Corso di Medicina della Riproduzione Roma • 10 marzo
“Ageing riproduttivo e PCOS”
Criteri di valutazione della riserva ovaricaC. Marolla (Corato - Bari)
PESO DELL’AGEI�G SULLA FERTILITA’PESO DELL’AGEI�G SULLA FERTILITA’
BACKGROUNDBACKGROUNDBACKGROUNDBACKGROUND
BACKGROU�DBACKGROU�D
PESO DELL’AGEI�G SULLA FERTILITA’PESO DELL’AGEI�G SULLA FERTILITA’
BACKGROUNDBACKGROUNDBACKGROUNDBACKGROUND
BACKGROU�DBACKGROU�D
Spermatogoni
Continuo
rimpiazzo
nell’adulto
Primordial germ
cells
(oogonia)
Maschio Female
Mitoses stop
L’Uomo può continuare a
produrre sperma per tutta la
vita perchè le stem cells nel
testicolo continuano a
moltiplicarsi e permettono la
continua produzione di nuovi
spermatogoni.
Meiosi
Spermatozoi
Mitosi
Continua produzione
dello spema
All enter
MEIOSIS but
become arrested in
1st meiotic division
Limited pool of
oocytes.
Spermatogoni
Continuo
rimpiazzo
nell’adulto
Primordial germ
cells
(oogonia)
Maschio Female
Mitoses stop
. Femmina
Meiosi
Spermatozoi
Mitosi
Continua produzione
dello spema
All enter
MEIOSIS but
become arrested in
1st meiotic division
Limited pool of
oocytes.
Al contrario, nelle ovaie il
pool degli ovociti è fisso e
non può rimpiazzare
alcuna perdita.
Spermatogonia
Femmina
Le germ cells primordiali colonizzano
l’ovaio precocemente nella vita fetale .
Le germ cells
femminili allora
si moltiplicano.
Le mitosi si
fermano e
tutti gli
oogoni
entrano
nella I
divisione
Meiosi
Spermatozoa
MitosiTutti si arrestano
nella I divisione
meiotica nell’ovaio
fetale.
divisione
meiotica.
Pool limitato di
ovociti
La Meiosi è un processo
irreversibile e nessuna
nuova moltiplicazione delle
germ cells può avvenire. Ciò
produce un pool fisso e
limitato di ovociti nell’ovaio.
……..this observation would suggest that not only changes
Ovarian function: a theory of relativityOvarian function: a theory of relativityAndrea Weghofer and Norbert Gleicher
Human Reproduction, Vol.24, No.1 pp. 17–19, 2009
……..this observation would suggest that not only changes
in any given hormone carry biological messages,
but that final message derives from hormonal ratios
between hormones which oppose each other in
physiological effects.nd Norbert Gleicher2,3
Gleicher2,3
Ovarian function: a theory of relativityOvarian function: a theory of relativityAndrea Weghofer and Norbert Gleicher
Human Reproduction, Vol.24, No.1 pp. 17–19, 2009
FSHFSH
E E 22
I�I BI�I B
TUTTI PER U�OTUTTI PER U�O
EX OVUM OM�IAEX OVUM OM�IA
Gleicher2,3FSHFSH
AMHAMH AFCAFC
OVOV
APPROCCIO CLI�ICO IDEALEAPPROCCIO CLI�ICO IDEALE
ETA’ETA’
EE22 D3D3 I�IBI�A B D3I�IBI�A B D3
AMHAMHFSH D3FSH D3 ETA’ETA’
LU�GHEZZALU�GHEZZA
CICLICICLI
AMHAMHFSH D3FSH D3
CCCT, CCCT, EFORT…EFORT…FLUSSI FLUSSI
VASCOLARIVASCOLARI
BIOPSIA BIOPSIA
OVARICAOVARICAECOGRAFIAECOGRAFIA
OVAIOOVAIO
Il ruolo fisiologico dell’ovaio consiste nel periodico Il ruolo fisiologico dell’ovaio consiste nel periodico
rilascio di gameti (ovociti) e nella produzione di rilascio di gameti (ovociti) e nella produzione di
ormoni quali estrogeni, progesterone e androgeni. ormoni quali estrogeni, progesterone e androgeni.
