BAB III
LAPORAN KASUS
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama : An Y
Umur : 1 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan : belum sekolah
Alamat : Pedurungan lor, Semarang
Tanggal Masuk : 02-06-2010
No.Register : 28.38.81
Diagnosa Medis : gastroenteritis
Tanggal Perkajian : 03-06-2010
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pelatihan : Ayah
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Saat pengungkapan dilakukan pada tanggal 03-06-2010 ibu klien
mengatakan An. Y BAB ± 6 hari, dalam satu hari BAB ≥10 kali cair dan
muntah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit ±6 hari mencret dan
dalam satu hari An. Y mencret lebih dari 10 kali cair dan muntah. Sudah
diperiksakan kedokter spesialis anak tidak ada perubahan lalu keluarga
membawa anak kerumah sakit roemani tanggal 02-06-2010, diperisa oleh
dokter dan disarankan untuk rawat inap.
3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan An. Y sebelumnya belum pernah menderita diare
ataupun gastroenteritis dan baru kali ini An. Y dirawat dirumah sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota kleuarga klien tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis atau infeksi usus.
5. Riwayat imunisasi
Keluarga mengatakan anak sudah mendapat imunisasi BCG, DPT, Polio,
Hepatitis. Sebenarnya pada bulan ini An. Y mendapat imunisasi Campak,
karena kondisinya yang sakit maka imunisasinya ditunda sampai An. Y
sembuh.
6. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Pre natal : saat hamil ibu sering memeriksakan
kehamilannya pada bidan mendapat imunisasi TT 1x, vitamin dan
penambahan darah.
b. Riwayat persalinan : An. Y lahir dengan BB 2900 gram,
panjang badan 48 cm lahir dengan normal dirumah bersalin dengan
umur kehamilan 9 bulan.
c. Post natal : tidak ada kelainan pada An. Y
setelah kelahiran, anggota tubuh lengkap, anus ada, genitalia ada.
7. Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan : berat badan saat ini : 8,6 kg
Gigi sudah tumbuh
Perkembangan : umur 3 bulan anak sudah bisa mengangkat kepala
memasukkan tangan kemulut. Umur 6 bulan anak sudah bisa duduk
dengan kepala tegak, anak 8 bulan mulai merangkak.umur 12 bulan
pasien sudah bisa berdiri dan mulai berjalan sendiri.
Hospitalisasi : anak takut bila berpisah dengan orang tuanya
C. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya
An. Y karena masih balita.upaya keluarga untuk mempertahankan
kesehatannya yaitu dengan memberikan makanan yang bergizi serta nutrisi
tambahan bagi An. Y serta selalu menjaga lingkungan tempat tinggalnya
dan peralatan bermain anaknya.
2. Pola Nutrisi dan Metebolik
Sebelum sakit An. Y makan sesuai porsi yang diberikan oleh ibunya
3x/hari selalu habis dan terkadang lebih, jenisnya nasi yang dihaluskan,
kuah sayuran,lauk dan susu. Selama sakit An. Y mengalami penurunan BB
yang sebelumnya 10 kg menjadi 8,6 kg nafsu makan An.Y juga menurun,
pada saat makan disuapi ibunya An. Y selalu muntah.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit An. Y BAB secara norma dan tidak ada gangguan dalam
satu hari ±1 kali dengan konsistensi kuning kecoklatan lembek, selama
sakit An. Y BAB lebih dari 10 kali dalam sehari dengan konsistensi cair.
Untuk BAK an. Y tidak mengalami masalah, dalam satu hari ± 2 kali
bak.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah yaitu
bermain-main dengan teman-temannya dan selama sakit klien banyak
tiduran didampingi oleh ibunya, ketika jenuh An. Y minta untuk
digendong untuk jalan-jalan keluar bangsal.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit An. Y tidur selalu nyenyak tidak ada gangguan, selama
sakit klien mengalami gangguan dalam tidurnya karena rewel selalu
menangis dan dalam satu hari mencret lebih dari 10 kali.
6. Pola Persepsi dan Kognitif
Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu
penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensasi perubahan.
Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu
penglihatan.
7. Pola Hubungan dengan Orang Lain
Keluarga mengatakan An. Y tidak ada masalah dalam berhubungan
dengan teman sebayanya, pada saat pengkajian An. Y tidak merasa takut
dengan petugas perawat klien selalu tenang dan tidak menangis.
