Basse-Normandie
AUDITS PACA/Corse CBUMPP 2
22 avril 2011Mmes BOCZMAK, BOSQUET, HUAULT
M. GUERARD
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Introduction
Audits mis en place par l’OMEDIT PACA/Corse dans le cadre du contrat de bon usage 2009-2011
Pourquoi ces audits ?
- Diversité des évaluations réalisées dans les établissements
- Impossibilité d’exploiter le travail effectué par chaque établissement et d’en tirer une synthèse régionale
- Absence de méthodologie pour l’ensemble des établissements
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Objectifs des audits
Réaliser un état des lieux selon une méthodologie commune et adaptée à la diversité des organisations, centrée sur les étapes clé de sécurisation du circuit du médicament
Etablir une description objective de l’existant, repérer les dysfonctionnements et élaborer un plan d’amélioration afin de permettre aux établissements d’évoluer en bénéficiant des échanges d’expérience
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Champ des audits AMELIORATION ET SECURISATION DES PRODUITS DE SANTE – LUTTE CONTRE LA IATROGENIE
Thèmes et objectifs CBUMPP 2 Audit
TRACABILITE / SUPPORT UNIQUE Prescription nominative dans le dossier patient
Qualité de la prescription nominative dans le dossier patient
ADMINISTRATION Qualité de la traçabilité de l’administration de tous les médicaments, notamment les médicaments laissés à disposition du patient
DISPENSATION / ANALYSE PHARMACEUTIQUE
Evaluation de la dispensation de la dispensation des médicaments
DEVELOPPEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DE LA CONTINUITE DES SOINS – LIEN VILLE/HOPITAL
Evaluation de la prise en charge du traitement médicamenteux personnel à l’entrée du patient (gestion du traitement à l’entrée et traçabilité du traitement represcrit dans le dossier)
AMELIORATION DE LA QUALITE DE LA PREPARATION CENTRALISEE DES ANTICANCEREUX
BONNES PRATIQUES DE CHIMIOTHERAPIES et maîtrise du processus de sécurisation du transport des chimiothérapies et de la traçabilité de ce transport
Evaluer l’application des procédures par audit
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Méthode pour réaliser les audits
Audit clinique ciblé
Audits « prescription » et « administration » : évaluations sur dossiers en utilisant les mêmes dossiers que ceux tirés au sort dans le cadre du recueil des indicateurs IPAQSS
Audits « dispensation », « traitement personnel du patient » et « chimiothérapies » : évaluations selon une méthodologie d’enquête « un jour donné » dont l’appréciation des réponses à l’enquête est faite au vu d’éléments de preuve
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Organisation des documents
Un guide méthodologique
Des grilles de recueil explicitant pour chaque critère les modalités d’appréciation du critère
Des diaporamas de formation avec des cas concrets pour les audits « prescription » et « administration » ainsi que des supports manuels pour le recueil des informations
L’ensemble de ces documents est téléchargeable sur le site de l’OMEDIT Basse Normandie, rubrique CBUMPP
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Grille « présentation de l’établissement »
Identification de l’établissement
Informations générales ayant pour objectif d’analyser les résultats d’audit au regard d’éléments clé relatifs aux organisations
- sur l’informatisation et/ou sur l’utilisation du support unique de prescription/administration
- sur la procédure d’établissement concernant la durée du traitement lors de la rédaction de la prescription
- sur la codification de la traçabilité de l’administration des médicaments
Récapitulatif des audits réalisés
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Audits « prescription » et « administration »
Utiliser les dossiers déjà sélectionnés pour l’indicateur HAS « Tenue du Dossier Patient » (TDP) : 80 dossiers
