49
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Lokasi Penelitian
1. Latar Belakang RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung
Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Moeloek Bandar Lampung (RSUDAM)
didirikan pada tahun 1914, Onderneming Hindia Belanda, yang hanya untuk
merawat Buruh perkebunan.
a) Tahun 1942-1945 sebagai Rumah Sakit untuk merawat tentara Jepang.
b) Tahun 1945-1950 sebagai RSU dikelolah oleh Pemerintah Pusat RI.
c) Tahun 1950-1964 dikolah oleh Pemerintah Provinsi Sumatra Selatan.
d) Tahun 1965- sekarang dikelolah oleh Pemerintah Provinsi Lampung.
Sejak tahun 1984 berdasarkan SK Gubenur Provinsi Lampung No.
G/180/B/HK.1984 tanggal 07 Agustus 1984 rumah sakit ini berganti menjadi
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek, kemudian berdasarkan
Perda Provinsi Lampung No. 8 tahun 1985 tanggal 27 Februari 1995, diubah
menjadi RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Daerah Tingkat 1 Lampung
yang telah disahkan oleh Mentri Dalam Negeri dengan SK No.139 tahun
1995. Sejak berdiri sampai sekarang Rumah Sakit ini telah mengalami 19
pergantian direktur dan saat ini RSUD Dr. H. Abdul Moeloek menjadi rumah
sakit pusat rujukan Provinsi Lampung.
49
50
RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung berlokasi di jalan Dr. Rivai No.6
Bandar Lampung. RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung merupakan rumah
sakit rujukan tertinggi di Provinsi Lampung. Pada tahun 2008 melalui surat
keputusan Mentri Kesehatan RI nomor HK 03.05/1/2603/08 tanggal 23 Juli
2008 ditetapkan menjadi Rumah Sakit Kelas B Pendidikan.
2. Visi Dan Misi RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung
a) Visi
“Rumah sakit profesional Kebanggaan masyarakat Lampung “
b) Misi
Untuk mencapai visi RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung,
ditentukan misi untuk mencapai tujuan dan visi RSUD Abdul Moeloek
Bandar Lampung yaitu :
1) Memberikan Pelayanan Prima di segala bidang pelayanan rumah sakit
2) Menyelenggarakan dan mengembangkan pusat-pusat pelayanan
unggulan
3) Membentuk SDM Profesional Bidang Kesehatan
4) Menjadikan pusat penelitian bidang kesehatan.
51
3. Tugas Pokok dan Fungsi
a. Tugas Pokok
Berdasarkan Perda Provinsi Lampung No : 8 Tahun 1995 tentang
organisasi dan tata kerja RSUD. Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung
mempunyai tugas :
Melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna
dengan meengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang
dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan dan
pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan.
b. Fungsi
Berdasarkan Perda Provinsi Lampung No : 8 Tahun 1995 tentang
organisasi dan tata kerja RSUD. Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung
mempunyai fungsi :
1) Melaksanakan Upaya pelayanan medis
2) Melaksanakan Upaya rehabilitasi medis
3) Melaksanakan Usaha pencgahan akibat penyakit dan meningkatkan
serta pemulihan kesehatan
4) Melaksanakan Upaya perawatan
5) Melaksanakan Upaya Diklat
6) Melaksanakan Sistem rujukan
