BAB I
STATUS NEUROLOGI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S.Y
No. RM : 2I.33.50Jenis Kelamin : Perempuan
Masuk Tgl : 12/07/2011
Keluar Tgl : 15/07/2011
Umur : 38 Th
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Gopel, Gd manis Karang pandan -Karanganyar
Dokter : dr. Listyo Asist P, Sp.S. M.Sc
Ko-Assisten : Ayyu Aula Saiidah, S.Ked
II. ANAMNESIS
Heteroanamnesis : (12/07/2011)
Keluhan utama : Kejang
Keluhan tambahan : Pusing
Riwayat Penyakit Sekarang
SMRS ± 4 bulan yang lalu pasien kejang yang pertama kali selama ±
10 menit. Kejang hanya terjadi pada tangan kanan saja. Saat kejang pasien
dalam keadaan sadar, kejang timbul secara tiba-tiba, sebelum kejang pasien
merasa pusing (+), keringat dingin (+), demam (-), riwayat trauma kepala (-),
setelah kejang pasien dapat melakukan aktivitas kembali. Pasien mengalami
kejang setelah diberi tahu kakak kandungnya mondok di rumah sakit karena
hipertensi. Pasien pernah didiagnosis tumor otak di RSU dr. Moewardi dan
pernah di rawat inap di RSU. Moewardi disarankan untuk melakukan operasi,
namun pasien tidak berkenan. Sehingga hanya dilakukan fisioterapi.
1
SMRS ± 2 bulan yang lalu pasien mengalami kejang yang ke -2 selama
± 10 menit. Kejang terjadi pada tangan kanan saja dan tidak meluas, saat
kejang pasien dalam keadaan sadar, timbul secara tiba-tiba, sebelum kejang
pasien merasa pusing (+), keringat dingin (+), demam (-), riwayat trauma
kepala (-), setelah kejang pasien dapat melakukan aktivitas kembali. Kejang
terjadi setelah pasien melakukan aktivitas berat karena ada hajatan di keluarga
adiknya. Kemudian di periksakan ke RSU dr. Moewardi dan pasien hanya
rawat jalan.
SMRS ± 2 hari yang lalu pasien mengalami kejang yang ke -3, selama
± 10 menit. Kejang hanya terjadi pada tangan kanan saja, Ketika kejang pasien
dalam keadaan sadar, kejang terjadi akibat kecemasan pasien karena anaknya
melahirkan. Sebelumnya pasien pernah jatuh, sehingga tungkai bagian kanan
dan tungkainya sulit untuk digerakkan, keluhan pandangan mata tidak jelas
(+), pusing (+), mual (-), muntah (-), kelemahan anggota gerak (-).
Pasien perempuan usia 38 tahun datang ke IGD RSUD Karanganyar
pada tanggal 12 Juli 2011 dengan keluhan utama kejang pada tangan kanan
yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu, kejang dirasakan ± selama 10 menit.
Saat kejang pasien dalam keadaan sadar, kejang timbul secara tiba-tiba,
sebelum kejang pasien merasa pusing, setelah kejang pasien dapat melakukan
aktivitas kembali. Kejang sudah terjadi 3 kali. 2 hari SMRS pasien terjatuh,
sehingga tngkai bangian kanan terasa nyeri. Sebelum kejang demam (-),
keringat dingin (-), trauma kepala (-), stroke (-). Pasien mempunyai hipertensi,
dan terkontrol. Kejang yang ke-2 terjadi akibat cemas anaknya melahirkan
ceasar. Pasien mengeluh pandangan mata tidak jelas (+), penurunan
pendengaran telinga kanan (+), mual (-), muntah (-), kelemahan anggota gerak
bagian atas dan bawah (-).
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit serupa : tidak disangkal
Penyakit hipertensi : tidak disangkal
Penyakit Diabetes melitus : disangkal
2
Penyakit asma : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat Penyakit keluarga :
Penyakit serupa : disangkal
Penyakit hipertensi : tidak disangkal
Penyakit Diabetes mellitus : disangkal
Penyakit asma : disangkal
ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal : nyeri kepala (+), demam (-), kejang (+)
Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Sistem respirasi : batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)
Sistem gastrointestinal : kembung (-), nyeri tekan (-), mual (-),
muntah (-), BAB (+) lancar
Sistem muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak (-), nyeri otot (-)
Sistem integumental : ruam (-), gatal-gatal (-)
Sistem urogenital : BAK (+) lancar
III. RESUME ANAMNESIS
Pasien perempuan usia 38 th mengalami kejang pada bagian tangan kanan saja
tanpa perluasan, kejang terjadi selama ± 10 menit, dan sudah terjadi 3 kali.
