CANCER DU SEIN ET GROSSESSE
J. CAGNAT
SERVICE DE CHIRURGIE ET CANCÉROLOGIE GYNÉCOLOGIQUE ET MAMMAIRE. PR LEFRANC
GROUPE HOSPITALIER PITIÉ-SALPÊTRIÈRE
COURS DES GYNECOLOGIE MEDICALE NOVEMBRE 2013
♦ Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG)
♦ Grossesse après cancer du sein
3
Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG)
Définition : découvert en cours de grossesse et jusqu’à un an après l’accouchement
Y penser !!!
Cancer le plus fréquent en cours de grossesse 1/3000 à 1/10 000 grossesses
soit 350 à 750 cas/an en France
Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG)
Cancer le plus fréquent pendant la grossesse dans les pays développés
0,2 à 3,8 % des cancers du sein sont diagnostiqués pendant la grossesse
↑ incidence CSAG ↑ de l’âge des femmes
enceintes
↑ incidence du cancer du sein
Influence de la grossesse sur le cancer du sein
Physiopathologie : effet double de la grossesse sur le risque de cancer du sein : ↑ transitoire en post-partum
surtout si 1ère grossesse après 35 ans
↓ après 15 ans à un niveau de risque inférieur à une nullipare
Allaitement = facteur protecteur : ↓ risque de 3,8% / enfant allaité >1 an (p<0,0001)
Peut faire évoquer un prédisposition génétique, surtout si ATCD familiaux consultation oncogénétique recommandée
6
CSAGParticularités cliniques/histologiques
Femmes jeunes (moyenne 35 ans) Retard au diagnostic :
Diagnostique clinique difficile
Terme median de diagnostic : 23 SA
70 % de N+ au diagnostic
Tumeur de haut grade Tumeur RH-
CSAGHistologie
Carcinome canalaire infiltrant le plus représenté
Pas plus de formes histologiques rares
Pas plus de formes inflammatoires (1,5-5%)
Mais
+ tumeurs de haut grade (70-
80%)
+ d’emboles vasculaires
+ de RH- (65% vs 30-40%)
+ de surexpression de HER2
(40% vs 15-20%)
+ de N+ (70% vs 30-40%)
Plus de tumeurs multifocales /
bilatérales (4,6%)
8
Pronostic
Globalement mauvais
Survie à 5 ans de 40 à 60 % 20 à 40 % chez les N+
80 % chez les N-
pas différent de celui des femmes non enceintes du même âge au même stade de la maladie
Murphy, Cancer, 2011
9
Pronostic
La grossesse ne modifie pas le pronostic maternel ITG/IVG n’améliore pas le pronostic
Acceptée si compromet la prise en charge thérapeutique
IVG fréquente si diagnostic du cancer au premier trimestre
Pronostic foetal : Pas de transmission du cancer du sein au foetus mais risques de Malformations (iatrogènes)
Prématurité (induite +++)
Hypotrophie Expliquée par la prématurité
Altération de l’état général maternel
Le diagnostic POURQUOI SI DIFFICILE?
Difficultés diagnostiques
Modifications anatomiques du sein
augmentation de taille
hypervascularisation engorgement
PROPOSITIONS :
Examen mammaire systématique si possible au premier trimestre et/ou au premier rdv à la maternité
Mammographie chez patiente > 40 ans si désir de grossesse
DiagnosticTrop rarement évoqué
Délai diagnostique de 2 à 15 mois
• 40% de formes avancées (RR 2,5)
• 5% formes bilatérales
• 70% de N+
DiagnosticTrop rarement évoqué
Examen clinique difficile
Masse indolore dans 82-95% des cas
Atteinte cutanée ou ganglionnaire Parfois ADP isolée+++
Écoulement unipore, +/- sanglant
Forme inflammatoire 1,5-4%
Examens paracliniques
Echographie mammaire bilatérale +++
Mammographie bilatérale en 2ème intention avec protection abdominale Ø risque fœtal mais ↓ Se
IRM recherche de multifocalité
/ bilatéralité gadolinium possible T2-T3 avant chimiothérapie
néoadjuvante
Prélèvements sous AL non CI indispensables
microbiopsie sous écho macrobiopsies éviter cytoponction :
risque FN/FP
Si allaitement : suspension ou arrêt : diminution du risque d’hématome / de fistule
Bilan d’extension
Rx thorax avec tablier de plomb Echographie abdomino-pelvienne CA 15-3 (parfois ↑ physiologique)
Scanner et scintigraphie osseuse non recommandés
Mais aussi IRM vertébrale sans injection pour les tumeurs
localement avancées T3-T4/N1-N2 Bilan foetal : échographie morphologique/datation
10% de formes métastatiques
Ne pas oublier
Prise en charge multidisciplinaire Chirurgien
Obstétricien niveau II ou III
Oncologue
Mais aussi : Médecin traitant
Psychologue +++ (patiente + famille)
RCP Enregistrement auprès d’un centre CALG
(IGR, Tenon, Cochin) Consultation d’oncogénétique
La thérapeutiqueEN COURS DE GROSSESSE
18
Prise en chargeRecommandations CNGOF 2008
Semblable à celle recommandée pour les patientes non enceintes
Options thérapeutiques :Chirurgie
Chimiothérapie
Donc ne font pas partie de l’arsenal thérapeutique la radiothérapie, contre-indiquée
microcéphalie, RM, risque leucémogène ou carcinogène Sous reserves+++ pendant T2-T3 avec radioprotection
l’hormonothérapie les thérapies ciblées (Herceptin®) : cas d’oligoamnios
Réalisable à tout moment Si possible après 12 SA (sinon ↑ FCS)
Chirurgie mammaire Mastectomie : formes avancées, multifocales Tumorectomie : forme limitée et proche de
