BT ve MRG IV. Mesleki Gelişim Kursu
ÇEŞME 2007
Dr. Hüdaver AlperEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji ABD
İzmir
AMAÇBT ve MRGTeknik EndikasyonlarTemel radyolojik değerlendirme
Her aşamada anlayan kişilerin filme bakabilmesi
Hataların asgariye indirgenebilmesi
Konvansiyonel BT
Spiral BT(Bir nefeste tüm toraks)
Tek dedektörlü Çok dedektörlü
Bilgisayarlı Tomografi
Tek dedektörlü BT Çok dedektörlü BT
Çok kesitli BT2/4/6/16/32/40/64 kesit 2/2.5 dönüş/saniyeHız 4-64 kat artmaktaDaha kısa çekim süresiTemporal Çözünürlükte artmaUzaysal çözünürlükte artma
Bilgisayarlı Tomografi
Spiral toraks BTAnjio BTDinamik Nodül TaramasıDüşük Doz BTPET – BTYüksek Rezolüsyonlu BT (HRCT)
Bilgisayarlı Tomografi
Kontrast Madde KullanımıMetastaz taramalarıHRCTTarama amaçlı düşük doz BT’de kontrast madde gereksizdirBunun dışında kalan tüm BTtetkiklerinde optimal tanı değeri içinkontrast madde kullanıyoruz
ANJİO BTPulmoner emboli araştırması
Aorta anevrizması, Disseksiyon, Vaskulit vb. damar tutulumlarını değerlendirmek
Akciğer kanseri veya mediastinal tümörlerin vasküler invazyonunu değerlendirmek
Damardan belli hız ve miktarda kontrast vermekKontrast madde dolaşım sisteminde istediğimiz
yere ulaştığında tetkiki başlatarak kontrast madde etkisinden optimal yararlanmak
Subsegmental PA Dalları
2 mm kesit / 0.7 sn tarama / 2.65 mm kesitSubsegPA %60-65
4x1mm / 0.5 sn tarama / 1.25 mm kesitSubsegPA % 94
64 MSBT Lober arterden 6. dallanmaya kadar %100 hassasiyet, % 70 özgüllük
Başlangıçta 5 mm kesitlerle sınırımız segmental arterlerde son buluyordu
!!!... SANTRAL KİTLELERİN
TÜMÜNE EVRELEME AMAÇLI MUTLAKA ANJİO BT ÖNERİYORUZ.
Dinamik BT Endikasyonları
Soliter pulmoner nodülün iç yapısı, kenar özellikleri,
büyüme hızı ve vaskülaritesinin değerlendirilmesi
Soliter Pulmoner NodülDinamik nodül görüntülenmesi
Kontrast tutulum özelliği Swensen SJ et al, Lung nodule enhancement on
CT:Multicenter study Radiology 2000; 214:73-80
Büyüme hızı değerlendirilmesiYankelevitz DF et al, Small pulmonary nodules: Volumetrically
determined growth rates based on CT evaluation Radiology 2000; 217:251-256
Nodül BoyanmasıPrekontrast ve 1,2,3,4,5 dakika 3 mm kesit kalınlığı, Z aksında15 mm tarama300 mg I /ml, 420 mg I / kg vücut ağırlığı2 ml / san enjeksiyon hızıEn yüksek nodül boyanması değerlendirilirZaman kontrast eğrisi
Solid KüreselHomojen Kalsifikasyonsuz
Yağsız
Swensen SJ et al, Radiology 2000; 214:73-80
Kontrast verilmesinden 4 dakika sonra 54 HU fark oluşmaktadır
prekontrast 65 HÜ 1’ 67Ü 2’ 77 HÜ
3’ 73 HÜ 4’ 74 HÜ 5’ 70 HÜ
▲ HÜ: 12 HÜ
2001 2003 2005
Prekontrast atenüasyon değeri 39 HÜ
Kontrast madde enjeksiyonu sonrasında 1., 2., 3., 4. ve 5. dak atenüasyonu 33, 47, 49, 52, 58 HU
Histopatolojik tanıkondromatoz hamartom. (Çalışmamızdaki yanlış-pozitif olgu.)