7) Sebagai tempat penelitian
52
4. Kapasitas Tempat Tidur
Kapasitas tempat tidur rawat inap yang tersedia saat ini berjumlah 600 tempat tidur. Dengan perincian sebagai berikut :
Tabel 4.1. Kapasitas Tempat Tidur Rawat Inap Tahun 2011
No. Ruangan Jumlah
1. Kelas I 56
2 Kelas II 111
3. Kelas III 346
4 Khusus 72
5 Utama 50
JUMLAH 600
5. Sumber Daya Manusia
Sumber daya manusia yang mendukung kegiatan pelayanan kesehatan
operasionalisasi RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung terdiri dari Pegawai
Negeri Sipil, Pegawai Tetap Harian Lepas (PTHL) dan tenaga magang dengan
berbagai macam spesialisasi antara lain :
53
Tabel 4.2Data Sumber Daya Manusia Tahun 2011
No. Jenis Tenaga Jumlah
1. Tenaga Medis 115
2 Para Medis Perawatan 527
3. Para medis non Perawatan 126
4 Tenaga non Medis 508
JUMLAH 1.244
6. Sarana dan Prasarana
a) Rawat jalan 18 Poliklinik j) Kebidanan dan Ginekologi
b) Umum k) Kulit dan kelamin
c) Penyakit Dalam l) Anak
d) Mata m) THT
e) Syaraf n) Bedah Syaraf
f) Bedah o) Onkologi
g) Jantung p) Pegawai
h) Gigi dan Mulut q) Urologi
i) Paru-paru r) Gizi
54
B. Hasil penelitian dan Analisa
1. Analisa Univariat
a. Distribusi frekuensi Preeklampsia berat (PEB) dan eklampsia
Tabel 4.3Distribusi frekuensi preeklampsia berat dan eklampsia di RSUD Abdul
Moeloek Bandar Lampung Tahun 2010
No. Preeklampsia berat dan eklampsia Frekwensi Persentase
1
2
Preeklampsia berat
Eklampsia
118
40
74,7
25,3
Jumlah 158 100,0
Berdasarkan tabel diatas maka dapat diketahui bahwa Distribusi
frekuensi Preeklampsia berat dan eklampsia di RSUD Abdul Moeloek Bandar
Lampung Tahun 2010, yaitu pada preeklampsia berat sebanyak orang 118
(74,7%), dan eklampsia sebanyak 40 orang (25,3%).
b. Distribusi frekuensi Pemeriksaan trombosit pada Preeklampsia berat
Tabel 4.3Distribusi frekuensi Pemeriksaan trombosit pada Preeklampsia berat (PEB)
di RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun 2010
No. Trombosit Frekwensi Persentase
1
2
Trombositopenia berat dan sedang
Trombositopenia ringan
24
94
20,34
79,66
Jumlah 118 100,00
55
Berdasarkan tabel diatas maka dapat diketahui bahwa distribusi
frekuensi Pemeriksaan trombosit pada Preeklampsia berat (PEB) di RSUD
Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun 2010, dari 118 orang pasien sebagian
besar dengan kategori Trombositopenia ringan sebanyak orang 94 (79,66%),
dan kategori Trombositopenia berat dan sedang sebanyak 24 orang (20,34%).
c. Distribusi frekuensi Pemeriksaan trombosit pada eklampsia
Tabel 4.3Distribusi frekuensi Pemeriksaan trombosit pada eklampsia di RSUD Abdul
Moeloek Bandar Lampung Tahun 2010
No. Trombosit Frekuensi Persentase
1
2
Trombositopenia berat dan sedang
Trombositopenia ringan
2
38
5
95
Jumlah 40 100,00
Berdasarkan tabel diatas maka dapat diketahui bahwa distribusi
frekwensi Pemeriksaan trombosit pada eklampsia di RSUD Abdul Moeloek
Bandar Lampung Tahun 2010, dari 40 orang pasien sebagian besar dengan
kategori Trombositopenia ringan sebanyak orang 38 (95%), dan kategori
Trombositopenia berat dan sedang sebanyak 2 orang (5%).
