CASE 5
PERLEMAKAN HATI NON ALKOHOLIK
PENULIS :
Mutiara Nova Pratiwi 131.0211.027
Grace Fidia 131.0211.051
Isman setiawan 131.0211.068
Safitri Muliawati S 131.0211.086
Retno Putri Setiawan 131.0211.189
Overview case
Basic Science (Anatomi, Histologi, Fisiologi hati & kandung empedu)
Interpretasi kasus
Perlemakan hati
Hepatitis A, B & C
Gagal hati & sirosis hati
DIAGNOSISPerlemakan hati non alkoholik grade I
e.c syndrome metabolik
Px. Darah RBC : DBNTromboist : 250.000 DBNLeukosit : 4000 DBNMCV : 106 fl (meningkat)Kimia darahBilirubin total : 0.8 mg/dl (0.1-1.2 mg/dDirek bilirubin : 0.7 mg/dl (0.0-0.2 mg/dl)ALT(SGPT) : 92 IU/L (27-47 IU/L)AST(SGOT) : 85 IU/L (30-50 IU/L)Al. Phospatase : 200 IU/L (30-300 IU/L) γ-GT : dbn LDL : 210 mg/dl TAG : 180 mg/dl HDL : 35 mg/dl GDA : 200 GDP 150 mg/dl HbA1c 7,8% Creatinin : 0,9 mg/dl Serologis IgM anti HAV (-), IgG anti HAV (-)HbsAg (-), Igm anti HBc (-), IgG anti HBc (+) anti HBs (+)Anti HCV (-)Urinalisis : Bilirubin (-) urobilin (-)Stop obat yg diduga induce hepatitis selama 1 minggu -> AST & ALT tetap -> obat di lanjutkanProtrombin time : 10 s (10-14s) Ferritin : 180ng/dl Saturasi transferin : 35%USG Abdomen : Diameter vertical di MCL 15 cm (N: <12 cm) dgn infiltrasi lemak difus, asites (-), intraabdominal colateral (-), portal vein flow reversal (-), L/S rasio 0,87 Biopsi liver : Perlemakan hati 20%, tanpa balloning, tanpa fibrosis, inflamasi intraacinar & inflamasi kronik protal (-)
Px. PENUNJANG
Px. FISIK
KU : Tampak sehat & CM BB : 105 kg TB : 175 cm BMI 34,28 (obese II) LP : 115 cm Vital Sign - TD : 130/85 mmHg - HR : 80x/mnt - RR : 16x/mnt - T : 37oC Head to ToeKepala, THT & Leher : DBNThoraks : jantung & paru DBNAbdomen : Protuberant, hepar & lien sulit di evaluasi, shifting dulness & undulasi (-) & Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 s, Palmar erythema (-), Muscle wasting (-), edema (-), memar & purpura (-)
HIPOSTESISKelainan hati
- Infeksi (Hepatitis virus)- Non Infeksi (Drug induce hepatitis & perlemakan hati non alkoholik)
R.SOSIAL
- Pensiunan PNS kegiatan hanya dirumah
- Jarang olahraga
- Merokok, minum alkohol & narkoba disangkal
RPK
-Tidak ada yg seperti pasien
R.SOSIAL & RPK
RPD
-DM 2 sejak 10 thn
-Hipertensi (+)
-Riwayat nyeri sendi (-)
RPO & TINDAKAN MEDIS
-Metformin, atorvastatin,
Hidroclorotiazide, Lisinopril.
Transfusi & operasi disangkal
RPD & RPO
- Merasa lemas & nafsu makan turu 1 bulan sebelum checkup
- Warna kuning pada urin, mata & kulit disangkal
- Demam, gatal-gatal & tinja pucat di sangkal
- BB turun, muntah, BAB berdarah & pembesaran perut disangkal
- Mudah memar, gusi berdarah disangkal.
RPS
Bapak Jonggol 55 thn
KU : SGOT & SGPT meningkat saat medical checkup
A. Interpretasi kasus
1. Keluhan utama
- Medical check up -> SGOT & SGPT meningkat
analisis : karena usianya yang sudah cukup berumur serta mungkin
akibat beberapa penyakit penyerta maka pasien ini melakukan
medical check up.
Hasil SGOT & SGPT yang meningkat dapat diakibatkan adanya
gangguan pada sistem hepar dan non hepar, contoh pada sistem
hepar adalah perlemakan hati, hepatitis, sirosis sementara dari non
hepar bisa karena infark miokard atau kerusakan pada otot .
SGOT(AST) & SGPT(ALT) merupakan marker atau penanda yang sangat
sensitif pada kerusakan liver yang diakibatkan karena berbagai macam
penyakit atau injuri, tetapi peningkatan SGOT & SGPT dapat juga
disebabkan karena adanya kerusakan pada otot.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
- Merasa lemas dan nafsu makan menurun sejak 1 bln sebelum check
analisis : Merasa lemas menandakan produksi energi yang sedikit &
penurunan nafsu makan ini adalah gejala yang bersifat umum yang
dapat ditemukan pada beberap penyakit.
Waktu 1 bulan tersebut menunjukan prosesnya masih bersifat akut.
- Demam & Tanda jaundice disangkal (dari warna urin, mata dan kulit serta
gatal-gatal yang kemungkinan akibat peningkatan bilirubin dalam darah)
analisis : Demam disangkal melemahkan penyakit pasien adalah
infeksi.
Jaundice dapat disebabkan karena metabolisme atau eksresi dari
bilirubin yang terganggu.
Penyebab dari Jaundice dapat kategorikan menjadi 3 yaitu :
- fase pre hepatic yang disebabkan destruksi RBC yang masif,
contohnya akibat malaria, akibat thalassemia , anamia
hemolitik.
- fase hepatic yang disebabkan abnormalitas dari metabolisme
bilirubin, di fase ini dapat terjadi peningkatan bilirubin
terkonjugasi dan/atau bilirubin tidak terkonjugasi, contohnya
akibat hepatitis atau akibat sirosis hepatis
- fase post hepatic yang disebabkan obstruksi dari jalur
pembuangan dan ekskresi bilirubin terkonjugasi, di fase ini
dapat terjadi peningkatan bilirubin terkonjugasi saja,
contohnya akibat batu empedu atau akibat kolangitis
- Tanda obstruksi saluran empedu disangkal (warna tinja yang pucat )
analisis : warna tinja yang pucat biasanya akibat obstruksi dari jalur
pembuangan dan ekskresi bilirubin terkonjugasi, kemungkinan adanya
obstruksi pd ekskresi bilirubin lemah.
- Tanda gangguan saluran cerna atas disangkal (mual dan muntah)
analisis : gangguan saluran cerna atas sangat sering dan bersifat
umum (tidak khas untuk satu penyakit), ditambah adanya
penggunaan obat-obatan yang dapat memiliki efek samping Upper
GIT disorder maka hal-hal ini patut dicurigai.
- Tanda perdarahan saluran cerna bawah disangkal (BAB berdarah)
analisis : perdarahan saluran cerna bawah dapat diakibatkan karena
peptic ulcer disease, liver disease, cirrhosis gangguan koagulasi
ataupun akibat inflamatory bowel disease.
- Tanda gangguan pembekuan darah disangkal (mudah memar dan gusi
berdarah)
analisis :
o Liver berpengaruh pada pembentukan faktor-faktor
pembekuan darah, oleh karena itu jika ada kelainan pada liver
perlu ditanyakan hal-hal yang berhubungan dengan gangguan
pembekuan darah
o Selain itu jika akan dilakukan prosedur infasif kita sudah
memiliki data bahwa tidak ada kelainan pada pembekuan
darah yang dapat berbahaya ketika dilakukan prosedur yang
infasif.
o Disangkalnya tanda gangguan pembekuan darah menandakan
juga bahwa pasien tidak memerlukan transfusi darah yang
dapat beresiko menyebabkan hepatitis (terutama B & C).
