Beribéri Carência Nutricional de Vitamina B1
Assistência, Vigilância Epidemiológica e Atenção Nutricional
Palestrante: Frederico Leão
Médico – Vigilância em Saúde/Sesau-‐TO
1
Secretaria de Estado da Saúde - Tocantins
2
Beribéri / Carência nutricional da Vitamina B1 /
Carência nutricional de Tiamina
Ø Doença pela deficiência vitamina B1 -‐ Oamina
Ø Substância importante no metabolismo de
carboidratos e aminoácidos
Ø Essencial em reações metabólicas que produzem
energia
DEFINIÇÃO
Ø Presente em populações com dieta
predominante em carboidratos simples:
Ø mandioca ou farinha de mandioca
Ø arroz polido ou moído
Ø farinha de trigo refinada
Ø Alimentos pobres em vitamina B1/ tiamina
FATORES PREDISPONENTES
Ø Vitamina B1 / tiamina
Ø Co-fator de reações relacionadas ao
metabolismo dos carboidratos e
aminoácidos
Ø Dieta altamente energética (rica em
carboidratos) aumenta o consumo e a
necessidade de reposição de tiamina
ViTAMINA B1
Vitamina B1 / Tiamina
• Instável: hidrossolúvel e termolábil
• Maior parte da vitamina é perdida no
processo de cozimento e quando a água de
cozimento é descartada
FATORES PREDISPONENTES
• Além da dieta insuficiente, pode estar relacionado:
• aumento da demanda metabólica de Oamina
• interferência na biodisponibilidade de Oamina
Exemplos:
Ø Alcoolismo / EElismo crônico;
Ø Demanda metabólica e/ou fisiológica aumentada -‐ gravidez e lactação, aOvidade Vsica intensa, doença intercorrente (câncer, febre, hiperOreoidismo) e dieta rica em carboidratos;
SITUAÇÕES PREDISPONENTES
• Metabolismo prejudicado da tiamina - insuficiência hepática
• Absorção reduzida da tiamina – cirurgia ou doença gastrintestinal, diarréia crônica.
• Aumento da eliminação da tiamina – diálise e uso de diuréticos de alça prolongadamente (como exemplo a furosemida).
SITUAÇÕES PREDISPONENTES
FATORES PREDISPONENTES
Ø Reserva
Ø Organismo humano não consegue
reservas duradouras de tiamina
Ø Deficiência de tiamina pode ocorrer
após um período de 2-3 meses de
ingestão insuficiente.
BERIBÉRI Deficiência de Vitamina B1
Quadro clínico
• Beribéri Seco
• Beribéri Úmido • Beribéri Shoshin
• Sind. Wernicke-Korsakoff
• NEUROLÓGICA – Beribéri Seco e Wernick-‐Korsakoff
Ø A deficiência de Oamina causa degeneração de nervos
periféricos (degeneração mielínica).
Ø Em algumas ocasiões neurônios da medula espinhal podem
degenerar-‐se.
Ø Deficiência grave → lesões cerebrais/neurológicas
irreversíveis.
Ø A administração de Oamina não cura a lesão (degeneração
mielínica) já estabelecida, mas evita que ocorra maior
desmielinização e lesões mais graves.
PATOGENIA
• CARDIOVASCULAR – Beribéri Úmido
Ø Vasodilatação periférica Ø Aumento nos shunts arteriovenosos e alteração da
microcirculação
Ø Diminuição do aporte sanguíneo cerebral e renal e aumento
da irrigação muscular.
Ø Retenção de sódio e água Ø Aumento da pressão venosa periférica
Ø Edema periférico – membros inferiores
PATOGENIA
• CARDIOVASCULAR – Beribéri Shoshin Ø O coração torna-‐se dilatado Ø As fibras musculares ficam edemaciadas, fragmentadas e
vacuolizadas, com os espaços intersOciais aumentados
pelo líquido
Ø Instala-‐se a Insuficiência Cardíaca CongesEva de Alto
Débito.