Saat kejang pasien dalam keadaan sadar, kejang timbul secara tiba-tiba,
sebelum kejang pasien merasa pusing, setelah kejang pasien dapat melakukan
aktivitas kembali. Kejang terjadi setelah diberitahu kakak kandungnya masuk
rumah sakit, setelah pasien kecapekan, dan saat pasien cemas anaknya mau
melahirkan dengan caesar. Didiagnosis di RSU. Dr. Moewardi tumor otak,
dan disarankan untuk operasi, namun pasien tidak bersedia dan hanya
melakukan terapi rawat jalan. Pasien juga mengeluh pandangan mata tidak
jelas (+), dan penurunan pendengaran telinga kanan (+). Riwayat penyakit
3
serupa (+), Riwayat hipertensi (+) dan terkontrol, riwayat penyakit keluarga
hipertensi (+).
IV. PEMERIKSAAN FISIK
• B.B : 54 kg
• T.B : 157 cm
• Vital sign :
o TD : 200/120 mmHg
o N : 80 x/mnt
o R : 16 x/mnt
o S : 36,8 ºC
• Keadaan umum : baik
• Status gizi : cukup
• Status Generalis
• Kepala : Bentuk dan ukuran normal
• Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks
cahaya +/+, anisokor, eye movement (+)
• Leher : Bentuk normal, pembesaran kelenjar getah bening
(-), JVP dbn, massa (-)
• Dada
• Jantung :
• Inspeksi : ictus cordis tak terlihat, massa (-)
• Palpasi: teraba di SIC V linea midclavicularis
sinistra, kuat angkat (+).
• Perkusi: redup→ kesan tak tampak kardiomegali.
• Auskultasi: bunyi jantung 1-2 reguler murni, bising
(-), gallop (-), murmur (-).
• Paru :
• Inspeksi : simetris, retraksi (-),
• Palpasi : ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri
sama.
• Perkusi : sonor.
4
• Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronki basah (-),
ronki kering (-).
• Abdomen :
• Inspeksi : Simetris, darm contour (-), darm
steifung (-), luka operasi (-).
• Auskultasi : peristaltik usus normal
• Perkusi : timpani tersebar merata di
kesembilan kuadran abdomen
• Palpasi : massa di hepar (-), nyeri tekan (-)
STATUS PSIKIS
• Cara berpikir : Baik
• Orientasi : Baik
• Perasaan hati : Baik
• Tingkah laku : Normal
• Ingatan : Baik
• Kecerdasan : Baik
STATUS NEUROLOGIS
• Kesadaran : Compos Mentis
• Kuantitatf : GCS : E4 V 5 M 6
• Kepala
o Bentuk : Normal
o Nyeri tekan : (-)
o Simetri : Ya
o Ukuran : normal
• Leher
o Sikap : Normal
o Pergerakan : Normal
o Kaku kuduk : Tidak ada
5
o Bentuk vertebra : Normal
o Nyeri tekan vertebrae : Tidak ada
o Bising karotis : (-/-)
o Bising subklavia : (-/-)
o Tes nafziger : (-)
o Tes valsava : (-)
o Tes brudzinski : (-)
STATUS NEUROLOGIS NERVI CRANIALIS
• N. I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Subjektif N N
Dengan bahan N N
• N. II (Opticus)
Kanan KiriDaya penglihatan 1/60 6/6Pengenalan warna N NMedan penglihatan Kanan bawah < NFundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perdarahan (arteri/vena)
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
• N.III (Okulomotorius)
Kanan KiriPtosis - -Gerakan mata keatas /medial/ bawah
N N
Pupil
6
Besar N (±5 mm) N (±2 mm)Bentuk Bulat BulatRef. Cahaya langsung + +Refleks Konsensual + +Daya akomodatif ↓ BaikStrabismus divergen - -Diplopia - -
• N. IV (Trochlearis)
Kanan Kiri
Pergerakan mata ke
lateral bawah N N
Strabismus
konvergen
- -
diplopia - -
N. V (Trigeminus)
Membuka mulut N
Menggigit N
Refleks bersin +
Trismus -
kanan kiri
Sensibilitas Muka +/+/+ +/+/+
Refleks maseter + +
Refleks kornea + +
• N. VI (Abdusens)
Kanan Kiri
Pergerakan mata (ke
lateral)↓ N
7
Strabismus
konvergen - -
diplopia - -
• N. VII (Facialis)
Kanan Kiri
Kerutan kulit dahi + +
