bile epatica bile colecist.
•Acqua 973,4 888,6
•Solidi tot. 26,6 111,4
•Ac. biliari 10,9 51,8
•Mucina/pigmenti 6,1 34,2
•Fosfolipidi 0,6 2,0
•Colesterolo 1,2 6,3
•Ioni inorganici 7,5 8,5
CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHEDELLA BILE (‰)
Ac. biliari
FosfolipidiC
oles
tero
lo
COLESTEROLO
Ac. colico Ac. chenodesossicolico
Ac. desossicolico Ac. litocolico
Ac. ursodesossicolico
10%
7-idrossilasi12-idrossilasi
POOL TOTALE DEGLI ACIDI BILIARIPOOL TOTALE DEGLI ACIDI BILIARI
Ac. colico 30-40%Ac. colico 30-40%
Ac. chenodesossicolico 30-40%Ac. chenodesossicolico 30-40%
Ac. desossicolico 20%Ac. desossicolico 20%
Ac. litocolico Ac. ursodesossicolico Ac. litocolico Ac. ursodesossicolico
10%
DETERGENZA IDROFILIA
Ac. litocolico
Ac. desossicolico
Ac. chenodesossicolico
Ac. colico
Ac. ursodesossicolico
PROPRIETA’ FISICO-CHIMICHE DEGLI ACIDI BILIARI
Regolazione della omeostasidel colesterolo (catabolismo,secrezione biliare)
Solubilizzazione etrasporto dei lipidibiliari nella bile
Produzione di bile(AB dipendente)
Solubilizzazione, digestione e assorbimento dei lipidi e delle vitamine liposolubili
Assorbimento delcolesterolo
Motilità colecisticae intestinale
FUNZIONI DEGLI ACIDI BILIARI
Sintesi
Eliminazionefecale
Assorbi
mento
Spillover
+
CIRCOLO ENTEROEPATICO DEGLI ACIDI BILIARIPool totale 2-4 g; Ricircolo 6-10 volte/die
Conservazione
PATOGENESI DELLA LITIASI BILIAREPATOGENESI DELLA LITIASI BILIARE
Alterazioni dellamotilità colecistica
Alterazioni dellamotilità colecistica
Sbilanciamentofattori pro- eantinucleanti
Soprassaturazionebiliare (colesterolo)
FATTORI DI RISCHIO DELLA LITIASI COLESTEROLICAFATTORI DI RISCHIO DELLA LITIASI COLESTEROLICA
Sesso femminile-estrogeni-
Sesso femminile-estrogeni-
Età avanzataEtà avanzataNumero di gravidanze-estrogeni + progestinici-
Numero di gravidanze-estrogeni + progestinici-
ObesitàObesità
IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia
DiabeteDiabete
IpolipemizzantiIpolipemizzanti
Diete a basso residuoDiete a basso residuo
FamiliaritàFamiliarità
Ac. biliari
STADI DELLA LITIASI BILIARE
CHIMICOCHIMICO
Bile anomala con eccesso dicolesterolo
FISICO
Precipitazionedel colesteroloin cristalli
ACCRESCIMENTO
Formazionedi aggregatimacroscopici
SINTOMATICOcon o senza
COMPLICANZE
SINTOMATICOcon o senza
COMPLICANZE
giorni
mesianni
mai 1-10 anni mai
. . .. . .. . ... .. .. .. .. .
... ....