PATOGENIA
ü A carência da Oamina pode levar de dois a três
meses para manifestar os sinais e sintomas iniciais
(sintomatologia leve e inespecífica):
Quadro clínico
QUADRO – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS INICIAIS RELACIONADAS AO BERIBÉRI
Anorexia Mal estar geral
Desconforto abdominal ConsEpação intesEnal
Fraqueza nos membros Fadiga
Plenitude pós-‐prandial (“empachamento”) Irritabilidade
Parestesias Edema
Palpitações Déficit de memória
Fonte: Coordenação-‐Geral de Alimentação e Nutrição. Secretaria de Atenção à Saúde. Ministério da Saúde
Quadro clínico
Beribéri Seco
q NeuropaEa periférica sensiEvo-‐motora bilateral e simétrica (em bota e luva)
q Caracterizada por pelo menos dois dos sinais e sintomas (e descartadas outras causas)
ü Parestesia e paralisia ascendente e/ou dor em MMII (“pé em gota” e
“dedos em gota” )
ü Diminuição da sensibilidade, dos reflexos e da força muscular em
MMII
ü Exacerbação dos reflexos tendinosos e sensibilidade vibratória diminuída nos dedos dos pés
Quadro clínico
Beribéri Seco
ü Fraqueza muscular e dificuldade para deambular
ü Câimbras musculares nas panturrilhas
ü Disfonia por paralisia dos músculos laríngeos
Ø DiagnósEco diferencial: outras causas de polineuropaOa, como Diabetes mellitus, abuso de álcool, deficiência de vitamina B12, envenenamento por metais pesados, mononeuropaOa (ciáOca), distúrbios metabólicos (hipomagnesemia) e Síndrome de Guillain – Barré.
Quadro clínico
Resposta TerapêuEca
Antes – 14/06/06 Após Tiamina – 08/11/06
Fotos: Dra. Maria dos Remédios F. C. Branco
Beribéri Seco
Beribéri Úmido
• Vasodilatação periférica • Com ou sem insuficiência cardíaca congesEva.
ü Edema de membros inferiores (frequente)
ü Edema de membros superiores (raro)
ü Taquicardia sinusal (palpitação)
ü Estase jugular ü Pressão arterial divergente, devido à queda da PA diastólica (140
x 40 mmHg)
Quadro clínico
DiagnósEco diferencial: outras causas de insuficiência cardíaca de alto débito, como anemia grave, hiperOreoidismo, gravidez, doença hepáOca crônica, estrongiloidíase, e outras causas de edema, como desnutrição do Opo kwashiokor, nefrite, síndrome nefróOca, insuficiência renal, insuficiência venosa periférica, hipoOreoidismo, intoxicação (metais pesados, glicoleOleno, entre outros).
Beribéri Úmido
ü Pulso célere à palpação (pulso forte e em saltos)
ü Coração ü Sopro sistólico ü Ritmo de galope
Quadro clínico
Resposta TerapêuEca
Antes – 10/06/06 Após Tiamina – 25/06/06
Beribéri Úmido
Fotos: Dra. Maria dos Remédios F. C. Branco
InvesEgação de casos e óbitos por beribéri em comunidades indígenas, Uiramutã/RR, junho – julho, 2008 RELATÓRIO ELABORADO POR: Matheus de Paula Cerroni – 1º invesOgador; Jean Carlos dos Santos Barrado – 2 º invesOgador; Aglaêr Alves da Nóbrega – Monitora; Jeremy Sobel -‐ Supervisor
InvesEgação de casos e óbitos por beribéri em comunidades indígenas, Uiramutã/RR, junho – julho, 2008 RELATÓRIO ELABORADO POR: Matheus de Paula Cerroni – 1º invesOgador; Jean Carlos dos Santos Barrado – 2 º invesOgador; Aglaêr Alves da Nóbrega – Monitora; Jeremy Sobel -‐ Supervisor
Beribéri Shoshin q Insuficiência cardíaca fulminante de início súbito
q Descompensação cárdio-‐respiratória, choque, coma e óbito
em horas ou dias.