- Pembesaran perut disangkal
analisis : kemungkinan pembesaran perut yang berkaitan dengan
gangguan pada liver adalah ascites yang diakibatkan hipertensi pada
vena porta akibat adanya kerusakan yang berat pada liver (contohnya
akibat hepatitis C)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- DM tipe 2 sejak 10 tahun yang lalu serta hipertensi
analisis : resistensi insulin pada DM tipe 2 akan beresiko memicunya
perlemakan pada liver akibat glukosa yang terlalu tinggi pada darah,
hal ini mendukung terjadinya perlemakan hati karena sudah
berlangsung lama juga.
4. Riwayat Penyakit keluarga
- Tidak ada riwayat yang sama pada keluarga
analisis : kemungkinan penyakit infeksi dapat dilemahkan sedikit.
Karena penyakit infeksi biasanya bersifat menular contoh Hepatitis.
5. Riwayat Penyakit sosial dan lingkungan
- Aktivitas rendah dan jarang berolahraga
analisis :
o Hal ini merupakan faktor resiko untuk terjadinya perlemakan
hati. Karena intake makanan tidak sebanding dengan yang
digunakan (aktivitas) sehingga zat-zat hasil metabolisme
cenderung di deposisi.
o Hal ini kemungkinan juga akibat dari resistensi insulin yang
akan menyebabkan sel-sel otot di tubuh tidak tercukupi
pasokan glukosanya dan menyebakan pasien merasa lemah
untuk bergerak.
- Tidak merokok, minum alkohol atau memakai narkoba
analisis :
o Kemungkinan SGOT & SGPT yang meningkat akibat alcoholism
dapat disingkirkan.
o Pemakaian narkoba (terutama suntik) beresiko menimbulkan
hepatitis B & C karena penggantian jarum suntik secara
bergantian. Kemungkinan hepatitis lemah.
6. Riwayat Pengobatan
- Konsumsi metformin, artovastatin, hydrochlorothiazide dan lisinopril
analisis : artovastatin dan hydrochlorothiazide dapat beresiko menjadi
hepatotoksik yang akan menginduksi terjadinya hepatitis akibat obat
- Tidak pernah transfusi darah dan operasi disangkal
analisis : kemungkinan terjadinya hepatitis virus akibat transfusi
ataupun kontaminasi alat medis yang di gunakan untuk tindakan
operasi dapat dilemahkan
7. Hipotesis
- Non Alcoholic Fatty Liver Disease
tanda-tanda yang memperkuat :
- medical check up ->SGOT & SGPT meningkat
- tidak mengkonsumsi alkohol
- DM tipe 2 sejak 10 tahun yang lalu serta hipertensi
- Aktivitas rendah dan jarang berolahraga
- Non-Alcoholic Steato Hepatitis
tanda-tanda yang memperkuat :
- medical check up ->SGOT & SGPT meningkat
- tidak mengkonsumsi alkohol
- DM tipe 2 sejak 10 tahun yang lalu serta hipertensi
- aktivitas rendah dan jarang berolahraga
- Hepatitis non-virus (drug-induce hepatitis)
tanda-tanda yang memperkuat :
- Medical check up -> SGOT & SGPT meningkat
- Konsumsi artovastatin, hydrochlorothiazide
- Hepatitis virus
tanda-tanda yang memperkuat :
- medical check up ->SGOT & SGPT meningkat
- epidemiologinya yang masih cukup tinggi
8. Pemeriksaan fisik
tanda vital
- TD : 130/85mmHg (N :90-120/60-80mmHg)
Kategori pre hipertensi (hipertensi terkontrol)
- Nadi : 80x/mnt (N: 80-100x/menit)
- Temp. : 37°C (N: (axilla) 36.4-36.7°C)
- RR : 16x/mnt (N: 12-20x/menit)
Status gizi
- BB : 105kg
- TB : 175cm
- BMI : 34.28 (obese II)
- LP : 115 cm (N : pria < 90 cm wanita < 80 cm)
Analisis : Obese (terutama obese sentral) merupakan faktor resiko
terjadinya perlemakan hati non-alkoholik.
Kepala dan THT normal
Thoraks normal
Abdomen:
- Inspeksi : protuberant (buncit)
o Menandakan obese sentral,
- Palpasi : hepar dan lien sulit dievaluasi
o hepar dan lien sulit dievaluasi karena penumpukan lemak pada
abdomen.
- Shifting dullness (-) : Tanda asites negatif
Ekstremitas
- Akral hangat & capillary refill time < 2 s : Tidak terdapat tanda
penurunan perfusi perifer ( biasanya pada anemia perfusi perifer
turun)
- Palmar erythema (-) : melemahkan hepatitis virus. Palmar erythema
khas pada hepatitis B & C.
- Muscle wasting / otot mengecil (-) : muscle wasting dapat terjadi
karena proteolisis pada otot berlebihan (karena digunakan untuk
glukoneogenesis karena resistensi insulin shg glukosa tidak
digunakan).
Bisa juga karena, fungsi hati adalah memproduksi protein penyusun
otot. Biasanya terjadi penurunan produksi protein pada penyakit hati
kronik (sirosis) sehingga terjadi muscle wasting. Berarti kemungkinan
proses penyakit belum mencapai sirosis (ditambah tidak ada edema
pd ekstremitas).
- Ekskoriasi (-) : lesi pada kulit yang biasanya timbul karena garukan.
Menguatkan bahwa tidak adanya keluhan gatal-gatal.
- Memar & purpura (-) : Tanda gangguan hemostasis negatif
9. Pemeriksaan Lab
- Hb (turun), RBC(N), Trombosit (N) -> Tidak terdapat anemia.
- MCV (meningkat) -> kemungkinan akibat tingginya tingkat glikasi pada Hb
yang menyebabkan volume intrasel darah merah meningkat
- Diff.count limfosit (naik) -> Keadaan hiperglikemia dapat mengiduksi
faktor transkripsi RNA Limfosit.
- Bilirubin direct meningkat -> menandakan adanya gangguan pada
metabolisme bilirubin di liver.
- ALT (SGPT) dan AST (SGOT) dan alkaline phospatase (meningkat) ->
menandakan bahwa adanya kerusakan pada liver.
- Gamma GT (meningkat) -> kemungkinan akibat obat yang mengandung
zat yang sama yang terkandung di dalam alkohol juga.
- Trigliserida (meningkat) dan HDL (menurun) -> dapat ditegakkan sudah
terjadi dislipidemia. Dislipidemia merupakan faktor resiko terjadinya
perlemakan hati.
- GDA (batas atas) GDP (meningkat) -> Cerminan dari penyakit DM 2 nya.
Gula darah yang tinggi dapat meningkatkan faktor resiko terjadinya
perlemakan pada hepar.
- HbA1c ( 7,8% ) -> DM cukup terkontrol ( Baik : < 7%, Cukup : 7-8 %, tidak
terkontrol : > 8%)
- Serologis menandakan bahwa tidak ada infeksi dari virus penyebab
hepatitis A B ataupun C tetapi menandakan bahwa pasien pernah
menderita Hepatitis B pada waktu dahulu ditandai dengan IgG anti-HBc.
- Urinalisis normal
- Protrombin time (N) -> tidak terdapat gangguan hemostasis, proses
pembentukan protrombin di hati masih baik.
- Ferritin dan transferin (N) -> tidak terdapat penyakit pada liver yang
menyebabkan pelepasan ferritin secara masif ke peredaran darah
- USG abdomen diameter vertikal di MCL 15cm (N:<12cm) dengan infiltrasi
lemak difus dan Long-axis/Short-axis (referansi lain : Liver to Spleen -> <1
menandakan perlemakan hati) -> menandakan bahwa adanya
perlemakan pada liver
Intraabdominal colateral (-) & Portal vein flow reversal (-) : Tanda adanya
obstruksi pada sistem porta negatif.
