7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
1/112
BPuskesmas : KRAKSAAN
Kab./Kota : PROBOLINGGO
Tanggal : 10/16/201
Surveior : !
Kr"#er"a.1.1.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1. 0 10
EP 2 0 10EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Ep 0 10
!umla" 0 0 0.00#
Kr"#er"a 1.1.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1. 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
Kr"#er"a 1.1.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
Kr"#er"a 1.1.&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
2/112
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
Kr"#er"a 1.1.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
Kr"#er"a 1.2.1 SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
!umla" 0 20 0.00#
Kr"#er"a 1.2.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
!umla" 0 20 0.00#
1.2.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10EP 4 0 10
Ep 5 0 10
Ep 0 10
!umla" 0 0 0.00#
Kr"#er"a 1.2.&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
3/112
!umla" 0 30 0.00#
Kr"#er"a 1.2.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
EP % 0 10
EP & 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
!umla" 0 110 0.00#
Kr"#er"a 1.2.6. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
Kr"#er"a 1.%.1. SKOR SKOR $aks"malEP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
Kr"#er"a 1.%.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
4/112
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
'#al Skr 0
'#al P *0
+APAIAN 0.00,
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
5/112
B.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
'(KT( )(*+ (,( ,- PSKES(S EKE*,(S-
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
6/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
7/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
8/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
9/112
BAB.Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRI'RIA 2.1.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA 2.1.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA 2.1.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA 2.1.&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA 2.1.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
!umla" 0 $0 0.00#
KRI'RIA 2.2.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10EP 2 0 10
EP 3 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
10/112
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA 2.2.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA 2.%.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA 2.%.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA 2.%.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
!umla" 0 20 0.00#
KRI'RIA 2.%.&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
!umla" 0 0 0.00#
KRI'RIA 2.%.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA 2.%.6. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
11/112
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA 2.%.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA 2..%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA 2.%.*. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA 2.%.10. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA 2.%.11. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA 2.%.12. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA 2.%.1%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
12/112
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA 2.%.1&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA 2.%.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
!umla" 0 0 0.00#
KRI'RIA 2.%.16. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA 2.%.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA 2.&.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA 2.&.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
!umla" 0 20 0.00#
KRI'RIA 2..1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
13/112
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA 2..2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA 2.6.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
EP % 0 10
EP & 0 10
EP 10 0 10
!umla" 0 100 0.00#
'#al Skr 0
'#al P 1210
+APAIAN 0.00,
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
14/112
II. Ke-em"m-"nan an $anaemen Puskesmas.(K$P).
'(KT( )(*+ (,( ,- PSKES(S
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
15/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
16/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
17/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
18/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
19/112
RKO$NASI
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
20/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
21/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
22/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
23/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
24/112
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :
KRI'RIA %.1.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA %.1.2. 0 SKOR $aks"mal
EP 1 0 10EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA %.1.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA %.1.&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA %.1.. SKOR SKOR $aks"malEP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA %.1.6. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
25/112
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA %.1.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
!umla" 0 $0 0.00#
'#al Skr 0'#al P %20
+APAIAN 0.00,
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
26/112
BAB.III. Pen"ngka#an $u#u Puskesmas (P$P)
'(KT( )(*+ (,( ,- PSKES(S
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
27/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
28/112
EKE*,(S-
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
29/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
30/112
BAB.I3.Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRI'RIA &.1.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
!umla" 0 $0 0.00#
KRI'RIA &.1.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA &.1.%. SKOR SKOR $aks"malEP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA &.2.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA &.2.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
31/112
KRI'RIA &.2.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
!umla" 0 0 0.00#
KRI'RIA &.2.&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA &.2.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA &.2.6 SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA &.%.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
'#al Skr 0
'#al P %0
+APAIAN 0.00,
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
32/112
4K$ Puskesmas yang Berr"en#as" Sasaran (4K$BS)
5AK'A ANG AA I P4SKS$AS
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
33/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
34/112
RKO$NASI
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
35/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
36/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
37/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
38/112
BAB.3. Ke-em"mPuskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRI'RIA .1.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA .1.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA .1.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA .1.& SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
!umla" 0 $0 0.00#
KRI'RIA .1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
39/112
!umla" 0 0 0.00#
KRI'RIA .1.6. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA .2.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA .2.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA .2.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
!umla" 0 $0 0.00#
KRI'RIA .%.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
40/112
!umla" 0 $0 0.00#
KRI'RIA .%.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA .%.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA .&.1. SKOR SKOR $aks"malEP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA .&.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA ..1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA ..2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
41/112
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA ..%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA .6.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA .6.2. SKOR SKOR $aks"malEP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA .6.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA ..1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
!umla" 0 20 0.00#
KRI'RIA ..2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
'#al Skr 0
'#al P 1010
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
42/112
+APAIAN 0.00,
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
43/112
"nan an $anaemen 4-aya Kese7a#an $as
5AK'A ANG AA I P4SKS$AS
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
44/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
45/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
46/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
47/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
48/112
araka# (K$4K$).