8. Pola Reproduksi dan Seksual
An. Y berjenis kelamin perempuan dengan umur 1 tahun, tidak ada
gangguan diorgan reproduksinya.
9. Persepsi dan Konsep Diri
An. Y tidak mengalami ketakutan pada perawat ataupun petugas kesehatan
lainnya, Setiap dilakukan tindakan keperawatan pada An. Y selalu tenang.
10. Pola Mekanisme Koping
An. Y ketika merasa takut hanya memandangi petugas perawat yang
merawatnya sambil memegangi tangan ibunya.
11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya
Keluarga An. Y beragama islam dan Alhamdullilah dalam keluarga klien
tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan
maupun dalam pengobatan yang dijalani.
D. Pengkajian Fisik
1. Penampilan / keadaan umum : klien terlihat lemah
2. Tingkat kesadaran : composmetis
3. Tanda – tanda vital
Suhu : 375 oC
Respirasi rate : 36 x /menit
Nadi : 118 x/menit
4. Pengukuran Autopometri
Berat Badan : 8,6 kg
Tinggi Badan : 78 cm
Lingkar Lengan Atas : 14 cm
5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada benjolan
Rambut : Hitam, bersih
Mata : Cekung, konjungtiva anemis, ada sedikit secret.
Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, tidak ada
epistakses
Telinga : Kemampuan mendengar normal, simetris tubuh, tidak ada
nyeri, tidak ada sekret / pembengkakan
Mulut : Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
6. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, tidak nampak
penggunaan otot bantu pernafasan
7. Abdomen
Kembung, tidak ada luka, bentuk simetris
Bising usus > 30 x /menit
8. Genital : tidak menggunakan kateter
9. Anal : ada kemerahan dan lecet.
10.Ekstremitas : Kuku bersih, turgor jelek, capilary refill time > 3 detik,
untuk mobilitas dan keamanan (koordinasi otot,
pergerakan tubuh) di semul ekstremitas baik, terpasang
infus RL di ekstremitas atas dekstra
E. Data penunjang
1. Laboratorium 02-06-2010 jam : 10:11:55 am
Pemeriksaan hasil satuan normal
Hemoglobin : 12,3 gr/dl 11.00-1300
Hematokrit : 36,8 % 36.0-44.0
Leukosit : 8.400 ribu /mmk 6.00-18.00
Trombosit : 438.000 ribu /mmk 150.000-400.000
Erytrosit : 3,86 juta/mmk 3.60-5.00
MCV : 88 FL 77.00-101.000
MCH : 28 pg 23.00-31.00
MCHC : 31 g/dl 23.00-36.00
2. Pemeriksaaan feses
Warna : kuning
Konsistensi : cair
Bakteri : (+)
Sudan III : (+)
3. Diet :bubur tempe, LLM (susu rendah laktosa)
4. Therapy
VitBc3x1/2tab
Paracetamol 3x100 mg
Kalmoxicilin 3.200 mg
RL : 12 TPM
F. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
1.
2.
Data Subyektif :
Ibu klien mengatakan An. Y mencret ±
6 hari dan dalam satu hari mencret
lebih dari 10 kali cair.
Data Obyektif :
Abdomen kembung
Peristaltik usus (≥ 30 kali/menit)
Data Subyektif :
Ibu klien mengatakan An. Y mencret ±
6 hari dan dalam satu hari mencret
lebih dari 10 kali cair.
Data Obyektif :
Turgor jelek
Mukosa bibir kering
CRT > 3 detik
S : 375 oC
N : 118 x/menit
Gangguan
eliminasi BAB :
diare
Defisit volume
cairan
peningakatan
peristaltik usus.
Kehilngan cairan
sekunder terhadap
diare.
3.
4.
Data Subyektif :
Ibu klien mengatakan, An. Y sesaat
setelah disuapi makan olehnya
langsung muntah
Data Obyektif :
BB sebelum sakit : 10 kg
BB selama sakit : 8,6 kg
LILA : 14 cm
Mual-muntah
Konjungtiva anemis
Data Obyektif:
Ibu mengatakan anak bab satu hari
lebih daroi 10 kali cair, ibu
mengatakan anus anak kemerahan ada
lecet.
