1
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSAL DR. MINTOHARDJO
Dokter Pembimbing : dr. Lilly Zulkarnain, Sp.A Tanda tangan :
Nama Mahasiswa : R. Ifan Arief Fahrurozi
NIM : 030.10.226
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. KEL Suku Bangsa : Jawa
Umur : 10 tahun 5 bulan Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SD
Alamat : Villa Baturaja Blok C4 No. 14
Banten, Indonesia
ORANG TUA
AYAH
Nama : Tn. K Agama : Islam
Umur : 41 tahun Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : PNS
Alamat : Villa Baturaja Blok C4 No. 14
Banten, Indonesia
Gaji : Rp. 5.000.000,-
IBU
Nama : Ny. SA Agama : Islam
Umur : 40 tahun Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : PNS
Alamat : Villa Baturaja Blok C4 No. 14
Banten, Indonesia
Hubungan dengan orang tua : anak kandung
Masuk RS pada tanggal 29 Desember 2015
2
2. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan ayah serta ibu
pasien pada hari Rabu, 30 Desember 2015 pukul 11.30 WIB.
KELUHAN UTAMA
Nyeri perut kanan bawah sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit.
KELUHAN TAMBAHAN
Mencret, muntah, demam, dan benjolan berisi cairan pada tubuh.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke Poli Anak RS TNI AL dr. Mintohardjo diantar oleh
ayah dan ibu nya dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak satu minggu
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut dirasakan awalnya pada sekitar pusar,
kemudian berpindah dan menetap di daerah kanan bawah, tidak berpindah –
pindah maupun tidak menjalar ke daerah lain. Nyeri muncul tiba – tiba seperti
ditusuk – tusuk, semakin lama semakin nyeri, tidak menghilang dengan
perubahan posisi maupun pemberian minyak kayu putih. Nyeri perut juga
dirasakan semakin bertambah nyeri apabila pasien mencoba berjalan, dan
menekuk kakinya serta nyeri tidak bertambah setelah makan.
Pasien juga mengeluh mencret berupa air dan lendir, tidak disertai darah
maupun ampas, keluar sedikit – sedikit dengan frekuensi delapan kali per hari
yang dialami sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga
mengalami muntah – muntah berupa cairan kekuningan disertai lendir, tidak ada
darah maupun makanan, jumlah kurang lebih setengah gelas kecil (±50 cc)
dengan frekuensi sembilan kali per hari yang dialami sejak lima hari sebelum
masuk rumah sakit.
Lima hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam tidak
terlalu tinggi dengan perabaan tangan, berlangsung sepanjang hari, menurun
dengan minum obat penurun panas dan kembali panas pada malam hari. Setelah
beberapa jam demam, muncul bintik - bintik kemerahan yang kemudian menjadi
benjolan berisi cairan bening pada wajah kemudian menyebar ke badan, lengan
dan paha pasien dalam waktu beberapa jam hingga hari. Benjolan dirasakan
gatal, tidak nyeri, mudah pecah dan apabila pecah mengering menjadi
3
kecokelatan atau hitam beberapa saat kemudian. Riwayat perdarahan seperti
mimisan, gusi berdarah, lebam, bercak kemerahan, menggigil, gangguan BAK
disangkal. Riwayat pengobatan pasien sudah berobat ke klinik dan mendapatkan
terapi, demam dan benjolan pada tubuh pasien dirasakan membaik dan benjolan
sudah mengering.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan
melahirkan di Dokter
Penyakit Kehamilan Hipertensi
KELAHIRAN
Tempat Kelahiran RSAL dr. Mintohardjo
Penolong Persalinan Dokter Spesialis Obsgyn
Cara Persalinan Sectio caesaria
Masa Gestasi 40 minggu 2 hari
Riwayat kelahiran Berat Badan : 3300 gram
Panjang Badan Lahir : 50 cm
Lingkar kepala : Tidak ingat
Langsung menangis: Ya
APGAR score : Baik
Kelainan bawaan : Tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 8 bulan
4
Berceloteh : 11 bulan
Bicara : 12 bulan
Berjalan : 12 bulan
Baca dan tulis : 6 tahun
Perkembangan pubertas : belum ada
Gangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembangan
Saat ini pasien bersekolah kelas 4 SD, pasien sering mendapatkan ranking 10 besar
dan tidak pernah tinggal kelas
Kesan Perkembangan : tumbuh kembang baik
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 1 bulan - - - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - - -
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Campak 9 bulan - - - 6 tahun - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - - -
MMR - - - - - - -
TIPA - - - - - - -
Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, dan sudah dilakukan booster
imunisasi campak di sekolahnya. Tidak dilakukan imunisasi ulang untuk imunisasi
lainnya karena orang tua pasien tidak mengerti dan mahal.