FREQUENZA DEI VARI TIPI DI CALCOLIBILIARI NEI PAESI OCCIDENTALI
FREQUENZA DEI VARI TIPI DI CALCOLIBILIARI NEI PAESI OCCIDENTALI
Colesterolo puro 10%Colesterolo puro 10%
Colesterolo misti 75%Colesterolo misti 75%
Pigmentari 15%Pigmentari 15%
Litiasi biliare
LA COLELITIASI RAPPRESENTA UNA PATOLOGIA PARTICOLARE PER ALMENO DUE MOTIVI:
1. PUO’ ESSERE CONSIDERATA A TUTTI GLI EFFETTI UNA “MALATTIA DI MASSA” NELLA POPOLAZIONE ADULTA A CAUSA DELL’ELEVATA PREVALENZA (10% - 15%)
2. IL RISCONTRO DI CALCOLI IN COLECISTI NON IMPONE SEMPRE UN INTERVENTO TERAPEUTICO
Malattia litiasica
• Prevalenza: 19% F; 10% M
• Asintomatici: 80%
• Colecistectomia: 2-5%
Litiasi biliareEPIDEMIOLOGIA
INCIDENZA
4 - 6 PERSONE/1.000/ANNO FORMANO CALCOLI 200 PERSONE / 100.000 / ANNO VENGONO SOTTOPOSTE
A COLECISTECTOMIA 1.5 - 3 % DEI PAZIENTI ASINTOMATICI SVILUPPA UN
EPISODIO DOLOROSO NEL TEMPO 0.3 % DEI PAZIENTI ASINTOMATICI SVILUPPA UNA
COMPLICANZA
Litiasi biliareEPIDEMIOLOGIA
PREVALENZA IN RELAZIONE AL DOLORE BILIARE
LA MALATTIA LITIASICA E’ ASINTOMATICA
NELL’ 81.3 % DEI CASI
PAZ. SINTOMATICI
PAZ. ASINTOMATICI
18.7 %
81.3 %
Patologie associate Tipo di calcoli- Malattie emolitiche - Neri *
- Cirrosi epatica - Neri *
- Fibrosi cistica - Neri *
- Infezioni vie biliari - Marroni **
*I calcoli pigmentari neri si formano per aumento della bilirubina non coniugata e/o del calcio libero nella bile
**I calcoli pigmentari marroni si formano quando, oltre al bilirubinato di calcio, precipita il palmitato di calcio
Litiasi biliare pigmentaria
Litiasi biliareCLINICA
Diagnosi (1)ECOTOMOGRAFIA - Costituisce la principale metodica diagnostica della calcolosi colecistica (sensibilità e specificità > 90%). La metodica permette di visualizzare i dotti biliari, il fegato e il pancreas e può pertanto fornire utili informazioni accessorie.RX DIRETTA ADDOME - Circa il 15% dei calcoli è radioopaco.COLECISTOGRAFIA PER VIA ORALE - Viene poco frequentemente utilizzata ma può fornire utili informazioni circa la pervietà del dotto cistico e il grado di radiotrasparenza o radioopacità della formazione calcolotica. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA - Solitamente effettuata nel corso della colecistectomia può mostrare la presenza di calcoli duttali.
Litiasi biliareCLINICA
Diagnosi (2)
COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA PER VIAENDOSCOPICA (CPRE) - Permette di visualizzare i calcoli nei dotti biliarie di effettuare manovre terapeutiche. La frequenza complessiva delle complicanze connesse alla metodica è del 5%. La sensibilità è inferiore nella diagnostica della patologia colecistica.ECOENDOSCOPIA (EUS) - Permette di dimostrare calcoli nelle vie biliari con un livello di sensibilità e specificità simile a quello della CPRE (>90%). TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) - Può fornire informazioni più complete rispetto all’ecografia in presenza di complicanze ma la sua sensibilità nell’identificazione del calcolo è significativamente inferiore. COLANGIO-PANCREATOGRAFIA A RISONANZA MAGNETICA (COLANGIO-RM) - La metodica fornisce immagini simili a quelle ottenute con la colangiografia diretta e può combinare i vantaggi delle tecniche di imaging proiettive (CPRE e PTC) e assiali (TC). La sensibilità per la coledocolitiasi è dell’80%-95%. Limiti nella diagnosi di calcoli < 3-4 mm e della sabbia biliare.
Litiasi biliareCLINICA
Diagnosi differenziale
Malattia Ulcerosa PepticaPancreatiteReflusso GastroesofageoAngina PectorisOstruzione IntestinaleEpatopatieDolore IntercostaleSindrome dell’Intestino IrritabileLitiasi Renale
LITIASI DELLACOLECISTI
ASINTOMATICA
SINTOMATICA
COMPLICANZE• Colecistite acuta e cronica• Ostruzione del cistico (idrope, empiema) • Coledocolitiasi• Pancreatite acuta e cronica• Fistole biliari (bilio-digestive)• Cancro della colecisti• Ileo biliare
Litiasi biliare asintomatica
Terapia medica? Colecistectomia profilattica? Attesa?Attesa vigile?
