ADOCAO DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO AGUDO DE AVC EMHOSPITAIS DO EXERCITO PARA DIMINUICAO DE INCAPACIDADE EMORTALIDADE NOS PACIENTES ATENDIDOS NOS TEMPOS DE PAZ E DEGUERRA
Carlos Fabiano de Oliveira
RESUMO
O acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda maior causa de morte no mundo,responsavel por 6,7 milhGes de dbitos em 2012. No Brasil as doengas cerebrovasculares
estao em primeiro lugar, seguidas do infarto agudo do miocardio (IAM). A OrganizacgaoMundial da Satide (OMS)estima que até 2030 0 AVC continuara sendo a segunda maior
causa de mortes no mundo, sendo responsavel por 12,2 % dos 6bitos previstos. O AVC
apresenta altos indices de morbimortalidade, e quando os doentes nao vierem a Obito,
poderao adquirir incapacidades funcionais provisérias ou permanentes, a depender da
gravidade do quadro. Porisso é imprescindivel adotar as melhores condutas disponiveis na
literatura médica para prestar o melhor atendimento possfvel a todos os militares da ativa e
da reserva e seus dependentes. Portanto implementar 0 protocolo de AVC nas unidades de
satide do exército de acordo com as necessidades e recursos disponiveis em cada escalaoda satide € extremamente importante, nado s6 para diminuir incapacidades, mas também
para evitar mortes e melhorar a qualidade de vida de todos os usuarios do sistema
Palavras-chave:. acidente vascular cerebral(avc), incapacidades, protocolo deAVC
ABSTRACT
Stroke (AVC)is the second leading cause of death worldwide, accounting for 6,7
millions of death in 2012. In Brazil, cerebrovascular diseases are first, followed by AcuteMyocardial Infarction (AMI). The World Health Organization (WHO)estimates that by 2030,
Stroke (AVC) will remain the second leading cause of death in the world, accounting for
12,2% ofpredicted deaths. Stroke (AVC)hashigh rates of morbidity and mortality, and when
patientes do not die, they may acquire temporary or permanent functional disabilities,
depending on the severity of the condition. Therefore it is essential to adopt the best
conductsavailable in the medicalliterature to provide the best possible care to all active andretired military and their dependentes. Therefore implementing the Stroke (AVC) protocol in
Army Health Units according to the needs and resourcesavailable at each level of health is
extremely importante, not only to reduce disabilities, but also to prevent deaths and improve
the quality oflife of all users of the system.
Keywords: stroke (avec), disabilities, stroke (avc) protocol
INTRODUGAO
O presente trabalho tera como objetivo apresentar ao leitor sugest6es de
mudangas em relagdo as condutas realizadas para tratamento do acidente vascular
cerebral (AVC) agudo no ambito dos hospitais militares do exército; principalmente,
nos hospitais militares gerais e de area, propondo a adoca&o do protocolo de
atendimento de urgéncia ao AVC agudoatualizado.
Protocolos clinicos so instrumentos que promovem a padronizacao das
condutas médicas; isto é, auxiliam na uniformizagdo dostipos de tratamento para
determinados diagnésticos. Orientam o médico em decisées sobre a melhor e mais
apropriada conduta em situagées clinicas especificas, permitindo resolug&o mais
rapida e eficiente das enfermidades e gerando melhor qualidade de vida aos
pacientes. Neste sentido, os guidelines, como, por exemplo, 0 2018 Guidelines for
ManagementofAcute Ischemic Stroke, queafirma:
Novas evidéncias de alta qualidade produziram grandes
mudangas no tratamento baseado em evidéncias de pacientes
com AVC isquémico (AVCi) desde a publicacao das mais
recentes “Diretrizes para 0 manejo precoce de pacientes com
AVC isquémico agudo "em 2013.
Desta forma, buscam aumento da precis&o diagnéstica, qualidade da
assisténcia médica dos servigos de satide e controle de custos. Esse conceito,
quando bem usadoe aliado a outras estratégias, apresenta ganhosquantitativos e
qualitativos na eficacia dos tratamentos. Também amplia a segurancado paciente e
diminui 0 risco de erros e eventos adversos.
CLASSIFICAGAO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL(AVC)
O AVC podeserclassificado entre isquémico ou hemorragico.