RIWAYAT MAKANAN
Umur (Bulan) ASI/ PASI BUAH/
BISKUIT BUBUR SUSU NASI TIM
0 – 2 ASI - - -
2 – 4 ASI - - -
4 – 6 ASI - - -
6 – 8 PASI √ √ -
8 – 10 PASI √ √ -
10-12 PASI √ √ -
5
Kesan: Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 5 bulan, selanjutnya diberikan
makanan pendamping ASI secara bertahap hingga usia 1 tahun.
JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi/ pengganti 4 - 5x/hari (setengah piring)
Sayur 2 – 3x/hari
Daging 1x/minggu (1 – 2 potong)
Telur 1x/hari (1 potong)
Ikan 1 - 2x/hari (1 potong)
Tahu 1 - 2x/hari (1 potong)
Tempe 1 - 2x/hari (1 potong)
Susu (merek/ takaran) 1x/hari (Indomilk Full Cream / 250 ml)
Kesan: Makanan yang dimakan bervariatif dan cukup bergizi. Pasien biasa makan
sebanyak 5 kali per hari dan bisa lebih dari 5 kali. Status gizi pasien berlebih. Namun
sejak 1 bulan yang lalu, pasien melakukan diet ketat dengan hanya makan 1 – 2 kali
per hari.
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN
Diare
Pasien pernah mengalami
diare saat berumur 8 tahun
namun tidak sampai
dirawat inap.
Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang Paru - Demam Berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid
Pasien pernah
mengalami demam
tifoid dan dirawat
saat berumur 3 tahun
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
6
RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI
Anak ke Umur Jenis Kelamin Status/Keterangan
1 (pasien) 10 tahun Perempuan Sakit
2 6 tahun Laki - laki Sehat
3 3 tahun 4 bulan Perempuan Sehat
DATA KELUARGA
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 30 tahun 29 tahun
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/
penyakit bila ada Hipertensi Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit kronis seperti penyakit darah tinggi,
penyakit kencing manis, penyakit jantung, penyakit TB, penyakit hepatitis ataupun
HIV pada keluarga pasien.
RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN/ORANG
SERUMAH
Tidak ada keluarga dirumah atau dilingkungan rumah yang menderita
penyakit menular. Tidak ada yang menderita penyakit kuning, TB paru, ataupun HIV.
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah milik pribadi
Keadaan rumah:
Rumah berukuran 40m2 1 lantai terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi dan 1
dapur. Jendela selalu dibuka setiap pagi, cahaya matahari dapat masuk kedalam
rumah. Untuk minum dan memasak menggunakan air isi ulang. Untuk mandi dan
mencuci menggunakan air PAM. Jarak septic tank 10 m.
7
Keadaan lingkungan:
Rumah berada di lingkungan kompleks yang cukup luas tidak terlalu padat
penduduk. Aliran got terbuka namun lancar, sedikit bau, tempat pembuangan
sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil tiap
hari oleh petugas kebersihan. Cukup banyak kendaraan bermotor yang lalu lalang
di lingkungan rumah, tetapi asap tidak sampai ke rumah.
Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien baik
3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 30 Desember 2015
Pukul : 11.45 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : lemah, tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Frekuensi Nadi : 72 x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri
Suhu : 36,20C
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Data Antropometri : BB : 54 kg ; TB : 140 cm
Status Gizi : Berdasarkan NCHS, BB/TB untuk anak usia 10 tahun
seharusnya 35 kg.