Dispepsia
Litiasi biliareLitiasi biliareCLINICACLINICA
La litiasi della colecisti asintomatica non necessita di un trattamento attivo in quanto:
1) il rischio di sviluppare sintomi è dell’ 1-4%2) il rischio di complicanze è dello 0.8 % all’anno3) nella maggior parte dei casi la complicanza è
preceduta dal sintomo.
Queste evidenze rendono preferibile un atteggiamento di vigile attesa (expectant management), caratterizzato da visite cliniche periodiche e da esami ecotomografici.
Colelitiasi asintomatica
Litiasi biliareCLINICA
Dolore di origine biliare (1)
IL TERMINE DI DOLORE BILIARE E’ DA PREFERIRE A QUELLO DI COLICA BILIARE POICHE’ IL DOLORE BILIARE NON E’ UNA VERA E PROPRIA COLICA. SI IPOTIZZA CHE L’ORIGINE DI QUESTO SINTOMO RISIEDA NELLA TRANSITORIA OSTRUZIONE DEL DOTTO
CISTICO DA PARTE DI CALCOLI O FANGO BILIARE
Litiasi biliareCLINICA
Dolore di origine biliare
* Tipicamente localizzato al quadrante superiore destro dell’addome e/o all’epigastrio con irradiazione posteriore sino all’angolo della scapola o all’area interscapolare.* Intensità da lieve a severa, di tipo colico, crampiforme, trafittivo, compressivo. Alcuni pazienti lamentano nausea, raramente vomito.* Solitamente l’insorgenza è rapida e definita, dura 15-30 minuti sino a 3-4 ore. Talvolta la durata può essere di 6-8 ore, raramente supera le 12 ore.* Tipicamente episodico. Gli intervalli tra gli episodi variano da 1 giorno a pochi mesi o anche più.
Litiasi biliareLitiasi biliareCLINICACLINICA
Colelitiasi sintomatica
I pazienti con litiasi sintomatica costituiscono circa il 20 % della popolazione litiasica e sono i soggetti che richiedono un trattamento attivo. La scelta del trattamento ottimale deve tenere in considerazione sia le caratteristiche cliniche che le preferenze del paziente.
Elementi utili per una decisione:
Fattori di rischio e malattie associate
Rischio cancro
Litiasi biliareCANCRO DELLA COLECISTI
OLTRE IL 92% DEI PAZIENTI CON CANCRO HA UNA LITIASI DELLA COLECISTI
MENO DELL’1% DEI PAZIENTI CON LITIASI SVILUPPA UN CANCRO
ESISTE UNA DEBOLE ASSOCIAZIONE TRA COLECISTECTOMIA E RISCHIO DI CANCRO DEL COLON PROSSIMALE
Litiasi biliare Terapia (1)
OOpzioni terapeutichepzioni terapeutiche
- Terapia medica con acidi biliari- Litotripsia + acidi biliari- Terapia percutanea con solventi (MBTE)- Litotripsia + solventi
Eliminare i calcoli Eliminare la colecisti
- Colecistectomia laparotomica
- Colecistectomia laparoscopica
TERAPIA MEDICA DELLA LITIASI COLECISTICA
CRITERI DI SELEZIONE PER LA TERAPIA CON ACIDI BILIARI NELLA LITIASI COLECISTICA
• Stadio sintomatico senza complicanze e senza episodi frequenti e severi di dolore • Evidenza ecografica di pervietà del dotto cistico e di svuotamento della colecisti
• Calcoli radiotrasparenti, alla TC ipo- o isodensi con la bile e senza calcificazioni, con diametro < 5 mm (ottimale) o 6-10 mm (accettabile) _
LITIASI BILIARE COLESTEROLICA
U D C ASolubilizzazione del colesterolo nella bile
Assorbimentointestinale delcolesterolo
Assorbimentodi altri AB
Sintesi epatica di altri AB
Motilità intestinale
Formazione di DCA
RIDUZIONE DELLA SOVRASATURAZIONE BILIARE IN COLESTEROLO
EFFICACIA DELLA TERAPIA LITOLITICA CON ACIDO URSODESOSSICOLICO (10-15 mg/Kg/die)
1) La completa dissoluzione dei calcoli si ottiene nel 37% dei casi :
• Calcoli con diametro > 10 mm : 29%• Calcoli con diametro < 10 mm : 49%• Calcoli con diametro < 5 mm : 72%
2) La velocità di dissoluzione varia significativamente, ma, nella maggior parte dei pazienti che rispondono, ha un andamento lineare con una media di 0,7 mm/mese
3) La terapia deve essere sospesa nei pazienti in cui non viene evidenziata dissoluzione nel corso di 6 mesi o se la parziale dissoluzione a 6 mesi non è seguita da completa dissoluzione entro 2 anni
PAZIENTI SINTOMATICI CONLITIASI BILIARE ASINTOMATICAPAZIENTI SINTOMATICI CONLITIASI BILIARE ASINTOMATICA
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
? ?