56
d. Distribusi frekuensi Pemeriksaan proteinuria pada Preeklampsia
berat (PEB)
Tabel 4.3Distribusi frekwensi Pemeriksaan proteinuria pada Preeklampsia berat (PEB)
di RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun 2010
No. Proteinuria Frekwensi Persentase
1
2
Proteinuria
Tidak proteinuria
51
67
43,33
56,77
Jumlah 118 100,00
Berdasarkan tabel diatas maka dapat diketahui bahwa distribusi
frekwensi Pemeriksaan proteinuria pada Preeklampsia berat (PEB) di RSUD
Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun 2010, dari 118 orang pasien sebagian
besar dengan kategori tidak mengalami proteinuria sebanyak orang 67
(56,77%), dan kategori mengalami proteinuria sebanyak 51 orang (43,33%).
e. Distribusi frekuensi Pemeriksaan proteinuria pada eklampsia
Tabel 4.3Distribusi frekwensi Pemeriksaan proteinuria pada eklampsia di RSUD
Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun 2010
No. Proteinuria Frekwensi Persentase
1
2
Proteinuria
Tidak proteinuria
11
29
20,34
79,66
57
Jumlah 40 100,00
Berdasarkan tabel diatas maka dapat diketahui bahwa distribusi
frekwensi Pemeriksaan proteinuria pada eklampsia di RSUD Abdul Moeloek
Bandar Lampung Tahun 2010, dari 40 orang pasien sebagian besar dengan
kategori tidak mengalami proteinuria sebanyak orang 29 (79,66%), dan
kategori mengalami proteinuria sebanyak 11 orang (20,34%).
2. Analisa Bivariat
a. Hubungan antara hasil pemeriksaan trombosit dengan kejadian preeklampsia berat PEB dan eklampsia
Tabel 4.7Analisa Hubungan trombosit dengan kejadian preeklampsia berat (PEB)
dan eklampsia di RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun 2010
Trombosit Total
P Value
OR(95% CI)
Preeklampsia berat (PEB)
Eklampsia
N % n % N %Trombositopenia berat dan sedang 24 92,3 2 7,7 26 100
0,044 4,8511,092-21,544
Trombositopenia ringan 94 71,2 38 28,8 132 100
Total 118 74,7 40 25,3 158 100
Berdasarkan tabel diatas diketahui bahwa pada preeklampsia berat
(PEB) terdapat 24 orang (92,3%) yang mengalami trombositopenia berat dan
58
sedang, sedangkan yang mengalami trombositopenia ringan terdapat 94 orang
(71,2%). Pada eklampsia dengan kategori Trombositopenia ringan sebanyak
orang 38 orang (95%), sedangkan pada kategori Trombositopenia berat dan
sedang sebanyak 2 orang (5%). Hasil uji statistik p = 0,044 lebih kecil dari
nilai alpha (α 0,05), sehingga terdapat hubungan yang bermakna antara
trombosit dengan kejadian preeklampsia berat PEB dan eklampsia di RSUD
Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun 2010.
b. Hubungan antara hasil pemeriksaan proteinuria dengan kejadian preeklampsia berat dan eklampsia
Tabel 4.7Analisa Hubungan proteinuria dengan kejadian preeklampsia berat (PEB)
dan eklampsia di RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun 2010
Proteinuria Total
P Value
OR(95% CI)
Preeklampsia berat (PEB)
Eklampsia
N % n % n %Proteinuria
67 85,9 11 14,1 80 100
0,003 0,2890,132-0,632
Tidak Proteinuria
51 63,8 29 36,2 78 100
Total 118 74,7 40 25,3 158 100
Berdasarkan tabel diatas diketahui bahwa pada preeklampsia berat
(PEB) terdapat 67 orang (85,9%) yang mengalami proteinuria, sedangkan
yang tidak mengalami proteinuria terdapat 51 orang (63,8%). Pada eklampsia
dengan kategori mengalami proteinuria sebanyak orang 11 (14,1%),
59
sedangkan pada tidak mengalami proteinuria sebanyak 29 orang (36,2%).
Hasil uji statistik p = 0,003 lebih kecil dari nilai alpha (α 0,05), sehingga
terdapat hubungan yang bermakna antara proteinuria dengan kejadian
preeklampsia berat PEB dan eklampsia di RSUD Abdul Moeloek Bandar
Lampung Tahun 2010.