54/35 x 100% = 154% à berdasarkan tabel CDC termasuk
kedalam gizi lebih.
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut lebat, distribusi merata
kulit kepala bersih, rambut tidak mudah dicabut
Mata : Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva hiperemis,
kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, refleks
8
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung
+/+, mata cekung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen +/+ sedikit
Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Bibir : Warna kemerahan, kering (+)
Mulut : Mukosa mulut lembab
Gigi-geligi : Hygiene baik
V 4 3 2 1 1 2 3 4 V
V 4 3 2 1 1 2 3 4 V
Lidah : Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah
tidak kotor
Tonsil : T2-T3, hiperemis (+), detritus (-). Kripta tidak melebar
Faring : hiperemis (-) sekret (-)
LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid, trakea ditengah, kaku kuduk (-)
THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal,
tidak terdapat retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P : Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra
Peranjakan : 2 jari pemeriksa
Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior
A : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)
9
JANTUNG
I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V
P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
I : bentuk buncit, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A : bising usus (+) 8x/menit
P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal,
nyeri tekan fossa iliaka dekstra (+), nyeri tekan mc burney (+), nyeri lepas
blumberg sign (+), nyeri alih rovsing sign (+).
P : timpani
ANUS
Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien merasa kesakitan.
GENITAL
Jenis kelamin perempuan, tidak terdapat kelainan.
ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas. Psoas sign (+).
KULIT
Warna kulit kuning langsat.
STATUS DERMATOLOGI
Ditemukan lesi polimorfik berupa makula eritematosa yang terdiri dari vesikel
berdinding tipis, seperti tetesan air, ukuran miliar, batas difus pada regio volar sinistra,
dan krusta kehitaman mulitpel, ukuran lentikular, batas difus pada regio fasial,
abdomen, dan inguinal.
10
KELENJAR GETAH BENING
Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,
submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula,
infraklavikula, axillaris dan inguinalis.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- ,
Oppenheim -/- Tanda rangsang meningeal (-)
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi (tanggal 30/12/2015)
Pemeriksaan dilakukan di RSAL dr. Mintohardjo
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Darah Lengkap
Lekosit 11.400/µL 5.000 – 10.000 /µL
Eritrosit 6,02 juta/µL 4.2 – 5.4 juta/ µL
Hemoglobin 10,9 gr/dL 10.8 – 15.6 g/dL
Hematrokit 34% 33-45 %
Trombosit 489 ribu/µL 150 – 450 ribu/µL
Hitung Jenis
Basofil 1% 0 – 1 %
Eosinofil 2% 1 – 3 %
Neutrofil Batang 0% 20 – 40 %
Neutrofil Segmen 67% 50 – 70 %
Limfosit 27% 20 – 40 %
Monosit 3% 2 – 8 %
Elektrolit
Natrium (Na) 133 mEq/L 132 – 145 mEq/L
Kalium (K) 3,2 mEq/L 3,1 – 5,1 mEq/L
Klorida (Cl) 101 mEq/L 96 – 111 mEq/L
Kesan : Hasil laboratorium menunjukan kesan leukositosis, polisitemia, trombositosis ,
neutropenia dan shift to the left.