ALTERATA QUALITA’ DELLA BILE
LITIASI
ALTERAZIONI MOTORIEGASTRO-DUODENALI
REFLUSSO DUODENO-GASTRICO
DISPEPSIA
EFFICACIA DELLA LITOTRIPSIA CON ONDED’URTO NELLA LITIASI DELLA COLECISTI
1) L’efficacia della litotripsia è definita dalla percentuale di pazienti con assenza di calcoli nella colecisti dopo il trattamento ( 1, 3, 6 mesi)
2) L’efficacia è condizionata dal grado di frammentazione e dalla capacità di svuotamento della colecisti. Il grado di frammentazione dipende dalla grandezza, dal numero, dalla struttura e dalle calcificazioni dei calcoli e, inoltre, dal protocollo utilizzato ( energia e quantità delle onde per sessione, numero di sessioni )
3) La terapia con ac. biliari ha influenza sull’efficacia del trattamento con onde d’urto quando i frammenti hanno un diametro > 3 mm, ma non ha effetti apprezzabili quando i frammenti sono < 2 mm o quando si ottiene “fango” biliare
CRITERI DI SELEZIONE PER IL TRATTAMENTO CON ONDE D’URTO NELLA LITIASI COLECISTICA
• Stadio sintomatico con assenza di complicanze
• Evidenza ecografica di pervietà del dotto cistico con svuotamento della colecisti > 60% del volume a digiuno
• Calcoli singoli, radiotrasparenti con diametro non superiore a 20 mm
LITIASI DELLA COLECISTI
Litotripsia cononde d’urto
Litotripsia cononde d’urto
In aggiunta al trattamento con ac. biliariincrementa il rapporto superficie/volumedei calcoli aumentando la velocità didissoluzione
Crea frammenti più piccoli in grado di passare nel duodeno; sino a 3 mm didiametro i frammenti sono eliminati conle feci e non causano alcun sintomo
ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI DELLA COLECISTI
Litiasi
Colica biliare no Attesa
si
Complicanze Calcoli radiotrasparenti
buona funzione colecistica Colecistectomia
no
Colecistectomia
no
Diametro<10 mm
Terapia conacidi biliari
si no Calcolo singolo8-20 mm
no
si
Litotripsia cononde d’urto
si
si
si
Litiasi biliareLitiasi biliareCLINICACLINICA
Colelitiasi complicata
In questo gruppo, non numeroso, di soggetti litiasici trovano indicazione prevalentemente le procedure chirurgiche, eccetto alcuni pazienti ad elevato rischio chirurgico nei quali, dopo la risoluzione della complicanza acuta, devono essere prese in considerazione altre opzioni terapeutiche non chirurgiche
FISOPATOLOGIA DELLA COLECISTITE ACUTA
Ostruzione del dotto cistico
Flogosi ed edema della mucosa
Necrosi
Infezione Complicanze
QUADRO CLINICO DELLA COLECISTITE ACUTA
SINTOMI
Dolore addominaleFebbreNausea e vomitoSudorazione
SEGNI CLINICI
Ispezione addome piano o globosoPalpazione spiccata dolenzia ai
quadranti di destra; Murphy positivo; Blumberg positivo in caso di complicanze
Percussione ipertimpanismo da distensione gassosa
Auscultazione peristalsi torpida, segni di ileo paralitico (in caso di complicanze)