Prekontrast 1’
2’ 3’
4’ 5’
▲HÜ:19 HÜ
SPNde Dinamik BT. Biçeroğlu S, Savas R, Alper H et al., Serbest bildiriler. URK 27 Ekim-1 Kasım 2006 Antalya
Nodül Boyanması
356 nodül / 171 malign ( 48 %) Eşik değeri 15 HU ≤
Duyarlılık 98 % (167/171)Özgüllük 58 %Doğruluk 77 %
Swensen SJ et al, Radiology 2000; 214:73-80
15 HÜ Alt Sınır Kabul Edildiğinde Nodüllerin Tanısal Karakteristikleri
Karakteristik %
Duyarlılık 100
Özgüllük 69,2
Pozitif prediktif değer 69,2
Negatif prediktif değer 100
Doğruluk 81
Malignite prevelansı 40SPNde Dinamik BT. Biçeroğlu S, Savas R, Alper H et al., Serbest bildiriler. URK 27 Ekim-1 Kasım 2006 Antalya
Büyüme Hızı Değerlendirilmesi
Görsel miyoksa
Bilgisayar destekli mi?
2 D vs 3 D
Erasmus JJ, et al, Solitary Pulmonary Nodules: Part II. Evaluation of the Indeterminate Nodule Radiographics. 2000;20:59-66
Gözleriniz sizi yanıltıyor mu?
2D / 3D1 cm / 30 gün ikiye katlanma hızı12.4 günde Çap artışı 1 mm ( 10 % )
Aynı zaman sürecinde
Alan genişlemesi 16 mm2 ( 20 % ) Hacim artışı 174 mm3 ( 30 % )
Yankelevitz D et al, Small pulmonary nodules: Volumetrically determined growth rates based on CT evaluation Radiology 2000; 217:251-256
MetodNodülü arka plandaki
akciğerden ayırma3D rekonstrüksiyon Hacim hesaplanması şekil değerlendirilmesi
Bir süre sonra tekrar
Hacim değişikliğiİkiye katlanma hızı
hesaplanmasıClaudia I. Henschke et al, Early Lung Cancer Action Project: A Summary of the Findings on Baseline Screening The Oncologist, Vol. 6, No. 2, 147-152, April 2001
Düşük Doz BTStandart BT 120-200 kVp, 140mA
Düşük doz BT 140 kVp, 20-40mA
(standart dozun % 10-25’i)
Takip ve Tarama olgularında
Çok kesitli BT’nin getirdikleri• Sanal bronkoskopi• Nodül hacmi ve takip ile tümör ikiye katlanma
zamanını hesaplama• Alınan ince kesitler ile anatomik ve patolojik
bölgeleri sagital, koronal ve üç boyutlu planda izleyebilme
• Pulmoner emboliyi subsegmental dallarda dahi görebilme
• En küçük nodülleri bile tanıma, • ……
Sanal Bronkoskopi
Yüksek Rezolüsyonlu BT(HRCT)
İnce kesitler 1 mm yada
Kısa tarama süresi 1 san. yada
Kenar keskinliğini arttırıcı rekonstrüksiyon algoritmasıEn yüksek matrixPencere ayarları -600/1200 > -700/100 HUYüksek radyasyon dozu 120/100 yada 140/170 kVp/mAKüçük görüntü alanı ile rekonstrüksiyon
Todo, Itoh ve Nakata 1980
Dünyada 90 lı yıllarda yaygınlaştı
Yüksek uzaysal çözünürlük
HRCT Endikasyonları• İnterstisyel akciğer hastalığı (kollajen
doku hastalığı, enfeksiyon, ilaç reaksiyonu, lenfanjitik metastaz)