ü Mal estar geral
ü Dispnéia moderada a intensa
ü Pressão arterial divergente -‐> queda da pressão arterial diastólica
ü Taquicardia ü Ritmo de galope
Quadro clínico
DiagnósEco diferencial: miocardite aguda viral ou chagásica, febre reumáOca, miocardiopaOa alcoólica, intoxicação.
Beribéri Shoshin
ü Hiperfonese de bulhas e sopros ü Aumento evidente da área cardíaca
ü Congestão e edema pulmonar
ü Hepatomegalia
ü Choque
ü Manutenção da consciência até o choque
hemodinâmico
Quadro clínico
Resposta TerapêuEca
Beribéri Shoshin
Antes – 16/06/06 Após Tiamina – 24/07/06
Fotos: Dra. Maria dos Remédios F. C. Branco
Beribéri -‐ Síndrome de Wernicke-‐Korsakoff (SWK) q EncefalopaEa q Psicose (descartado outras neuropaOas)
v Síndrome de Wernicke-‐Korsakoff
ü Confusão mental e desorientação
ü Estrabismo unilateral e convergente
ü Nistagmo (oscilação repeOdas e involuntárias rítmicas dos
olhos)
Foto: Dra. Maria dos Remédios F.C. Branco
DiagnósEco diferencial: encefalite viral e tumor cerebral.
Beribéri -‐ Síndrome de Wernicke-‐Korsakoff (SWK)
ü Diplopia (visão dupla)
ü Ataxia cerebelar (falta de coordenação dos movimentos)
ü Delírio, perda irreversível da memória recente e
confabulação
• BERIBÉRI INFANTIL Ø Manifestações clínicas em lactentes alimentados com leite materno, cujas mães têm deficiência de Oamina, mas não são necessariamente sintomáOcas.
Ø Essas formas clínicas são descritas na literatura como beribéri infanOl (até 12 meses de idade)
ü Beribéri InfanEl Agudo ü Os primeiros sintomas são cólicas, agitação, anorexia e vômitos,
com progressão para edema generalizado, cianose e dispnéia, incluindo sinais de insuficiência cardíaca. ü Taquicardia ü Aumento da área cardíaca ü Sopro sistólico ü Edema pulmonar, Hepatomegalia, Oligúria
Diagnóstico diferencial: septicemia e insuficiência cardíaca por
outras causas.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO ABORDAGEM GERAL DO PACIENTE COM SUSPEITA DE BERIBÉRI
Ø IdenOficação dos sinais e sintomas de gravidade Ø Atentar para história clínica e exame usico, com o objeOvo de se idenOficar a carência nutricional e as manifestações caracterísOcas da deficiência de Oamina
Ø DiagnósEco do beribéri é fundamentalmente clínico Ø Iniciar o tratamento com Oamina frente a todo caso suspeito Ø A regressão do quadro clínico confirma o diagnósOco => prova terapêuEca
Tiamina via oral (VO), uma vez ao dia
Dose recomendada:
-‐ Adulto (inclusive gestantes) ou criança > 40 Kg -‐ 01 comprimido (300mg)
-‐ Crianças < 40 Kg -‐ 25 mg. Dissolver 01 comprimido (300mg) em 10 ml
de água e dar apenas 1 ml à criança (25mg/1mL)*.
* Se possível solicitar a manipulação da concentração indicada
IMPORTANTE !
v Não se recomenda o tratamento do beribéri com
uOlização de polivitamínicos
v Principalmente em crianças, pois para se aOngir a dose
de Oamina indicada, outros micronutrientes poderão
ser oferecidos em excesso e, com isso, ocasionar
intoxicação ou hipervitaminose principalmente pelas
vitaminas lipossolúveis.