C. Pembahasan
1. Preeklampsia berat (PEB) dan eklampsia
Berdasarkan hasil dari pengolahan data maka dapat diketahui bahwa
kejadian Preeklampsia berat dan eklampsia di RSUD Abdul Moeloek Bandar
Lampung Tahun 2010, yaitu pada preeklampsia berat sebanyak orang 118
(74,7%), dan eklampsia sebanyak 40 orang (25,3%).
Preeklampsia adalah sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya
perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel. Proteinuria adalah tanda
penting preeklampsia, dan Chesley (1985) dengan tepat menyimpulkan bahwa
apabila tidak terdapat proteinuria maka diagnosisnya dipertanyakan
(Cunningham, 2005).
Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema,
dan proteinuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini biasanya terjadi
pada triwulan ke-3 kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya seperti pada
mola hidatidosa (Wiknjosastro, 2007).
60
Eklampsia didiagnosis bila pada wanita dengan kriteria klinis
preeklampsia, timbul kejang-kejang yang bukan disebabkan oleh penyakit
neurologis lain seperti epilepsi (Cunningham, 2005). Eklampsia merupakan
kasus akut pada penderita preeklampsia, yang disertai dengan kejang
menyeluruh dan koma. Eklampsia dapat timbul pada ante, intra, dan
postpartum. Eklampsia post partum umumnya hanya terjadi dalam waktu 24
jam pertama setelah persalinan (Wiknjosastro, 2009).
2. Hasil pemeriksaan trombosit pada preeklampsia berat (PEB) dan eklampsia
Berdasarkan hasil dari pengolahan data maka dapat diketahui bahwa
Pemeriksaan trombosit pada Preeklampsia berat (PEB) di RSUD Abdul
Moeloek Bandar Lampung Tahun 2010, dari 118 orang pasien sebagian besar
dengan kategori Trombositopenia ringan sebanyak orang 94 (79,66%), dan
kategori Trombositopenia berat dan sedang sebanyak 24 orang (20,34%). Dan
pemeriksaan trombosit pada eklampsia, dari 40 orang pasien sebagian besar
dengan kategori Trombositopenia ringan sebanyak orang 38 (95%), dan
kategori Trombositopenia berat dan sedang sebanyak 2 orang (5%).
Berdasarkan data diatas terjadi penurunan trombosit pada pasien
dengan Preeklampsia berat (PEB) dan eklampsia. Hal ini sesuai dengan teori
Norwitz & Errol (2008) yang menyatakan bahwa dikatakan preeklampsia
berat bila terdapat satu atau lebih gejala peningkatan tekanan darah sistolik
61
≥160/110 mmHg pada dua kali pengukuran dengan jarak 6 jam, proteinuria >5
gram/24jam, oliguria yaitu produksi urin <500 ml/24jam, sakit kepala,
pandangan kabur, skotomata nyeri, nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran
kanan atas abdomen, edema paru-paru, cedera serebrovaskular, koagulopati,
trombositopenia <100.000/mm3, sindrom HELLP (hemolisis, enzim hati
meningkat, trombosit menurun).
Price (2006). Jumlah trombosit normal adalah sekitar 150.000 hingga
400.000/mm3. Pada orang dewasa dan anak-anak, sel darah merah, sel darah
putih dan trombosit di bentuk dalam sumsum tulang (Syaifudin, 2002). Angka
kejadian 8% pada perempuan hamil, dan 70% trombositopenia pada
kehamilan adalah gestational thrombocytopenia (Sudoyo Aru, 2007). Pada
preeklampsia dan eklampsia dapat terjadi trombositopenia akut pada ibu.
Setelah melahirkan hitung trombosit mulai meningkat secara progresif untuk
mencapai kadar normal dalam 3 sampai 5 hari (Cunningham, 2005).
3. Hasil pemeriksaan proteinuria pada preeklampsia berat (PEB) dan eklampsia
Berdasarkan hasil dari pengolahan data maka dapat diketahui bahwa
Pemeriksaan proteinuria pada Preeklampsia berat (PEB) di RSUD Abdul
Moeloek Bandar Lampung Tahun 2010, dari 118 orang pasien sebagian besar
dengan kategori tidak mengalami proteinuria sebanyak orang 67 (56,77%),
dan kategori mengalami proteinuria sebanyak 51 orang (43,33%).