- Biopsi liver : perlemakan hati hingga 20% (grade 1(<33%)) tanpa baloning,
tanpa fibrosis dan tanpa inflamasi asinar serta portal-> menandakan
bahwa perlemakan hati belum mencapai tahap yang destruktif. Dan juga
perlemakan hati belum berkembang menjadi peradangan
(steatohepatitis).
o Stop obat artovastatin, hydrochlorothiazide selama satu minggu -
>cek ulang OTPT->tidak berkurang->lanjut obat
DIAGNOSA
NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE GRADE I E.C. SINDROM
METABOLIK
Diagnosis ditegakan berdasarkan hasil :
- medical check up ->SGOT & SGPT meningkat
- tidak mengkonsumsi alkohol
- DM tipe 2 sejak 10tahun yang lalu serta hipertensi
- aktivitas rendah dan jarang berolahraga
- Hasil Biopsi liver
- USG abdomen
- ALT(SGPT) dan AST(SGOT) dan alkaline phospatase (meningkat)
Hipotesis hepatitis viral dihilangkan karena :
- Serologis menandakan bahwa tidak ada infeksi dari virus penyebab
hepatitis A B ataupun C
Hipotesis Hepatitis non-viral(drug induce) dihilangkan karena :
- Tidak terdapat perubahan ketika obat sudah distop.
Hipotesis Non-Alcoholic Steato Hepatitis dihilangkan karena :
- Tidak terdapat gambaran kerusakan jaringan liver pada biopsi hepar.
BASIC SCIENCE
FUNGSI HATI
Hati (liver) merupakan organ terbesar dalam tubuh. Hati terletak di bawah rongga
dada di sisi kanan perut dan melebar ke bagian tengah hingga ke sisi kiri. Hati dilindungi oleh
tulang rusuk. Pada orang dewasa berat hati sekitar 1.2 – 1.5 kg dan berwarna merah gelap.
Hati merupakan organ yang vital sehingga kematian sering terjadi antara 8 hingga 24 jam
setelah hati berhenti bekerja. Fungsi hati antara lain untuk :
1. Metabolisme karbohidrat, lemak dan protein menjadi zat penting yang dibutuhkan
tubuh untuk hidup dan tumbuh.
2. Memproduksi cairan empedu yang diperlukan untuk membantu mencerna makanan
dan menyerap zat gizi penting.
3. Menyediakan enzim yang diperlukan untuk metabolisme
4. Membantu pembekuan darah
5. Memproduksi beberapa macam hormon.
6. Menyimpan beberapa macam vitamin (A,D,K dan B12), mineral (termasuk zat besi) dan
gula
7. Mengatur penyimpanan lemak dan mengontrol produksi serta pengeluaran kolesterol
8. Membersihkan darah dari zat-zat racun (termasuk racun dari obat-obatan)
9. Metabolisme alkohol
PERLEMAKAN HATI
DEFINISI
Perlemakan hati (Fatty liver) adalah suatu keadaan di mana adanya penimbunan
lemak yang berlebihan di sel-sel hati. Dalam kondisi normal, hati mengandung lemak.
Namun bila kadar lemaknya sudah lebih dari 10% dari berat hati itu sendiri, maka sebagian
sel-sel hati yang sehat akan diganti dengan sel lemak. Hati akan berubah warnanya menjadi
kuning mengkilat karena berlemak, membesar dan lebih berat dari keadaan normal. Inilah
yang disebut dengan fatty liver (perlemakan hati).
ETIOLOGI
1. Obesitas (terutama obesitas sentral)
2. Diabetes Melitus II
3. Asupan lemak dan karbohidrat yang
berlebihan
4. Kebiasaan minum alkohol yang
berlebihan
5. Bahan kimia dan obat-obatan spt
kortikosteroid, tetrasiklin, asam
valproat, metotreksat, karbon
tetraklorid, fosfor kuning)
6. Gangguan maupun perubahan
hormonal seperti kehamilan
7. Kurang gizi dan diet rendah protein
8. Keracunan vitamin A
9. Operasi bypass pada usus kecil
10. Fibrosis kistik (bersamaan dengan
kurang gizi)
11. Kelainan bawaan pada metabolisme
glikogen, galaktose, tirosin atau
homosistin
12. Kekurangan rantai-medium
arildehidrogenase
13. Kekurangan kolesterol esterase
14. Penyakit penumpukan asam fitanik
(penyakit Refsum)
15. Abetalipoproteinemia
16. Sindroma Reye.
EPIDEMIOLOGI
Perlemakan hati dapat menyerang di segala usia bahkan pada anak- anak yang
gemuk, namun tersering pada usia di atas 30 tahun. Data dari Amerika Serikat, fatty liver
terjadi pada 25-35% jumlah populasi.
KLASIFIKASI
Berdasarkan berat ringannya, fatty liver dapat di bagi menjadi :
1. Steatosis (hanya perlemakan hati ), keadaan ini masih ringan
2. Steatohepatitis (perlemakan hati disertai dengan peradangan sel hati) di bagi menjadi
ASH (Alcoholic Steatohepatitis) terjadi akibat konsumsi alkohol yang berlebihan.
Fatty liver jenis ini dapat terjadi dengan meminum kurang lebih 300 ml alkohol
perminggu.
NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis) : Fatty liver jenis ini 80% disebabkan
karena obesitas, DM tipe 2 dan dislipidemia.
Fatty liver jenis steatohepatitis bisa menyebabkan kematian sel hati dan akhirnya
akan membentuk jaringan parut pada hati (fibrosis). Proses peradangan hati dapat terus
berlanjut sampai 10-20 tahun, kemudian hati menjadi keras dan mengecil (sirosis). Kondisi
ini akan menyebabkan kerusakan hati yang permanen bahkan dapat menyebabkan kanker
hati.
MANIFESTASI KLINIS
Fatty liver jarang menimbulkan keluhan, karena penimbunan lemak ini terjadinya secara
perlahan-lahan. Namun bila kondisi ini berlanjut dapat menimbulkan keluhan seperti :
- Perut terasa penuh
- Terkadang daerah ulu hati terasa keras
- Tidak nyaman atau nyeri tumpul pada daerah perut kanan atas
- Lesu, mudah lelah dan lemas
- Kadang bisa kembung, mual dan muntah
- Pada keadaan yang berat berat badan dapat menurun
DIAGNOSIS
Anamnesis
- Ditemukan keluhan-keluhan yang tidak khas terhadap perlemakan hati
(lihat manifestasi klinis)
- Tanyakan mengenai faktor resiko yang mendasari perlemakan hati (DM,
obese, dislipidemia, konsumsi alkohol)
Px. Penungjang
Evaluasi fungsi hati
Peningkatan ringan sampai sedang konsentrasi AST
Peningkatan ringan sampai sedang konsentrasi ALT
Kenaikan enzim hati tidak melebihi empat kali dengan rasio AST:ALT kurang
dari satu
Fosfatase alkali, g-glutamiltransferase & feritin darah dapat meningkat,
sedangkan hipoalbuminemia, waktu protrombin yang memanjang dan
hiperbilirubinemia ditemukan pada pasien sirosis.
Pencitraan
Ultrasonografi menunjukkan infiltrasi lemak di hati
CT : gambar parenkim hati dengan densitas rendah yang bersifat difus
MRI : membedakan nodul akibat keganasan dari infiltrasi lokal lemak di hati
Histologi : steatosis, infiltrasi sel radang, hepatocyte balloningdan nekrosis,
nukleus kolagen, mallorys boddies dan fibrosis
TERAPI
Farmakologis
No Nama Obat Dosis Mekanisme kerja Efek samping
1 Antidiabetik &
insulin sensitizer
(Metformin)
3 x 500 mg / hari
selama 4 bulan
-Meningkatkan kerja insulin
pada sel hati dan menurunkan
produksi glukosa sel hati
-Menghambat TNF-α sehingga
terjadi perbaikan insulin,
downregulation konsentrasi
UCP 2 messenger RNA di hati,
penurunan pengikatan DNA
oleh SREBP 1
Hipoglikemia
2 Tiozolidindion
(antidiabetik)
Bekerja sbg ligan untuk PPARg
dan memperbaiki sensitivitas
insulin pada jaringan adiposa
serta menghambat ekspresi
leptin dan TNF-α
3 Obat anti
hiperlipidemia
(Gemfibrozil)
4 Antioksidan : Vit E : 300 IU/ha -Vitamin E menghambat
vitamin E,
vitamin C, Betain
& N-asetilsistein.
Betain : 20 mg /
hari selama 12
bln
produksi sitokin oleh leukosit.