Entrambe le attività sono tra loro integrate, in un Entrambe le attività sono tra loro integrate, in un
processo continuo e ripetitivo di maturazione processo continuo e ripetitivo di maturazione
follicolare, ovulazione, formazione e regressione del follicolare, ovulazione, formazione e regressione del
corpo luteo. corpo luteo.
Il patrimonio follicolare della donna, come è noto va incontro ad una
fisiologica quanto inarrestabile riduzione nel corso degli anni. Ciascunafisiologica quanto inarrestabile riduzione nel corso degli anni. Ciascuna
donna riceve il proprio patrimonio di follicoli durante la vita fetale.
Al quarto mese di vita endouterina le ovaie contengono circa 6-7 milioni di
ovociti circondati da un unico strato di cellule della granulosa che
costituiscono il pool dei follicoli primordiali. A causa della repentina
perdita di follicoli primordiali che si manifesta per apoptosi nella seconda
metà della vita fetale, alla nascita rimangono solo 1-2 milioni di follicoli
primordiali . Dopo la nascita, la perdita di follicoli rallenta, tanto che al
menarca sono ancora presenti dai 300 000 ai 400 000 follicoli primordiali.
Durante il periodo riproduttivo, il continuo e graduale declino di questo
numero fa sì che alla menopausa rimangano meno di 1000 follicoli,
ormai irresponsivi . Marolla C. Ovarian ageing. Ovarian reserve tests. SIGiTE IX
Congresso Nazionale 2008.
LaLa ““riservariserva ovarica”ovarica”,, quindi,quindi, èè lala quantitàquantità didi patrimoniopatrimonio
follicolarefollicolare (ovocitario)(ovocitario) residuo,residuo, presentepresente nell’ovaionell’ovaio inin quelquel
momentomomento inin cuicui noinoi lolo stiamostiamo inin qualchequalche modomodo valutandovalutando..
LaLa RORO èè sicuramentesicuramente correlatacorrelata alla“alla“rispostarisposta ovaricaovarica”,”, ovveroovvero allaalla
reazionereazione endocrinaendocrina ee follicolarefollicolare dell’ovaiodell’ovaio adad unauna stimolazionestimolazione
RISERVA OVARICARISERVA OVARICA
reazionereazione endocrinaendocrina ee follicolarefollicolare dell’ovaiodell’ovaio adad unauna stimolazionestimolazione
esogenaesogena..
Tuttavia,Tuttavia, nonnon èè benben chiarochiaro sese tratra questiquesti duedue parametriparametri esistaesista unauna
relazionerelazione linearelineare oo sese lala rispostarisposta ovaricaovarica declinideclini improvvisamenteimprovvisamente
unauna voltavolta cheche lala RORO scendescende alal didi sottosotto didi unauna certacerta sogliasoglia..
Marolla C. Induzione della ovulazione: il ruolo della ecografia. SIEOG XVI
Congresso Nazionale 2008
Tenendo presente l’importanza di fattori predittivi clinici quali età,
BMI e causa di infertilità, nel corso degli anni sono stati messi a punto
ed utilizzati diversi metodi di valutazione della RO:
ValutazioniValutazioni endocrine endocrine basalibasali
FSHFSH in terza giornata del ciclo
E2E2 in terza giornata del ciclo
Inibina BInibina B in terza giornata del ciclo
AMHAMH (anti Mullerian Hormone)
RISERVA OVARICARISERVA OVARICA
AMHAMH (anti Mullerian Hormone)
Test Test endocriniendocrini dinamicidinamici
CCCTCCCT (Clomiphene Citrate Challenge Test)
EFORTEFORT (Exogenous FSH Ovarian Reserve Test)
GAST GAST (GnRHAgonist Stimulation Test)
ValutazioniValutazioni ecograficheecografiche
Volume Volume ovaricoovarico
AFCAFC (Antral Follicle Counts)
OSBF OSBF (Ovarian Stromal Blood Flow)
Valutazione della riserva ovaricaValutazione della riserva ovarica : : day2day2--4 4
Eco : volume > 6 mlEco : volume > 6 ml
a.f.c.a.f.c. > 7> 7--88
Ormone Ormone antianti--mullerianomulleriano
F.s.h.F.s.h.