Pemeriksaan proteinuria pada eklampsia dari 40 orang pasien sebagian besar
62
dengan kategori tidak mengalami proteinuria sebanyak 29 orang (79,66%),
dan kategori mengalami proteinuria sebanyak 11 orang (20,34%).
Berdasarkan data diatas terjadi penurunan proteinuria pada pasien
dengan Preeklampsia berat (PEB) dan eklampsia. Hal ini sesuai dengan teori
Wiknjosastro (2007) yang menyatakan bahwa sindrom preeklampsia ringan
dengan gejala hipertensi, edema dan proteinuria sering tidak diketahui atau
tidak diperhatikan oleh wanita hamil sehingga tanpa disadari dalam waktu
singkat dapat timbul preeklampsia berat bahkan eklampsia. Biasanya
proteinuria dapat timbul lebih lambat daripada hipertensi dan kenaikkan berat
badan. Karena itu harus dianggap sebagai tanda yang cukup serius
(Wiknjosastro, 2007).
4. Hubungan pemeriksaan trombosit dengan kejadian preeklampsia berat dan eklampsia
Hasil uji statistik p = 0,044 lebih rendah dari nilai alpha ( ,
sehingga ada hubungan yang bermakna antara pemeriksaan trombosit dengan
kejadian preeklampsia berat PEB dan eklampsia dan dari hasil analisis
diperoleh nilai OR: 4,851, artinya pasien yang mengalami preeklampsia dan
eklampsia, memiliki peluang sebesar 4,851, kali terjadi penurunan trombosit.
63
Trombosit atau keping-keping darah berbentuk cakram-cakram
protoplasma kecil tidak berwarna. Keping-keping darah ini berasal dari
pelepasan protoplasma sel megakariosit yang merupakan sel raksasa dengan
banyak inti berasal dari sumsum tulang (Arief, 2007). Normalnya trombosit
hidup sekitar 10 hari begitu dilepaskan ke sirkulasi. Kira-kira 30% trombosit
yang beredar dihancurkan setiap saat di dalam limpa (Waterbury, 2001).
Pada preeklampsia dan eklampsia dapat terjadi trombositopenia akut
pada ibu. Setelah melahirkan hitung trombosit mulai meningkat secara
progresif untuk mencapai kadar normal dalam 3 sampai 5 hari. Penyebab
trombositopenia kemungkinan besar adalah aktivasi dan konsumsi trombosit
pada saat yang sama dengan peningkatan produksi trombosit. Trombopoetin,
suatu sitokin yang meningkatkan proliferasi trombosit dari megakariosit,
meningkat pada wanita yang preeklampsia dan trombositopenia (Frolich
dkk.,1998). Pada sebagian besar studi, agregasi trombosit berkurang
dibandingkan dengan pertambahan yang biasanya dijumpai kehamilan normal
(Bakker dan Cunningham, 1999). Hal ini, kemungkinan besar disebabkan oleh
“kelelahan” trombosit setelah aktivasi in vivo. Walaupun penyebabnya tidak
diketahui, proses imunologis atau pengendapan trombosit dilokasi endotel
yang rusak mungkin berperan (Pritchard dkk.,1976).
5. Hubungan pemeriksaan proteinuria dengan kejadian preeklampsia berat dan eklampsia
64
Hasil uji statistik p = 0,003 lebih rendah dari nilai alpha ( ,
sehingga ada hubungan yang bermakna antara pemeriksaan proteinuria
dengan kejadian preeklampsia berat PEB dan eklampsia dan dari hasil analisis
diperoleh nilai OR: 0,289, artinya pasien yang mengalami preeklampsia dan
eklampsia, memiliki peluang sebesar 0,289, kali mengalami proteinuria.