- Betain sebagai donor metil
dalam pembentukan lesitin
dalam siklus metabolik
metionin
Hepatoprotektor:
ursodeoxycholic
acid (UDCA)
Dosis : 13-15
mg / kg / hari
selama satu
tahun.
Adalah asam empedu yang
memiliki efek :
imunomodulator, pengaturan
lipid, efek sitoproteksi
Non Farmakologi
Pengontrol faktor resiko : mengurangi berat badan dengan diet dan latihan jasmani
1. Aktivitas fisik berupa aerobik minimal 30 menit sehari (berjalan & bersepeda) tidak
perlu menjalankan latihan yang berat.
2. Mengurangi asupan lemak total menjadi <30% dari total asupan energi, mengurangi
asupan lemak jenuh, mengganti dengan karbohidrat kompleks yang mengandung
setidaknya 15 gram serat serta kaya akan buah dan sayuran.
- Hindari makanan hewani terutama yang berlemak, gorengan dan
makanan yang diawetkan.
- Kurangi konsumsi karbohidrat seperti gula, roti putih, nasi putih, mie,
kue-kue, biscuit, pudding dll.
- Hindari susu dan produk susu seperti susu sapi, keju atau butter.
- Hindari semua margarine
- Hindari semua makanan dan minuman yang manis.
- Hindari pemanis buatan.
- Perbanyak makan buah-buahan dan sayuran.
- Minumlah paling sedikit 2 liter air sehari
3. Merujuk kepada ahli gizi
HEPATITIS A
DEFINISI
Hepatitis adalah proses peradangan difus pada sel hati. Hepatitis A adalah hepatitis yang
disebabkan oleh virus hepatitis A.
ETIOLOGI
Hepatitis A disebabkan oleh hepatitis A virus.
Morfologi dan sifat virus:
HAV terdiri dari asam nukleat yang dikelilingi oleh satu atau lebih protein dan
beberapa juga memiliki outer-membran envelop. Bersifat parasit obligat intraseluler.
Replikasi HAV terbatas di hati, tetapi virus ini terdapat didalam empedu, hati, tinja
dan darah selama masa inkubasi dan fase akhir preicterik akut penyakit.
Ordo : Picornavirales
Famili : Picornaviridae
Genus : Hepatovirus
Species : Hepatitis A virus
FAKTOR RESIKO
Sanitiasi diri dan lingkungan yang buruk
Kontak intim dengan penderita hepatitis A ( hubungan seks anal-oral)
Orang yang belum di vaksinasi hepatitis A
Orang yang sedang melakukan perjalanan ke luar negeri terutama orang yang
sedang berkunjung ke negara-negara di mana hepatitis A umum terjadi
TRANSMISI HEPATITIS VIRUS A
Penyakit ini ditularkan secara fekal-oral dari makanan dan minuman yang terinfeksi.
Enteral
- Menelan makanan/ minuman yang terkontaminasi feses
- Makan kerang yang mengandung virus hepatitis A yang dimasak kurang matang
- Hubungan seks (anal-oral)
Parenteral
Melalui transfusi darah, namun sangat jarang terjadi.
EPIDEMIOLOGI
Diperkirakan sekitar 1,5 juta kasus klinis dari hepatitis A terjadi di seluruh dunia setiap
tahun, tetapi rasio dari infeksi hepatits A yang tidak terdeteksi dapat mencapai sepuluh
kali lipat dari jumlah kasus klinis tersebut.
Banyak pada usia 10-30 tahun
Pada tahun 2010 prevalensi di Indonesia mencapai 9.3%
MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asimptomatik tanpa
ikterus sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminant yang dapat menimbulkan
kematian hanya dalam beberapa hari. Umumnya gejala yang muncul adalah ringan bahkan
asimptom saat anak-anak, semakin dewasa gejala klinis semakin muncul dan tingkat
morbiditas lebih tinggi.
Infeksi asimptomatik
Biasanya pasien teridentifikasi dengan ditemukannya antibodi antivirus secara tidak
sengaja.
Hepatitis Akut
Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu:
1. Fase Inkubasi
Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus.
Fase ini berbeda-beda lamanya untuk tiap virus hepatitis.
Durasi : Umumnya berlangsung selama 14-50 hari, dengan rata-rata 28-30 hari.
Penularan : Masa penularan tertinggi pada minggu ke-2 sebelum timbul ikterus
(sylvia) dan 2-3 minggu sebelum dan 1 minggu sesudah muncul ikterus (Robbin
Kumar).
2. Fase Prodromal (pra ikterik).
Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan timbulnya gejala
ikterus.
Durasi : Berlangsung 1-2 minggu sebelum ikterik.
Ditandai :
- Malaise - Nyeri otot
- Nafsu makan turun - Nyeri kepala
- Mual & muntah - Penurunan BB
- Demam ringan - Perubahan AST/ALT
- Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan
atas atau epigastrium.
3. Fase Ikterus
Onset : Ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan
dengan munculnya gejala.
Durasi : Berlangsung 4-6 minggu
Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus jarang terjadi
perburukan gejala prodromal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata.
Ditandai :
• Bilirubinemia (terutama bilirubin terkonjugasi)
- Sklera ikterik
- Urin berwarna gelap
- Pruritus karena retensi garam empedu
4. Fase Penyembuhan
Onset : Dimulai dari 1-2 minggu fase ikterus
Ditandai : Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi
hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih
sehat dan kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-3
minggu.
Durasi : Berlangsung 2 - 9 minggu umumnya terjadi perbaikan klinis dan
laboratorium lengkap.
DIAGNOSIS
Diagnosis Hepatitis A Virus untuk menegakan diagnosis HAV diperlukan beberapa
pemeriksaan. Pemeriksaan tersebut antara lain adalah:
a. Pemeriksaan Klinis
Ditegakan berdasarkan keluhan seperti demam, kelelahan, malaise, anorexia, mual dan
rasa tidak nyaman pada perut. Beberapa individu dapat mengalami diare. Ikterus (kulit
dan sclera menguning), urin berwarna gelap, dan feses berwarna dempul dapat
ditemukan beberapa hari kemudian. Tingkat beratnya penyakit beraragam, mulai dari
asimtomatik (biasa terjadi pada anak-anak), sakit ringan, hingga sakit yang menyebabkan
hendaya yang bertahan selama seminggu sampai sebulan
b. Pemeriksaan Serologik
Adanya IgM anti-HAV dalam serum pasien dianggap sebagai gold standard untuk
diagnosis dari infeksi akut hepatitis A. IgM anti-HAV dapat dideteksi selama fase akut dan
3-6 bulan setelahnya. Dikarenakan IgG anti-HAV bertahan seumur hidup setelah infeksi
akut, maka apabila seseorang terdeteksi IgG anti-HAV positif tanpa disertai IgM anti-HAV,
mengindikasikan adanya infeksi di masa yang lalu.
c. Pemeriksaan Penunjang Lain
Diagnosis dari hepatitis dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan biokimia dari fungsi liver
(pemeriksaan laboratorium dari: bilirubin urin dan urobilinogen, total dan direct bilirubin
serum, alanine transaminase (ALT) dan aspartate transaminase (AST), alkaline
phosphatase (ALP), prothrombin time (PT), total protein, serum albumin, IgG, IgA, IgM,
dan hitung sel darah lengkap).
TERAPI
Tidak ada pengobatan khusus untuk virus hepatitis A (HAV) karena bersifat self-limiting
dan biasanya sembuh sendiri.
Farmakoterapi atau obat-obatan yang biasa digunakan adalah antipiretik analgesik atau
penghilang demam dan rasa sakit, antiemetik untuk menghilangkan gejala yang muncul.
PENCEGAHAN
- Suplai air bersih yang adekuat dengan pembuangan kotoran yang baik dan benar
didalam komunitas, dikombinasikan dengan praktik higiene personal yang baik, seperti
teratur mencuci tangan, dapat mengurangi penyebaran dari HAV.
