh adanya kelainan pada struktur disekitar
lumbal, yang meliputi kelainan atau cedera pada ligamen, otot, persedian,
maupun persarafannya.
b. Nyeri Punggung Bawah Sekunder
Merupakan NPB yang disebabkan oleh kelainan pada struktur diluar lumbal
c. Nyeri Punggung Bawah Referal
Merupakan NPB yang disebabkan oleh struktur lain diluar sendi lumbal yang
menjalar ke lumbal
Universitas Sumatera Utara
d. Nyeri Punggang Bawah Psikosomatik
Merupakan nyeri pinggang yang disebabkan oleh adanya faktor gangguan
psikologis penderita.
2.1.3.2 Klasifikasi Berdasarkan Sumber Rasa Nyeri
Sementara klasifikasi sumber nyeri menurut Macnab (2007) dapat dibagi atas
beberapa bagian yaitu:
a. Viserogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber oleh adanya kelainan pada
organ dalam (viseral) seperti gangguan ginjal, usus, mag dan lain-lain.
b. Neurogenik
Merupakan NPB yang bersumber dari adanya penekanan pada saraf punggung
bawah.
c. Vaskulogenik
Merupakan NPB yang bersumber dari adanya gangguan vaskuler disekitar
punggung bawah.
d. Spondilogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan pada
struktur tulang maupun persendian tulang punggung bawah.
e. Psikogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan
psikologis pasien.
Universitas Sumatera Utara
2.1.4 Gerakan/Postur Nyeri Punggung Bawah (Low Back Pain)
Adapun gerakan/postur tubuh terbagi 2 yaitu : postur normal dan tidak
normal. Dimana, postur normal dikatakan bila gerakan punggung merupakan
kerjasama dari kontraksi otot dan struktur-struktur ligament untuk menghindari
terjadinya strain (penekanan) dan sebaliknya pada postur yang tidak normal (Rene
and Cailliet, 2001)
A. Symetrical Facet B. Asymetrical Facet
Gambar 2.4 Gerakan Postur Low Back Pain
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.5 Postur Kegiatan Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Universitas Sumatera Utara
2.1.5 Patofisiologi Nyeri Punggung Bawah
Everett (2010) menyebutkan pada umumnya NPB disebabkan oleh sebuah
peristiwa traumatis akut, atau trauma kumulatif dimana berat ringannya suatu
peristiwa traumatis akut sangatlah bervariasi. NPB akibat trauma kumulatif lebih
sering terjadi di tempat kerja, misalnya karena duduk statis terlalu lama atau posisi
kerja yang kurang ergonomis.
Beberapa struktur anatomis elemen-elemen tulang punggung bawah antara
lain : tulang, ligamen, tendon, diskus, otot dan saraf diduga memiliki peran yang
besar untuk menimbulkan rasa nyeri. Struktur disekitar diskus intervertebralis yang
sensitif terhadap rasa sakit ialah: ligamentum longitudinal anterior, ligamentum
longitudinal posterior, korpus vertebra, akar saraf, dan kartílago dari facet joint.
Banyak dari komponen-komponen tersebut diatas memiliki persarafan sensoris yang
dapat menghasilkan sinyal nosiseptif yang merupakan reaksi terhadap adanya suatu
kerusakan jaringan. Penyebab lainnya bisa neuropatik, misalkan ischialgia.
Kebanyakan kasus NPB kronis merupakan campuran antara nosiseptif dan
neuropatik.
Konsep spiral degeneratif biomekanis memiliki bobot kualitas yang baik serta
mendapatkan penerimaan yang lebih luas para ahli. Secara biomekanik,pergerakan
tulang punggung bawah merupakan gerakan kumulatif dari tulang-tulang vertebra
lumbalis, dengan 80-90% merupakan gerakan fleksi dan ekstensi lumbal yang terjadi
di diskus intervertebralis L4-L5 dan L5-S1. Posisi gerakan tulang belakang lumbal
yang paling berisiko untuk mengakibatkan nyeri punggung bawah ialah fleksi ke
Universitas Sumatera Utara
depan (membungkuk), rotasi (memutar), dan ketika mencoba untuk mengangkat
benda berat dengan tangan terentang kedepan. Pembebanan aksial dengan durasi
pendek ditahan oleh serat kolagen annular diskus. Pembebanan aksial dengan durasi
yang lebih lama menciptakan tekanan ke anulus fibrosus lebih lama dan
mengakibatkan tekanan menyebar ke endplates. Jika anulus dan endplate dalam
keadaan baik, kekuatan beban dapat dengan baik ditahan. Namun tekanan yang
dihasilkan dari kontraksi otot lumbal dapat bergabung dengan tekanan beban dan
dapat meningkatkan tekanan intradiskal yang melebihi kekuatan serat annular diskus
intervertbralis.