Constitution de l’équipe d’audit :
- à définir en fonction de l’organisation retenue lors du recueil de l’indicateur TDP
- travailler en binôme
Préparer son « matériel » d’auditeur :
- Dorosz ou Vidal
- Formulaires de saisie
* formulaire « service » A3
* formulaire « dossier » A4
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Audits « prescription » et « administration »
- Récapitulatif des numéros de dossiers
- Temps d’audit par dossier (valorisation de l’activité)
- Remarques générales pour restitution au service…
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Audits « prescription » et « administration »
C : ConformeC : ConformeNC : Non NC : Non ConformeConforme
PC : PC : Partiellement Partiellement ConformeConforme
NA : NA NA : NA ADAPTEADAPTE
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Indicateur HAS TDP (ex MCO)
Eléments recherchés pour chaque prescription :
- le nom et prénom du patient
- la date de prescription
- la signature du prescripteur
- le nom du prescripteur
- la dénomination des médicaments
- la posologie
- la voie d’administration
1 seul non respect au critère non conformité
Audit « prescription » : indicateur HAS
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Audits prescription/administration PACA/CORSE : 4 thèmes
- identification patient- identification des prescriptions au cours des 72 premières heures (sont exclues du champ de l’audit, toutes les prescriptions qui concernent la période per opératoire) - identification des médicaments au cours des 72 premières heures - administration des médicaments (traçabilité de l’administration sur les 72 premières heures : conformité prescription/administration)
Audits « motivants » à la différence de l’indicateur TDP « démoralisant » pour les audités
Mais, de fait : audits plus « techniques » pour les auditeurs
Audit « prescription » et « administration »
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Ex : feuilles de perfusion, ordo MDS, support formes orales, support inj, support informatisé pour certains méd (CHIMIO)…
CC si documents institutionnels - NCNC dans les autres cas
Identification patientIdentification patient : Vigilance surtout quand l’étiquette patient n’est pas collée sur le support
NANA sauf cancérologie
NANA sauf si méd. nécessite adaptation poso. / poids
PCPC si nécessaire mais poids disponible dans dossier patient seulement
CC si info sur support de prescription
Préalablement : repérer la période évaluable = 72h 72h àà partir de la partir de la premipremièère prescriptionre prescription
Audit « prescription »
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Nb d’épisodes identifiés sur les différents supports de prescription
CC si : jj / mm / aaaa
PCPC si : jj / mm
CC si nom en entier, PC si seulement initiales
Episode de prescriptionEpisode de prescription : 1 ou plusieurs méd. prescrits par 1 prescripteur et à un instant t
NB : 1 même épisode de prescription peut être réparti sur plusieurs supports de prescription
Audit « prescription »
On considère qu’un épisode de prescription correspond à une prescription de un ou plusieurs médicaments réalisée à un instant «t» et à une date donnée (ou à un moment donné) par le même prescripteur. Un épisode peut ainsi comporter une ou plusieurs lignes de prescription.
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NCNC quand dosage non précisé et qu’il en existe plusieurs pour le médicament concerné
CC si pas d’ambiguïté sur DCI ou Nom commercial
CC si pas d’ambiguïté sur forme et voie d’administration
ex : Augmentin® 1g 2/j per os => NC car sachet ou cp ?
Tienam® 500mg inj 2/j => NC car IM ou IV ?
NCNC quand ambiguïté (à croiser avec dosage)
CC si aucune ambiguïté concernant la planification de l'administration (ex : matin/soir, horaire, J1 ou lundi…).