- Imunisasi pasif dengan immunoglobulin normal atau immune serum globulin
prophylaxis dapat efektif dan memberi perlindungan selama 3 bulan. Imunisasi pasif ini
diindikasiskan untuk turis yang berkunjung ke daerah endemik dalam waktu singkat,
wanita hamil, orang yang lahir di daerah endemis HAV, orang dengan
immunocompromised yang memiliki resiko penyakit berat setelah kontak erat, dan
pekerja kesehatan setelah terpajan akibat pekerjaan.
- Imunisasi aktif dengan vaksin mati memberikan imunitas yang sangat baik. Vaksinasi
HAV memberikan kemanjuran proteksi terhadap HAV sebesar 94-100% setelah 2-3
dosis suntikan yang diberikan 6-12 bulan secara terpisah, dengan efek samping yang
minimal.
PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI
Dikenali MHC I & dipresentasikan ke
sel T CD8
Kerusakan hepatositMasuk duct. Billiaris bersama empedu
Virus terdapat di feses
Sekresi empedu ke duodenum
Merangsang rx. inflamasi
Masuk sirkulasi ‘viremia’
Refluks ke sirkulasi
Gangguan ekskresi
bilirubin direk
Protrombin time memanjang & tanda-tanda perdarahan (purpura)
Gangguan sintesis
protrombin & faktor
pembekuan Malaise
Metabolisme nutrien
(glukosa) terganggu
Gangguan fungsi hati
Destruksi hepatosit terinfeksi
-Bilirubin total meningkat
- Bilirubin direk menigkat
Urin berwarna gelap
Pruritus
Jaundice
Bilirubinemia
Gejala komstitusional
IgM anti-HBA
IgG anti- HBA
Induksi sel B produksi antibodi
Produksi sitokin
Sel T naif berubah menjadi sel TCD4
Dikenali MHC II & dipresentasikan
Bereplikasi di dalam sel hepatosit
Menuju hepar & masuk ke dalam sel hepatosit
Menembus epitel usus lalu ke sirkulasi enterohepatik
Virus tahan thd asam lambung
Virus Teringesti
Close kontak : Seks anal-oralMakanan & minuman terkontaminasi HAV
HEPATITIS B
DEFINISI
Hepatitis adalah proses peradangan difus pada sel hati. Hepatitis B adalah hepatitis yang
disebabkan oleh virus hepatitis B.
ETIOLOGI
- HBV Merupakan Hepadnaviridae (virus DNA) DNAds, berselubung 42nm
- Genom HBV adalah molekul DNA sirkular untai ganda parsial dengan 3200
nukleotida mengkode :
► Core nukleokapsid (HBcAg—antigen core yang ada jika hepatosit terinfeksi
dan HbeAg—antigen ‘e’ yang disekresikan ke darah)
► Glikoprotein selubung (HbsAg—antigen permukaan)
► DNA Polimerase
► Protein X (dari regio X protein X HBV) sebagai promiscuous transcriptional
transactivator gen pejamu dan berperan dalam timbulnya HCC setelah
integrasi dengan genom pejamu.
- Dapat bertahan dalam suhu dan kelembapan ekstreme
EPIDEMIOLOGI
- Dapat menginfeksi seluruh usia.
- Endemis di daerah Timur Jauh, sebagian besar kepulauan Pasifik dan Afrika, sebagian
Timur Tengah, dan Lembah Amazon.
- 75% pembawa kronis hidup di Asia dan pesisir Pasifik Barat.
- Infeksi di awal kehidupan, menyebabkan carrier 90-95% (utamanya yang terinfeksi
vertikal). Infeksi saat dewasa hanya menyebabkan carrier 1-10%.
- Mengarah ke keadaan Hepatitis Fulminan <1%; Keadaan Pembawa 0,1-1%; Keadaan
hepatitis kronis 5-10%; bisa Karsinoma Hepatoseluler.
TRANSMISI
- Terdapat di semua cairan tubuh fisiologis dan patologis pasien.
- Penularan melalui parenteral (kecelakaan tertusuk jarum pada petugas kesehatan,
menggunakan obat terlarang intravena dengan jarum yang bergantian), seksual
(homo atau heterosexual), perinatal (dari ibu terinfeksi ke anak saat persalinan), dan
via darah (transfusi, produk darah, hemodialisis).
FAKTOR RESIKO TINGGI
- Imigran dari daerah endemis HBV
- Pengguan obat IV yang sering bertukar
jarum dan alat suntik
- Pelaku hbungan seksual dengan banyak
orang atau dengan orang terinfeksi
- Pria homoseksual yang secara seksual
aktif
- Pasien rumah sakit jiwa
- Narapidana pria
-Pasien hemodialisis dan penderita
hemofilia yang meneria produk dari
plasma utamanya.
- Kontak serumah dengan HBV
-Pekerja sosial di bidang kesehatan
terutama yang banyak kontak dengan
darah
- Bayi baru lahir dengan ibu terinfeksi
(saat atau segera setelah lahir)
FASE INFEKSI HBV
1. Fase proliferatif : Antigen virus berinteraksi dengan MHC Kelas I dan mengaktivasi
limfosit T CD8+.
2. Fase integratif : DNA virus bergabung dengan genom host.
Inefektivitas dan kerusakan hati mereda saat replikasi behenti dan antibodi antigen virus
muncul
KARIER HBV
Individu dengan HbsAg positif pada sedikitnya dua kali pemeriksaan yang berjarak 6 bulan,
atau hasil pemeriksaan HbsAg positif tapi IgM anti-HBc negatif dari satu spesimen tunggal.
MANIFESTASI KLINIS
Setelah terpajan virus hepatitis, seseorang dapat mengalami :
Keadaan pembawa
Tanpa memperlihatkan gejala penyakit tapi berpotensi menularkan kepada orang
lain. Hal ini terjadi terutama pada anak-anak yang mendapat infeksi secara vertikal,
90-95% nya adalah pembawa (carier).
Asimptomatik
Pasien teridentifikasi secara tidak sengaja dengan ditemukannya peningkatan kadar
aminotransferase atau antibodi terhadap HBV
Hepatitis virus akut
Hepatitis virus akut dibagi menjadi 4 fase :
o Masa Inkubasi
Masa inkubasi 50-180 hari (rata – rata 60- 90 hari) (patofisiologi sylvia). 4-
26 minggu (robbin kumar)
o Fase praikterik simptomatik
- Ditandai dengan gejala konstitusional non spesifik
Malaise, nafsu makan turun, nyeri kepala, mual & muntah, BB turun,
demam ringan, nyeri otot, pada perokok kehilangan keinginan utk merokok &
terjadi perubahan biokimia darah ( AST/ALT).
-10 % hepatitis B mengalami sindrom mirip serum sickness
Demam, ruam kulit & artralgia yang dikaitkan dengan adanya
kompleks antegen-antibodi di dalam darah.
o Fase Ikterus
Sering terjadi pada orang dewasa yang terinfeksi HAV, tapi tidak pada
separuh kasus infeksi HBV dan pada sebagian besar HCV.
o Fase pemulihan
Hepatitis virus kronik
Ditemukannya bukti simptomatik, biokimiawi/serologi penyakit hati selama > dari 6
bulan, disertai bukti histologi peradangan & nekrosis.
- Bukti simptomatik
► Gejala klinis : Rasa lelah, malaise, hilangnya nafsu makan & serangan ikterus
ringan
► Px.Fisik : Spider angioma, eritema palmaris, hepatomegali & splenomegali
ringan serta nyeri tekan hepar.
► Laboratorium : Peningkatan persisten aminotransferase serum, pemanjangan
waktu protrombin & pada beberapa kasus hipergamaglobulinemia,
hiperbilirubinemia & peningkatan alkalin fosfatase.
Hepatitis Fulminan/ gagal hati/ Nekrosis hati masif atau submasif
Ditandi dengan :
- Penciutan hati (atropi hati)
- Bilirubin serum meningkat
- Pemanjangan waktu protrombin yang nyata
- Koma hepatikum
PENGOBATAN
Preventif :
- Jika belum pernah atau tidak yakin sudah melakukan vaksin hepatitis B, maka
sebaiknya injeksi vaksin dalam jangka waktu 12 jam setelah kontak dengan virus.