Beban kompresi pada diskus yang berulang-ulang seperti pada gerakan fleksi
dan torsi lumbal saat mengangkat suatu benda, menempatkan diskus pada resiko
untuk mengalami kerobekan annulus fibrosus. Isi anulus fibrosis yaitu nukleus
pulposus dapat menerobos annulus fibrosus yang robek. Serat paling dalam dari
annulus fibrosus ini tidak mempunyai persarafan sehingga bila mengalami kerobekan
tidak menimbulkan rasa nyeri. Tetapi apabila nukleus pulposus sudah mencapai tepi
luar dari annulus fibrosus, kemungkinan akan menimbulkan rasa nyeri karena tepi
aspek posterior dari annulus fibrosus mendapat persarafan dari beberapa serabut
saraf dari n.sinuvertebral dan aspek lateral dari diskus disarafi pada bagian tepinya
oleh cabang dari rami anterior dan gray rami communicants (Everet, 2010).
Penelitian sejak akhir abad ke-20 menunjukkan bahwa penyebab kimia dapat
berperan dalam produksi nyeri punggung bawah. Konsep ini merumuskan bahwa
robeknya serat annular memungkinkan enzim fosfolipase A2 (Phospholipase A2/
Universitas Sumatera Utara
PLA2), glutamat dan mungkin senyawa lainnya yang belum diketahui yang
merupakan komponen dari nukleus pulposus, masuk ke ruang epidural dan menyebar
ke Dorsal Root Ganglion (DRG). Komponen dari nukleus pulposus, yang paling
terkenal adalah enzim fosfolipase A2 (PLA2). PLA2 ini dapat berpengaruh secara
langsung pada jaringan saraf, atau mungkin berperanan dalam mengatur respons
inflamasi kompleks yang bermanifestasi sebagai nyeri punggung bawah.
Glutamat, yang merupakan transmitter neuroexcitatory, telah diidentifikasi
berada dalam proteoglikan diskus yang mengalami degenerasi dan telah ditemukan
menyebar ke DRG yang mempengaruhi reseptor glutamat. Substansi P (pain / nyeri)
berada di neuron aferen, termasuk DRG, dan dilepaskan sebagai respon terhadap
rangsangan berbahaya, seperti getaran dan kompresi mekanik saraf. Vertebra yang
tidak stabil dan segmen diskus menjadi lebih rentan terhadap getaran dan beban fisik
berlebihan, sehingga mengakibatkan terjadinya kompresi DRG dan merangsang
pelepasan substansi P. Substansi P, pada gilirannya, merangsang pelepasan histamin
dan leukotriene, yang mengarah ke sebuah perubahan transmisi impuls saraf. Neuron
menjadi lebih peka terhadap rangsangan mekanik, mungkin menyebabkan iskemia,
yang menarik sel polymorphonuclear dan monosit ke daerah-daerah yang
memfasilitasi degenerasi diskus lebih lanjut dan menghasilkan rasa nyeri yang lebih
besar.
Pada gerakan fleksi lumbal, ketegangan tertinggi dicatat pada ligamen
interspinous dan supraspinous, diikuti oleh ligamen intracapsular dan ligamentum
flavum. Pada gerakan ekstensi lumbal, ligamen yang mengalami ketegangan tinggi
Universitas Sumatera Utara
ialah ligamentum longitudinal anterior. Gerakan fleksi ke lateral menghasilkan
ketegangan tertinggi di ligamen kontralateral. Gerakan rotasi menghasilkan
ketegangan tertinggi di ligamen kapsuler. Pembebanan yang berlebihan dapat
mengakibatkan kerusakan pada ligament tersebut diatas dan menimbulkan rasa nyeri
(Mario, 2005).
Nyeri adalah salah satu mekanisme perlindungan tubuh yang penting.