Kedipan mata + +
Lipatan naso-labial + +
Sudut mulut + +
Mengerutkan dahi + +
Mengerutkan alis + +
Menutup mata + +
Meringis + +
Menggembungkan
pipi +
+
Tiks fasial - -
Lakrimasi N N
Daya kecap lidah 2/3 depan N N
Reflek glabella - -
Reflek chovstek - -
bersiul -
• N. VIII (Acusticus)
Kanan Kiri
Detik arloji N N
Suara berbisik N N
8
Tes Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Tes Rinne N N
Tes Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
• N. IX (Glosofaringeus)
Kanan Kiri
Daya kecap lidah 1/3
belakang
N N
Arkus faring Uvula di tengah Uvula di tengah
Reflek muntah + +
Tersedak - -
sengau - -
• N. X (Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Uvula di tengah Uvula di tengah
Nadi N N
Gangguan menelan - -
Bersuara N N
N.XI (Aksesorius)
Kanan Kiri
Memalingkan kepala + +
Sikap bahu N N
Mengangkat bahu + +
Trofi otot bahu eutrofi Eutrofi
9
• N.XII (Hipoglosus)
Kanan Kiri
Sikap lidah N N
Tremor lidah - -
Artikulasi N N
Menjulurkan lidah + ( LURUS) + (LURUS)
Kekuatan lidah + +
Trofi otot lidah - -
Fasikulasi lidah - _
V. MENINGEAL SIGN
Kaku kuduk (-)
Brudzinski 1 (-)
Brudzinski II (-)
Brudzinski III (-)
Brudzinski IV (-)
Kernig (-)
VI. BADAN
Trofi otot punggung Eutrofi
Nyeri membungkukkan badan +
Kolumna vertebralis N
Trofi otot dada Eutrofi
Palpasi dinding perut Supel, distensi (-). NT (-)
Gerakan Bebas
Refleks dinding perut N
Refleks kremaster Tidak dilakukan
VII. ANGGOTA GERAK ATAS
10
Kanan Kiri
Drop hand - -
pitcher’s hand - -
Warna kulit Coklat Coklat
claw hand - -
Kontraktur - -
palpasi Tak ada kelainan Tak ada kelainan
Lengan atas Lengan bawah tangan
Gerakan Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5/5 5/5 5/5
Tonus Normotonus normotonus normotonus
trofi Eutrofi eutrofi eutrofi
nyeri N/N N/N N/N
Termis N/N N/N N/N
Taktil N/N N/N N/N
Diskriminasi N/N N/N N/N
Posisi N/N N/N N/N
Bisep Trisep Radius Ulna
R. fisiologis + + + + + + + +
Perluasan
reflek
- - - - - - - -
Reflek silang - - - - - - - -
VIII. ANGGOTA GERAK BAWAH
Kanan Kiri
Drop foot - -
Palpasi: oedem - -
11
Kontraktur - -
Warna kulit Coklat Coklat
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Gerakan Terbatas Terbatas Terbatas
Kekuatan 5/5 5/5 5/5
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi
Nyeri N N N
Termis N N N
Taktil N N N
Diskriminasi N N N
Posisi N N N
vibrasi N N N
Paha Kaki
Klonus + +
patella achilles
Reflek fisiologis +/+ +/+
Perluasan refleks -/- -/-
Refleks silang -/- -/-
Refleks patologis Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
12
schaeffer - -
Tes provokasi nyeri Kanan Kiri
Tes laseugue - -
Tes O’Connel - -
Tes patrick - -
Tes kontra patrick - -
Koordinasi, langkah, keseimbangan
Cara berjalan N
Tes Romberg -
Disdiadokokinesis -
Ataksia -
Dismetri -
Nistagmus -
Gerakan Abnormal
Tremor -
Atetosis -
Alat Vegetatif
Miksi N
Defekasi N
IX. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Eritrosit 4.690.000
Leukosit 19.000
13
Hb 13,8
Hct 36,9
GDS 105
X. RESUME PEMERIKSAAN
STATUS PRESENS
Sensorium Compos Mentis
Tekanan Darah 200/120 mmHg
Heart Rate 80 x /menit
Respiratory Rate 16 x/menit
Temperatur 36,8 C
STATUS NEUROLOGIS
Sensorium Compos mentis
Peningkatan TIK
Muntah (-)
Kejang (+)
Sakit kepala (+)
Perangsangan meningeal
Kaku kuduk (-)
Kernig sign (-)
Brudzinski i/ii (-/-)
NERVUS KRANIALIS
N IIDaya penglihatan (1/60-6/6), medan
penglihatan (kanan bawah </N)
N IIIBesar pupil (5mm/2mm),daya
akomodatif (↓/baik).