- Melakukan seks yang aman. Gunakan kondom latex atau polyurethane untuk
mengurangi resiko (bukan menghilangkan) setiap melakukan hubungan seksual.
Ketahui status HBV pasangan juga.
- Berhenti menggunakan obat- obatan terlarang.
- Jangan berbagi alat – alat pribadi. Seperti jarum suntik dan syringe, pisau cukur, sikat
gigi yang dapat membawa darah dengan virus.
- Berhati – hati melakukan body-piercing dan tato. Pastikan untuk konfirmasi cara
membersihkan peralatan yang digunakan. Jika tidak dapat dipastikan, cari pemberi
jasa yang lain.
- Konsultasi tentang vaksin hepatitis B sebelum berpergian (utamanya daerah
endemis)
Hepatitis B akut : istirahat, memberikan nutrisi dan cairan yang adekuat karena self limited
disease.
- Perubahan diet harian :
Rendah sodium 1,5 g/hari
Tinggi protein (utamanya dari daging putih)
Restriksi cairan jika ada hiponatremia 1,5 L/hari
Hepatitis B Kronik :
AGEN DOSIS ANJURAN DEWASA JALUR PEMBERIAN
Lamivudin
e
100 mg sekali sehari Oral
Adefovir 10 mg sekali sehari Oral
Entecavir 0,5-1 mg sekali sehari Oral
IFN alfa-2β 5jt unit sekali sehari, atau 10jt unit 3x seminggu Subkutan atau intamuskular
Antiviral
Menurut buku farmaklogi katzung, ada 3 antivirus yang punya efek kuat untuk HBV :
Emtrisitabin, Lamivudin, dan Tenofovir, tapi hanya Lamivudin yang disetujui untuk terapi
klinis
LAMIVUDINE Mekanisme : menghambat DNA Polimerase HBV dan reverse trascriptase HIV melalui
kompetisi dengan deoksisitidin trifosfat untuk bergabung dengan DNA virus,
menyebabkan terminasi rantai.
Farmakodinamik : Waktu paruh lebih lama (17-19 jam) sehingga memungkinkan
pemberian dosis lebih rendah dan lebih jarang. Aman diberikan pada dekompesasi
hati.
Terapi lanjutan 4-8 bulan dapat meningkatkan periode ketahanan respons. Tapi
terapi jangka panjang dibatasi pada hepatitis karena bisa muncul isolat HBV Resisten
Lamivudin (karena mutasi YMDD).
ESO : Cukup aman. Efek samping umumnya nyeri kepala, mual, pusing jarang terjadi.
Koinfeksi dengan HIV bisa menyebabkan risiko pankreatitis.
Interferon α Mekanisme : Berfungsi untuk menginduksi sinyal intrasel setelah berikatan dengan
reseptor membran sel tertentu sehingga menghambat penetrasi, transkripsi,
translasi, pemrosesan protein, maturasi, dan pelepasan virus dan meningkatkan
ekspresi antigen kompleks histokompatibilitas mayo, meningkatkan aktivitas fagositik
makrofag, dan augmentasi proliferasi, dan kesintasan sel T sitotoksik.
Farmakodinamik : IFN 2α/2β waktu paruhnya 2-5 jam, tergantung cara pemberian.
Farmakokinetik : Disaring di glomeruli dan degradasi proteolitiknya cepat saat
reabsorpsi tubulus. Metabolisme di hati, ekskresi di empedu. IFN 2α/2β pegylated
memiliki pembersihan yang lebih lambat sehingga waktu paruh terminal lebih lama
dan konsentrasi obat lebih stabil.
ESO : sindrom spt flu (nyeri kepala, demam, menggigil, mialgia, malaise) terjadi dalam
6 jam selama minggu pertama terapi.
Efek kronik potensial : neurotoksisitas (gangguan mood, depresi, somnolen,
kebingungan, kejang), mielosupresi, lelah yg nyata, penurunan BB, ruam, batuk,
mialgia, alopesia, tinitus, tuli reversibel, retinopati, pneumonitis, mungkin
kardiotoksisitas.
Kontraindikasi : dekomensasi hati, penyakit autoimun, riwayat aritmia jantung.
Kombinasi dengan NRTI menyebabbkan gagal hati.
- Terapi definitif : Liver transplanta
PATOFISIOLOGI HEPATITIS B
HbsAg dan HbcAg berinteraksi dg MHC Kelas I
Aktivasi sel T CD4+ (inisiasi clearance), diferensiasi dan proliferasi menjadi
Menuju ke hepar :Hepatosit terinfeksi sintesis dan sekresi HbsAg jumlah besar ke sel dan serum
& sekresi IFN α/β (upaya inhibisi replikasi HBV)
Virus masuk ke sirkulasi
Macam – macam cara penularan
Sel B Sel T CD8+
↑Ig spesifik virus :Ig anti-Hbe,Ig anti-HBcIg anti-HBs
Menuju ke hepatosit terinfeksi
apoptosis Sekresi IFN-γ, TNF α
-me↓ hepatosit-me↑ enzim hati
Rx inflamasi
Komplikasi :Sirosis
Cell proliferation/Regeneration
Growth Factors
Fibrosis
-Demam-Nyeri
Mencegah penyatuan kapsid RNA virus di sitoplasma. (Intervensi pada proses proteasome-kinase)
Carrier
Induksi NK, NKT
Menghentikan ekspresi dan replikasi HBV tanpa membunuh hepatositKapsid/selubung
hilang, RNA virus tetap stabil melalui mekanisme SSB/Ladependen di nukleus, Hepatitis tetap sehat
Hepatitis Kronis
Mitogenesis
-mutan virus-strain HBV tanpa HbeAg-Inadekuatnya sistem imun
Mutagenesis
Kemungkinan :-kerusakan DNA sel-Mutasi genetik sel
-Kromosom abnormal-Kesalahan integrasi DNA virus ke genom host
-Aktivasi gen X
Hilangnya kontrol pertumbuhan
Komplikasi :HCC (Hepatocarsinoma cellular)
Gangguan fungsional hati
Glikogen hati↓
glikogenolisis↓
Gangg. Metabolisme:-glikogenesis↓-glukoneogenesis↓Penyempitan
duktus
Pembengkakan sel kupffer
-Hepatomegali-Tidak nyaman di kuadaran kanan atas
Peregangan kapsula hati
Edema
Lemas Letih
Glukosa darah ↓
Obstruksi
Gangg. Ekskresi empedu
pe↓ aliran empedu ke duodenum, retensi bilirubin, masuk ke darah (hiperbilirubinemia)Tak-terkonjugasi :
Tinja warna pucat
Deposit ke jaringan :Ikterus
Pruritus(gatal-gatal)
Terkonjugasi :Urine gelap
HBV DNA masuk ke sel hepatosit, juga HbeAg, DNA Polimerase reverse transcriptase ke nukleus sel integrasi dengan DNA host transkripsi di nukleus translasi di sitoplasma penyusunan dan pembungkusan RNA sintesis rantai rantai & partikel lainnya bergabung dengan RE (selain itu ada juga yang kembali ke nukleus untuk di-recycle) menggunakan transpor vesikular ke luar sel sebagai HBV & HbsAg.