• A reposição oral de Eamina deve ser manOda por no mínimo 6
meses, ou mais a critério médico de acordo com a resposta clínica.
• As consultas médicas de retorno devem ser mensais.
• Na impossibilidade de ser realizada consulta médica, deve-‐se
garanOr consulta de enfermagem.
• O acompanhamento dos casos de beribéri deve ser feito por toda
a Equipe de Saúde da Família, inclusive por meio de visitas
domiciliares se necessário.
• EnfaOzar medidas efeOvas para prevenção de casos como mudança
de hábitos alimentares e a restrição ao uso excessivo de álcool.
Profilaxia dos grupos de risco Ø Suplementação profiláOca em casos com risco de deficiência de Oamina. Ø 01 comprimido de Eamina (300 mg) por dia durante três meses.
Ø São considerados grupos de risco: Ø adultos jovens alcoolistas Ø estresse Vsico laboral elevado Ø Ingestão exclusiva de alimentos pobres em Oamina
CASOS GRAVES Ø Na presença de pelo menos um sinal de gravidade, recomenda-‐se:
-‐ Iniciar o tratamento com palmitato de Eamina 100mg/ml ou 100.000 UI/ml via IM
Dose recomendada: -‐ Adulto (inclusive gestantes) ou criança > 40 Kg -‐ 100 mg/dia -‐ Crianças < 40 Kg -‐ 25 mg/dia -‐ Encaminhar o paciente à unidade de saúde hospitalar, preferencialmente com suporte de leito de UTI.
Ø Quando não disponível da Oamina injetável IM, uOlizar a Oamina via oral.
• Instabilidade Hemodinâmica -‐ A recuperação da falência cardíaca pode demorar 2 a 3 dias
-‐ Suporte de UTI, com o uso de drogas vasoaOvas, suporte
venOlatório e correção de desequilíbrios ácido-‐base (acidose
metabólica) e eletrolíOcos
-‐ Tratamento: Tiamina 100mg/ml EV a cada 4h até estabilização
-‐ Após estabilização, administrar dose de manutenção de
100mg IM 12/12h.
-‐ Na alta hospitalar manter tratamento com Oamina via oral por
6 meses ou mais conforme evolução clínica / critério médico.
Condutas associadas
ü Beribéri Seco: fisioterapia motora, associada ao tratamento medicamentoso. ü Síndrome de Wernicke-‐Korsakoff: avaliação psiquiátrica e tratamento fisioterápico.
ü Pacientes eElistas: reposição de outras vitaminas, como ácido fólico, niacina (vitamina B3) e piridoxina (vitamina B6).
ü fundamental estabelecer parcerias com as equipes locais de saúde mental, conforme a organização da rede de atenção psicossocial regional (CAPS, NASF’s, Centros de Referência Especializada, etc.).
EXAMES COMPLEMENTARES
• O diagnósEco do beribéri é essencialmente clínico e é confirmado pela resposta terapêuEca com Eamina
• Confirmação laboratorial (não disponível na rede SUS) • Dosagem sérica de Oamina • Dosagem da excreção urinária de Oamina • EsOmulação da aOvidade da transcetolase eritrocíOca com um agregado de pirofosfato de Oamina.
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL
• Analisar a qualidade da dieta • IdenOficar a monotonia alimentar
• Promover a diversidade alimentar
• EsOmular o consumo de alimentos fontes de vitamina B1
• Diminuir ou evitar bebidas que inibam a absorção da
vitamina B1 (café e bebida alcoólica)
Site Beribéri Tocantins www.sites.google.com/site/beriberitocantins/
www.sites.google.com/site/beriberitocantins/
BERIBÉRI TOCANTINS Área Técnica Estadual • Vigilância Epidemiológica
• Atenção Básica / AT Nutrição • [email protected]