DataSubyektif :
Area perianal an. Y kemerahan ada
lecet.
Resiko
kekurangan
nutrisi
Gangguan
inegritas kulit
Mual muntah
Iritasi daerah
perianal, seringnya
defekasi.
G. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan eliminasi diare berhubungan dengan proses inflamasi, peningkatan
peristaltik usus
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap
diare
3. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan mual muntah
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi daerah perianal, seringnya
defekasi
H. Intervensi
No Tanggal Tujuan dan KH Intervensi Rasional
I 3-06-2010 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
BAB menjadi normal.
Dengan K.H :
1. Frekuensi defekasi
BAB normal.
2. Feses berbentuk.
3. Diare teratas
1. observasi dan catat
frekuensi defekasi
2. tingkatkan tirah
baring, berikan alat-
alat disamping
temapat tidur
3. ganti popok sesering
mungkin
4. identifikasi makanan
dan cairan yang
1. membantu
membedakan penyakit
individu da mengkaji
beratnya tiap defekasi
2. : istirahat menurunkan
motilitas usus juga
menurunkan laju
metabolisme bila
infeksi atau perdarahan
sebagai komplikasi
3. Menjaga kulit daerah
anal agar tetap kering.
4. menghindari iritasi
meningkatkan istirahat
II3-06-2010
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
dapat mempertahankan
cairan dan elektrolit.
Dengan K.H :
mencetuskan diare,
misal : sayur-segar
danbuah, sereal,
bumbu, minuman
karbonat, produk susu
5. mulai lagi pemasukan
cairan peroral secara
bertahap, tawarkan
minuman jernih tiap
jam hindari minuman
dingin.
6. kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi
misal : antikolinergik
1. Kaji tanda – tanda
dehidrasi
2. monitor intake dan
output
3. Anjurkan klien untuk
usus
5. memberikan istirahat
kolon dengan
menghilangkan atau
menurunkan rangsang
makanan atau
minuman. Makan
kembali secara
bertahap mencegah
terjadinya kram dan
diare berulang
6. menurunkan mortilitas
atau peristaltik usus
dan menunjukkan
sekresi degestif untuk
menghilangkan kram
dan diare
1. untuk mengetahui
tingkat dehidrasi dan
mencegah syok
hipovolenik
2. Untuk mengetahui
III
IV
3-06-2010
4-06-2010
1. Turgor baik
2. CRT < 2 detik
3. Mukosa lwmbab
Setelah dilakukan
tindakan keperwawatan
out-put berkurang.
Dengan K.H :
1. Kebutuhan nutrisi
teratasi/ normal
2. BB normal dan tidak
ada tanda-tanda
malabsorbsi nutrisi.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan kesehatan
jaringan kulit daerah
perianal menjadi normal.
Dengan K.H :
1. Tidak ada lesi dianus
minum setelah BAB,
minum yang bnyak
4. Pertahankan cairan
parental dengan
elektrolit
1. Beri diit makanan yang
tidak merangsang
(lunak)
2. Anjurkan keluarga atau
klien untuk makan
dalam keadaan hangat
3. Anjurkan beristirahat
sebelum makan
4. Timbang BB
1. Observasi integritas
kulit
2. Berikan perawatan
daerah anus
3. Berikan pakaian yang
balance cairan
3. Untuk mengembalikan
cairan yang hilang
4. Untuk
mempertahankan cairan
1. Meringankan absorbsi
usus untuk mencerna.
2. keadaan hangat dapat
meningkatkan nafsu
makan
3. Memudahkan
penyerapan nutrien
4. Mengetahui
peningkatan nutrisi
yang telah
diprogramkan.
1. Menetapkan
penatalaksanaan
selanjutnya
2. Menurunkan kerusakan
integritas kulit dianus
3. Untuk memudahkan
2. Tidak ada kemerah-
merahan dianus
longgar
4. Beri stek laken diatas
perlak klien
5. Kolaborasi pemberian
diet tinggi protein
bebas gerak
4. Mencegah gerakan
tiba-tiba pada bokong.
5. Protein berfungsi untuk
pembentukan jaringan
baru.
I. Implementasi
No Tanggal Implementasi Respon perkembangan Ttd
I &
11
I
03-06-2010
07.40
09.30
Mengobservasi keadaan
umum klien.