N VI Pergerakkan mata (ke lateral) (↓?N)
REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps / TricepsKanan Kiri
+/+ +/+
Achilles / patella Kanan Kiri
14
+/+ +/+
REFLEKS PATOLOGIS
BabinskyKanan Kiri
- -
Hoffman / TromnerKanan Kiri
-/- -/-
KEKUATAN MOTORIK
Ekstremitas Superior Dextra
5 /5 5
Eketremitas Superior Sinistra:
5 / 5 / 5
Ekstremitas Inferior Dextra :
5 / 5 / 5
Ekstremitas Inferior Dextra :
5 / 5 / 5
TONUS
Kanan Kiri
Ekstremitas superior Normotonus Normotonus
Ekstremitas inferior Normotonus Normotonus
TROFI
Kanan Kiri
Ekstremitas
superiorEutrofi Eutrofi
Ekstremitas inferior Eutrofi Eutrofi
KLONUS
Paha / kaki + / +
ALAT VEGETATIF
Miksi N
Defekasi N
XI. DIAGNOSA AKHIR
A. Diagnosa Klinik : Parsial seizzure
15
B. Diagnosa Topik : Lesi pada Hemisferium Cerebri Dextra,
Lobus Temporoparietalis
C. Diagnosa Etiologi : Space Occupaying Process
: Meningioma
XII. DIAGNOSA BANDING :
Astrositoma
XIII. PENALAKSANAAN
Nonmedikamentosa :
1. Tirah baring
2. Diit rendah garam
Medikamentosa
1. Infus RL 20 tpm
2. Manitol 125 cc/20 menit/6 jam
3. Neurobat F 1 Ampul/drip/12 jam
4. Piracetam 2 gram/6 jam
5. Amlodipin 5 mg 1 dd 1
6. Ketoprofen inj 1 Ampul/12 jam
7. Cefotaxime inj 1 gram/12 jam
8. Carbamazepin 3 x 200 mg
Penanganan medik : konsultasi bagian mata
XIV. PROGNOSIS
Death : et malam
Disease : dubia et malam
Disability : dubia et malam
Discomfort : dubia et malam
Dissactisfaction : dubia et malam
XV. FOLLOW UP
TANGGAL 13-07-2011 14-07-2011 15-07-2011Subyek kejang(-),pusing
berkurang,pandangan mata tidak jelas
Kejang (-), pusing berkurang, mata tidak jelas (+),
Kejang (-), pusing (-), mata tidak jelas (+), penurunan
16
(+), penurunan pendengaran telinga kanan (+)
penurunan pendengaran telinga kanan (+)
pendengaran telinga kanan berkurang
Vital sign Sensorium Compos mentis Compos mentis Compos mentisTek. Darah 200/120 mmhg 180/100 mmhg 140/70 mmhgHeart rate 80 x/m 80x/m 64 x/mRes. Rate 16 x/m 16x/m 16 x/mTemperatur 36.80c 36.30c 36,80c
STATUS NEUROLOGISSensorium Compos mentis Compos mentis Compos mentis
Peningkatan TIKMuntah (-)Kejang (+)Sakit kepala(+)
Muntah (-)Kejang (-)Sakit kepala (-)
Muntah (-)Kejang (-)Sakit kepala (-)
Perangsangan meningeal
Kaku kuduk (-)Kernig sign (-)Brudzinski i/ii (-/-)
Kaku kuduk (-)Kernig sign (-)Brudzinski i/ii (-/-)
Kaku kuduk (-)Kernig sign (-)Brudzinski i/ii (-/-)
NERVUS KRANIALIS
N II
Daya penglihatan
(1/60-6/6), medan
penglihatan (kanan
bawah </N)
Daya penglihatan (1/60-6/6), medan penglihatan (kanan bawah </N)
Daya penglihatan (1/60-6/6), medan penglihatan (kanan bawah </N)
N III
Besar pupil
(5mm/2mm),daya
akomodatif (↓/baik).