11
Modified Alvarado Score
5. RESUME
Pasien perempuan usia 10 tahun 5 bulan dengan keluhan nyeri perut
dirasakan awalnya pada regio periumbilikal, kemudian berpindah dan menetap di
regio kuadran kanan bawah, tidak berpindah – pindah maupun tidak menjalar ke
daerah lain. Nyeri muncul tiba – tiba seperti ditusuk – tusuk, semakin lama
semakin nyeri, tidak menghilang dengan perubahan posisi maupun pemberian
minyak kayu putih. Nyeri perut juga dirasakan semakin bertambah nyeri apabila
pasien mencoba berjalan, dan menekuk kakinya serta nyeri tidak bertambah
setelah makan. Pasien juga mengeluh mencret berupa air dan lendir, tidak
disertai darah maupun ampas, keluar sedikit – sedikit dengan frekuensi delapan
kali per hari, muntah – muntah berupa cairan kekuningan disertai lendir, tidak
The Modified Alvarado Score Skor Skor Pasien
Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah
1 1
Mual-Muntah 1 1
Anoreksia 1 1
Tanda Nyeri di perut kanan bawah
2 2
Nyeri lepas 1 1
Demam diatas 37,5 ° C 1 0
Pemeriksaan Laboratorium
Leukositosis 2 2
Hitung jenis leukosit shift to the left
1 1
Total 10 9
Interpretasi dari Modified Alvarado Score:
1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut
5-7 : sangat mungkin apendisitis akut
8-10 : pasti apendisitis akut
KESIMPULAN : Alvarado Score 9 à Appendisitis Akut
12
ada darah maupun makanan, jumlah kurang lebih setengah gelas kecil (±50 cc)
dengan frekuensi sembilan kali, demam tidak terlalu tinggi dengan perabaan
tangan, berlangsung sepanjang hari, menurun dengan minum obat penurun panas
dan kembali panas pada malam hari dan muncul bintik - bintik kemerahan yang
kemudian menjadi benjolan berisi cairan bening pada wajah kemudian menyebar
ke badan, lengan dan paha pasien dalam waktu beberapa jam hingga hari.
Benjolan dirasakan gatal, tidak nyeri, mudah pecah dan apabila pecah mengering
menjadi kecokelatan atau hitam beberapa saat kemudian. Riwayat perdarahan
seperti mimisan, gusi berdarah, lebam, bercak kemerahan, menggigil, gangguan
BAK disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik dengan
gizi berlebih, tanda vital menunjukkan tekanan darah 100/70 mmHg, nadi
72x/menit, regular, volume cukup, ekualitas sama kanan kiri, pernafasan
20x/menit, suhu 36,20C. Status generalis didapatkan nyeri tekan fossa iliaka
dekstra (+), nyeri tekan mc burney (+), nyeri lepas blumberg sign (+), nyeri alih
rovsing sign (+), psoas sign (+) dan ditemukan lesi polimorfik berupa makula
eritematosa yang terdiri dari vesikel berdinding tipis, seperti tetesan air, ukuran
miliar, batas difus pada regio volar sinistra, dan krusta kehitaman mulitpel,
ukuran lentikular, batas difus pada regio fasial, abdomen, dan inguinal.
Pada pemeriksaan penunjang hasil laboratorium menunjukkan
leukositosis, polisitemia, trombositosis, neutropenia dan shift to the left. Skor
penunujang diagnosis yaitu alvarado score menunjukkan tanda – tanda pasien
mengalami appendisitis akut.
6. DIAGNOSIS KERJA
Sangat Suspect Appendisitis Akut
Varicella
7. DIAGNOSIS BANDING
Gastroenteritis Akut
Limfadenitis Mesentrika
Demam Tifoid
Variola
Impetigo
13
8. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan feses rutin
• USG Abdomen
9. PENATALAKSANAAN
• Medikamentosa
• IVFD KaEn 3B 20 tpm
• Injeksi
1. Ceftriakson 1 x 2 gram
2. Omeprazole 1 x 40 mg
3. Ranitidin 2 x 50 mg
• Oral
1. Antidiare 3 x 1 tab
2. Lacto-B 3 x 1 sachet
3. Antasida Sirup 3 x 1 cth
• Non Medikamentosa
• Rawat Inap
• Rujuk ke dokter spesialis bedah
• Pasien disarankan untuk berpuasa
• Edukasi untuk banyak minum
• Edukasi diit lunak
• Edukasi bahwa diet yang ketat akan mengganggu status gizi anak,
apabila ingin menurunkan berat badan, konsultasi lebih dahulu ke
ahli gizi dan diet secara benar.
10. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
14
11. FOLLOW UP
• 29 Desember 2015 S • Nyeri perut kanan bawah
• Mencret • Muntah • Benjolan berisi cairan
O • KU : Compos mentis, tampak sakit sedang • TV :
HR : 80 x/menit, regular, isi kuat, ekual RR : 20 x/menit, simetris TD : 100/70 mmHg Suhu : 36,5oC
• Status Generalis Kepala : normosefali, rambut hitam merata Mata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / - , pupil bulat isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung + / + Thorax : pergerakan dada simetris, suara nafas vesikular, ronkhi ( - ), wheezing ( - ), BJ I – II normal, regular, spilit ( - ), murmur ( - ), gallop ( - ) Abdomen : datar, supel, nyeri tekan fossa iliaka dekstra (+), bising usus ( + ) frekuensi 8x/menit Ekstremitas : simetris, edema (-), akral hangat.
• Status Dermatologis Ditemukan lesi polimorfik berupa makula eritematosa yang terdiri dari vesikel berdinding tipis, seperti tetesan air, ukuran miliar, batas difus pada regio volar sinistra, dan krusta kehitaman mulitpel, ukuran lentikular, batas difus pada regio fasial, abdomen, dan inguinal.
A • Suspek Appendisitis Akut • Varicella
P • Periksa laboratorium : darah lengkap, elektrolit • Edukasi banyak minum • Edukasi diit lunak • IVFD KaEn 3B 20 tpm • Injeksi Ceftriakson 1 x 2 gram • Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg • Antasida Sirup 3 x 1 cth
• 30 Desember 2015
S • Nyeri perut kanan bawah • Mencret • Muntah • Benjolan berisi cairan
15
O • KU : Compos mentis, tampak sakit sedang • TV :
HR : 72 x/menit, regular, isi kuat, ekual RR : 20 x/menit, simetris TD : 100/70 mmHg Suhu : 36,2oC
• Status Generalis Kepala : normosefali, rambut hitam merata Mata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / - , pupil bulat isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung + / + Thorax : pergerakan dada simetris, suara nafas vesikular, ronkhi ( - ), wheezing ( - ), BJ I – II normal, regular, spilit ( - ), murmur ( - ), gallop ( - ) Abdomen : datar, supel, nyeri tekan fossa iliaka dekstra (+), nyeri tekan mc burney (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (+), bising usus ( + ) frekuensi 8x/menit Ekstremitas : simetris, edema (-), akral hangat.
• Status Dermatologis Ditemukan lesi polimorfik berupa makula eritematosa yang terdiri dari vesikel berdinding tipis, seperti tetesan air, ukuran miliar, batas difus pada regio volar sinistra, dan krusta kehitaman mulitpel, ukuran lentikular, batas difus pada regio fasial, abdomen, dan inguinal.
• Alvarado Score : 9
A • Sangat Suspek Appendisitis Akut • Varicella
P • Hasil Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Darah Lengkap
Lekosit 11.400/µL 5.000 – 10.000 /µL
Eritrosit 6,02 juta/µL 4.2 – 5.4 juta/ µL
Hemoglobin 10,9 gr/dL 10.8 – 15.6 g/dL
Hematrokit 34% 33-45 %
Trombosit 489 ribu/µL 150 – 450 ribu/µL
Hitung Jenis
Basofil 1% 0 – 1 %
Eosinofil 2% 1 – 3 %
Neutrofil Batang 0% 20 – 40 %
Neutrofil Segmen 67% 50 – 70 %
16
Limfosit 27% 20 – 40 %
Monosit 3% 2 – 8 %
Elektrolit
Natrium (Na) 133 mEq/L 132 – 145 mEq/L
Kalium (K) 3,2 mEq/L 3,1 – 5,1 mEq/L
Klorida (Cl) 101 mEq/L 96 – 111 mEq/L
• Rujuk ke dokter spesialis bedah • Edukasi pasien untuk berpuasa • Eduksi banyak minum • IVFD KaEn 3B 20 tpm • Injeksi Ceftriakson 1 x 2 gram • Injeksi Omeprazole 1 x 40 mg • Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg • Antasida Sirup 3 x 1 cth • Antidiare 3 x 1 tab • Lacto-B 3 x 1 sachet
12. RESUME TINDAK LANJUT
Pasien datang ke Poli Anak RSAL dr. Mintohardjo diantar oleh orang tuanya
dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak satu minggu sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri terlokalisir, bersifat gradual dan seperti ditusuk. Pasien juga mengalami
mencret sebanyak delapan kali, mencret berupa cairan tanpa ampas dan darah, keluar
sedikit - sedikit, muntah sebanyak sembilan kali, muntah berupa cairan tanpa
makanan dan darah, kurang lebih 50 cc, demam tidak terlalu tinggi, menetap
sepanjang hari, dan adanya benjolan berisi cairan bening, mudah pecah, rasa gatal di
daerah lengan serta bekas benjolan mengering di daerah badan dan wajah.