O AVC isquémico é o mais frequente e ocorre quando ha obstrugao dairrigagéo sanguinea de determinada area cerebral. Em geral, a isquemia é de origemtrombética, usualmente por processo de aterosclerose, ou embolica, quandotrombos de origem cardiaca ou arterial, como as carétidas, migram para asartériasencefalicas.
© AVC hemorragico pode se manifestar como hemorragia subaracndide ouhemorragia cerebral (intraparenquimatosa). A primeira ocorre quando haextravasamento de sangue para o espago subaracndideo, geralmente porruptura deaneurisma intracraniano. A hemorragia cerebral 6 a principal forma de AVChemorragico e usualmente esta associada a hipertensao arterial. Causas menoscomuns, mas de relevancia no diagnéstico, sao os sangramentos sobrepostos aneoplasias ou por ruptura de malformacao de vasos.
PROBLEMA
O Sistema de Atendimento Médico-hospitalar aos Militares do Exército,Pensionistas Militares e seus Dependentes (SAMMED)atende a cerca de 750 milbeneficiarios em todo
0
territorio nacional, porintermédio de umarede formada por28 hospitais militares, 4 policlinicas e 24 postos médicos. Dentre os atendidos peloSAMMED, 570 mil também s&o beneficidrios do FUSEX, que 6 uma fonte derecursos que se destina a complementar a assisténcia médico-hospitalar. Tal Fundo€ gerido por 169 unidades gestoras, que atendem a familia militar, ampliando oatendimento prestado pelo SAMMED por intermédio de uma rede deaproximadamente 3.325 Organizag6es Civis de Satide e 2,285 Profissionais deSatide Auténomos,contratados, conveniados ou credenciados.
A magnitude desses numeros demonstra o quanto é importante a adogdo deprotocolos médicos para otimizar recursos, diminuir incapacidades e reduzirmortalidade nessa grande e heterogénea populacao de pessoas atendidas pelosistema SAMMED/FUSEX.
OBJETIVOS
O presente estudo pretende mostrar como o protocolo de tratamento agudo de
AVC funciona e quais s&o os requisitos basicos para a sua implantagao nos hospitaisgerais e de area do Exército Brasileiro.
Além de integrar as condutas clinicas para tratamento do AVC em todos oshospitais do Exército Brasileiro através da adogdo de protocolo de tratamento agudode AVC com 0 objetivo de diminuir sequelas e taxa de mortalidade, melhorar a
qualidade de vida e diminuir custos.
JUSTIFICATIVAS E CONTRIBUIGOES
Com 0 presente estudo pretende-se contribuir para que o Exército Brasileiro
qualifique o atendimento médico aos seuspacientes (militares da ativa e da reserva,
dependentes e pensionistas e funcionarios civis) com o que ha de mais atual na
literatura médica, diminuindo incapacidades e mortalidade através de condutas
baseadas em evidéncias, melhorando a qualidadede vida das pacientes.
METODOLOGIA
Para obter os conhecimentos que permitissem formular uma possivel solugaopara o problema, o delineamento desta pesquisa contemplouleitura analitica e dasfontes e discussao de resultados.
Quanto a forma de abordagem doproblema,utilizaram-se, principalmente, osconceitos de pesquisa qualitativa, pois as referéncias foram obtidas com busca emdiferentes problemas que podem ocorrer se 0 AVC nao for tratado de maneiraadequada.
Quanto ao objetivo geral, foi empregada a modalidade pesquisabibliografica,pois explica o problema
a
partir de referéncias tedricas publicadas em sites especia-lizados no tratamento do AVC agudo.
REVISAODE LITERATURA
As palavras-chavesutilizados: “acidente vascular cerebral”, “protocolo de AVC”“incapacidades”. Essa escolha das palavras baseou-se na especificidade do tema.
O presente estudo teve seu inicio na revisao tedrica do assunto desde 2001,ano da publicagéo do primeiro protocolo de tratamento agudo do AVC pelaSociedade Brasileira de Doengas Cerebrovasculares, através da consultabibliografica a protocolos de hospitais de exceléncia nacionais, a Rede Brasil AVC(Organizacéo n&o governamental), Sociedade Brasileira de DoengasCerebrovasculares (SBDCV) (sociedade médica) e artigos cientificos relacionadosao tema encontrados nainternet.