InibinaInibina--BB
C.C.C.TC.C.C.T..
ValutazioneValutazione
della della qualita’qualita’
ovocitariaovocitaria
TIPOLOGIA OVARICATIPOLOGIA OVARICA
HOLTE-REVELLI 2003
MAROLLA 2008
FMR1 CGG)FMR1 CGG)Livelli AMH
FMR1 (espansione CGG)
SonoAVC(Sonography-based Automated Volume Calculation)Automated follicle tracking facilitates standardization and may improve work flow:
Raine-Fenning et al. 2007
SonoAVC(Sonography-based Automated Volume Calculation)Automated follicle tracking facilitates standardization and may improve work flow:
Raine-Fenning et al. 2007
IPOTESI
IPOTESI FSH LUTEALEIPOTESI FSH LUTEALE
La crescita accelerata e/o intempestiva dei follicoli antrali durante
la transizione luteofollicolare, fenomeno frequente nelle donne più
mature e caratterizzato dalla presenza di almeno un follicolo antrale
sovrasviluppato durante i primi giorni della fase follicolare, è probabile
possa modificare la relazione prevista tra i normali parametri ormonali
e il numero di follicoli antrali.
IPOTESI
IPOTESI FSH LUTEALEIPOTESI FSH LUTEALE
Per migliorare quindi l’affidabilità e l’interpretazioni di questi
markers ormonali, un’attenta valutazione ecografica non solo
sulla conta dei follicoli ma anche sulla dimensione degli stessi
dovrebbe essere eseguita di routine.
AFFIDABILITA’ DELLA TRIADEAFFIDABILITA’ DELLA TRIADEI�IBI�A B, EI�IBI�A B, E22, FSH, FSH
Dato che, per definizione, i follicoli antrali sovradimensionati contengono una quantità
maggiore di cellule della granulosa, la loro capacità di produrre inibina B, e in alcuni
casi gravi estradiolo, può aumentare rispetto ai follicoli piccoli e selezionati
tempestivamente. Questo a sua volta attenua in modo significativo la secrezione di FSH
e dissocia il profilo di questo ormoni dalla riserva ovarica di follicoli antrali sottostante.
AMH X SELEZIO�E PRECOCE AMH X SELEZIO�E PRECOCE
DEL FOLLICOLODEL FOLLICOLO
Infine, l’ormone antimulleriano (AMH), una glicoproteina
presumibilmente prodotta non sotto il controllo dell’FSH dalle cellule
della granulosa dei follicoli in varie fasi di sviluppo, può essere meno
influenzato da tali disturbi della follicologenesi durante la transizione
luteo-follicolare..
La presenza di un follicolo antrale sovrasviluppato al giorno 3 del ciclo
altera la resistenza della relazione tra la conta dei follicoli antrali e i
livelli di FSH e di inibina B nel siero. Tale fenomeno rende difficile
l’utilizzo di misurazioni di FSH e inibina B nel siero quali indicatori
esclusivi dello stato follicolare ovarico. Per migliorare quindi
l’affidabilità e l’interpretazioni di questi markers ormonali, un’attenta
valutazione ecografica non solo sulla conta dei follicoli ma anche sulla
dimensione degli stessi dovrebbe essere eseguita di routine.