Pada hari pertama perawatan pasien ditempatkan diruang isolasi dan diberikan
medikamentosa IVFD KaEn 3B 20 tpm, injeksi Ceftriakson 1 x 2 gram, injeksi
Ranitidin 2 x 50 mg, Antasida Sirup 3 x 1 cth dan direncanakan untuk dilakukan
pemeriksaan laboratorium yaitu darah lengkap dan elektrolit darah. Pasien
diedukasikan untuk banyak minum dan makan dengan makanan lunak namun
beberapa jam setelah makan pasien kembali muntah – muntah dan pasien merasakan
nyeri perut semakin bertambah di daerah kanan bawah.
Pada hari kedua perawatan, didapatkan hasil laboratorium dengan kesan
leukositosis, polisitemia, trombositosis , neutropenia dan shift to the left. Oleh karena
17
nyeri perut pasien semakin memberat dan hasil pemeriksaan didapatkan kecurigaan
appendisitis akut maka pasien segera dirujuk ke dokter spesialis bedah, pasien
kemudian dianjurkan untuk berpuasa dan dipersiapkan untuk dirujuk. Beberapa jam
setelah pasien dirujuk, pasien diputuskan untuk dilakukan appendektomi cito dan
pasca operasi, pasien dialih rawat di bangsal Sibatik untuk perawatan lanjut dari
bagian bedah.
13. ANALISA KASUS
Pasien perempuan, 10 tahun, BB 54 kg, TB 140 cmdengan keluhan nyeri perut
dirasakan awalnya pada regio periumbilikal, kemudian berpindah dan menetap di
regio kuadran kanan bawah, tidak berpindah – pindah maupun tidak menjalar ke
daerah lain. Dari sifat lokasi dan penjalaran nyeri perut yang ada, maka pasien dapat
dicurigai mengalami appendisitis, limfadenitis mesenterika, divertikulitis dan
gastroenteritis akut. Nyeri muncul tiba – tiba seperti ditusuk – tusuk, semakin lama
semakin nyeri, tidak menghilang dengan perubahan posisi maupun pemberian minyak
kayu putih. Nyeri perut juga dirasakan semakin bertambah nyeri apabila pasien
mencoba berjalan, dan menekuk kakinya serta nyeri tidak bertambah setelah makan.
Nyeri dengan sifat gradual, rasa sakit hebat dan semakin nyeri oleh gerakan dapat
menunjukkan gejala yang lebih spesifik menuju ke arah appendisitis, divertikulitis
dan limfadenitis mesenterika. Sedangkan gastroenteritis akut masih kemungkinan
kecil karena bersifat spasmodik dan terbatas pada daerah umbilikus dan tidak
terlokalisir / difus.