• Bronşektazi• Fungal enfeksiyonlar• Buzlu cam/ hemoptizi etiyolojisi için• Bronşiolitis obliterans (ekspiryumda)
– PA Akciğer grafisi normal olan diffüz akciğer hastalığını ortaya koymak
– Spesifik tanı koymak – Ayırıcı tanı listesini daraltmak– Akciğer biyopsisinin yerini saptamak– Akciğer hacim azaltma operasyonu
düşünülen olgularda amfizemin dağılım ve yaygınlığını saptamak
– Fibrozis ile sonuçlanabilecek hastalıklarda reversibiliteyi saptamak ve tedavi etkinliğini izlemek
HRCT Endikasyonları
Tanıda Anahtar ÖlçütlerRadyoloji
AnatomiBiyofizikPatoloji
Radyolojik bulgular değişmezTüm modalitelere uygulanabilirBT / MRG bulguları yokturRadyolojik bulgular vardır
Tanıda Anahtar Ölçütler• Klinik bilgi• Hastalık süreci
– Akut/Kronik
• Radyolojik patern ve bulgular– Kistik, buzlu cam, retiküler, konsolidasyon, nodül,
kitle vb…
• Lezyonların dağılımı ( akciğerin fizyolojisi!!)– Yaygın– Üst / Alt, Santral /Periferik
ALVEOLER PATERN• Alveol- alveoler duktus ve respiratuar
bronşiolden oluşan asinusun dolması Püy Bakteriyel enf (pnömoni,
tbc..) Tümör BAK, lenfoma Protein ARDS, alveoler proteinozis Su Pulmoner ödem Kan Travma, Goodpasture’s sendromu, infarkt....
HAVA BRONKOGRAMILober pnömoniPulmoner ödemİnfarktBAKHyalen membran hastalığı….
İNTERSTİSYEL PATERN
• Pulmoner interstisyumda ( alveoller arası potansiyel boşluk ve venler ile lenfatikler)
sıvı veya doku birikimi Retiküler görünüm Retikülonodüler görünüm Buzlu cam görünümü
Akciğerin İnterstisyumu-(AC’in %10 luk kısmı)
• Periferik: Visseral plevra ve septumlar
• Aksial: Büyük bronş ve damarları saran bağ dokusu
• Alveol duvarı: Parankimatöz bağ dokusu
İNTERSTİSYEL PATERN
• İnfeksiyonlar virus, mikoplazma, PCP..
• Tümör hücreleri Lenfanjitik metastaz• İnflamatuar değişiklikler Kollagen
doku hastalıkları (RA), ilaç reaksiyonları, pnömokonyozlar
• Su Pulmoner ödem
LENFANJİTİK METASTAZ
MİLİYER PATERN
• Her iki akciğerde yaygın olarak görülen ve 1 cm.den küçük nodüller
- Miliyer tüberküloz - Metastaz - BAK - Diğer (sarkoidozis, nontüberkülotik
enf.,pnömokonyozlar, alveoler mikrolitiazis, amiloidozis gibi)
MİLİYER TÜBERKÜLOZ
METASTAZ- TİROİD CA
MOZAİK PATERN
• Akciğerde lobuler veya multilobuler dağılımlı düşük atenuasyonlu (daha siyah) alanlar şeklinde izlenir. Bu bölgeler içinde vasküler yapıların hem sayısı hem de çapı azalmıştır
TREE IN BUD (Tomurcuklanmış ağaç) PATERNİ
Bronşiollerin obliterasyonu sonucu birbirine komşu, tomurcuklanmış ağaca benzer tarzda küçük sentrlobüler nodüllerle karakterizedir.