Rangsangan nyeri dapat membangkitkan dua reaksi yang secara sadar mengalami
rasa nyeri dan reaksi yang tidak sadar berapa reflek-reflek yang menyertai nyeri
seperti menghindar, immobilisasi sendi yang mengalami kerusakan dan ketegangan
otot.
Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan sistem saraf untuk
mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi
yang dijalarkan ke sistem saraf pusat. Untuk menghantar nyeri, pada jaringan lunak
terdapat ujung saraf aferen sebagai reseptor nyeri (nociceptor).
Reseptor tersebut bersambung dengan saraf aferen yang terdiri dari saraf A
alfa, A delta dan saraf C. Saraf A alfa adalah saraf bermielin yang menghambat nyeri,
saraf A delta adalah saraf bermielin yang menghantar rasa suhu dan nyeri yang
bersifat cepat dan tajam sedangkan C adalah saraf yang menghantar rasa nyeri lambat
yang kronik. (Guyton, 2004). Saraf A delta dan saraf C meneruskan impuls nyeri
menuju kolumna dorsalis medulla spinalis. Saraf aferen A delta masuk ke sel saraf di
lamina I dan bagian luar lamina II, sedangkan saraf C masuk ke sel saraf lamina II
dan V. Selanjutnya menyeberang kontra lateral yaitu ke antero medulla spinalis terus
Universitas Sumatera Utara
berjalan keatas menuju batang otak dan thalamus melalui dua jalur. Jalur langsung
yang melalui spinothalamikus ke korteks somatosensoris sehingga nyeri mulai bisa
dirasakan, sedangkan jalur yang tidak langsung melalui formasio retikularis ke
korteks selebri dan korteks asosiasi sensoris sehingga dapat dirasakan intensitas,
lokasi dan lamanya nyeri. Proses perjalanan diatas disebut transmisi (Guyton, 2004).
2.1.6 Epidemiologi
NPB merupakan suatu sindrom yang mempunyai dampak sangat luas .tidak
hanya bagi penderita itu sendiri, tetapi juga bagi lingkungan kerja dan lingkungan
sosialnya. Bagi penderita selain rasa nyeri dan kecacatan yang mungkin timbul, juga
dapat mengakibatkan terganggunya karier kerja, bahkan kehilangan pekerjaan. Bagi
lingkungan kerja, dapat mengakibatkan penurunan produktifitas kerja (Riddle, 1998)
Penelitian epidemiologi yang dilakukan Mario (2005), menunjukkan bahwa
tingkat kejadian nyeri punggung bawah dapat mencapai 80-90%, yang berarti sampai
90% populasi diantara umur 18 tahun dan 65 tahun akan mengalami nyeri punggung
bawah pada suatu ketika dalam kehidupannya Tidak ada perbedaan yang jelas antara
wanita dan pria dalam insidensi NPB. Persentase tersebut diatas dapat bervariasi
menurut negara dan populasi, struktur, sosial-ekonomi. Sekitar sepertiga dari populasi
umur diatas empat puluh lima tahun menderita NPB kronis. NPB merupakan
penyebab utama dari suatu ketidak mampuan (disability) pada orang berumur
dibawah empat puluh tahun.
Di Amerika, sudah dikalkulasi bahwa sekitar 4,5 juta orang mengalami
ketidak mampuan yang disebabkan oleh NPB. Diantara sepuluh dari dua puluh
Universitas Sumatera Utara
persen orang dewasa yang menderita NPB, menghasilkan tiga belas juta kunjungan
ke dokter. NPB merupakan salah satu dari kondisi yang paling sering didiagnose dan
menghasilkan sepuluh persen dari keseluruhan diagnose medis kronis. Di Amerika
Serikat diperkirakan ada enam sampai tujuh juta kasus NPB setiap tahunnya ,dua
puluh dua persen dari semua kejadian tersebut berhubungan dengan kerja (work
related accident) merupakan cedera punggang (Susan, 2006).
Rata-rata tiga puluh hari kerja per seratus pegawai hilang pertahun disebabkan
oleh NPB, dan ini merupakan urutan ke lima dari penyebab opname kerumah sakit.
NPB juga urutan kedua dari alasan kunjungan kedokter setelah jantung. Sebagai
tambahan, kondisi NPB merupakan urutan ke tiga alasan intervensi operasi dan yang
paling sering merupakan penyebab dari ketidak mampuan sehubungan dengan kerja
pada orang dibawah umur empat puluh lima.
2.1.7 Etiologi
a.
