POLITEKNIK NEGERI MALANG

JURUSAN TEKNIK KIMIA

FRM.XXX.O1.24.01

No. Menyerahkan ke Tanggal Nama Tanda Tangan

2 Perusahaan

3 Pembimbing

.................................. ……………………………..… …………………………..... NIP ........................ NIM. ……………………… NIM. ………………………

FRM.XXX.01.24.01

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

POLITEKNIK NEGERI MALANG

JURUSAN TEKNIK KIMIA

No. Menyerahkan ke Tanggal Nama Tanda Tangan

2 Perusahaan

3 Pembimbing

.................................. ……………………………..… …………………………..... NIP ........................ NIM. ……………………… NIM. ………………………

Jl. Soekarno Hatta No. 9, Malang 65141Telepon (0341) 404424/ 404425, Fax (0341) 404420 http://www.polinema.ac.id

Jl. Soekarno Hatta No. 9, Malang 65141Telepon (0341) 404424/ 404425, Fax (0341) 404420 http://www.polinema.ac.id

BUKTI PENYERAHAN LAPORAN PRAKERIN

Mengetahui, Tanggal…………………… Koordinator PRKAERIN, Mahasiswa ybs, Mahasiswa ybs,

BUKTI PENYERAHAN LAPORAN PRAKERIN

1 Koordinator PRAKERIN

Mengetahui, Tanggal…………………… Koordinator PRAKERIN, Mahasiswa ybs, Mahasiswa ybs,

1 Koordinator PRAKERIN

NAMA : …………………………………………

NIM : …………………………………………

PROGRAM STUDI : D-III TEKNIK KIMIA

TEMPAT PRAKERIN : …………………………………………

NAMA : …………………………………………

NIM : …………………………………………

PROGRAM STUDI : D-III TEKNIK KIMIA

TEMPAT PRAKERIN : …………………………………………