RKO$NASI
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
49/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
50/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
51/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
52/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
53/112
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRI'RIA 6.1.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
!umla" 0 0 0.00#
KRI'RIA 6.1.2. SKOR SKOR $aks"malEP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA 6.1.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA 6.1.&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA 6.1.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA 6.1.6. SKOR SKOR $aks"mal
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
54/112
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10!umla" 0 $0 0.00#
'#al Skr 0
'#al P 2*0
+APAIAN 0.00,
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
55/112
BAB. 3I. Sasaran K"nera an $Gs. (SK$).
5AK'A ANG AA I P4SKS$AS
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
56/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
57/112
RKO$NASI
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
58/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
59/112
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRI'RIA .1.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 0 10
EP $ 0 10
!umla" 25 $0 35.$1#
KRI'RIA .1.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
!umla" 0 0 0.00#
KRI'RIA .1.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 10 10
EP $ 0 10
EP % 0 10
!umla" 10 %0 12.50#
KRI'RIA .1.&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA .1.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10EP 2 0 10
EP 3 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
60/112
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA .2.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 15 10
!umla" 25 40 2.50#
KRI'RIA .2.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA .2.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
!umla" 35 40 %$.50#
KRI'RIA .%.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA .%.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
!umla" 10 30 33.33#
KRI'RIA .&.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA .&.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
61/112
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA .&.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
!umla" 0 $0 0.00#
KRI'RIA .&.&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA ..1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
!umla" 30 40 $5.00#
KRI'RIA ..2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
!umla" 20 30 .$#
KRI'RIA ..%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 5 40 12.50#
KRI'RIA ..&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
!umla" 15 20 $5.00#
KRI'RIA .6.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
62/112
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 10
EP 10 10
EP $ 10 10
EP % 10 10
!umla" 40 %0 50.00#
KRI'RIA .6.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 5 50 10.00#
KRI'RIA .6.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
!umla" 15 20 $5.00#
KRI'RIA .6.&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA .6.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA .6.6. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA .6.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
63/112
KRI'RIA ..1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA ..2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
!umla" 0 $0 0.00#
KRI'RIA ..1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA .*.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 30 50 0.00#
KRI'RIA .*.2 SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
!umla" 10 30 33.33#
KRI'RIA .*.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA .10.1. SKOR SKOR $aks"mal
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
64/112
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA .10.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
!umla" 10 30 33.33#
KRI'RIA .10.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
!umla" 30 40 $5.00#
'#al Skr %1
'#al P 110
+APAIAN 20.6,
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
65/112
BAB.3II. Layanan Kl"n"s yang Berr"en#as" Pas"
5AK'A ANG AA I P4
SP Penataran
Terseia (lur Penataran
SK Petugas loket tentang proseur penataran.
ek6ist tentang pema"aman alur penataran
Survei kepuasan pelanggan melalui kotak saran maupun pembagian kuisioner
SP tinak lan7ut tentang puas atau tiakn8a pasien gn pla8anan 8g aa
SP ienti9kasi pasien
Terseia meia -normasi tentang penataranPoster atau ;anner?ek6ist pe8ampaian inormasi
SP pen8ampaian "ak an ke=a7iban pasien>?ek6ist pe8ampaian inormasi
SK pelati"an ketenagaan
SK Petugas penataran sesuai kompetensi
SP penataran
SP Komunikasi an koorinasi antar unit la8anan 8ang aa
Terseia meia -normasi tentang penataranPoster atau ;anner ba"asa> kebiasaan an peng"alang lain.ek list untuk meng"aapi "ambatan alam pela8anan.