Periferik hava yolu hastalıkları örneğin enfeksiyonlar (bakteriyel, fungal, viral veya parazitik), konjenital hastalıklar (kistik fibrozis, kartagener sendromu), idiopatik hastalıklar (panbronşiolit, bronşiolitis obliterans), yabancı cisim aspirasyon veya inhalasyonu, immunolojik ve bağ dokusu hastalıkları (ABPA, romatoid artrit) ve periferik pulmoner vasküler hastalıklar (neoplastik pulmoner emboli )
KALDIRIM TAŞI MANZARASI
Yamalı veya diffüz buzlu cam görünümü üzerine interlobüler septal kalınlaşma ve intralobüler çizgilerin süperpoze olmasıdır
Başlangıçta alveoler proteinozis için tanımlanmış olmakla birlikte günümüzde pek çok hastalıkta görülmektedir. Bu hastalıklardan bazıları; PCP enfeksiyonu, musinöz bronkoalveoler karsinom,PAP, NSIP, organize pnömoni, sarkoidozis, lipoid pnömoni, ARDS ve pulmoner hemoraji sendromu gibi.
KİSTİK PATERN
• Akciğerde ince duvarlı kistik yapıların gözlendiği paterndir.
• LHH, LİP, tuberoskleroz, LAM, nörofibromatozis gibi hastalıklarda görülür. Ancak bu hastalıklar ile karışabilecek amfizem, bronşektazi ve bal peteği akciğerde bu paternde ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
O2,PhV/Q=3:1
O2N pHV/Q=0.6:1
1/3 üst yarı
2/3 alt yarı
Radiology 1988;167:359-66
PCP, Tbc, LHH, Sarkoidozis, Amfizem…
Pulmoner ödem, İPF, PAP, BOOP, yuvarlak atelektazi …
Korteks1/3 dış kısım Lenf akımı
Medülla2/3 iç kısımLenf akımı ↓Perfüzyon
Sarkoid
Silikoz
PCP
P.Ödem
KF, ABPA
Met BOOP IPF KDH Asbestoz
E. pnömoni
Radiology 1991;178:1-10
AKCİĞERDE PERİFERİK ALANIN TUTULDUĞU (Kortikal)
HASTALIKLAR• Eozinofilik pnömoni• BOOP• Metastaz• İPF• DİP• Asbestoz
AKCİĞERDE PERİFERİN KORUNDUĞU HASTALIKLAR
(Medulla tutuluşu)• PCP, CMV• Pulmoner ödem, ARDS• Sarkoidozis• Silikozis• ABPA• Kistik fibrozis
PET/BTBilgisayarlı Tomografi
Anatomik bilgi
Positron Emisyon Tomografi
Fonksiyonel bilgi
PET/BT
1 + 1 = 3
PET-BT Hasta Hazırlığı4-6 saat açlık gerekli ( su serbest )Açlık kan şekeri 150 Tetkik öncesi istirahat ( kas hareketi )Tetkikten hemen önce mesane boşaltılırBarsakları işaretlemek için seyrek oral kontrast10 mCi FDG IV enjeksiyon
Önce düşük doz / Kontrastlı BT ( 5-10’)
Sonra PET ( 15’-25’)
PET-BT YöntemKafa kaidesi Pubik kemik kaudali
- 4 ml/san non-ionik kontrast (İV ayrıca barsaklar için oral opak)5 mm kollimasyon1.5 pitchFOV 50 cm (geniş) 2.4 mm rekonstrüksiyon
PET-BT Genel endikasyonları
• Primer tümörün spesifik ve sensitiv görüntülenmesi
• Yayılım ve lokalizasyonun saptanması
• Lenf nodu ve uzak metastazların saptanması
• Canlı ve nekrotik komponentler ile tümörün vaskülarizasyonu, perfüzyonunun belirlenmesi
• Tedaviye cevap
• Rekürren tümör, reaktif doku ve skar dokusunun birbirinden ayrımı
Pozitron Emisyon Tomografisi
Yalancı negatifleriküçük lezyonlar ( > 7 mm )düşük “grade” malign tümörler
BAKKarsinoidlerBazı nöroendokrin tm.ler
Her nekadar PET selim lezyonlar için yüksek özgüllükte ise de, PET negatif olgular radyolojik olarak izlenmelidir
ÖZET
Akciğer hastalıklarında en önemli görüntüleme yöntemidir.