MESTRUAZIO0EMESTRUAZIO0E
FSH
Inhibine B
E 2
2
R.Fanchin 2010
AMH AMH -- AFCAFC
AFCAFC
FSHFSH
LHLH
E2E2
I�IB BI�IB B
OVOV
AMHAMH
1-28
AMHAMH
Diagnostica di Laboratorio delle Inibine e dell’Ormone
Antimulleriano: ruolo e significato clinico
33°° Convegno di Convegno di ImmunometriaImmunometria del Sud Italiadel Sud Italia
Bari Bari -- 25 marzo 201125 marzo 2011
Dr Cesare Dr Cesare MarollaMarolla
AMHAMH
Nelle donne, l’AMH è prodotto dalle cellule della granulosa, dai follicoli
preantrali e antrali
é un prodotto dei follicoli é un prodotto dei follicoli preantralipreantrali e e antraliantrali di piccole e medie dimensionidi piccole e medie dimensioni
modula lo sviluppo dei follicoli di piccole dimensioni e l’azione dell’FSH sulle modula lo sviluppo dei follicoli di piccole dimensioni e l’azione dell’FSH sulle
cellule della granulosacellule della granulosa
può essere utilizzato quale può essere utilizzato quale markermarker della riserva ovaricadella riserva ovarica
A.M.H.A.M.H.CONFRONTO MARKERS RISERVA OVARICA
LA MARCA 2010
(a): FSH e AFC non sono attendibili nelle pazienti che sono in trattamento con GnRH agonisti o che
assumono contraccettivi ormonali. Inoltre la conta follicolare antrale può risultare difficoltosa nelle
Donne che presentano cisti ovariche o che hanno una pregressa storia di chirurgia pelvica.
RISERVA OVARICARISERVA OVARICA
QUA�TITATIVAQUA�TITATIVA
Risposta alla stimolazione ovarica controllata in IVF Risposta alla stimolazione ovarica controllata in IVF
QUALITATIVAQUALITATIVA
Potenziale di impianto dell’ovocita fertilizzatoPotenziale di impianto dell’ovocita fertilizzato
QUALITA’ OVOCITARIAQUALITA’ OVOCITARIA
AGEINGAGEING
TELOMERITELOMERI
FMR1FMR1
Ageing ovaricoAgeing ovarico
PAUSEPAUSEORMONALIORMONALI
NEONEO--ANGIOANGIOGENESIGENESI
RADICALIRADICALILIBERILIBERI
IPOTESI
MitocondrialeMitocondriale(ovocita)(ovocita)
Non MitocondrialeNon Mitocondriale(ovocita ed embrione)(ovocita ed embrione)
--A�OMALO APPARATO A�OMALO APPARATO
MEIOTICOMEIOTICO
--�O� DISGIU�ZIO�E�O� DISGIU�ZIO�E
--MOSAICISMO MOSAICISMO
CAOTICOCAOTICO
--BASSO PREG�A�CY BASSO PREG�A�CY
RATERATE
--ERRORE SEMPLICE ?ERRORE SEMPLICE ?
--AUME�TO �ELLE AUME�TO �ELLE
A�EULOIDIEA�EULOIDIE
FMRP si esprime nella ovaio durante la FMRP si esprime nella ovaio durante la follicologenesifollicologenesi
Dr. Silvia RussoDr. Silvia Russo
FMRP expression in human ovaryFMRP expression in human ovary
Parafin Parafin sectionsection of human ovary from a woman at age 20,of human ovary from a woman at age 20,
usingusing anan indirectindirect immunoperoxidaseimmunoperoxidase protocolprotocol
Si sta valutando l’ipotesi che un eccesso di trascrizione del Si sta valutando l’ipotesi che un eccesso di trascrizione del mR�AmR�A ancheanche
nell’ovaio e nelle cellule della granulosa possa essere responsabile di tossicitànell’ovaio e nelle cellule della granulosa possa essere responsabile di tossicità
FMR1FMR1 GenotypesGenotypes
• "ormal: both alleles in 26 – 34 range
• Heterozygous: one allele in 26 – 34 rangeone allele <26 or >34one allele <26 or >34
– Het-norm/low
– Het-norm/high
• Homozygous: both alleles outside of 26 – 34
range
Box and Whisker Plot, defining normal range Box and Whisker Plot, defining normal range
of CGG repeatsof CGG repeats
This box and whisker plot
for the whole study
population of 339 women
reconfirmed the
previously defined normal
range of 26-32 CGG
repeats (median 30). The
graph in the right lower graph in the right lower
corner represents the
frequency distribution of
individual alleles,
confirming the median
CGG count at 30.