@asil Tinak lan7ut untuk mengatasi "ambatan alam pela8anan
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
66/112
sop pengka7ian a=al klinis
pers8aratan kopetensi> pola ketenagaan an konisi ketenagaan 8ang memberikan pela8an
sop pela8anan meis> sop asu"an kepera=atan
sop pela8anan meis
sop ka7ian a=al 8ang memuat inormasi apa sa7a 8ang "arus iperole" selama proses pengk
sop ka7ian a=al 8ang memuat inormasi apa sa7a 8ang "arus iperole" selama proses pengk
sop triase
kerangka a?uan pelati"an petugas unit ga=at arurat> bukti pelaksanaan
sop triase
sop ru7ukan
pers8aratan kompetensi> pola ketenagaan an konisi ketenagaan 8g memberikan tinakan
sop pembentukan tim interproesi
sop pembuatan penelegasian =e=enang
pers8aratan pelatian 8g "arus iikuti>bukti pelaksanaan pelati"an petugas>kerangka a?uan
atar inventaris peralatan klinis> pers8aratan peralatan klinis puskesmas
7a=an pemeli"aran alat >sop pemeli"araan alat>sop sterilisasi alat
sop pemeli"araan sarana geung>7a=al pemeli"araan geung
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
67/112
sop ru7ukan
sop ru7ukan
sop persiapan pasien ru7ukan
sop ru7ukan
sop ru7ukan
sop ru7ukan
per7an7ian ker7asama engan asilitas kese"atan ru7ukan
sop ru7ukan> resume klinis pasien 8ang iru7uk
resume klinis pasien 8ang iru7uk
resume klinis pasien 8ang iru7uk
resume klinis pasien 8ang iru7uk
sop ru7ukan
persiapan kompetensi petugas 8ang melakukan monitoring an bukti pelaksaann8a
SP PE6()(*(* K6-*-S
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
68/112
ST(TS P(S-E*
ST(TS P(S-E*
ST(TS P(S-E*
ST(TS P(S-E*
,('T( K(SSAK(SS +(B(T ,((T/)+ ;EBS-KT-*++-
SK ,(* SP PE*(*+(*(* +(B(T ,((T
SK ,(* SP PE*(*+(*(* P(S-E* ES-K T-*++-
,E*+(* (@ S(K-T
SP KEB(SP(,((* *-CES(6
SK>SP PE*++*((* ,(* PE;E-(* /(-(* -C
ST(TS P(S-E*
,('T( -*,-K(T K6-*-S )+ , +*(K(* *TK PE(*T((* ,(* EC(6(S- 6()(*(* K6
,(T( *-T-*+ 6()(*(* K6-*-S ,(* EC(6(S- @(S-6 PE(*T((* 6()(*(* K6-*-S
(*(6-S( @(S-6 *-T-*+ 6()(*(* K6-*-S
T-*,(K 6(*!T (*(6-S( @(S-6 PE(*T((* 6()(*(* K6-*-S
SP -,E*T-'-KDS- ,(* PE*(*+(*(* KE6@(*
SP -,E*T-'-KDS- ,(* PE*(*+(*(* KE6@(*
(*(6-S( -,E*T-'-K(S-KE6@(* PE6(*++(* >-,E*T-'-K(S- KE6@(* PE6(*++(*>T-*,(K 6
SK K(PS TE*T(*+ KEB(!-;(* PE*6-S(* PE*6-S(* 6E*+K(P,(6( EK( E,-S>SP
SK K(PS TE*T(*+ PE6()(*(* K6-*-S )(*+ E*!(-* KES-*(;*+(* 6()(*(*
SK K(PS TE*T(*+ @(K ,(* KEB(!-;(* P(S-E*>SP TE*T(*+ PE*6(K(* P(S-E* *TK
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
69/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
70/112
S0P pemulangan pasien an tinak lan7ut.
SK tentang penetapan penanggung 7a=ab alam pemulangan pasien.
Kriteria pemulangan pasien an tinak lan7ut .
;ukti umpan balik ari sarana kese"atan lain>SP tinak lan7ut ter"aap umpan balik ari s
SP alternati penanganan pasien 8g memerlukan ru7ukan tetapi tinak mungkin ilakukan
SP pemulangan pasien an tinak lan7ut paien>SP ru7ukan.
;ukti umpan balik pemberian K-E paa pasien pulang.
SP evaluasi ter"aap proseur pen8ampaian inormasi>bukti inormasi an tinak lan7ut.
SP ransportasi ru7ukan .
SP ru7ukan.
SP ru7ukan>kriteria pasienApasien 8ang perlu / "arus iru7uk.
SP ru7ukan> orm persetu7uan ru7ukan.