Apoés pesquisainicial, foram aplicados os seguintescritérios de inclusao:
a. Critério de inclus&o:
- Estudos publicados em portugués e inglés a respeito do protocolo de
tratamento agudo do AVC;
- Conteuidos emsites dainternet relacionados ao tema.
- Protocolosutilizados em hospitais de referéncia nacionais.
b. Critério de exclusao:
- Estudos que nao contemplem 0 uso doprotocolo de AVC vigente naliteraturamédica mundial.
COLETA DE DADOS
Com
a
finalidade de ampliar 0 conhecimentotedrico e identificar experiénciasrelevantes, foram realizadas entrevistas exploratérias com 0 neurocirurgiao e com o
neurologista do HGeSM, em ordem cronoldgica de execucgéo: Na sequéncia do
aprofundamento tedrico a respeito do assunto, 0 delineamento da pesquisa
contemplou a coleta de dados nos cuidados na anamnese, em como proceder nas
situagées que podem ocorrer antes, durante e apdésa realizacdo da trombdlise_no
paciente com AVC isquémico e na comprovagao da viabilidade da implantacdo do
protocolo de tratamento agudo de AVC noshospitais militares do Exército Brasileiro
respondendo aos seguintes quesitos:
a. Qualé a incidéncia de AVC na populacaobrasileira?
b. E possivel diminuir a morbimortalidade do AVC coma implantagao do
protocolo?
c. Qual é a estrutura necessaria para a implantac&o do protocolo de
atendimento agudo do AVC?
d. Havera aumento de custos com a implantagdodoprotocolo, ou havera
reducao de custos?
e. E possivel implantar 0 protocolo a nivel nacional?
RESULTADOSE DISCUSSAO
O Exército brasileiro possui hospitais bem equipados, com pessoalaltamente
qualificado, dispostos a prestar as melhores alternativas clinicas disponiveis na
literatura médica. Por isso a implementac&o de protocolos clinicos podera diminuir
morbimortalidade das doengas, além da racionalizacdodos custos.
Para que a implantagéo do protocolo de tratamento agudo de AVC nos
hospitais do Exército Brasileiro tenha sucesso é necessario, além da medicacao
necessaria, 0 rtPA (ativador do plasminogénio tecidual recombinante), também
chamado de Alteplase, 0 reconhecimento rapido dos sintomas, um atendimento
rapido porparte da equipe de satide, com triagem e encaminhamento rapidos, para
que o médicosolicite prontamente a TC decranio e, téo logo confirme 0 AVCi, inicie-
se a terapia trombolitica.
Deve-se lembrar que 0 paciente tem apenas 4,5h desde
o
inicio dos sintomas
para poder realizar o tratamento trombolitico. Portanto, todas etapas do processo
devem ter tempos determinados para que o paciente receba
o
tratamento o mais
rapido possivel, pois conforme consta na literatura médica, quanto antes for
institufdo 0 tratamento, menores serao a morbidade e a mortalidade relacionadas ao
AVCi.
SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOSDE AVC
a)
b)
c)
d)
e)
f)
9)
h)
Desvio de rimalabial;
Dificuldade para falar ou entender comandossimples;
Confusao mental;
Perda visual em um ou ambososolhos;
Crise convulsiva;
Perda de forga e/ou sensibilidade em um ou ambososlados do corpo;
Perda de equilibrio, coordenagao oudificuldade para andar;
Cefaleia intensa
Quadro 1. Quadro clinico sugestivo de AVC
Inicio sUbito de:
Fraqueza ou dorméncia em um lado do corpo,
Confus&o,dificuldade para falar ou entender,
Dificuldade para enxergar com um ou ambosos olhos,
Dificuldade para andar, tontura ou incordenagao,
Cefaleia intensa e stibita sem causa aparente.
Fonte: Adaptado de Manual de rotinas para aten¢éo ao AVC, Ministério da Satide
(2013).
Quadro 2. Conduta frente a paciente com quadro sugestivo de AVC na Atencao
Primaria a Satde
1, Identificar data do inicio dos sintomas.
2. Identificar hora do inicio dos sintomas.
3. Aferi¢ao dos sinais vitais e glicemia capilar.
4. Verificar historia de diabetes, epilepsia, deméncia (excluir delirium*) e
dependéncia quimica (alcool**).