Proteinuria adalah adanya protein didalam urin manusia yang melebihi
nilai normalnya yaitu >150mg/24jam atau pada anak-anak >140mg/24jam
(Sudoyo Aru W, 2009).
Hal ini sesuai dengan teori Cunningham (2005). Proteinuria adalah
tanda penting preeklampsia, dan Chesley (1985) dengan tepat menyimpulkan
bahwa apabila tidak terdapat proteinuria maka diagnosisnya dipertanyakan.
Orang dewasa sehat dan normal mengekskresi sedikit protein dalam urine
hingga 150mg/hari terutama terdiri dari albumin dan protein Tamm Horsfall,
proteinuria yang lebih dari 150mg/hari dianggap patologis (Price, 2006).
Jumlah protein normal dalam urin adalah <150 mg/hari. Sebagian besar dari
protein merupakan hasil dari glikoprotein kental yang disekresikan secara
fisiologis oleh sel tubulus, yang dinamakan “protein Tamm-Horsfall”. Protein
dalam jumlah yang banyak diindentifikasikan adanya penyakit ginjal yang
signifikan (Davey, 2005).
65
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengolahan data dan pembahasan, maka dapat ditarik
kesimpulan bahwa analisis hasil pemeriksaan trombosit dan proteinuria pada
preeklampsia berat dan eklampsia di RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung tahun
2010, dengan penjabaran sebagai berikut :
1. Distribusi frekuensi preeklampsia berat di RSUD Abdul Moeloek Bandar
Lampung Tahun 2010 sebanyak 118 orang (74,7%).
2. Distribusi frekuensi eklampsia di RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung
Tahun 2010 sebanyak 40 orang (25,3%).
3. Distribusi frekuensi hasil pemeriksaan trombosit pada preeklampsia berat di
RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun 2010 sebagian besar dengan
kategori trombositopenia berat dan sedang sebanyak 24 orang (92,3%).
66
4. Distribusi frekuensi hasil pemeriksaan trombosit pada eklampsia di RSUD
Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun2010 sebagian besar dengan kategori
trombositopenia ringan sebanyak 38 orang (28,8%).
5. Distribusi frekuensi hasil pemeriksaan proteinuria pada preeklampsia berat di
RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun 2010 sebagian besar
mengalami proteinuria sebanyak 67 orang (85,9%).
6. Distribusi frekuensi hasil pemeriksaan proteinuria pada eklampsia di RSUD
Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun 2010 sebagian besar tidak
mengalami proteinuria sebanyak 29 orang (36,2%).
7. Ada hubungan yang signifikan antara antara hasil pemeriksaan trombosit
dengan kejadian preeklampsia berat dan eklampsia di RSUD Abdul Moeloek
Bandar Lampung Tahun 2010 dengan hasil penelitian diperoleh (p-value
0,044 < α 0,05 dengan OR 4,851).
8. Ada hubungan yang signifikan antara hasil pemeriksaan proteinuria dengan
kejadian preeklampsia berat dan eklampsia di RSUD Abdul Moeloek Bandar
Lampung Tahun 2010 dengan hasil penelitian diperoleh (p-value 0,003 < α
0,05 dengan OR 0,289).
B. Saran
1. Bagi Tempat Penelitian
67
Diharapkan dapat mencatat, dan melengkapi berkas rekam medis pasien,
untuk mempelancar proses yang mendukung upaya peningkatan dan
perbaikan mutu pelayanan kesehatan.
2. Bagi Masyarakat
Agar menjaga pola hidup sehat agar resiko terjadi preeklampsia dan
eklampsia dapat dihindari dan tidak menunda datang ke rumah sakit apabila
timbul gejala dan tanda preeklampsia dan eklampsia.
3. Bagi peneliti selanjutnya
Diharapkan dengan penelitian ini dapat menjadi bahan masukan dan
pengembangan penelitian berikutnya untuk melanjutkan penelitian dalam
konteks yang berbeda dan lebih luas agar dapat mengembangkan ilmu
pengetahuan untuk kesejahteraan masyarakat.
Recommended