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
71/112
RKO$NASI
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
72/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
73/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
74/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
75/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
76/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
77/112
BAPuskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRI'RIA .1.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA .1.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 5 10EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
EP % 5 10
EP & 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10!umla" 20 110 1%.1%#
KRI'RIA .1.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA .1.&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
!umla" 10 50 20.00#
KRI'RIA .1.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10EP 4 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
78/112
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA .1.6. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
!umla" 25 40 2.50#
KRI'RIA .1.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 10 10
EP $ 0 10
!umla" 20 $0 2%.5$#
KRI'RIA .1.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
!umla" 0 $0 0.00#
KRI'RIA .2.1. SKOR SKOR $aks"malEP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
EP % 0 10
!umla" 0 %0 0.00#
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
79/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
80/112
EP 1 0 10
EP 2 0 10
!umla" 0 20 0.00#
KRI'RIA .%.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
!umla" 0 $0 0.00#
KRI'RIA .%.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA .%.&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA .%.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
!umla" 0 0 0.00#
KRI'RIA .%.6. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA % SKOR SKOR $aks"mal
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
81/112
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
!umla" 0 0 0.00#
KRI'RIA .%.. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA .&.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA .&.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA .&.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA .&.&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA ..1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10EP 4 0 10
EP 5 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
82/112
EP 0 10
!umla" 0 0 0.00#
KRI'RIA ..2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA ..%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA .6.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
!umla" 20 40 50.00#
KRI'RIA .6.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
!umla" 30 50 0.00#
KRI'RIA ..1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA ..2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10EP 3 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
83/112
KRI'RIA ..%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA ..&. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
'#al Skr 1%
'#al P 120
+APAIAN .,
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
84/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
85/112
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
SOP kalibrasi dan validasi instrumen
Buktibukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
SK tentang P!", #asil P!".
SOP rujukan laboratorium
SOP P!$ dan P!", bukti pelaksanaan P!$ dan P!"
Kerangka acuan program keselamatan%keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan program
Kerangka acuan program keselamatan%keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan%keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
SOP Penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
SOP Penyediaan dan Penggunaan Obat
SK penanggung jawab pengelola obat
SK Penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat & SOP Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
SK pelayanan obat '( jam
SOP "valuasi Ketersediaan obat terhadap Formularium
SOP "valuasi kesesuaian peresepan dengan )ormularium
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko* identi)ikasi risiko, atindak lanjut risiko
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan ppelatihan
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
86/112
SK Petugas yg berhak memberikan resep
SK Petugas yg berhak menyediakan obat
SK Pelatihan Petugas Penyedia obat yg tidak memenuhi syarat
SK Peresepan, Pemesanan dan Pengelolaan Obat & SOP Peresepan pemesanan dan pengelolaan obat
SOP !enjaga tdk terjadinya pemberian obat kadaluwarsa,pelaksanaan F$FO dan F"FO,kartu stok
SOP Peresepan Psikotropika dan +arkotika
SOP Penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien
SOP Pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika narkotika
SOP Penyimpanan obat
SOP Pemberian obat kepada pasien dan pelebelan
SOP Pemberian in)ormasi penggunaan obat
SOP pemberian in)ormasi tentang "SO atau e)ek yang tidak diharapkan
SOP Petunjuk Penyimpanan obat dirumah
SK Penanganan Obat Kedaluwarsa & SOP Penanganan obat kadaluarsa dan rusak
SOP Pelaporan ")ek samping Obat
SOP Pencatatan Pemantauan Pelaporan ")ek Samping obat K-
SOP indak lanjut e)ek samping obat dan K-
SOP identi)ikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan K+
SK Penanggung /awab tindak lanjut pelaporan
SOP Penyimpanan Obat "mergenci di 0nit Pelayanan
SOP !onitoring penyediaan Obat "mergenci di 0nit Kerja