Penyebab dari nyeri punggung bawah sulit dengan akurat didiagnose.
Walaupun demikian, banyak para peneliti percaya bahwa penyebab paling banyak
ialah problema muskuloskeletal. Ada tiga kategori sederhana penyebab nyeri yang
secara luas diterima oleh para ahli international yaitu yang disebut dengan Diagnostic
Triage (Waddell, 2007):
1.
Patologi spinal serius (serious spinal pathology), yaitu adanya indikasi penyebab
nyeri punggung bawah serius, yang sering disebut dengan Red Flags seperti:
2.
Umur dari onset kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.
Adanya riwayat trauma berat
Universitas Sumatera Utara
3.
4.
Adanya rasa nyeri yang konstan dan progresif serta nyeri non mekanikal /
non mechanical pain (tidak ada pengurangan saat istirahat di tempat tidur)
5.
Nyeri didaerah torakal
6.
Adanya riwayat tumor ganas
7.
Penggunaan obat kortikosteroid yang lama
8.
Penggunaan narkoba, immunosuppression, HIV
9.
Gangguan sistemik
10.
Pengurangan berat badan yang drastis
11.
Adanya defisit neurologis termasuk sindroma cauda equina (gangguan
miksi, paralisis anal spingter, anastesi area sadel / sadle area, kelainan
pola berjalan akibat kelemahan otot-otot tungkai bawah)
12.
Deformitas struktur tulang belakang
a.
Demam
b.
Nerve root pain, yaitu penjalaran rasa sakit sepanjang perjalanan
n.sciatica ditungkai bawah yang disebabkan adanya penekanan saraf
oleh diskus intervertebralis.
NPB non spesific, yaitu NPB dengan penyebab yang tidak diketahui
dengan jelas dan biasanya mengenai struktur muskuloskeletal lumbal,
seperti strain ligamentum dan sprain otot lumbal. Kemungkinan besar
berhubungan dengan faktor mekanis seperti: cara angkat dan angkut
yang tidak benar, sikap yang tidak ergonomis dalam beraktifitas /
Universitas Sumatera Utara
bekerja, postur tubuh yang buruk, dan kurangnya aktifitas. Tanda-
tanda dari NPB non spesifik ini antara lain:
1.
2.
Nyeri lokal antara skapula dan gluteal, bisa juga menjalar tapi
superfisial. Rasa nyeri bertambah pada posisi atau gerakan tertentu
(membungkuk dan memutar), saat kelelahan, saat stress, tetapi
berkurang apabila beristirahat.
3.
Umur yang terkena biasanya antara 20 – 50 tahun.
Lokasi penyebab rasa nyeri biasanya struktur jaringan lunak antara
segmen L4-S1, dan sendi sakroiliaka
2.1.8 Tinjauan Alat Ukur
2.1.8.1 Visual Analog Scale (VAS)
Alat ukur yang direkomendasi WHO untuk melakukan pengukuran terhadap
nyeri punggung bawah yaitu: Visual Analog Scale untuk mengukur intensitas nyeri,
Menurut International Association For The Study Of Pain (1979) dalam
Nugroho DS (2001) sifat nyeri merupakan pengalaman subyektif dan bersifat
individual. Dengan dasar ini dapat dipahami adanya kesamaan penyebab tidak secara
otomatis menimbulkan perasaan nyeri yang sama. Nyeri adalah pengalaman umum
dari manusia. Beberapa jenis penyakit, injury dan prosedur medis serta surgical
berkaitan dengan nyeri. Beberapa pasien mungkin mempunyai pengalaman nyeri
yang berbeda dengan jenis dan derajat patologis yang sama. Selain patologi fisik,
kultur/budaya, ekonomi, sosial, demografi dan faktor lingkungan mempengaruhi
persepsi nyeri seseorang. Keadaan psikologis seseorang, riwayat personal dan faktor
Universitas Sumatera Utara
situasional memberikan kontribusi terhadap kualitas dan kuantitas nyeri seseorang
(Turk & Melzack, 1992).
Visual Analogue Scale (VAS) adalah alat ukur lainnya yang digunakan untuk
memeriksa intensitas nyeri dan secara khusus meliputi 10-15 cm garis, dengan setiap
ujungnya ditandai dengan level intensitas nyeri (ujung kiri diberi tanda “no pain” dan
ujung kanan diberi tanda “bad pain” (nyeri hebat). Pasien diminta untuk menandai
disepanjang garis tersebut sesuai dengan level intensitas nyeri yang dirasakan pasien.