5. Aplicar escala de Cincinatti.
“delirium: insuficiéncia cerebral reversivel caracterizada por hipoatividade ou
hiperatividade. Pode ser causado porinfecgdes (pulmonar, urinaria, intestinal); por
disturbios metabdlicos (insuficiéncia renal aguda, hiponatremia) ou medicamentos
(benzodiazepinicos, neurolépticos)
** a abstinéncia do alcool causa delirium tremens caracterizados por tremores,
ansiedade, insOnia, inquietagéo e alucinagdes. Costuma iniciar 6 horas apds
diminuigdo ou interrupgao do uso de alcool.
Fonte: Adaptado de Manual de rotinas para atencio ao AVC, Ministério da Satide
(2013).
ESCALA PRE-HOSPITALAR DE CINCINNATI PARA AYC LAPPS,
Escala Pré-hospitalar American Stroke |de AVC Cincinnati “Assoniation
Paresia facial (pedir para som) g 4 |+ Normal - ambos os dos movem |
igualmente* Anonmal- 1 lado move menos
que o outro
Esquerda; normal,‘ Direita;ued do membro superior Sp
eeolhos fechades sustentar os paresia facial direitamembros superiores 4 90 grauspor 10 segundosNonnal - ambos sio sustentados figualmente s |Anonnal - 1 membro caicomparado com 0 outro
Dificuldade defala Esquerda: normal. Direita:+ Normal -paciente fala paresia membro superior
corretamente todas as palavras —_direito* Auonnal ~ paciente troca as
palavras, nao fala algumaspalavras ou ¢ incapaz de falar
Interpretacio: se qualquer 1 destes sinaisprobabilidade de AVC ¢ 72%
alimentonaturaldavida.blogspot.com/2014/11, escala-cincinnati-identificando-um-avc.html|
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PARA AVC ISQUEMICO
a) crises epilépticas nao causadas pelo AVC agudo,
b) —tumores
c) trauma cranio-encefalico,
d)
—
hemorragiasintracranianas (espontaneas ou traumaticas),
e) —enxaqueca,
f) amnésia globaltransitéria,
g) distUrbios metabdlicos (principalmente hipo e hiperglicemia),
h)
_
infecgdes do sistema nervosocentral,
i) esclerose miultipla,
j) labirintopatias,
k) efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e disturbios
psicossomaticos.
MEDIDAS TERAPEUTICAS GERAIS
As medidas terapéuticas gerais visam favorecer a viabilidade do tecido
cerebral, através da adequacaoe estabilizacdo de certos parametros fisioldgicos.
Realizar monitoramento multiparamétrico continuo pelo menos durante as
primeiras 24 horas de evolugao do AVC.
Manter 0 paciente em dectbito elevado a 30 graus.
Deciséo individual quanto ao melhor dectibito deve ser analisada
posteriormente.
Manter a saturagéo de oxigénio =>95% da maneira menos invasiva possivel
(cateter nasal, mascara, CPAP ou BIPAP).
Considerar intubac&o orotraqueal (IOT) para protecao de vias aéreas em
pacientes com rebaixamento do nivel de consciéncia ou disfungao bulbar que traga
risco de broncoaspiracgao.
Manter a temperatura corpérea <38°C com medicamentos antipiréticos, como a
dipirona ou 0 paracetamole, noscasosrefratarios, cobertores térmicos.
Manter o paciente em jejum até que o diagnéstico seja definido e a situagao
neurolégica estabilizada. A liberagdo para alimentacao oral devera ocorrer apenas
apos avaliacao da capacidade de degluticao.
Realizar monitoramento frequente do nivel glicémico capilar, a cada 4 horas
nas primeiras 24 horas. Se 2 medidas consecutivas, com intervalo de 60 minutos,
forem maiores que 180 mg/dl, realizar controle glicémico intensivo, com glicemia
capilar de hora em hora, mantendo-a entre 140-180 mg/dl, evitando também
hipoglicemia.
Tratar hipoglicemia (glicemia <60 mg/dl) através da infusao intravenosa de 40
ml de solugao glicosada a 50% Corrigir hipotensdo e hipovolemia para manter os
niveis sistémicos de perfusaéo necessdrios para suportar a fungao organica,
utilizando solug&o salina isoténica e, se necessério, infusdo de aminas vasoativas
(dopamina 2 — 20 yig/kg/min ou noradrenalina 0,05 — 0,2 yg/kg/min). Evitar 0 uso das
solugdes glicosadas conhecidas como soro de manutencao, reduzindo assim
o
risco
de hiperglicemia e distUrbios do sédio.