SK Penyediaan obat emergensi & SOP Penyediaan obat obat "mergenci di 0nit Kerja -a)tar Obat "merPelayanan
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
87/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
88/112
SK tentang stanarisasi koe klasi9kasi iagnosis an terminologi 8ang igunakan
SK tentang stanarisasi koe klasi9kasi iagnosis an terminologi 8ang igunakan
SP Pembakuan singkatan 8ang igunakan sesuai engan stanart nasional atau lokal
SK an SP tentang akses ter"aap rekam meis
SK an SP tentang akses ter"aap rekam meis
SK an SP tentang akses ter"aap rekam meis
SK Petugas tentang pemberian "ak akses rekam meis
SK Pela8anan rekam meis an SP metoe -enti9kasi
SK tentang stanarisasi koe klasi9kasi iagnosis an terminologi 8ang igunakan
SK tentang stanarisasi koe klasi9kasi iagnosis an terminologi 8ang igunakan
SK tentang isi rekam meis
SP an ek list tentang kelengkapan maupun ketepatan pengisian rekam meis
SP kera"asiaan rekam meis
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
89/112
SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor
SOP sterilisasi
SOP dan SK pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
SOP tentang penanganan bantuan peralatan
-a)tar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
-okumentasi hasil pemantauan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
90/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
91/112
RKO$NASI
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
92/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
93/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
94/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
95/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
96/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
97/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
98/112
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRI'RIA *.1.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
EP % 0 10
EP & 0 10
EP 10 0 10
!umla" 0 100 0.00#
KRI'RIA *.1.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA *.1.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA *.2.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
!umla" 0 $0 0.00#
KRI'RIA *.2.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10EP 2 0 10
EP 3 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
99/112
EP 4 0 10
EP 5 0 10
!umla" 0 50 0.00#
KRI'RIA *.%.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA *.%.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA *.%.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
!umla" 0 30 0.00#
KRI'RIA *.&.1. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
!umla" 0 40 0.00#
KRI'RIA *.&.2. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 0 10
EP $ 0 10
EP % 0 10
!umla" 0 %0 0.00#
KRI'RIA *.&.%. SKOR SKOR $aks"mal
EP 1 0 10
EP 2 0 10EP 3 0 10
EP 4 0 10
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
100/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
101/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
102/112
SOP penyusunan layanan klinis
dokumen SOP 3ayanan klinis
SK $ndikator mutu layanan klinis
SK sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran indikator mutu layanan klinis, Bukti monitoring evaluasi, Bukti pelaksanaan 3
Bukti Pengukuran sasaran, Bukti monitoring evaluasi, Bukti 3
arget $ndikator !utu Klinis
arget Pencapaian !utu Klinis
+otulen Pertemuan Pemilihan dan Penetapan arget $ndikator !utu 3ayanan Klinis
Pelaporan berkala indikator mutu layanan klinis
bukti pelaksanaan indikator mutu layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SK im peningkatan mutu layanan klinisprogram kerja tim peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
uraian tugas anggota tim peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti analisis, kesimpulan dan rekomendasi
2encana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SK Penanggung /awab Pelaksanaan Kegiatan Perbaikan
SK Penanggung /awab Pemantau Kegiatan Perbaikan
Bukti pelaksanaan perbaikan mutu , bukti monitoring, bukti analisis dan indak 3anjut
Pencatatan peningkatan mutu
"valuasi kegiatan perbaikan peningkatan mutuindak 3anjut kegiatan perbaikan peningkatan mutu
dokumen' pelaksanaan peningkatan mutu
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
103/112
SK Penyampaian $n)ormasi hasil evaluasi, SOP penyampaian in)ormasi hasil peningkatan mutu layanan k
3aporan kegiatan, "valuasi kegiatan perbaikan, !onitoring kegiatan perbaikan, +otulen sosialisasi kegiat
"valuasi sosialisasi kegiatan perbaikan, 3 sosialisasi kegiatan perbaikan
-okumen pelaporan ke -inas Kesehatan Kabupaten
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
104/112
RKO$NASI
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
105/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
106/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
107/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
108/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
109/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
110/112
RKAPI'4LASI +APAIAN SL4R
NB : 9alaman "n" #"ak -erlu ""s" / "ke#"k. Skr an N"l
NO BAB 'O'AL SKOR
1 PPP 0
2 KP 0
3 PP 0
4 K;S 0
5 KK 0
SK 0
$ 6K;P %1
% P6K SKOR $AKSI$4$ .P
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
111/112
7/25/2019 BLANKO Self Assessment.xlsx
112/112
F $5# F %0# F %0#
F $5# F %0# F %0#
F 40# F 0# F %0#
F $5# F %0# F %0#
F $5# F %0# F %0#
F 40# F 0# F %0#
F 0# F %0# F %0#
F 0# F %0# F %0#
F 40# F 0# F %0#
'RAKRI'ASI$AA
'RAKRI'ASI4'A$A
'RAKRI'ASIPARIP4RNA
Recommended