Kemudian jaraknya diukur dari batas kiri sampai pada tanda yang diberi oleh pasien
(ukuran mm), dan itulah skorenya yang menunjukkan level intensitas nyeri.
Kemudian skore tersebut dicatat untuk melihat kemajuan pengobatan/terapi
selanjutnya. Secara potensial, VAS lebih sensitif terhadap intensitas nyeri daripada
pengukuran lainnya. Begitu pula, VAS lebih sensitif terhadap perubahan pada nyeri
kronik daripada nyeri akut (Carlson, 1983 ; McGuire, 1984) . Dalam penelitian ini
penulis melakukan pemeriksaan derajat atau intensitas nyeri dengan menggunakan
skala VAS.
Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6 : Nyeri sedang : secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
Universitas Sumatera Utara
nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.
10 : Nyeri sangat berat : pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.
2.2 Latihan Punggung (Back Exercise)
Bompa (2002) menerangkan bahwa ”Training is usually defined as systematic
process of long duration, repetitive, progressive exercises, having the ultimate goal of
improving athletic performance”. Latihan biasanya didefinisikan sebagai suatu
proses sistematis yang dilakukan dalam jangka waktu panjang, berulang-ulang,
progresif, dan mempunyai tujuan untuk meningkatkan penampilan fisik.
2.2.1 Defenisi Latihan
Menurut Sukadiyanto (2002) istilah latihan berasal dari kata dalam bahasa
Inggris yang dapat mengandung beberapa makna seperti: practice, exercises, dan
training. Pengertian latihan yang berasal dari kata practise adalah aktivitas untuk
meningkatkan keterampilan (kemahiran) berolahraga dengan menggunakan berbagai
peralatan sesuai dengan tujuan dan kebutuhan cabang olahraganya.
Pengertian latihan yang berasal dari kata exercises adalah perangkat utama
dalam proses latihan harian untuk meningkatkan kualitas fungsi sistem organ tubuh
dalam penyempurnaan geraknya.. Latihan berasal dari kata training adalah penerapan
dari suatu perencanaan untuk meningkatkan kemampuan berolahraga yang berisikan
materi teori dan praktek, metode, dan aturan pelaksanaan sesuai dengan tujuan dan
sasaran yang akan dicapai.
Universitas Sumatera Utara
2.2.2 Back Exercise (Latihan Punggung)
Back Exercise adalah suatu latihan yang pertama kali di kenalkan dan
digunakan untuk memulihkan kekuatan, ketahanan dan fleksibilitas otot-otot
punggung Dr.Paul Williams (1937).
Dreger, dikutip oleh Suharjana (2007) menyebutkan bahwa program latihan
tersebut mencakup segala hal mengenai takaran latihan, frekuensi latihan, waktu
latihan, dan prinsip-prinsip latihan lainnya. Program latihan ini disusun secara
sistematis, terukur, dan disesuaikan dengan tujuan latihan yang dibutuhkan. Latihan
fisik memerlukan waktu yang relatif lama untuk mendapatkan hasil yang optimal.
Hasil latihan fisik bukanlah sesuatu yang dapat diperoleh secara instan, tidak dapat
diperoleh dalam satu atau dua minggu.
Tujuannya adalah untuk mengurangi tekanan tubuh pada facet dan
meregangkan otot daerah lumbal serta mengoreksi tubuh yang salah.
Hasil latihan meningkat secara progresif, misalnya saja peningkatan kekuatan
naik berkisar 1-5% perminggu. Latihan akan terlihat pengaruhnya setelah dilakukan
selama 8 minggu, misal latihan beban dapat meningkatkan kekuatan otot sampai 50%
dalam waktu 8 minggu Faktor lain yang tidak boleh dilupakan demi keberhasilan
program latihan adalah keseriusan latihan seseorang dan kedisiplinan latihan.
Pengawasan dan pendampingan terhadap jalannya program latihan sangat
dibutuhkan.
Universitas Sumatera Utara
Menurut Sadoso (2003) latihan olahraga harus meliputi empat macam, yaitu:
(1) intensitas latihan, (2) lamanya latihan, (3) frekuensi latihan, dan (4) macam
aktivitas latihan, yang masing-masing dapat diterangkan sebagai berikut:
a. Intensitas Latihan
Kualitas yang menunjukkan berat ringannya latihan disebut sebagai intensitas.