Gleicher et al., RBN Online ; in press.
Regressione lineare dell’associazione tra livelli
di AMHAMH ed età basati sullo stato di FMR1 FMR1
The figure represents egg donors and infertility
patients at all ages. "ormal females at young
ages have the highest, and women with
homozygous CGG count abnormalities the lowest
AMH levels. AMH levels, however, decline in AMH levels. AMH levels, however, decline in
normal women more rapidly than in
heterozygous and homozygous patients. At
approximately 35 years of age AMH levels in
heterozygous women start to exceed those of
normal women. AMH levels in homozygous
women track those of normal women almost till
age 50, when they start exceeding the latter.
Gleicher et al. Reprod Biomed Online; In Press.
LivelliLivelli didi AMHAMH in gruppi per età basati
sullo stato di FMR1FMR1
The figure represents egg donors and
infertility patients of all ages. Under age
30years AMH levels significantly differ
amongst all three patient groups (p=0.009).
Specifically, AMH in normal women is Specifically, AMH in normal women is
significantly higher between normal women
and homozygous females (p<0.001) and
between heterozygous and homozygous
patients (p=0.002). By age 34.99, these
statistical differences no longer are present.
Gleicher et al. Reprod Biomed Online; In Press.
FMR1 FE�OTIPOFMR1 FE�OTIPO
The use of 3D face shape modelling in dysmorphology
Archives of Disease in Childhood 2007;92:1120-1126
BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health
FMR1 FE�OTIPOFMR1 FE�OTIPO
The use of 3D face shape modelling in dysmorphology
Archives of Disease in Childhood 2007;92:1120-1126
BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health
FMR1 FE�OTIPOFMR1 FE�OTIPO
The use of 3D face shape modelling in dysmorphology
Archives of Disease in Childhood 2007;92:1120-1126
BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health
ConclusioniConclusioni
• Poor responders più presenti nelle donne attempate
AMH assieme al conteggio dei follicoli antrali offre il
migliore indice prognostico di risposta insufficiente o
eccessiva alla stimolazione ormonale per le tecniche di eccessiva alla stimolazione ormonale per le tecniche di
PMA
Corretto counseling delle pazienti circa un outcome più
basso associato con l’aumentare
dell’età
FuturoFuturo
•• AttualmenteAttualmente solo solo gligli stadistadi finalifinali delladella follicologenesifollicologenesi
sonosono accessibiliaccessibili allaalla manipolazinemanipolazine ormonaleormonale
•• BisognerebbeBisognerebbe conoscereconoscere didi piùpiù circa la circa la follicologenesifollicologenesi: :
PTE�PTE�--((--))--PIK3PIK3-- (+)(+)AktAkt-- (+)Foxo3 protein nuclear (+)Foxo3 protein nuclear
exportexport--(+)primordial F activation pathway(+)primordial F activation pathwayexportexport--(+)primordial F activation pathway(+)primordial F activation pathway
•• RecRec--AMH or AMH or recrec--TGFTGF--ββ delladella famigliafamiglia deidei fattorifattori didi
crescitacrescita (GDF9, BMP15) (GDF9, BMP15) devonodevono essereessere studiatistudiati per per
rallentarerallentare l’ageingl’ageing ovaricoovarico
•• Un Un maggiormaggior numeronumero didi studistudi sonosono necessarinecessari circa circa ilil
priming priming androgenicoandrogenico
•• SelezioneSelezione delledelle stem cells stem cells ovaricheovariche