Teknik gelişmelerle göğüs hastalıklarının tanısı giderek güçlenmektedir.
Gelecekte mutlaka yeni uygulamalar geliştirilecektir.
Manyetik Rezonans çok sıra dedektörlü bilgisayarlı tomografinin gelişmesiyle BT karşısındaki multiplanar görüntüleme üstünlüğünü kaybetti
Ancak kardiyak uygulamalar için hızlı MR sekansları geliştiriyor. Bunların diğer toraks hastalıkları uygulamaları yakın bir gelecekte olmalı
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Mediasten, toraks duvarı ve kalp ile vasküler yapılar iyi görüntülenirken akciğer dokusu iyi görüntülenemez
• Kalp ve solunum hareketleri• Akciğerde hidrojen atomlarının azlığı
-EKG ve respiratuar gating-Hızlı sekanslar
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Halen yumuşak doku rezolüsyonunda üstünlüğü sürüyor
X-ışını riski de taşımıyor
MR için kullanılan kontrast maddeler için alerji riski çok düşük
Manyetik Rezonans Görüntüleme
UYGULAMA ALANLARIAkciğer ve Plevra Kanseri
Non-neoplastik hastalıklar
Mediasten lezyonları
Vasküler görüntüleme – MR Anjio
Yeni uygulamalar
Manyetik Rezonans Görüntüleme
AKCİĞER KANSERİPrimer görüntüleme yöntemi değildir
BT sonrasında ya bulguları desteklemek
yada kuşkuda kalınan durumlarda ve
ayırıcı tanı açısından ortaya çıkan sorunları çözmede kullanılabilir
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Soliter pulmoner nodül karakterizasyonu
Tümör ve çevre ilişkilerinin görüntülenmesi
Lenf nodu metastazı
AKCİĞER KANSERİ
Manyetik Rezonans Görüntüleme
NODÜL KAREKTERİZASYONUVaskülaritesine göre nodüllerin ayırımında
MR görüntülemeden yararlanılabilir
Küçük tümörler (3 cm) MR görüntülemede homojen kontrast tutarlar (parlaklaşır).
Tüberkülomlar halka şeklinde çevresel boyanma (santral nekroz ) gösterir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
TÜMÖR ve ÇEVRE İLİŞKİLERİAtelektazi ve pnömoni gibi sekonder
değişiklikleri tümörden ayrımda BT’den daha başarılıdır.
Kontrastlı ve T2A kesitlerde pnömoni ve post-obstrüktif atelektazi, tümörden daha yüksek sinyale sahiptir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
RT sonrası gelişen pnömoni- fibrozis veya bu bölgedeki nüks lezyonun ayırımında MRG yumuşak doku ayırım gücü ile doğru tanıya katkıda bulunabilir
Mediasten ve hilus invazyonuHiler ve mediastinal invazyon için MR
anjiografi BT ve konvansiyonel MRG’den daha iyi
Sensitivite % 89-90Spesifisite % 83-87Doğruluk % 86-88
Ohno Y, et al, .Multiphase ECG-triggered 3D contrast-enhanced MR angiography: utility for evaluotion of hilar and mediastinal invasion of bronchogenic carcinoma. J Magn. Resonance Imaging 2001:13;215-224.
TÜMÖR ve ÇEVRE İLİŞKİLERİ
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Lokal ağrı toraks duvarı invazyonu için en güvenilir bulgulardan biri
BT’de en güvenilir bulgu: kosta invazyonuMRG’de : T2A ve kontrastlı sekanslarla
invazyon değerlendirilebilir. İnsp/ eksp cine MR ile tümör ve toraks duvarı
ilişkileri irdelenebilir.