Besarnya intensitas bergantung pada jenis dan tujuan latihan. Latihan aerobik
menggunakan patokan kenaikan detak jantung seperti yang secara umum intensitas
latihan kebugaran adalah 60% - 90% detak jantung maksimal dan secara khusus
besarnya intensitas latihan bergantung pada tujuan latihan. Latihan untuk membakar
lemak tubuh menggunakan intensitas 65% - 75% detak jantung maksimal yang
dilakukan 20- 60 menit setiap latihan dan dilakukan 3-5 kali perminggu (Pekik,
2004).
b. Lamanya Latihan
Takaran lamanya latihan untuk olahraga prestasi adalah 45-120 menit dalam
training zone,. Takaran lamanya latihan untuk olahraga kesehatan antara 20-30 menit
dalam zone latihan (Sadoso Sumardjuno, 1989) selama 15 menit sebelum kerja dan
15menit setelah kerja, Maksudnya yaitu bahwa latihan-latihan tidak akan efisien, atau
kurang membuahkan hasil jika takaran latihan di atas tidak terpenuhi.
c. Frekuensi Latihan
Dalam melakukan latihan sebaiknya frekuensi latihan dilaksanakan tiga
sampai lima kali seminggu Sudarno ,(1992)baik untuk olahraga kesehatan maupun
Universitas Sumatera Utara
untuk olahraga prestasi. Untuk meningkatkan kebugaran perlu latihan 3-5 kali per
minggu (Pekik, 2004).
Menurut Sadoso ,(1992) frekuensi latihan berhubungan erat dengan intensitas
latihan dan lama latihan . Latihn tiga kali seminggu secara tidak berurutan baik
untuk olahraga kesehatan karena ketahanan tubuh akan menurun setelah 48 jam
berhenti melakukan latihan .Frekuensi latihan tiga kali seminggu dimana akan terjadi
proses metabolism tubuh yang semakin baik ,jika metabolism semakin baik
pengangkutan sisa metabolism juga semakin baik maka nyeri punggung akan
berkurang . ,
d. Macam Aktivitas Latihan
Sebuah latihan akan berhasil jika latihan tersebut memiliki metode latihan
yang tepat. Macam aktivitas fisik dipilih disesuaikan dengan tujuan latihan. Misalnya,
bentuk latihan untuk mengembangkan kardiorespirasi ada bermacam-macam seperti:
lari, sepeda, jogging, berenang, senam aerobik, atau jalan kaki. Latihan yang tepat
hendaknya juga menerapkan prinsip-prinsip dasar latihan guna mencapai kinerja fisik
yang maksimal bagi seseorang.
Menurut Sadoso Sumosardjuno (2003) prinsip-prinsip dasar latihan yang
efektif adalah sebagai berikut:
a. Prinsip Beban Berlebih (Overload)
Suharjana (2007) menyatakan bahwa prinsip beban berlebih pada dasarnya
menekankan beban kerja yang dijalani haru melebihi kemampuan yang dimiliki oleh
seseorang, karena itu latihan harus mencapai ambang rangsang. Hal itu bertujuan
Universitas Sumatera Utara
supaya system fisiologis dapat menyesuaikan dengan tuntutan fungsi yang
dibutuhkan untuk meningkatkan kemampuan.
Menurut Djoko (2004) prinsip beban berlebih maksudnya yaitu bahwa
pembebanan dalam latihan harus lebih berat dibandingkan aktivitas fisik sehari-hari.
Pembebanan harus terus ditingkatkan secara bertahap sehingga mampu memberikan
pembebanan pada fungsi tubuh. Jadi dalam membuat dan melaksanakan sebuah
program latihan harus berpegang pada prinsip beban berlebih (overload) untuk
meningkatkan kemampuan secara periodik.
b. Kekhususan Latihan
Program latihan yang baik harus dipilih secara khusus sesuai dengan
kebutuhan atau tujuan yang hendak dicapai. Misalnya, program latihan back exercise
untuk penguatan dan penguluran otot-otot punggung bawah .