HEPATITIS C
DEFINISI
Infeksi hepar yang disebabkan oleh Hepatitis Virus C (VHC)
EPIDEMIOLOGI
o Dapat ditemukan di seluruh dunia
o Umumnya genotipe yang didapatkan di Indonesia adalah genotip 1 (60-70%)
diikuti dengan genotipe 2 dan genotipe 3
o Prevalensi tinggi pada kelompok pasien pengguna narkotika
VIROLOGI
- VHC merupakan virus RNA rantai tunggal golongan Flavivirus
- Target utama VHC merupakan sel-sel hati dan kemungkinan sel limfosit B karena
reseptor CD81 atau reseptor LDL
- Setelah berada dalam sitoplasma sel hati, VHC akan melepas selubung virusnya
dan RNA siap dilepaskan
- RNA memiliki daerah open reading frame (ORF) diapit oleh nukleotida yang tidak
ditranslasikan (untranslated region atau UTR)
- Translasi protein VHC dilakukan oleh ribosom sel hati yang akan memulai
membaca RNA VHC dari satu bagian spesifik (internal ribosom entry site atau
IRES)
- Daerah ORF akan menghasilkan satu poliprotein yang terdiri dari 3011 asam
amino yang akan diproses oleh peptidase sel hati untuk protein-protein
struktural VHC (core dan envelope) dan protease-protease yang dikode oleh VHC
untuk protein-protein regulator dari regio nonstruktural
- Ada 3 macam protein struktural = core, E1, dan E2
- Ada 7 macam protein non struktural (regulator) = NS2, NS3, p7, NS4a, NS4b, dan
NS5b
- Protein core dalam proses pengemasan virus setelah keluar dari sel akan
membungkus RNA VHC dan protein ini juga ditemukan didalam nukleus sel hati
(bertanggung jawab dalam timbulnya kerusakan sel hati)
- 2 bagian dari regio E2 dikenal sebagai hypervariable region (HVR1 dan HVR2)
susunannya sangat bervariasi dan merupakan hasil interaksi antara virus dengan
sistem imunologik yang khas untuk VHC
- Regio E2 juga mentraslasikan CD81 yang berperan sebagai reseptor virus untuk
infeksi kedalams sel
- Regio E2 juga memuat sequence yang identik dengan tempat fosfolirasi protein
kinase interferon (PKR) yang mungkin berperan dalam kerentanan VHC terhadap
terapi interferon
- Regio NS2, NS3, dan NS4a menghasilkan protease
- NS3 menghasilkan helikase
- NS5B menghasilkan RNA-dependent RNA polymerase
- Protein-protein tersebut penting untuk kepentingan berlangsungnya hidup VHC
- Virus ini bereplikasi melalui RNA-dependent RNA polymerase salinan RNA
virus (tanpa mekasinme proof reading atau tanpa mekanisme yang akan
menghancurkan salinan nukleotida yang tidak persis sama dengan aslinya)
banyak salinan RNA VHC yang berbeda namu sedikit sama (quasispecies)
- Untaian ganda RNA ini akan diurai oleh helikase VHC (hasil translasi NS3) dan
dalam proses pengeluaran virus dari sel, untaian RNA positif tunggal dimasukkan
dalam protein C (core) dan E (envelope)
- Saat ini telah diidentifikasikan 6 genotipe yang berbeda beda dengan subtipe
yang banyak dan setiap saat bertambah terus
- Terbanyak adalah genotip 1a dan 1b
GEJALA KLINIS
o Umumnya infeksi akut VHC tidak memberikan gejala atau hanya bergejala
minimal (hanya 20-30% kasus saja menunjukkan tanda-tanda hepatitis akut
berkisar 2-26 minggu setelah terjadinya paparan). Dari beberapa laporan,
didapatkan adanya gejala malaise, mual-muntah dan ikterus
o Infeksi akan menjadi kronik pada 70-90% kasus dan sering kali tidak
menimbulkan gelaja apapun walaupun proses kerusakan hati berjalan terus.
Diperlukan 20-30 tahun untuk terjadinya sirosis hati yang terjadi pada 15-20%
pasien hepatitis C kronik
o Kerusakan hati akibat infeksi kronik tidak dapat tergambar pada pemeriksaan
fisis maupun laboratorium kecuali bila sudah terjadi sirosis hati (contoh :
pada pasien dengan ALT normal, 18-20% sudah terjadi kerusakan dan bila ALT
meningkat menandakan kerusakan hati sedang sampai berat)
o Progesivitas hepatitis kronik menjadi sirosis hati tergantung beberapa faktor
resiko yaitu asupan alkohol, HIV, jenis kelamin laki-laki, usia tua
PATOGENESIS
DIAGNOSIS
o Memeriksa antibodi yang dibentuk tubuh terhadap VHC. Antibodi ini akan
bertahan lama setelah infeksi terjadi dan tidak mempunyai antiprotektif
o Deteksi antibodi dilakukan umumnya dengan teknik enzym immuno assay
(EIA)
o Antibodi terhadap VHC dapat ditemukan pada minggu 4-10. Negatif palsu
dapat terjadi pada pasien dengan defisiensi sitem kekebalan tubuh (HIV)
o Deteksi RBA VHC digunakan untuk mengetahui adanya virus ini didalam
tubuh pasien terutama dalam serum sehingga memberikan gambaran infeksi
yang sebenarnya
PENATALAKSANAAN
o Indikasi penatalaksanaan pada hepatitis C kronik apabila nilai ALT >2x batas
normal
o Pada pasien yang tidak terjadi fibrosis hati (F0) atau hanya merupakan
fibrosis hati ringan (F1) terapi tidak perlu dilakukan karna mereka biasanya
tidak berkembang menjadi sirosis hati
o Nilai fibrosis hati pada tingkat menengah atau tinggi sudah merupakan
indikasi untuk terapi sedangkan apabila sudah terdapat sirosis hati maka
pemberian interferon harus berhati-hati karena dapat menimbulkan
penurunan fungsi hati secara bermakna
o Hepatitis C kronik diobati dengan interferon alfa dan ribavirin. VHC genotipe
1 dan 4 diberikan selama 48 minggu dan bila genotipe 2 dam 3 terapi cukup
diberikan selama 24 minggu
o Kontra indikasi :
Pasien berumur>60 tahun
Hb <10g/dL
Leukosit darah <2500/uL
Trombosit <100.000/uL
o Dosis :
Interferon alfa konvensional = 3 jt unit subkutan setiap kali pemberian
diberikan 2 hari atau 3 kali seminggu
PEG (interferon yang telah diikat dengan poly-ethylen glycol / Peg-
Interferon) diberikan setiap minggu dengan dosis 1,5 ug/kgBB/kali
Pemberian interveron diikuti dengan pemberian ribavirin dengan
dosis pada pasien dengan BB <50 kg = 800 mg setiap hari. 50-70 kg =
1000mg/hari. >70 kg 1200 mg setiap hari dibagi dalam 2 kali
pemberian
o Keberhasilan terapi dinilai 6 bulan setelah pengobatan dihentikan dengan
memeriksa RNA VHC
o Beberapa peniliti menganjurkan pemeriksaan RNA VHC kuantitatif 12 minggu
setelah terapi dimulai untuk menentukan prognosis keberhasilan (baik bila
RNA VHC turun >2 log)
o Efek samping interferon = demam, gejala menyerupai flu (nyeri otot, malaise,
tidak napsu makan), depresi, gangguan emosi, kerontokan rambut
o Efek samping ribavirin = penurunan Hb
o Untuk hepatitis akut, interferon dapat digunakan secara monoterapi tanpa
ribavirin dan lama terapi hanya 3 bulan dengan kesembuhan mencapai
100% )berbeda dengan kronik yang kesembuhannya <60%)
o Interferon adalah sitokin antivirus dari jenis glikoprotein yang disintesis oleh
sel sebagai respon dari infeksi virus, penggertakan sistem imun atau dari
berbagai stimulator kimiawi lainnya.
o Mekanisme interferon dalam resistensi antiviral : Meningkatkan aktivitas sel
T sitotoksik, sel B, makrofag dan sel NK (natural killer) sehingga
memperlambat pembelahan dan pertumbuhan sel tumor dan sel virus ,
meningkatkan fagositosis makrofag dan merangsang produksi antibody
o Ribavirin merupakan analog sintetik guanosin, efektif terhadap virus RNA dan
DNA.
Mekanisme kerja : Ribavirin merupakan analog guanosin yang cincin
purinnya tidak lengkap. Setelah mengalami fosforilasi intrasel , ribavirin
trifosfat mengganggu tahap awal transkripsi virus, seperti proses capping dan
elongasi mRNA serta menghambat sintesis ribonukleoprotein.
SIROSIS HATI
DEFINISI
Keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang
berlangsung progresif ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan
nodulus regeneratif.