Menganjurkan kepada
keluarga untuk memberikan
minum yang banyak apalagi
S :
Ibu klien mengatakan An. Y mencret ± 6
hari dan dalam satu hari mencret lebih dari
10 kali cair.
O:
Turgor jelek
Mukosa kering
CRT > 3 detik
S : 375 0C
S :
11
111
1, 2
& 3
11.20
12.10
12.50
setelah BAB
Mempertahankan cairan
parenteral dengan mengganti
yang baru karena habis
Menganjurkan keluarga untuk
memberikan makan dalam
keadaan hangat
Monitor tanda-tanda vital dan
menimbang BB
ibu klien mengatakan akan
memberikanan. Y banyak minum.
O :
S : 375 0C, RR : 36 x/ menit, N : 118x/menit
S : -
O :
Cairan infuse terpasang RL yang baru
dengan tetesan 12 tpm
S :
Ibu mengatakan iya ..
O :
Keluarga terlihat mendengarkan
S : -
O :
S : 379 0C, RR : 26x/ menit, N : 104x/menit
BB : 8,6 kg
I
IV
I
111
04-06-2010
08.20
09.30
09.50
12.00
Mengkaji frekuensi
konsistensi BAB
Perawatan perianal
Menganjurkan keluarga
menjaga kelembaban daerah
anus
Memberi diet LLM 3x 100 cc
& Menganjurkan keluarga
S :
Ibu mengatakan an. Y BAB sejak tadi
malam sampai pagi ini 2 kali dan sedikit
berampas.
O :
Konsistensi BAB sudah berampas.
S : ibu klien mengatakan anus an. Y
kemerahan.
O : tampak area perianal kemerahan ada
lecet.
S : -
Ibu mengatakan selalu membersihkan anus
dan daerah belakang setiap an. Y BAB
O :
Ibu membersihkan anus dan daerah
belakang saat an. Y BAB
S : ibu klien mengatakan anak sudah mau
makan tapi sedikit
111
1,2
&3
I
12.20
12.50
13.40
untuk memberi makan anak
sedikit tapi sering
Monitor intake dan output
Monitor ttv dan menimbang
BB
menganjurkan ibu agar
mengganti popok sesering
mungkin
O :
Anak makan habis ½ porsi
S :
Ibu mengatakan anak sudah tidak muntah
saat diberi makan.
O :
Anak sudah mau makan
S : -
O :
S : 367 0C, RR : 28x/menit, N : 98x/menit
BB : 8,6 kg
S : -
O :
Ibu menganggukkan kepala tanda mengerti
akan mengganti popok sesering mungkin.
IV 14.00 menganjurkan keluarga untuk
memberi pakaian yang
longgar pada klien.
S :
ibu mengatakan iya ..
O :
keluarga kooperatif
J. Evaluasi
No Dx Tanggal Catatan perkembangan Ttd
I
II
04-06-
2010
09.00
10.40
S : keluarga klien mengatakan anaknya bab sejak tadi malam sampai
pagi ini ± 2x dan sudah berampas
O : klien tampak lebih tenang , feses sudah berampas sedikit.
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji frekuensi konsistensi bab, anjurkan keluarga memberi banyak
minum setelah bab.
S : keluarga klien mengatakan anak sudah mau minum habis 2 gelas
blimbing
O : turgor kulit normal S : 367 0C, N : 104x/menit, RR : 26x/menit.
mukosa bibir lembab, tampak anak mau minum
III
IV
04-06-
2010
14.30
5-06-2010
16.20
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
Kaji keadaan umum klien, pertahankan cairan parenteral, timbang
bb seriap hari.
S :keluarga mengatakan anak sudah mau makan
O : porsi makan habis 1 porsi
A : masalah teratasi (BB : 9 kg)
P : pertahanka intervensi
berikan anak makan sedikit tapi sering
kaji masukan cairan peroral
timbang bb tiap hari.
S : ibu mengatakan daerah sekitar anus tidak lagi kemerahan, lecet
berkurang
O : daerah sekitar anus tidak didapati kemerahan
A : masalah teratasi yaitu daerah perianal an. Y tidak kemerahan, lecet
berkurang.
P : pertahankan intervensi : bersihkan daerah anal dengan air hangat
lalu keringkan dan kemudian olesi minyak / salep.