Dalam melakukan latihan, setiap bentuk rangsang akan direspon secara
khusus oleh setiap orang.
c. Individualitas
Menurut Sukadiyanto (2002) setiap individu mempunyai potensi dan
kemampuan yang berbeda-beda. Selain potensi dan kemampuan yang berbeda, faktor
kematangan, lingkungan, latar belakang kehidupan, serta pola makannya pun
berbeda, sehingga akan berpengaruh terhadap aktivitas olahraga yang dilakukannya.
Oleh karena itu, dalam menentukan beban latihan harus disesuaikan dengan
kemampuan masing-masing individu dan tidak boleh disamaratakan.
Universitas Sumatera Utara
d. Latihan Harus Progresif
Latihan bersifat progresif, artinya dalam pelaksanaan latihan dilakukan dari
yang mudah ke yang sukar, sederhana ke kompleks, umum ke khusus, bagian ke
keseluruhan, ringan ke berat, dan dari kuantitas ke kualitas, serta dilaksanakan secara
kontinyu, maju dan berkelanjutan. Jadi dapat dikatakan bahwa dalam proses latihan
harus dilakukan secara kontiyu dan meningkat melanjutkan latihan sebelumnya.
Dari berbagai pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa latihan merupakan
sebuah aktivitas fisik yang dilakukan secara sistematis, dalam jangka waktu yang
panjang, dilakukan berulang-ulang, meningkat, dan dengan sebuah metoda tertentu
sesuai tujuan yang diinginkan. Proses berlatih yang dilakukan secara
teratur,terencana, berulang-ulang dan semakin lama semakin bertambah bebannya,
serta dimulai dari yang sederhana ke yang komplek.
Jackson and Brown (2003) menyatakan beberapa alasan untuk memberikan
back exercise pada penderita NPB:
a. Untuk mengurangi rasa nyeri
b. Untuk menguatkan otot-otot disekitar punggung bawah
c. Untuk mengurangi tekanan mekanis (mechanical stress) pada struktur
tulang belakang
d. Untuk meningkatkan kebugaran
e. Untuk mencegah cidera.
f. Untuk menstabilkan segment yang mengalami kekendoran (hypermobile)
g. Untuk memperbaiki postur tubuh
Universitas Sumatera Utara
h. Untuk meningkatkan elastisitas tulang punggung.
2.2.3 Konsep Back Exercise
Back exercise salah satu bentuk latihan yang bertujuan mengurangi nyeri
punggung bawah. Caranya adalah dengan penguatan (strengthening) otot-otot
abdomen dan gluteus maksimus, serta mengulur (stretching) otot-otot ekstensor
punggung. Bentuk latihannya berupa fleksi lumbosakral. Untuk dapat diaplikasikan
dengan tepat, maka syaratnya adalah : (1) latihan teratur dan (2) tidak melebihi batas
nyeri.
Sebagai hasil kontraksi dipertahankan 6-8 detik kemudian rileks, gerakan ini
akan diikuti interval relaksasi secara spontan, sehingga nyeri akan berkurang dan
mobilitas lebih memungkinkan terjadi. Durasi kontraksi setelah 8 detik juga dapat
memberikan relaksasi otot sehingga penguluran berikutnya diberikan lebih lanjut.
Contoh:
1. Latihan untuk mengulur otot punggung bawah berbaring terlentang, kedua lutut
ditekuk, tarik kedua lutut ke arah dada, lalu turunkan kedua kali ke bawah dan
luruskan lutut
Universitas Sumatera Utara
2. Latihan untuk mengulur otot punggung dan memperkuat otot perut. Kedua lutut
ditekuk, kencangkan perut bersamaan denga mengencangkan otot bokong sambil
tiup napas, tekan pinggang bawah kelantai
.
3. Latihan untuk memperkuat otot perut. Kedua lutut ditekuk, tangan disilangkan di
belakang kepala, angkat kepala dan tubuh bagian atas sambil mengencangkan
perut. Jangan mengencangkan leher, jangan menarik dengan kedua lengan
4. Latihan untuk mempertahankan lengkung punggang bawah. Posisi awal tengkurap.
Angkat tubuh bagian atas dengan cara menekan siku, pertahankan pinggul di
bawah, punggung rileks dan kepala posisi nyaman.
Universitas Sumatera Utara
5. Latihan untuk memperkuat otot punggung. Angkat tubuh bagian atas dan pinggang
sampai posisi kedua tangan lurus, tahan 6 hitungan lalu kembali ke posisi awal.