CC si aucune ambiguïté ou si procédure d'établissement relative à la durée du traitement
NB : vigilance vis-à-vis des traitements minutes (MONURIL®, UNIFLOX®, NORLEVO®…)
Audit « prescription »
Nb de lignes prescrites retrouvées sur les différents épisodes de prescription (1 ligne de prescription correspond à la prescription d’un médicament (1 DCI), à 1 posologie donnée et pendant 1 durée précisée
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Quantifier le nb d’administrations théoriques sur la période, en se basant sur poso. des prescriptions (ou, si absente, sur poso. classique source Vidal ou Dorosz)
N = somme des admin. théoriques pour l’ensemble des lignes de prescription
Attention : exclure les « si besoin », « si douleur »…Nb d’administrations réellement tracées (sans se préoccuper de la conformité)
C si : jj / mm / aaaa
PC si jj / mm
Heure, matin, midi, soir, nuit…
C si aucune ambiguïté (nom, initiales ou paraphe)
« « 72h chrono72h chrono » » : 72h premières heures du séjour (moins si séjour plus court)
=> comptabiliser à partir de la première prescription
Audit « administration »
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2 CAS CONCRETS
Cf. diaporamas (CAS n°1 et 3)
Audit « prescription » et « administration »
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Exemples
Calcul selon la posologie (si absente, estimation selon posologie classique)
18Conseil : procéder ligne de prescription par ligne de prescription
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Exemples
Plusieurs supports de prescription
Mieux vaut être au calme !
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Grilles EXCEL
Document de support pour les consignes de remplissage
Audits « prescription » et « administration » : saisie des résultats
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Audits « prescription » et « administration » : présentation des grilles
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Audits « prescription » et « administration » : présentation des grilles
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Audits « prescription » et « administration » : présentation des grilles
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Audits « prescription » et « administration » : présentation des grilles
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Audits réalisés dans 2 établissements (SSR et MCO)
2 organisations différentes
- prescription et administration informatisées (logiciel QSP), dispensation nominative journalière
- support papier unique de prescription/administration, dotation globale
Audits « prescription » et « administration » : test
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Audits « prescription » : résultats « identification patient »
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Audits « prescription » : résultats 72 h
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Audits « prescription » : résultats identification des médicaments
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Audits « administration » : résultats
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Audits réalisés uniquement sur 30 dossiers
Temps par dossier :
- si dossier informatisé ou papier
- si « petit dossier » ou « dossier copieux »
Varie de 20 min à 1 heure par dossier !!!
Informatisation +++
Certification V2010 +++
Audits « prescription » et « administration » : commentaires
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Objectif CBUMPP2 2011 : phase test
- s’approprier l’audit
- sur 30 dossiers « représentatifs »
- à retourner avec le rapport d’étape annuel pour le 15 octobre
Objectif 2012 : phase expérimentation
- sur les dossiers de l’indicateur TDP (MCO ou SSR)
- sur 30 dossiers à 80 dossiers
- à retourner en même temps que les indicateurs sur le dossier patient
Objectif 2013 : phase de comparaison
Audits « prescription » et « administration » : commentaires
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Audit « 1 jour donné »
L’enquête sera orientée sur une recherche d’une description de l’organisation étayée par des éléments de preuve apportés par les équipes et non pas centrée uniquement sur l’existence de procédures.
Une seule grille de recueil par PUI
Cet audit de pratiques doit être organisé selon un planning établi à l’avance dans l’année. Il est important de le réaliser au cours des 3 premiers trimestres afin de transmettre le bilan à l’ARS avec le rapport d’étape avant le 15 octobre.
Audits « Dispensation »
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3 thèmes :
- analyse pharmaceutique : 18 critères
- modalités de la dispensation : 3 critères
- délivrance et archivage : 5 critères
Pour chaque critère, répondre par O, N, voire Partiellement ou Non Adapté
Justifier avec des éléments de preuve (ex : liste des prescripteurs, protocoles)
Audits « Dispensation »
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Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique
O : liste disponible datant de moins d’un 1 an (ou 6 mois si Internes) comprenant tous les items réglementaires
EP : liste des médecins praticiens, liste des sages femmes et des dentistes
NA : si pas de liste institutionnelle dans l’établissement
N : si l'équipe pharmaceutique ne sait pas où se trouve la liste institutionnelle
O : cohérence entre les horaires des pharmaciens et les horaires d’ouverture de la PUI
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Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique
O : le pharmacien dispose à la pharmacie soit d’une copie (sans retranscription) ou des prescriptions originales du traitement complet d’un même patient, soit d’un
accès à la prescription informatisée pour tous les patients hospitalisés
P : lorsque le pharmacien ne dispose de ce type de prescription que pour certains patients hospitalisés.