TÜMÖR ve ÇEVRE İLİŞKİLERİ
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Multiplanar görüntü yeteneği ile pancoast (süperior sulkus) tümörleri iyi değerlendirilir.
Tümörün göğüs duvarı, subklavyen arter, ven ve brakial pleksusa olan invazyonunu göstermede üstündür.
TÜMÖR ve ÇEVRE İLİŞKİLERİ
Manyetik Rezonans Görüntüleme
LENF BEZİ METASTAZILenf bezi metastazını değerlendirmede iki sorun
var:- 1 cm.den küçük metastatik LAP’leri normal lenf bezinden ayırmak- 1 cm.den büyük hiperplazik lenf bezlerini metastatik olandan ayırmak
Lenf bezi kısa çapı Üst paratrakeal 7 mmSubkarinal 11 mmDiğer alanlar için 10 mm.
Bu değerlerin üzeri patolojik olarak kabul edilir (spesifisite ve sensitivitesi % 60-65).
Manyetik Rezonans Görüntüleme
!!!...Kalsifik lenf bezi ( benignite kriteri )
MRG tarafından saptanamaz.
LENF BEZİ METASTAZI
Manyetik Rezonans Görüntüleme
MRG’de STIR turbo SE ile yapılan bir çalışmada (110 hastalık seri) patolojik lenf bezi saptama
Sensitivite % 93Spesifisite % 87
LENF BEZİ METASTAZI
Ohno H, et al. Metastases in Mediastinal and Hilar Lymph Nodes in Patients with Non–Small Cell Lung Cancer: Quantitative and Qualitative Assessment with STIR Turbo Spin-Echo MR Imaging. Radiology 231; 2004:872-879 .
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Ohno H, et al. Metastases in Mediastinal and Hilar Lymph Nodes in Patients with Non–Small Cell Lung Cancer: Quantitative and Qualitative Assessment with STIR Turbo Spin-Echo MR Imaging. Radiology 231; 2004:872-879 .
Lenf nodlarının benign-malign ayrımı konusunda tümöre spesifik kontrast madde ve MR LENFANJİOGRAFİ çalışmaları var.
Hayvan deneylerinde 4.7 ve 9.4 T gücündeki MR’larda USPIO kullanarak bu ayrım yapılabiliyor.
2004 ve 2005 yayınlarında hastalar üzerinde metastatik lenf bezine spesifik yeni çalışmalar var
LENF BEZİ METASTAZI
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Aralık 1999
Ocak 2000
2001 2002
ÖZET
• Yeni geliştirilen hızlı sekanslar,• Lenf bezi karakterizasyonunda yeni bulgular,• Tümör spesifik kontrast maddeler,• Tüm vücut tarama yöntemi,• Ventilasyon ve perfüzyon MRG tetkikleri vb…. İle MRG gelecekte göğüs hastalıklarında daha sık
kullanılacak hale gelebilir.
Akciğer hastalıklarında primer bir görüntüleme yöntemi değildir. Sorun çözmede, ayırıcı tanıda veya tanıyı desteklemek için kullanılır.
Umarım günlük uygulamalarınızda işinize yarayacak bilgiler edinmeniz mümkün olmuştur.
Tanı için yepyeni bilgiler edinmenize gerek yok, Fakülte yıllarında, uzmanlık eğitimi süresince edindiğiniz bilgileri kullanma yollarını göstermeye çalıştım size…
Radyoloji atasözü
“Ne aradığını bilmeyen bulduğunu anlayamaz”
Ne aradığınızı kendiniz biliniz, bu işaretleri tetkiklerde arayınız
Sizlerin ne aradığını bizler bilirsek size daha fazla yardımcı olma şansımız var.
İşbirliğimiz hastaların yararına olacaktır
Sözün Özü