6. Latihan untuk mengulur otot punggung, memperkuat otot-otot perut dan
punggung, dan fleksibilitas sendi panggul. Bertumpu pada tangan dan lutut
(seperti merangkak). Kencangkan perut dan lengkungkan punggung ke atas,
lenturkan ke bawah kembali.
.
7. Latihan untuk mengulur otot punggung dan otot paha bagian belakang.
Bungkukkan badan sampai tangan menyentuh lantai
Universitas Sumatera Utara
8. Latihan untuk memperkuat otot punggung dan membentuk kembali
mempertahankan lengkung punggung. Letakkan kedua tangan di belakang
pinggang bawah, lengkungan punggung ke belakang, pertahankan kedua lutut
tetap lurus, kembali ke posisi tegak.
9. Latihan untuk mengulur otot punggung bagian samping, kanan dan kiri. Letakkan
kedua tangan di pinggang, lengkungkan tubuh ke samping kiri, kembali tegak, ke
samping kanan dan kembali tegak.
Universitas Sumatera Utara
2.2.4 Lamanya Latihan Back Exercise
Latihan bukan merupakan barang instan yang sekali telan langsung bebas
persoalan. Latihan harus dilakukan terus menerus dan dianggap sebagai kebutuhan,
seperti kita butuh makan dan minum. Frekuensi latihan diatur sesuai dengan
kemampuan tubuh, sehingga tubuh dapat beradaptasi terhadap rangsangan yang
diterimanya.
Pada Latihan nyeri punggung bawah untuk mendapatkan yang baik, di mulai
dengan 15 menit kerja aerobik ringan per hari, 2 sampai 3 kali per minggu, dan
kemudian secara bertahap tingkatkan hingga 30 sampai 40 menit per hari, 4 sampai 5
kali per minggu. Latihan
peregangan dapat dilakukan setiap hari. Latihan penguatan
harus dilakukan tiga atau empat kali per minggu .Untuk melihat hasilnya diperlukan
waktu 6 minggu - 8 minggu.
2.3 Landasan Teori
Petugas Instalasi rekam medik dalam keseharian kerjanya melakukan
pekerjaan yang bersifat mengangkat dan membungkuk,memutar badan, duduk terlalu
lama dan berdiri statis dimana ini sangat berpotensi untuk mengakibatkan cedera
struktur di punggung bawah. Cedera dari struktur punggung bawah ini disebabkan
faktor mekanis dan berhubungan dengan pekerjaannya yang dapat menyebabkan NPB
(Everett, 2010). Gerakan yang berulang seperti mengangkat beban dan membungkuk
dapat meningkatkan nyeri pada punggung bawah (Regan, 2010). Back exercise dapat
mengurangi rasa sakit, menstabilkan, meningkatkan elastistas jaringan dari punggung
Universitas Sumatera Utara
bawah (
Jackson and Brown 2006). Oleh karenanya, untuk mengurangi keluhan NPB
perlu tindakan back exercise.
Gambar 2.6 Landasan Teori
Faktor resiko perseorangan
1.Usia
2. Berat Badan
Faktor Resiko Pekerjaan
1. Posisi statis 2. Membungkuk 3. Memutar 4. Pekerjaan
Monoton /Repetisi
Penekanan pada Otot-otot Daerah Lumbal
Spasme Otot –otot Daerah Lumbal
Nyeri Punggung
Back Exercise Frekwensi 3 Kali Seminggu
Waktu 15-30 Menit Meningkat Secara Bertahap
Elastisitas Jaringan Meningkat, Nyeri Punggung Bawah Berkurang
Faktor Resiko Perseorangan 1.Usia 2. Berat Badan 3.Jenis Kelamin 4.Posture
Universitas Sumatera Utara
2.4 Kerangka Konsep
Berdasarkan tujuan penelitian dapat digambarkan kerangka konsep penelitian
sebagai berikut :
Gambar 2.7 Kerangka Konsep Penelitian
Nyeri Punggung Bawah Pre Exercise:
Back Exercise (Intervensi)
1. Frekuensi Latihan 3 Kali Seminggu. 2. Lamanya Latihan 15-30 Menit 3. Kekhususan Latihan
(Penguatan / Penguluran) 4. Macam Aktivitas Latihan
Nyeri Punggung Bawah Post Exercise
Pengurangan Nyeri Punggung Bawah
Universitas Sumatera Utara