Besar pupil (5mm/2mm),daya akomodatif (↓/baik).
Besar pupil (5mm/2mm),daya akomodatif (↓/baik).
N VI Pergerakkan mata
(ke lateral) (↓/N)Pergerakkan mata (ke lateral) (↓/N)
Pergerakkan mata (ke lateral) (↓/N)
REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps / TricepsKANAN KIRI
+/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
REFLEKS PATOLOGIS
17
BabinskiKANAN KIRI
- - - - - -Hoffman / Trommer
KANAN KIRI-/- -/- -/- -/- -/- -/-
TANGGAL 13-07-2011 14-07-2011 15-07-2011
Kekuatan motorik
ESD :5 / 5/ 5
ESS : 5 / 5 / 5
ESD : 5 / 5/ 5
ESS : 5 / 5/ 5
ESD : 5 / 5 / 5
ESS : 5 / 5 / 5
EID : 5 / 5/ 5
EIS : 5 / 5/ 5
EID : 5 / 5/ 5
EIS : 5 / 5/ 5
EID : 5 / 5/ 5
EIS : 5 / 5/ 5
TONUS Kanan Kiri
Ekstremitas superior Normotonus NormotonusEkstremitas inferior Normotonus Normotonus
TROFIKanan Kiri
Ekstremitas superior Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas inferior Eutrofi Eutrofi
KLONUSKanan Kiri
Paha + +
Kaki + +
ALAT VEGETATIF
Miksi N
Defekasi N
Diagnosis kerja Parsial seizzureDd : S.O.P meningioma
Parsial seizzureDd : S.O.P meningioma
Parsial seizzureDd : S.O.P meningioma
Terapi - Infus RL 20 tpm
- Manitol 125 cc/ 20
mnt/6 jam
- Inj. Neurobat F
1Amp/drip/12 jam
- Inj. Neurobat F 1 Amp/drip/12 jam- tab. Amilodipin 5 mg 1x1- Inj. cefotaxime 1 gr/12jam- Inj. Piracetam
- tab. karbamazepin 200 mg 3 dd 1- tab. Amilodipin 5 mg 0-0-1- tab. HCT 1-0-0- tab. PCT 2 dd 1
-
18
- Inj. Piracetam
2 gr/6 jam
- Inj. Amilodipin
5 mg 1X1
- Inj. Ketoprofen
1 Ampul/12 jam
- Inj. Cefotaxime
1 gram/12 jam
- tab. karbamazepin
3 x 200 mg
3 gr/6 jam- manitol 125 cc/ 20 mnt/6 jam
-
XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan tanggal 12 juli 2011
WBCRBC HGBHCTMCVMCHMCHCPLT
LYMOGREO
RDWPCTMPVPDW
GDSUreum Kreatinin
19.000/µL4.690.000/µL13,8 g/Dl36,9 %82,9fL 29,4 pg35,5 g/dL256 000/µL
50,9H% 9,7. 103/µL5,7% 1,1 .103/µL43,4 8,2. . 103/µL <0,7
12,9 %0,14 %5,6 L fL10,7 H %
10538,50,99
Pemeriksaan tanggal 14 juli 2011
19
WBCRBC HGBHCTMCVMCHMCHCPLT
LYMOGREO
RDWPCTMPVPDW
1`.200/µL4.690.000/µL13,9L g/Dl36,7 %82,5fL 29,6 pg35,9 g/dL202 000/µL
26,3H% 2,9. 103/µL2,5% 0,3 .103/µL71,2% 8,0. . 103/µL >0,7
12,8 %0,11 %5,8 L fL18,7 H %
20