ETIOLOGI
Di negara Barat tersering akibat alkohol, sedangkan di Indonesia akibat infeksi
hepatitis B atau C
EPIDEMIOLOGI
- Keadaan sirosis sering ditemukan saat pemeriksaan rutin kesehatan atau saat
autopsi
- Insiden di Amerika 360 per 100.000 penduduk
- Di RS Sardjito 2004 selama setahun ada 4,1% pasien sirosis di Bagian Penyakit Dalam
KLASIFIKASI
1. Berdasarkan klinisnya :
- Kompensata : belum ada gejala klinis nyata
- Dekompensata : gejala dan tanda klinis nya sudah jelas
2. Berdasarkan ukuran nodulnya :
- Makronodular : nodul >3mm
- Mikronodular : nodul <3mm
- Campuran makro dan mikronodular
3. Berdasarkan etiologi dan morfologisnya :
- Alkoholik - Kriptogenik
- Biliaris - Kardiak
- Metabolik, keturunan, terkait obat
MANIFESTASI KLINIS
Stadium Awal sering tanpa gejala
Gejala awal (Kompensata) - Perasaan mudah lelah dan lemas
- Nafsu makan kurang
- BB menurun
- Perasaan perut kembung
- Mual
- Pada laki – laki mungkin : impotensi, testis mengecil,
buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas
Gejala lanjut (Dekomensata) (Muncul komplikasi gagal hati dan hipertensi porta)
- Hilang rambut badan
- Gangguan tidur
- Demam tidak terlalu tinggi
- Gangguan pembekuan darah
- Perdarahan gusi
- Epistaksis
- Gangguang siklus haid
- Ikterus dan warna kemih teh pekat
- Muntah darah dan/atau melena
- Perubahan mental (mudah lupa, sulit konsentrasi,
bingung, agitasi, koma)
Temuan Fisik
Spider Telangiektasi/Angiomata Lesi vaskular yang dikelilingi beberapa vena kecil. Sering
di bahu, muka, lengan atas. Diduga karena peningkatan
rasio estradiol/testosteron bebas. Bukan tanda spesifik.
Eritema Palmaris Warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak
tangan. Diduga karena metabolisme esterogen. Bukan
tanda spesifik.
Perubahan kuku Muchrche Pita putih horisontal dipisahkan oleh warna normal kuku.
Diduga karena hipoalbuminemia.
Jari gada
Kontraktur Dupuytren Kontraktur fleksi jari – jari. Berkaitan dengan alkoholisme
dan diduga akibat fibrosis fasia palmaris. Bukan tanda
spesifik.
Ginekomastia dan Hilang
rambut dada dan aksila
Diduga karena peningkatan androstenedion sehingga
timbul proliferasi benigna glandula mammae.
Impotensi dan fertil Diduga karena atrofi testis dan hipogonadisme
Pada perempuan menstruasi
ceat berhenti sehingga seperti
menopause
Hepatomegali Jika teraba seperti keras dan nodular. Tapi juga bisa
normal atau mengecil.
Splenomegali Karena kongesti pulpa merah lien akibat hipertensi porta
Asites Penimbunan cairan dalam rongga peritoneum (karena
hipertensi porta dan hipoalbuminemia)
Caput medusa Karena hipertensi porta
Fetor Hepatikum Bau napas khas sirosis. Karena peningkatan konsentrasi
dimetil sulfid akibat pintasan porto sistemik yang berat.
Ikterus Pada kulit dan membran mukosa, disertai urine yang
gelap. Karena bilirubinemia.
Asterixis bilateral Gerakan mengepak – ngepak dari tangan, dorsofleksi
tangan.
Tanda Peyerta Lain
Demam tidak tinggi Karena nekrosis hepar
Batu di vesika fellea Karena hemolisis
Pembesaran kelenjar parotis Karena infiltrasi lemak, fibrosis, dan edema
Diabetes (pada 15-30% pasien) Karena resistensi insulin dan sekresi insulin tidak adekuat.
Temuan Laboratorium
- AST dan ALT meningkat - Globulin meningkat
- Alkali fosfatase meningkat - PT memanjang
- GGT meningkat - Natrium serum menurun
- Bilirubin kompensata normal - Bilirubin lanjut meningkat
- Albumin menurun - Anemia
Pemeriksaan Penunjang
Radiologi Barium Meal Untuk memastikan varises karena hipertensi porta
USG abdomen Cek hati (sudut, permukaan, ukuran, homogenitas, dan
massa). Pada sirosis lanjut biasanya ada pengecilan,
nodular, permukaan irregular, peningkatan eksogenitas
parenkim hati.
Selain itu untuk cek asites, splenomegali, trombosis atau
pelebaran di vena porta, dan skrinning karsinoma hati.
KOMPLIKASI
- Peritonitis bakterial spontan
- Gangguan ginjal
- Varises esofagus pecah sehingga perdarahan
- Ensefalopati hepatik
- Hidrothoraks dan hipertensi portopulmonal (Sindrom Hepatopulmonal)
PENGOBATAN
Tujuan : mengurangi progresi penyakit, menghindarkan dari bahan yang dapat menambah
kerusakan hati, mencegah dan menangani komplikasi.
► Jika tanpa koma hepatik : berikan diet protein 1g/kgBB dan kalori 2000-3000 kkal per
hari.
TERAPI KOMPENSATA
► Utama untuk Hepatitis B : Interferon α dan Lamivudin (analog nukleosida)
- Interferon α 3 MIU injeksi 3x seminggu + Ribavirin 800-1000mg/hari selama 6 bulan
- Lamivudin 100mg oral setiap hari selama satu tahun
► Utama untuk Hepatitis C kronik : Interferon dan Ribavirin
- Interferon injeksi subkutan 5 MIU 3x seminggu
- Ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6 bulan
Interferon punya aktivitas antifibrotik dan mengurangi aktivitas sel stelata
Kolkisin punya efek anti radang dan mencegah oembentukan kolagen
► Pilihan lain untuk fibrosisnya : metotreksat, vitamin A, obat herbal.
► Hentikan konsumsi alkohol dan bahan toksik hati yang lain
► Berikan asetaminofen/kolkisin/obat herbal (menghambat kolagenik)
► Jika hepatitis autoimun : beri steroid atau imunosupresif
► Jika hemokromatosis : Flebotomi tiap minggu sampai kadar besi normal (diulang
sesuai kebutuhan)
► Penyakit hati non alkoholik : turunkan BB untuk cegah sirosis
TERAPI DEKOMPENSATA
Asites - Tirah baring
- Diet rendah garam (konsumsi 5,2 gram atau 9 mmol/hari)
- Diuretik Spironolakton 100-200 mg sekali sehari (Respon positif jika
BB turun 0,5 kg/hari tanpa edema kaki atau 1 kg/hari dengan adanya
edema kaki)
- Jika tidak efektif dikombinasi Furosemid 20-40 mg/hari (maks
160mg/hari)
- Jika terlalu besar : Parasentesis 4-6 lt, dilindungi dengan pemberian
albumin
Ensefalopati
hepatik
- Laktulosa untuk mengeluarkan amonia
- Neomisin untuk menurunkan bakteri usus penghasil amonia
- Diet protein sampai 0,5 gr/kgBB/hari (utamanya yang kaya asam
amino rantai cabang)
Varises
Esofagus
- Sebelum dan sesudah berdarah diberikan Propanolol (obat penyekat
beta)
- Saat perdarahan akut : Preparat somatostatin atau oktreotid, lanjut
tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi
Peritonitis
bakterial
spontan
Antibiotik, contoh : Sefotaksim, Amoksilin, Aminoglikosida
Sindrom
Hepatorenal
Mengatasi perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur
keseimbangan garam dan air
Terapi definitif Transplantasi hati
PROGNOSIS
Berdasarkan klasifikasi Child-Pugh, prognosis pasien yang akan operasi kelangsungan
hidupnya berurutan untuk Child A, B, C adalah 100%, 80%, 45%.
Derajat kerusakan Minimal Sedang Berat
Bil. Serum (mu.mol/dl) <35 35-50 >50
Alb. Serum (g/dl) >35 30-35 <30
Asites nihil Mudah dikontrol Sukar
PSE/Ensefalopati nihil minimal Berat/koma
Nutrisi sempurna baik Kurang kurus