18
Pasien juga mengeluh mencret berupa air dan lendir, tidak disertai darah
maupun ampas, keluar sedikit – sedikit dengan frekuensi delapan kali per hari,
muntah – muntah berupa cairan kekuningan disertai lendir, tidak ada darah maupun
makanan, jumlah kurang lebih setengah gelas kecil (±50 cc) dengan frekuensi
sembilan kali. Mual, muntah, mencret merupakan tanda adanya suatu obstruksi pada
saluran pencernaan dan merupakan respon tubuh terhadap adanya suatu infeksi dan
peradangan pada usus sehingga medulla akan memicu mual, muntah dan diikuti oleh
gejala somatis yaitu mencret atau konstipasi. Gejala ini dapat mengarah ke
appendicitis dimana gejala nyeri hebat diikuti dengan muntah dan mencret. Berbeda
dengan gastroenteritis akut muntah – muntah dan mencret dapat diawali dengan nyeri
perut difus, dipicu oleh makanan maupun setelah makan, sedangkan limfadenitis
mesentrika masih dapat dicurigai karena memiliki kesamaan gejala dengan
appendicitis. Pasien mengalami demam tidak terlalu tinggi dengan perabaan tangan,
berlangsung sepanjang hari, menurun dengan minum obat penurun panas dan kembali
panas pada malam hari. Berdasarkan gejala yang ada dan melihat sifat demam pasien,
maka kemungkinan diagnosis adalah appendicitis dan demam tifoid. Appendicitis
dapat mengalami gejala demam dengan demam tidak tinggi yaitu kurang dari 380C,
sedangkan demam tifoid memerlukan waktu lebih lama yaitu dalam 7 hari dengan
demam tidak terlalu tinggi. Limfadenitis mesentrika meskipun memiliki kesamaan
gejala dengan appendicitis akut memiliki gejala demam dengan sifat demam suhu
tinggi karena terjadi suatu peradangan akut pada kelenjar limfe.
Adanya suatu bintik - bintik kemerahan yang kemudian menjadi benjolan
berisi cairan bening pada wajah kemudian menyebar ke badan, lengan dan paha
pasien. Benjolan dirasakan gatal, tidak nyeri, mudah pecah dan apabila pecah
mengering menjadi kecokelatan atau hitam beberapa saat kemudian. Gejala kulit yang
dialami pasien merupakan gejala dari cacar air atau varicella. Dimana pada varicella,
diawali dengan demam diikuti dengan suatu bintik – bintik merah, bintik merah
tersebut kemudian dalam beberapa jam atau secara cepat akan berkembang menjadi
suatu benjolan kecil yaitu papul kemudian menjadi berisi cairan bening / vesikel
dengan dasar eritematous, dinding nya mudah pecah, menyebar dari wajah ke badan
hingga seluruh tubuh. Apabila vesikel pecah maka akan membentuk krusta yang
berwarna kecokelatan atau hitam yang akan menghilang sendiri dalam beberapa
minggu. Berbeda dengan variola, lesi vesikel lebih sering muncul pada daerah
19
ekstremitas baru menuju ke badan dan lebih banyak lesi pada daerah esktremitas,
perubahan lesi dari papul menjadi vesikel terjadi dalam beberapa hari dan cukup lama
Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan fossa iliaka dekstra (+), nyeri
tekan mc burney (+), nyeri lepas blumberg sign (+), nyeri alih rovsing sign (+), psoas
sign (+) merupakan tanda khas dari appendisitis yang dapat diaplikasikan ke dalam
skor Alvarado. Berbeda dengan gastroenteritis, demam tifoid, dan limfadenitis
mesentrika tidak memiliki tanda khas yang terjadi pada pasien. Sedangkan status
dermatologis menunjukkan adanya lesi khas pada varicella yaitu ditemukan lesi
polimorfik, makula eritematosa, vesikel dinding tipis, mudah pecah dengan krusta
kehitaman secara generalisata. Berbeda dengan variola, vesikel cenderung tidak
mudah pecah, memiliki dinding yang keras dan melekat hingga kulit bagian dalam.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, polisitemia,
trombositosis, neutropenia dan shift to the left yang menunjukkan adanya suatu
infeksi akut, maka dapat dicurigai adanya appendisitis, gastroenteritis maupun demam
tifoid. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang telah dilakukan,
maka pasien dicurigai mengalami appendisitis akut dan varicella. Namun untuk dapat
lebih memastikan diagnosis, diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan
feses untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kecurigaan gastroenteritis akut dan
demam tifoid serta diperlukan untuk memastikan kelainan organ yang terlibat didalam
abdomen dalam hal ini appendiks melalui USG Abdomen.
14. LAMPIRAN