CRITERIOS DE INCLUSAO PARA TROMBOLISE
a) Idade > 18 anos;
b) Diagnéstico clinico de acidente vascular cerebral isquémico em qualquer
territério vascular;
Cc) Inicio dos sintomas < 4,5 horas. Se sintomas notados ao acordar,
considerar comoinicio 0 Ultimo horario em que estava acordadoe assintomatico;
d) Tomografia computadorizada do cranio sem evidéncia de hemorragia sem
hipodensidade > 1/3 ACM (artéria cerebral média);
e) Persisténcia do déficit neurolégico. Paciente ou responsavel legal deve
ser esclarecido quanto aos riscos e beneficios do tratamento trombolitico, assim
como a concordancia em utiliza-lo.
KTEscala Brasileira de Avaliagado da Trombélise no AVC(Brazilian Evaluationof Stroke Thrombolysis Scale - BEST Scale)
1. Pontespara cada fatorpreditivo
Idade Pontos| Glicemia Pontos] Leucécitos Pontos
|
Hiperdensidade Pontosarterial na TC
‘= 70 anos ° = 125 mgvaL ° = 9200 fut. ° Nao oO> 70 anos 2 |= 125 mgt 2 = 9200 / Jul 1 sea 2
Escore NIHSS reatinina Plaquetas, ASPECTSo-8 0 [0-12 mga oO > 150000 mm? 79-14 3 > 1,2 mg/dl. 1 = 150000 mm? ° <7 915-20 s 5 6> 20 13
2. Somade Pontos dos Fatores Preditivos
Wade > NIHSS > Glicemis> Creaunina > Leucdchos+ Plaquelas > ASPECTS
3. Risco correspondenteao Total de Pontos
Total de Pontos Qas SaS 10014 15a21 22032Probabilidade de evolucSo favorével (eRm Oa 1) 88% 59% 38% 10% o
Probabilidade de evolucdo catastrofica (eRm 4a6) 105% 25% 38% 58% 83%
Autores: Sheila Martins, Andrea Garcia Almeida, Rosane Brongani, MauricioFriedrich, Mariana Araijo, Maurer Martins, Adriano Wartchow, Ayrton Massaro
Rede Brasil de AVC
CONTRA-INDICAGOES PARA TROMBOLISE
a) <18 anos;
b) Sintomas de AVC > 4,5h;
c) Glicemia < 50 ou > 400 mg/dl;
d) PA sistolica 2180 mmHgou PA diastdlica 2105 mmHg;
e) TC de cranio com hipodensidade precoce> 1/3 doterritério da ACM;
f) PA sistolica 2180 mmHg ou PA diastélica >105 mmHg;
g) Hemorragia geniturinaria ou gastrointestinal nos ultimos 14 dias;
h) AVC muito leve (NIHSS <4) ou muito grave (NIHSS >25);
i) Uso de Warfarin com TP prolongado (RNI>1,7), ou uso de heparina com
TTPa elevado (>2x)
j) Uso de NOACs (Novos anticoagulantes Orais, como Rivaroxabana
(Xarelto®), Apixabana (Eliquis®) e Edoxabana (Lixiana®)), exceto Dabigatrana
(Pradaxa®), que pode fazer seu reversor Idarucizumab (Praxbind) e trombolizar;
CUIDADOS POS TROMBOLISE
a) Evitar antitrombéticos nas primeiras 24h apds uso da alteplase;
b) Evitar pungao venosa profunda
c) Evitar passagem de sonda nasogastrica nas primeiras 24h e sondagem
vesical de demoranos 30primeiros minutos apos terapia trombolitica;
d) Verificag&o da press&o arterial a cada 15 minutos por 2h, a cada 30
minutospor 4h e de hora em hora durante 18 horas;
e) Verificar temperatura e glicemia de 4/4h nas primeiras 24h apds uso da
alteplase.
SUSPEITA DE COMPLICAGAO HEMORRAGICA APOS TROMBOLISE
Se ocorrer piora do déficit neurolégico ou nivel de consciéncia, cefaléia subita,
nauseas ou vémitos:
a) Descontinuarrt-PA;
b) TC de cranio urgente;
c) Colher coagulograma, HT, TP, TTPa,fibrinogénio;
d) Se sangramentona TC de cranio,solicitar avaliag&o neurocirtirgica;
e) Outros locais de sangramento (ex.: local de pun¢&o venosa) tentar
compressao mecAnica.