O : le pharmacien a connaissance de la totalité du traitement du patient (médicaments personnels compris).
P : lorsque l’analyse pharmaceutique ne concerne pas toutes les prescriptions reçues. Préciser si possible le % de prescriptions analysées.
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Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique
O : si les ordonnances analysées comportent l’identité de la personne ayant effectué l’analyse pharmaceutique (signature, paraphe ou tout autre signe évocateur d’une analyse pharmaceutique) et leur date
O : les données cliniques du patient (âge, poids, allergie…) sont précisées sur la prescription (ou document accompagnant la prescription) ou en cas de système
informatisé, le pharmacien a accès aux données en ligne.
O : les données biologiques du patient sont précisées sur la prescription ou en cas de système informatisé, le pharmacien a accès aux données
O : le pharmacien a accès aux informations techniques sur le médicament, nécessaires à l'analyse pharmaceutique (ex : le résumé des caractéristiques du produit, les protocoles et référentiels nationaux et autres…)
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Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique
O : si le pharmacien vérifie que la prescription comporte le nom et l’âge du patient, la date de prescription, le nom du médecin et sa signature et respecte s’il y a lieu des règles spécifiques (MDS, stupéfiants, ATU, prescription restreinte…)
EP : procédure de validation pharmaceutique de la prescription et de gestion des non conformités concernant la conduite à tenir en cas de prescription non conforme
O : si cette vérification est faite lorsque c’est nécessaire
N : si cette vérification n’est jamais faite
NA : si le pharmacien n’a pas accès aux données nécessaires de façon immédiate
EP : Aide pour le pharmacien pour réaliser cette validation, exemple : Base de données actualisée et accessible (utilisée en routine) des contre indications ou des précautions d’emploi selon des données cliniques et biologiques
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Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique
NA : si le pharmacien n’a pas accès aux données nécessaires de façon immédiate
O : si cette vérification est faite systématiquement
N : si cette vérification n’est pas faite systématiquement
EP : Aide pour le pharmacien pour réaliser cette validation, exemple: Base de données actualisée et accessible (utilisée en routine) des médicaments nécessitant une adaptation posologique
NA : si le pharmacien n’a pas accès aux données nécessaires de façon immédiate
O : si cette vérification est faite systématiquement
N : si cette vérification n’est pas faite systématiquement
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Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique
NA : si le pharmacien n’a pas accès à la totalité des prescriptions pour un patient donné
O : si les interactions sont systématiquement recherchées
N : si cette vérification n’est pas faite systématiquement
NA : si le pharmacien n’a pas accès à la totalité de la prescription
O : si les redondances et incompatibilités sont systématiquement recherchées
N : si cette vérification n’est pas faite systématiquement
NA : si la PUI ne réalise pas ou ne sous-traite pas de préparations magistrales
O : si l’analyse est effectuée et tracée.
N : si cette vérification n’est pas faite systématiquement
OUI : si un avis est transmis au prescripteur sous forme écrite lorsque c’est nécessaire
NON : si l’avis est transmis oralement ou si aucun avis n’est rendu
EP : trame du support de traçabilité des avis pharmaceutiques
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Audits « Dispensation » : analyse pharmaceutique
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Audits « Dispensation » : modalités de la dispensation
3 CRITERES
CRITERE 19 : Tous les services de l’établissement sont en dispensation nominative.