l’accouchement pour enchainer avec la RT Eviter oncoplastie car hypervascularisation Pas de RMI
Chirurgie axillaire systématique si lésion infiltrante
curage axillaire
GS possible mais avec technique isotopique seule
Prise en chargeRecommandations CNGOF 2008La chirurgie
20
Prise en chargeLa chimiothérapie
A réserver aux 2è et 3è T 1er T : FCS, malformations, MFIU,
hypotrophie, prématurité, …
Pas d’adaptation de doses Protocoles utilisés :
4/6 cycles FAC/FEC : 5FU + Anthracyclines +cyclophosphamide
Si besoin suivis de taxanes
Pas de CI aux sétrons, CTC, GCSF, EPO
MTX : tératogène
Risques
RCIU (40%) Accouchement
prématuré (13%) malformations : 1-
3% (idem sans chimio)
Autres : anémie, neutropénie, alopécie
Pas + de cancer de l’enfant
21
TraitementEn pratique
Diagnostic au premier trimestre (< 14 SA ) Chimiothérapie contre-indiquée Chirurgie possible mais risque de FCS, sinon reportée à T2 IVG/ITG possible : évite un retard de pec
Diagnostic au 2ème ou 3ème trimestre : Patiente opérable d’emblée
Chirurgie Puis chimiothérapie adjuvante si indiquée
Patientes non opérable d’emblée ou traitement conservateur envisagé
débuter la chimiothérapie puis chirurgie
AccouchementPost-partum
Accouchement 35-38 SA Sans particularité en respectant un délai de 3 semaines
après la dernière cure de chimiothérapie
Post partum CI allaitement mais pas de CI aux inhibiteurs de la lactation Contraception : DIU au cuivre à partir de 6 semaines PP
Poursuite des traitements Reprise de la chimiothérapie dès J10 si besoin (taxanes++) Ok pour Radiothérapie, thérapie ciblée, hormonothérapie
GROSSESSE APRES CANCER DU SEIN
24
Grossesse après cancer du sein
Situation rare cancer moins fréquent à l’âge de la procréation effet des traitement adjuvant sur la fertilité désir de grossesse diminué fréquence des avortement
7% des femmes <40 ans traitées pour un cancer du sein seront enceintes dans les 2 ans suivant le traitement dans 72% des cas
Grossesse après cancer du sein Plusieurs études
Absence d’effet péjoratif de la grossesse Existence de biais de recrutement (Healthy Mother effect)?
Etude prospective Danoise 5725 patientes de moins de 45 ans 173 patientes enceintes (3%) 211 grossesses
97 à terme délai moyen de 32 mois (1,7%) 22 FCS délai moyen de 23 mois 92 avortements délai moyen de 22 mois
Conclusion : Aucune modification du pronostic en rapport avec la grossesse
Grossesse après cancer du seinEn pratique La grossesse n’est pas à déconseiller à priori Peut être envisagée dès la fin du traitement (y
compris l’hormonothérapie) Chez une patiente prévenue de son pronostic
Un délai de 2 ans est souvent recommandé Problème éthique de PMA si infertilité
secondaire
Allaitement possible mais 45% d’échec si traitement conservateur
Infertilité secondaire
Insuffisance ovarienne induite Anthracyclines, cyclophosphamide
Chimiothérapie à base d’anthracyclines sur 109 patientes non ménopausées 31% et 33% d’aménorrhée en cours de chimio 1 an après, 45% des patientes sont toujours en
aménorrhée (près 100% si >45 ans) Anomalies du cycle plus fréquente après 35 ans ,
mais persistantes dans 28% des cas chez les femmes jeunes.
Lower,1999
Préservation de la fertilité
Cryoconservation d’embryons ou d’ovocytes Environ 3% de chance d’obtenir un enfant vivant
À proposer aux femmes de moins de 40 ans , nullipares, chimiothérapie à haute dose
Problèmes: cycle de stimulation sur les cancers hormono-dépendants, délai.
Préservation de la fertilité (2)
Protection ovarienne par analogues de la LH RH Recchia, 2005:
100 patientes non ménopausées ttt par CMF ou anthracyclines
À 75 mois: Toutes les patientes de moins de 40 ans ont
retrouvé des cycles réguliers
56% des femmes de plus de 40 ans
Survie globale: 96% à 5 ans et 91% à 10 ans
En pratique
Informations au couple +++ Si possible validation du projet de grossesse en RCP
Bilan récent Mammographie, échographie, +/- IRM
TDM TAP, scintigraphie osseuse, CA15-3
Echographie cardiaque (ATCD anthracyclines)
Arrêt du Tamoxifène d’au moins 3 mois Surveillance mammaire mensuelle
En pratique
Bilan d’infertilité classique si délai de conception > 6 mois
Grossesse = situation d’hyperoestrogénie Donc pourquoi pas d’AMP
L’AMP n’augmente pas le risque de cancer du sein (Jensen 2007)
D’autres études contradictoires qui retrouvent une augmentation du risque de K sein si > 40 ans
Pas de recul sur pronostic après stimulation après K sein
Don d’ovocytes
Références
Recommandations Cancer du sein et grossesse 2008 CNGOF
Recommandations Saint Paul de Vence 2011, Oncologie 2011
Amant et al. Breast Cancer in Pregnancy : recommandations of an international consensus meeting. Eur J Cancer 2010
Cancer du sein et Grossesse, La Lettre du Sénologue, 2012
Réseau Cancer Associé à La Grossesse
www.cancer-et-grossesse.fr