TRATAMENTO DA COMPLICAGAO HEMORRAGICA
a) Crioprecipitado: 6-8U EV (manterfibrinogénio sérico > 100 mg%);
b) Plasmafresco congelado: 2 a 6U;
c) Senivel baixo de plaquetas ou uso de antiagregantes plaquetarios: 6 a
8U de plaquetas;
d) Concentrado de hemacias: manter hemoglobina > 10 mg%;
e) Deveser também avaliadaa possibilidade de cirurgia descompressiva. E
importante salientar que o prognéstico esta relacionado ao tipo de transformacao
hemorragica, sendo imprescindivelclassificar 0 sangramento em infarto hemorragico
Ie Il, ou hematoma parenquimatoso | e Il, de acordo com oscritérios do estudo
ECASS. Geralmente pacientes com recanalizagao envolvendo a regiao M1 podem
apresentar discreta transformagaéo hemorragica, classificada como
_
infarto
hemorragico | ou Il. Por outro lado, nos casos de sangramento associado a
complicagdes do rt-PA, geralmente encontra-se hematoma com efeito expansivo
(hematoma parenquimatosoII, segundo critérios ECASS.
TEMPOS RECOMENDADOSPARAO ATENDIMENTO AO AVCi
a) Daadmiss€o(triagem) a avaliac&o médicainicial — 10 minutos;
b) Da admissdo (triagem) ao acionamento do cédigo trombdlise, se
solicitado — 15 minutos;
c) Daadmissao(triagem) ao inicio do exame de neuroimagem — 20 minutos;
d) Da admiss&o (triagem) ao resultado do exame de neuroimagem — 40
minutos;
e) Da admissdo (triagem) ao resultado dos exames laboratoriais do
protocolo — 45 minutos;
f)
|
Daadmiss&o(triagem) aoinicio do trombolitico intravenoso, se indicado —
60 minutos;
g) Da admissAo (triagem) ao inicio do tratamento endovascular
(trombectomia mecanica), se indicado — 90 minutos;
h) Da admissao(triagem) a transferéncia para unidadecritica, se indicado —
180 minutos;
i) Do acionamento das equipes de apoio (radiologia intervencionista) a
avaliagao do caso — 30 minutos.
Recomenda-se, portanto apés a trombdlise, o monitoramento neuroldgico
periddico, através da Escala de AVC do NIH, sobretudo nas primeiras 24 horas da
admissao: 15/15 minutos nas primeiras 2 horas; 30/30 minutos até completar 24
horas. Obs.: Para pacientes nao submetidos ao tratamento trombolitico, a Escala de
AVC do NIH deve ser aplicada pelo menos a cada 60 minutos até completar 24
horas.
TELEMEDICINA NO TRATAMENTO AGUDO DO AVC
A utilizagéo de tecnologia em telemedicina vem se estendendo
progressivamente em todo o mundo, consolidando-se como umaferramenta muito
poderosa na ampliagéo do acesso a _assisténcia especializada qualificada,
independenteda barreira fisica da distancia. A terapia trombolitica com suporte por
telemedicina é uma realidade em diversos paises e ja tem experiéncias exitosas no
Brasil, especialmente no programa de AVC do estado do Rio Grande do Sul. A
telemedicina para o AVC podeserutilizada como suporte para o diagnostico e
tratamento do AVC agudo noshospitais militares de menor complexidade, tanto no
processo de assisténcia, quanto na facilitagdo da promoc&o de foruns regulares de
discusséo a distancia e educaga&o permanente.
CONSIDERAGOESFINAIS
Em relagéo as questées propostas e aos objetivos propostos durante a
apresentacao deste trabalho, conclui-se que a estrutura dos hospitais militares
gerais e de area possuem infraestrutura e profissionais qualificados, seja de maneira
presencial, em alguns casos, ou através de telemedicina em Outros, para
implementar o protocolo do tratamento agudo do AVC isquémico, sendo possivel
inclusive realizar 0 tratamento endovascular (trombectomia mecanica) em alguns
hospitais de area e no Hospital Central do Exército (HCE).
Dessa forma pode-se disponibilizar aos pacientes 0 que ha de mais moderno
em relagao ao tratamento médico para o AVC naliteratura médica mundial.
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