O : si tous les services sont en dispensation nominative
N : si la délivrance est globale sur l’ensemble de l’établissement
P : si certains services seulement sont en dispensation nominative
Le nombre de lits desservis doit être indiqué
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Audits « Dispensation » : modalités de la dispensation
CRITERE 20 : La dispensation est totalement nominative (hors dotation réglementaire en application de l’arrêté du 31 mars 1999)
20a Pour tous les médicaments (renseigner le nombre de lits desservis)20b Pour les stupéfiants20c Pour les médicaments dérivés du sang20d Pour les anti infectieux20e Pour les anticancéreux20f Pour les psychotropes20g Pour les Médicaments Onéreux de la liste hors GHS20h Pour les médicaments en Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU)20i Pour les préparations magistrales
NA : si non concerné
O : si tous les médicaments sont en dispensation nominative pour la totalité de l’établissement
O et journalièrement : si la dispensation est réalisée jour par jour
N : si aucun service n’en bénéficie
P : si ne concerne que certains médicaments ou certains services
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Audits « Dispensation » : modalités de la dispensation
CRITERE 21 : Délivrance des dotations sur justificatif des prescriptions en application de la réglementation
O : pour l’ensemble des dotations de l’établissement, la dispensation est nominative pour le renouvellement des dotations.
N : le renouvellement des dotations n’est pas fait sur justification des prescriptions
P : le renouvellement est fait sur justification des prescriptions pour certains médicaments seulement (ex stupéfiants, médicaments dérivés du sang…) ou pour certains services... (à préciser)
Le nombre de lits desservis doit être indiqué
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Audits « Dispensation » : modalités de la dispensation
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Audits « Dispensation » : délivrance et archivage
O : si la délivrance est effectuée par le personnel autorisé et en présence effective d’un pharmacien
N : dans tous les autres cas
EP : procédure, fiches de poste ou de mission, horaires d’ouverture de la pharmacie, document attestant de la traçabilité de la dispensation
O : si les médicaments sont toujours délivrés avec leur conditionnement d’origine contenant ces informations ou si les médicaments déconditionnés sont correctement identifiables (réétiquetage)
N : si ces critères ne sont pas toujours respectés
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Audits « Dispensation » : délivrance et archivage
O : si les médicaments prêts à délivrer font l’objet d’une double vérification de concordance entre médicament prescrit et médicament prêt à être délivré
N : si pas de double contrôle
EP : traçabilité de la vérification ou procédure
O : si tous les médicaments sont délivrés sous forme unitaire
P : préciser si possible le nombre de spécialités disponibles en doses unitaires
N : jamais
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Audits « Dispensation » : délivrance et archivage
O : si l’ensemble des prescriptions, après leur traitement, sont conservées à la pharmacie ou un autre endroit identifié et sécurisé sous format papier (durée réglementaire 3 ans pour les prescriptions transmises à la pharmacie et 40 ans pour les médicaments dérivés du sang)
N : si l’ensemble des prescriptions reçues n’est pas conservé ; préciser alors quelles sont les prescriptions conservées
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Audits « Dispensation » : délivrance et archivage
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Audits « Dispensation » : livraison et transport des produits pharmaceutiques
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Audits « Dispensation » : livraison et transport des produits pharmaceutiques
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Audits « Dispensation » : livraison et transport des produits pharmaceutiques
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L’évaluation concerne tous les services d’hospitalisation de l’établissement. Il est recommandé de réaliser l’audit dans :
- 3 services par tranche de 100 lits (hors lits de long séjour) pour les établissements ayant moins de 1000 lits
- 2 services par tranche de 100 lits (hors lits de long séjour) pour les ES de 1000 à 1999 lits.
- 1 services par tranche de 100 lits (hors lits de long séjour) pour les ES de plus de 2000 lits.
Pour chaque critère, répondre par O, N, voire Partiellement ou Non Adapté
Une seule grille de recueil par service.
Justifier avec des éléments de preuve
Audit « Traitement personnel du patient »
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Audit « Traitement personnel du patient »
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Audit « Traitement personnel du patient »
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Audit « Traitement personnel du patient »
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Audit « Traitement personnel du patient »
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Audit « Traitement personnel du patient »